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本文转自知乎：晔十三《肺结节系列问题（1）：体检发现肺结节怎么办？》最近老有朋友问我，体检发现肺部有小结节，好吓人。仔细看看，很多朋友的结节都是2-4mm。有的是8mm，10mm等。有的人我建议他一年随访一次胸部CT即可，有的人则建议他随访3个月后再复查胸部CT看看，有的朋友则直接建议他手术治疗。为什么同样是肺结节，每个人的处理不一样呢？首先，先了解一下什么是肺结节。目前认为，肺结节是指肺内单发或多发的直径不超过3 cm的圆形或类似圆形的结节，影像学表现为密度增高的阴影。下图举几个例子：原位腺癌微浸润腺癌随着体检胸部CT的普及，约70%-80%的肺结节考虑为良性的。先从大小上来看，对于直接小于5mm的结节，建议每年随访一次胸部CT，国内外指南推荐小于8mm的结节，而从临床实际工作中发现，5-8mm的结节也可能是原位腺癌或微浸润腺癌，虽然几率较小，但不得不引起重视。（笔者所在的南京市胸科医院，肺部年手术量也有3000多台，比不上上海胸科、肺科医院，但也可作参考）。在随访的过程中，当出现结节的大小、性质等变化时，就要多关注。建议大家找专科医生看，也可以多找几位有经验的专科医生咨询。毕竟每位医生对肺结节影像学表现的认识是不一样的。对于直径大于8mm的结节，第一次胸部CT后，3、6、12个月复查一次胸部CT，如果没有变化，可每年复查一次。对于影像学表现为原位腺癌的结节，如果引起患者精神的高度紧张时，也可通过微创手术（有单孔、双孔、三孔，我所在的医院要求胸腔镜都是单孔，除非需要开胸做。我在参加会议时也见过四孔的，这个依据主刀医生的习惯、经验以及对手术的理解而定）处理掉。目前随访来看，复发几率几乎为0。在复查过程中，出现结节的大小增大，或者在报告中出现“磨玻璃结节实性成分增多”、“混杂磨玻璃结节”等字眼时，提示可能是恶性结节，要及时到胸外科门诊就诊。直径大于8mm的实性结节，可能是良性的肿瘤、可能是结核、可能是真菌感染、可能是恶性肿瘤，要先到胸外科门诊就诊，根据胸部CT的动态影像（1mm层面，有的医院可达到0.625mm级别的）观察，才可提高诊断率。曲霉菌（真菌感染）高分化腺癌如果直接拿外院打印出的胶片看，容易误诊。因为结节是个立体的结构，打印出的胶片一般是5mm一个层面，可能下一个胶片就看不到结节，因而没法看到结节的所有的层面。有经验的医生，除了看结节的大小，还要看结节内部的实性成分、有无血管穿行进入结节、结节边缘有无毛刺、结节边缘有无分叶等等表现。微浸润腺癌（可见到有血管穿入病灶）华东医院张国祯教授的《微小肺癌-影像诊断与应对策略》中总结为肿瘤微血管CT成像证。举个例子，其中有个经典的公式：肺原位腺癌=体检发现的、长期存在的、偶发性纯磨玻璃结节+肿瘤微血管CT成像证。这本书约52万字，是需要反复研习的经典书目。近年来，癌症的外科手术经历了从粗糙到精准的重大升级。从一个胸外科医生的角度来看，早期肺癌，手术则是最常规、最主流，可能也是最有效、最便宜的手段了。（引自王立铭的《众病之王的解决方案》）所以，早发现早治疗才是王道。如果大家体检发现肺结节，＞5mm的病灶，自己比较焦虑的话，可以早点到医院听听专家们的意见，也好心里有个数。

欢迎大家给我留言咨询关于肺结节的问题。本文重点：把握好AIS和MIA的影像诊断尤为重要。两者的影像诊断是提高肺癌诊治率的关键所在。我院肺部小结节1024靶扫描，将肺结节诊断率提高至95%以上。我院肺结节诊疗中心杨如松院长团队，单孔极致微创+EDDA三维重建肺段精准诊治+Tubeless快速康复+术中移动CT+肺结节射频消融，一整套体系，多种办法解决肺结节问题。前言——在2019年国际呼吸病暨美国胸科学会联合会议（ISRD-ATS）上，来自复旦大学附属华东医院的张国桢教授向我们传授了关于微小肺癌影像诊断与鉴别要点。关于肺结节，如何谨小慎微、防微杜渐而又不操之过度，这把界尺如何持平的学问，张教授总结如下：EAST（Early detection；Accurate diagnosis；Surgery should be minimally invasive ；Teamwork for precise biopsy）是亚厘米周围型肺癌的处置原则：早筛早诊是关键，诊治端口要前移，重点必需在零期。1要理解这21字箴言，我们先来了解第一个问题：何为早期微小肺癌？图2：IASLC第8版肺癌TNM分期标准■ 微小肺癌生存率高、生长缓慢：根据IASLC第八版肺癌TNM分期，早期肺癌是指≤3cm的IA期肺癌，其中重点是0期原位癌（AIS）和≤1cm的IA1期微浸润癌（MIA），合称为早期微小肺癌，它们的5-10年术后生存率可达98%-100%，早期肺癌虽然很微小，但是却经历了很长的时间。■ 重视肺癌治疗关键的不发病窗：从单个癌细胞开始通过血管的进入，倍增发育到直径1 cm、重量1 g的原位癌、微浸润癌约需5-10年时间。此期间是早期微小的、不发病阶段（cancer without disease），所以可以称它是无症状的、无伤害的、发展很慢的懒癌。在组织学上因为原位癌不具有侵袭能力，它与非典型性腺瘤样增生（AAH）均归入浸润前病变也即良性阶段的范畴。因为IA1期的微浸润癌是≤1 cm，所以将≤1 cm作为早期微小肺癌的临界值并用来作为有无风险的评估是合理的。■ 快速生长期：由原位癌转化、演变成微浸润癌之后，由于肿瘤血管的增生、增殖，它即进入一个较快的生长期，从1 mm3的癌组织含有100万个癌细胞开始，在1-3年内肿瘤可以从1 cm增大至2-3 cm，重量由1 g增加到100-300 g。肿瘤最大径每增加1 cm患者预后会更差，一旦进入浸润期，转移的几率明显增加。中晚期的生存率低：IIA期、IIB期、III期肺癌的5年生存率分别降至46％、36％、20％。因此提高0期肺腺癌的诊断率，及早启动干预，保证患者的生活质量和寿命，将肺癌诊断和治疗的关口前移才是提高肺癌治疗水平与提高肺癌五年生存率的关键所在。2所以把握好AIS和MIA的影像诊断尤为重要。两者的影像诊断是提高肺癌诊治率的关键所在，这就引出了我们今天的第二个问题：如何由CT影像来准确诊断AIS/MIA？这部分需要用到以下三种方法：■ 寻觅肿瘤血管征AIS/MIA=持续存在的磨玻璃样肺结节（GGN）+肿瘤微血管CT成像征（CT angiogram of tumor angiogenesis,CTA-TA征）。寻觅CTA-TA征：“血管移动”+“血管联通”图3：肿瘤微血管移动-联通征三阶段示意图移动+联通血管是包括微小血管进入瘤结节后形成穿过、连接、汇合、截断、变窄、僵直、扭曲、牵拉、聚集、强化、增粗等多种CT征象，可总称为肿瘤微血管移动-联通征或称肿瘤微血管CT成像征。图4：肿瘤血管生成示意图图5：CTA-TA征■ pGGN CT量化数据蕴含病理意义纯磨玻璃结节的平均CT值对良恶性的判断是有一定参考价值的。病理上pGGN从非典型性腺瘤样增生演变、转化、发展至微浸润癌的过程中，由于其肿瘤细胞增殖能力逐渐增大，排列密度逐渐增加，侵袭能力逐渐增强，因而pGGN的CT密度值随之会有较大的升高。在肺微小结节的动态随访过程中，pGGN密度：CT值在-500至-400 HU的范围且有进行性增高，提示恶性几率加大，处在危险地带[可作为浸润前期病变（AAH/AIS）与MIA的临界密度值]；CT值在-600至-500 HU的范围，提示恶性几率较低，处在中间灰色地带；CT值在-700至-600 HU的范围，提示是良性阶段，处在安全地带。结合这些信息，可以帮助判断由非典型性腺瘤样增生转化为原位癌，或进而发展到微浸润癌的可能性，当然还必需结合其他形态学变化作综合性的判断。■ CT图像后处理与3D技术的新模式：对肺结节的诊治及肺血管/支气管具有重要价值。图6：南京市胸科医院-肿瘤与血管的CT影像和3D重建对比3通过手段和方法，我们终于发现了早期微小结节。于是今天的最后一个问题也就出来了：应该如何处理？张国祯教授表示，应该将肺癌扼杀在微小阶段（6-9 mm微结节）。图7：肺外周结节影像诊断流程及处理措施以下为南京市胸科医院近期关于肺结节做的一些活动欢迎大家给我留言咨询关于肺结节的问题。本文重点：把握好AIS和MIA的影像诊断尤为重要。两者的影像诊断是提高肺癌诊治率的关键所在。我院肺部小结节1024靶扫描，将肺结节诊断率提高至95%以上。我院肺结节诊疗中心杨如松院长团队，单孔极致微创+EDDA三维重建肺段精准诊治+Tubeless快速康复+术中移动CT+肺结节射频消融，一整套体系，多种办法解决肺结节问题。（本文部分转自微信公众号医学界呼吸频道）

肺癌患者注意饮食，有辅助治疗的效果，预防或改善营养不良，增强患者的体力以应付癌症治疗，协助改善癌症治疗造成的副作用。建议治疗时可多吃蛋白质、丰富的蔬菜及水果。但是，吃素的患者该如何补充治疗所需的营养？一旦确诊患肺癌后，饮食上要注意哪些地方？什么食物该多吃？哪些食物又要少吃？如果是素食患者，如何摄取才能补充足够的营养？肺癌患者必须遵守的3个饮食原则：肺癌饮食是以天然均衡为基本原则，均衡就是每餐都要摄取到六大类营养素。健康的食物不能治疗肺癌，但是健康的食物可以抑制疾病的发展。1.治理期间，努力补充蛋白质与热量不同的治疗期间，饮食稍有不同。例如：建议手术或化放疗的患者，加强蛋白质与热量的摄取。每个病人增加多少蛋白质和热量，需根据每位患者的身高、体重、年龄等个体化差异而调整，可能会比之前多摄取10-20%的热量，每公斤体重可摄取1.5-2克的蛋白质，以利于身体修复所需。热量补充方面，多摄取糙米、紫米、燕麦、南瓜、山药、莲藕等全根茎类食物，同时补充纤维素。至于蛋白质部分，则以乳品及蛋豆鱼肉类等优质蛋白质为主，如此必需氨基酸的摄取才较为充足，修补细胞的速度会较快。此外，含有维他命、矿物质的蔬果摄取也很重要，食物中的蔬果可以提高病人的代谢和能量水平。2.少量多餐，补充养分正在进行治疗的肺癌病人，尤其是化疗，可能会有呕吐，口疮，腹泻，腹胀等不适症状，但是身体所需的营养却比平时还要多。因此，少量多餐的进食原则较适合肺癌患者。在三餐之外，患者正餐之间再喝一杯杏仁茶，米糊等食物，或者玉米和南瓜熬煮的浓汤，或是水果和土豆做成的泥状物来吃，如果患者胃口不好，可加点柠檬汁提味。一旦出现食欲减退或体重下降情况，可尝试少量多餐，将一日三餐改为六到八餐，这样较容易补足患者所需的营养。3.治疗结束，大量摄取蔬果当治疗结束后，会视患者为治愈。此阶段的饮食是以预防复发的角度出发，希望大量摄取不同种类、颜色、含有抗氧化及抗酯化的蔬果类食物。当肺癌病人多吃蔬菜和水果时，就好像每天三次的化疗一样，使病人的细胞浸润在促进健康预防疾病的营养物质里，帮助病人的免疫系统更好地打击肿瘤。除了基本的天天五种蔬果之外，甚至可以摄取到8到10份的蔬果。含有抗氧化成分的西兰花、芦笋、莴笋；以及富含β-胡萝卜素的胡萝卜、地瓜、番茄、枇杷等都是优质蔬果的选择。

随着人们保健意识的增强，螺旋CT的普及，越来越多的肺小结节得以早期发现。对于病灶越小，尤其是位于肺深部的结节，肺部的多发结节，常常难以定位并常需行肺段切除。人体的左肺借斜形裂分成上、下两叶；右肺借横形裂和斜形裂分成上、中和下叶三叶。而左、右肺各有十个肺段，由肺段支气管及其所属的肺组织组成。肺段切除手术除了解剖操作困难，另一难点是不易准确标记出段与段的交界面，目前常规的白光胸腔镜使用膨胀萎陷法，需要等待20分钟，就是由于上述问题的存在，导致手术时间的延长和手术难度的明显增加。两种方法的区别详见下表：荧光镜吲哚菁绿法白光镜肺膨胀萎陷法精准段间平面清晰可见界限模糊，依赖医生经验迅速10s左右20min左右手术视野无须膨胀肺，不影响视野靶段肺始终膨胀，影响手术视野可重复性可重复实现不易重复对肺质量要求无要求要求高，COPD者显示差段结构解剖依赖度低高度依赖，段静脉稍有误处理，则段间平面显示不清为解决上述问题，最大限度使手术微创化，2014年11月起在省内率先开展单孔胸腔镜手术的南京胸科医院杨如松团队，又在最近引进了加拿大PINPOINT荧光胸腔镜，为肺段切除再添利器。据杨如松院长介绍，荧光胸腔镜运用最新颖的技术：将荧光造影剂吲哚菁绿通过静脉或局部注射，与血红蛋白或白蛋白结合后，释放荧光，从而在手术中显像。荧光胸腔镜与普通白光电视辅助胸腔镜不同的是：术中对定位肺小结节区域进行荧光显影以及肺段平面的定位，病灶或肺段立刻“显露真身”，从而达到精确切除肺结节或肺段的目的，并最大程度地保留患者肺功能。目标肺段“泯然众人”目标肺段“真身立显”目标肺段“精准切除”此外，荧光造影剂吲哚菁绿没有放射性，不参与体内化学反应，无辐射，无毒副作用，且排泄快，病人非常安全。同时术中实时评估，手术操作、观察同步进行，进而缩短了手术时间。据杨院长介绍，运用加拿大PINPOINT荧光胸腔镜技术可以最大限度减少正常肺组织的损伤，进而最大限度保留肺功能，结合我院在省内最新开展、业已多年、技术纯熟的单孔胸腔镜技术和非插管全身麻醉技术；我科的肺段手术可以使患者创伤更小，恢复更快，从而让患者在极致微创的理念下，健康更多受益。