南京胸科医院胸心外科科普号

术后1个月时 行胸部X线检查，以观察患者余肺复张情况和有无胸腔内积气、积液等。 此后的检查是为了评估有无肿瘤的转移或复发 术后3个月时 行胸部普通CT+肿瘤标记物 术后6个月时 行胸部+上腹部增强CT+头部增强MRI+肿瘤标记物 术后12个月时 行胸部+上腹部增强CT+头部增强MRI+骨扫描+肿瘤标记物 术后3年内 每半年复查胸部+上腹部平扫CT+头部普通MRI+肿瘤标记物 此后每年一次 复查胸部+上腹部平扫CT+头部普通MRI+肿瘤标记物

本文转自知乎：晔十三《肺结节系列问题（1）：体检发现肺结节怎么办？》最近老有朋友问我，体检发现肺部有小结节，好吓人。仔细看看，很多朋友的结节都是2-4mm。有的是8mm，10mm等。有的人我建议他一年随访一次胸部CT即可，有的人则建议他随访3个月后再复查胸部CT看看，有的朋友则直接建议他手术治疗。为什么同样是肺结节，每个人的处理不一样呢？首先，先了解一下什么是肺结节。目前认为，肺结节是指肺内单发或多发的直径不超过3 cm的圆形或类似圆形的结节，影像学表现为密度增高的阴影。下图举几个例子：原位腺癌微浸润腺癌随着体检胸部CT的普及，约70%-80%的肺结节考虑为良性的。先从大小上来看，对于直接小于5mm的结节，建议每年随访一次胸部CT，国内外指南推荐小于8mm的结节，而从临床实际工作中发现，5-8mm的结节也可能是原位腺癌或微浸润腺癌，虽然几率较小，但不得不引起重视。（笔者所在的南京市胸科医院，肺部年手术量也有3000多台，比不上上海胸科、肺科医院，但也可作参考）。在随访的过程中，当出现结节的大小、性质等变化时，就要多关注。建议大家找专科医生看，也可以多找几位有经验的专科医生咨询。毕竟每位医生对肺结节影像学表现的认识是不一样的。对于直径大于8mm的结节，第一次胸部CT后，3、6、12个月复查一次胸部CT，如果没有变化，可每年复查一次。对于影像学表现为原位腺癌的结节，如果引起患者精神的高度紧张时，也可通过微创手术（有单孔、双孔、三孔，我所在的医院要求胸腔镜都是单孔，除非需要开胸做。我在参加会议时也见过四孔的，这个依据主刀医生的习惯、经验以及对手术的理解而定）处理掉。目前随访来看，复发几率几乎为0。在复查过程中，出现结节的大小增大，或者在报告中出现“磨玻璃结节实性成分增多”、“混杂磨玻璃结节”等字眼时，提示可能是恶性结节，要及时到胸外科门诊就诊。直径大于8mm的实性结节，可能是良性的肿瘤、可能是结核、可能是真菌感染、可能是恶性肿瘤，要先到胸外科门诊就诊，根据胸部CT的动态影像（1mm层面，有的医院可达到0.625mm级别的）观察，才可提高诊断率。曲霉菌（真菌感染）高分化腺癌如果直接拿外院打印出的胶片看，容易误诊。因为结节是个立体的结构，打印出的胶片一般是5mm一个层面，可能下一个胶片就看不到结节，因而没法看到结节的所有的层面。有经验的医生，除了看结节的大小，还要看结节内部的实性成分、有无血管穿行进入结节、结节边缘有无毛刺、结节边缘有无分叶等等表现。微浸润腺癌（可见到有血管穿入病灶）华东医院张国祯教授的《微小肺癌-影像诊断与应对策略》中总结为肿瘤微血管CT成像证。举个例子，其中有个经典的公式：肺原位腺癌=体检发现的、长期存在的、偶发性纯磨玻璃结节+肿瘤微血管CT成像证。这本书约52万字，是需要反复研习的经典书目。近年来，癌症的外科手术经历了从粗糙到精准的重大升级。从一个胸外科医生的角度来看，早期肺癌，手术则是最常规、最主流，可能也是最有效、最便宜的手段了。（引自王立铭的《众病之王的解决方案》）所以，早发现早治疗才是王道。如果大家体检发现肺结节，＞5mm的病灶，自己比较焦虑的话，可以早点到医院听听专家们的意见，也好心里有个数。

不管在门诊或者病房，又或者是熟人，会经常带着胸部CT的胶片来就医问诊，有经验的医生这时一般都不会看，而是建议患者拷贝原始资料或者重新拍胸部CT。为此，很多患者不理解，辛辛苦苦赶来看病，为什么医生连片子看都不看就拒绝了呢。事实上，肺部磨玻璃结节是需要通过薄层CT阅片才能有一个大致的判断。 首先我们需要了解什么是薄层，CT扫描通常分CT平扫和CT增强扫描。薄层CT是重建方式，不是扫描方式。平时扫描用5mm层厚扫描，很微小病灶、＜5mm病灶、小结节、一个肿瘤或者小腔隙性梗死，5mm层厚时看不见。利用重建技术切薄，如西瓜一样切成薄片，5mm切成2.5mm、1.25mm、甚至0.625mm。微小结节或者微小结节病变中细节问题，如边缘、密度、与周围关系、有没有脂肪密度、有没有钙化影子等，可以看得非常清楚。因此薄层CT不是扫描方式，只是扫描方式中的重建方式。 胶片一般都是5mm一个层面（或者更大），无法连续动态的观察病灶的大小，密度以及细微特征，因此如果资料不全是难以给出诊断和建议的，所以磨玻璃结节患者就诊的方式非常重要，不同于以往的疾病，磨玻璃结节对于CT片子的要求很高： 最好是薄层CT（1mm一层最好），没有高清晰的CT片子是难以揭开磨玻璃结节的神秘面纱。如果不是在就诊医院拍的片子，那么最好有电子版的（拍片子的医院可以拷贝）；如果需要手术的患者，那么还需要有DICOM文件和恰当的软件，需要进行三维重建进一步明确结节位于的肺段。 另外，很多患者不明白报告中出现的英文缩写，IMG 这是告知病灶所在层面，指所描述的现象出现在第几张CT片上，而不是指尺寸大小。MT代表恶性肿瘤、CA代表癌，看到这两个代号需要立即就医。 AAH代表不典型腺瘤样增生，这是癌前病变，基本考虑是良性的，只需要定期随访（一年一次）。 MIA代表微浸润腺癌、AIS代表原位腺癌，这两种是非常早期的癌，需要结合就诊医生的经验判断，但也不需要太焦虑恐慌，因为这两种肺癌很早期，发展是非常缓慢的，根据统计来看治愈率能接近100%。 南京市胸科医院有目前国内最先进的胸部CT（1024靶扫），1024 扫描为超薄层扫描及重建图像的检查技术，具体来说就是采用最新的超高分辨率CT，进行肺部小结节的数据采集和三维重建。扫描时不需要注入造影剂，但是在成像时会精确一些参数，以最大化空间分辨率。主要用于观察病灶的微细结构，是胸部常规扫描的一种补充。1024扫描能清晰地显示肺组织的细微结构（肺小叶气道、血管及小叶间隔、肺间质及毫米级的肺内小结节等），几乎达到与大体标本相似的形态学改变，对肺部小结节显示更清楚、诊断更明确，因此在肺结节的临床实际应用中准确度极高。1024扫描能够更好地显示肺部结节的形态学特征，评估肺结节的边缘和浸润情况，探查结节的内部结构，评估血管生长状态，计算体积倍增时间。1024扫描能精确判断肺结节的性质，有助于早期肺癌的鉴别和诊断。近几年的我们的临床实践显示，该技术对肺癌的早期诊断具有明显优势，越来越多的原位癌和微小浸润的早早期肺癌被发现并及时手术切除，使患者达到完全治愈，令早期肺癌无所遁形。

得益于经济水平的提高和薄层CT技术的发展推广，以及人们对健康体检的重视程度提高，使得越来越多的患者发现了磨玻璃结节。根据肿瘤的发展阶段，早期肺癌最初也大多表现为无症状的肺磨玻璃结节，所以使得很多病人误以为磨玻璃结节就是早期肺癌，但事实上，绝大多数的磨玻璃结节（80%）都是良性的，包括炎症，真菌感染，肺泡内出血等都会表现为磨玻璃结节。依据目前胸外科肺结节指南，对于小于8mm的磨玻璃结节，医生根据经验判断，大多数会建议定期随访。我们在门诊对于首次发现磨玻璃结节的患者，会建议先口服消炎药（莫西沙星）一周，间隔2-3个月后再复查胸部CT。判断磨玻璃结节会不会癌变，需要结合很多因素，比如说是纯磨玻璃结节还是混合型磨玻璃结节、是否有空泡征、毛刺症、分叶症、结节大小如何、倍增速度如何以及患者年龄等等。绝大多数病人会因为这恼人的肺小结节，非常焦虑，随访期间天天提心吊胆，担心结节癌变，内心备受煎熬，甚至整夜失眠。有些病人甚至无端出现了胸闷，胸痛，乏力，失眠，头痛等心理导致的症状。所以，非常有必要普及一下磨玻璃结节的知识，如何正确的面对它，克服内心的恐慌。 磨玻璃影是指在胸部CT检查时发现，表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影或圆形结节，通俗点讲，样子就像磨砂玻璃一样，有点朦胧，但不会完全遮盖下面的血管和支气管影。它可以是弥漫性散在生长，也可以仅聚集在局部，一般而言，弥漫性生长的CT表现为边缘模糊，不成形，有点散，多数是良性病变；局灶性生长的CT表现为边缘清晰，有轮廓，相对来说恶性程度比较高。病理改变主要是肺泡壁增厚，肺泡腔塌陷，肺泡腔含气量减少，出现细胞、渗出液及组织碎片。根据统计，磨玻璃结节中只有少数有可能癌变,通常肺癌的发展会经历以下几个过程，1.肺不典型腺瘤样增生（AAH），2.肺原位癌（AIS）3.微浸润腺癌（MIA）4.浸润期腺癌（IAC）。以磨玻璃成分为主发展起来的肺癌,生长缓慢,是一种惰性肺癌,也可以说是肺癌当中最好治或者说治愈率最高的一种特殊类型的肺癌，就算术后病理是恶性，分期也大多数位于Ia期及Ia期之前（原位癌，微浸润），只要在微浸润腺癌前手术切除，治愈率能接近100%，长期存活且丝毫不影响生存质量，达到真正治愈，所以不必太过恐慌。 磨玻璃结节＜4mm时，不必常规随访；结节在5-8mm之间时，建议每6-12个月定期随访，病情稳定后延长随访期至18-24个月；结节＞8mm时，每3个月随访一次；对于中老年人、长期吸烟史等肺癌高危患者，磨玻璃结节若大于5mm，需要遵医嘱常规随访。

欢迎大家给我留言咨询关于肺结节的问题。本文重点：把握好AIS和MIA的影像诊断尤为重要。两者的影像诊断是提高肺癌诊治率的关键所在。我院肺部小结节1024靶扫描，将肺结节诊断率提高至95%以上。我院肺结节诊疗中心杨如松院长团队，单孔极致微创+EDDA三维重建肺段精准诊治+Tubeless快速康复+术中移动CT+肺结节射频消融，一整套体系，多种办法解决肺结节问题。前言——在2019年国际呼吸病暨美国胸科学会联合会议（ISRD-ATS）上，来自复旦大学附属华东医院的张国桢教授向我们传授了关于微小肺癌影像诊断与鉴别要点。关于肺结节，如何谨小慎微、防微杜渐而又不操之过度，这把界尺如何持平的学问，张教授总结如下：EAST（Early detection；Accurate diagnosis；Surgery should be minimally invasive ；Teamwork for precise biopsy）是亚厘米周围型肺癌的处置原则：早筛早诊是关键，诊治端口要前移，重点必需在零期。1要理解这21字箴言，我们先来了解第一个问题：何为早期微小肺癌？图2：IASLC第8版肺癌TNM分期标准■ 微小肺癌生存率高、生长缓慢：根据IASLC第八版肺癌TNM分期，早期肺癌是指≤3cm的IA期肺癌，其中重点是0期原位癌（AIS）和≤1cm的IA1期微浸润癌（MIA），合称为早期微小肺癌，它们的5-10年术后生存率可达98%-100%，早期肺癌虽然很微小，但是却经历了很长的时间。■ 重视肺癌治疗关键的不发病窗：从单个癌细胞开始通过血管的进入，倍增发育到直径1 cm、重量1 g的原位癌、微浸润癌约需5-10年时间。此期间是早期微小的、不发病阶段（cancer without disease），所以可以称它是无症状的、无伤害的、发展很慢的懒癌。在组织学上因为原位癌不具有侵袭能力，它与非典型性腺瘤样增生（AAH）均归入浸润前病变也即良性阶段的范畴。因为IA1期的微浸润癌是≤1 cm，所以将≤1 cm作为早期微小肺癌的临界值并用来作为有无风险的评估是合理的。■ 快速生长期：由原位癌转化、演变成微浸润癌之后，由于肿瘤血管的增生、增殖，它即进入一个较快的生长期，从1 mm3的癌组织含有100万个癌细胞开始，在1-3年内肿瘤可以从1 cm增大至2-3 cm，重量由1 g增加到100-300 g。肿瘤最大径每增加1 cm患者预后会更差，一旦进入浸润期，转移的几率明显增加。中晚期的生存率低：IIA期、IIB期、III期肺癌的5年生存率分别降至46％、36％、20％。因此提高0期肺腺癌的诊断率，及早启动干预，保证患者的生活质量和寿命，将肺癌诊断和治疗的关口前移才是提高肺癌治疗水平与提高肺癌五年生存率的关键所在。2所以把握好AIS和MIA的影像诊断尤为重要。两者的影像诊断是提高肺癌诊治率的关键所在，这就引出了我们今天的第二个问题：如何由CT影像来准确诊断AIS/MIA？这部分需要用到以下三种方法：■ 寻觅肿瘤血管征AIS/MIA=持续存在的磨玻璃样肺结节（GGN）+肿瘤微血管CT成像征（CT angiogram of tumor angiogenesis,CTA-TA征）。寻觅CTA-TA征：“血管移动”+“血管联通”图3：肿瘤微血管移动-联通征三阶段示意图移动+联通血管是包括微小血管进入瘤结节后形成穿过、连接、汇合、截断、变窄、僵直、扭曲、牵拉、聚集、强化、增粗等多种CT征象，可总称为肿瘤微血管移动-联通征或称肿瘤微血管CT成像征。图4：肿瘤血管生成示意图图5：CTA-TA征■ pGGN CT量化数据蕴含病理意义纯磨玻璃结节的平均CT值对良恶性的判断是有一定参考价值的。病理上pGGN从非典型性腺瘤样增生演变、转化、发展至微浸润癌的过程中，由于其肿瘤细胞增殖能力逐渐增大，排列密度逐渐增加，侵袭能力逐渐增强，因而pGGN的CT密度值随之会有较大的升高。在肺微小结节的动态随访过程中，pGGN密度：CT值在-500至-400 HU的范围且有进行性增高，提示恶性几率加大，处在危险地带[可作为浸润前期病变（AAH/AIS）与MIA的临界密度值]；CT值在-600至-500 HU的范围，提示恶性几率较低，处在中间灰色地带；CT值在-700至-600 HU的范围，提示是良性阶段，处在安全地带。结合这些信息，可以帮助判断由非典型性腺瘤样增生转化为原位癌，或进而发展到微浸润癌的可能性，当然还必需结合其他形态学变化作综合性的判断。■ CT图像后处理与3D技术的新模式：对肺结节的诊治及肺血管/支气管具有重要价值。图6：南京市胸科医院-肿瘤与血管的CT影像和3D重建对比3通过手段和方法，我们终于发现了早期微小结节。于是今天的最后一个问题也就出来了：应该如何处理？张国祯教授表示，应该将肺癌扼杀在微小阶段（6-9 mm微结节）。图7：肺外周结节影像诊断流程及处理措施以下为南京市胸科医院近期关于肺结节做的一些活动欢迎大家给我留言咨询关于肺结节的问题。本文重点：把握好AIS和MIA的影像诊断尤为重要。两者的影像诊断是提高肺癌诊治率的关键所在。我院肺部小结节1024靶扫描，将肺结节诊断率提高至95%以上。我院肺结节诊疗中心杨如松院长团队，单孔极致微创+EDDA三维重建肺段精准诊治+Tubeless快速康复+术中移动CT+肺结节射频消融，一整套体系，多种办法解决肺结节问题。（本文部分转自微信公众号医学界呼吸频道）

谈起癌症，大多数人都是谈虎色变。但是对于早期发现的癌症，治愈的可能性很大，南京市民郑先生就是其中一例。初见郑先生时，他看起来与常人无异，并不像绝大多数经历过癌症手术的病人一样虚弱无力，他与我们讲述了他一个月内发现癌症到手术切除治愈的幸运过程。例行体检CT查出肺部不规则团块影郑先生今年70岁，虽然有多年吸烟史，但是平日非常注重健康，经常锻炼身体。今年6月，他如往年一般，进行了例行体检，哪知在CT检查中，发现右下肺不规则团块影，体检中心建议他去医院复查，并再三嘱咐尽快去。接到电话后非常忐忑，好端端的怎么肺部就有问题了呢？但一想到电话里的医生叮嘱，我决定立刻就去。——郑先生要强了大半辈子，我还怕你癌症不成！6月27日，在朋友的介绍下，在家人陪同下，郑先生来到南京市胸科医院就诊，接诊医师是心胸外科杨如松主任，看了郑先生的体检报告后，立刻为郑先生安排了深入的肺部CT检查。“我身体很好的，虽然有吸烟，从来不咳嗽不生病的，怎么可能就肺癌了？会不会体检报告误诊了？”郑先生抱着怀疑的态度进行了检查。检查得出的结论显示：患者右下团块，右肺门及纵隔淋巴结增大，考虑肺Ca；肺气肿；有肝脏多发囊肿的可能。杨如松主任建议郑先生立即入院治疗，在家人的安慰和支持下，郑先生入住市胸科医院心胸外科四病区。刚确诊住院的时候，我整个人都很焦虑，四病区的医护人员告诉我：关于肺癌，定期体检的确可以做到早发现、早治疗，但并不表示所有的肿瘤通过体检都能发现。对于我这种没有明显症状，能在没有发生转移的时候及时发现病灶，并且身体各项指标都不错，可以及时的安排手术的，真是不幸中的万幸，占到了天时地利人和，治愈率非常的高。住院期间，我的儿子一直陪伴着我，他告诉我：我的主治医师杨如松主任是心胸外科最顶尖的的专家，也是胸科医院的副院长，主刀并参加各类胸外科手术5000余台，最是擅长各类肺癌根治手术。”在医护人员和家人的耐心劝导和陪伴下，我也越来越充满信心。要强了大半辈子，我还怕你癌症不成！——郑先生进一步检查 “烟肺”已经惨不忍睹经过进一步检查确诊发现，郑先生的肺部纵膈淋巴结比肿块还大，肺组织气肿严重，肺已经像马蜂窝，建议立即进行手术。说到手术，又是一个让人肝儿颤的话题，我们都知道，尤其是胸外科手术，本就毗邻着心脏、大血管，这个部位的手术都是要开胸劈骨，甚至拿掉一两根肋骨的。郑先生就非常担心，古稀之年的自己，受这么大的罪，是不是真的能熬过来？反复研究病情、病史、体征及辅助检查结果后，杨主任与专家团进行了多次讨论，结合郑先生的年龄限制，并伴有长期慢性肺气肿、术后恢复可能较慢等问题，与郑先生的儿子进行了详细的交流。郑先生的儿子强烈表示，“用最好的手术方法，无需考虑费用的问题，不遗余力也要将父亲治好，并且要让父亲少受罪，好的快！”我的儿子是非常支持治疗的，杨主任在了解到我的顾虑，他耐心为我讲解：胸外科手术的风险确实很高，但随着现代胸腔镜技术的发展，胸外科手术已经越来越微创化，给我做的这个手术只需要在胸部侧壁上开一个两三厘米的小口就能把病灶切除了，并且术后恢复快，几乎没有什么痛苦。听说有这样好的手术方式，我又重燃信心。——郑先生神乎其技我顺利的“走”出了手术室！7月2日，杨如松主任带领多位科室精英为郑先生进行了全麻下“单孔胸腔镜切除手术”，“选择微创手术真的是一个正确的选择，它只在我的右侧胸壁第5肋间位置通过一个约3厘米的手术切口，就可以将腔镜和手术器械送达肿瘤位置，杨主任凭借丰富的手术经验和娴熟的技术，就完整的为我切除了肿瘤，手术进行了整整三个多小时，杨主任高超的技术和精准的手法，让我在手术中，指标体一切正常，没有发生突发情况，我也顺利的“走”出了手术室。”术后，郑先生的恢复状况也非常好，没有常见的恶心、呕吐，没有明显胸闷、气短，饮食、睡眠，大小便均良好。术后2天，郑先生已经奇迹的可以下地溜达，并申请离院回家。从外表看，除了右胸下一个不到3厘米的小伤口，你可完全看不出我刚刚做完大手术吧。——郑先生术后，整理工作日志的杨如松主任抗击疾病，不仅需要医生的治疗!杨如松主任表示：郑先生的幸运，最早得益于主动体检，同时，还有对自己身体健康的重视，实现了早发现早治疗。对他来说，肺部经历了“女娲补天”般的切除重建之后，终于得以再次“重生”。对我们来说，如此高龄的患者，复杂的病况，是对我们团队一次不小的挑战，也使我院单孔胸腔镜切除技艺更加纯熟。另外，在治疗过程中，郑先生虽然有过焦虑和不安，但是在医护人员的劝导以及家人的陪伴下，很快调整好心情，以特别健康、积极的心态面对手术和治疗，他相信自己会好起来。这很重要！面对肺癌，不仅仅需要医生治疗，更需要所有人的共同努力。让我们远离烟草，定期体检，将疾病消灭在萌芽状态。下图是南京市胸科医院胸外科官方微信公众号

极致微创胸外科已经进入了微创时代，目前很多专家都在尝试单孔腔镜肺叶切除手术，我在微创单孔经肋间腔镜手术的基础上，顺利开展了剑突下单孔腔镜肺叶切除手术，为江苏省首例，这类手术的优势非常明显，不经过肋间，不损伤肋间神经，病人术后疼痛难忍的问题可以得到有效的解决，愿这项技术能为广大患者带来福音。

临床上时常发现肺结核患者经治疗后常在原结核病变区域或周围出现肺小结节。随访观察或继续抗结核治疗肺小结节增大。国际肺癌协会2012年2月在胸部肿瘤杂志上研究表明：肺结核病与表皮生长因子受体（EGFR）突变存在关联。EGFR是一种在非小细胞肺癌中发现的基因突变类型。研究人员在1999年6月到2011年1月期间研究275名肺腺癌病人，在这些病人当中，191名发生EGFR突变。发生EGFR突变肿瘤在用吉非替尼、厄洛替尼、或埃克替尼时75%有疗效。我们建议肺结核病人胸部CT上呈现肺小结节，可以进一步检查血肺癌相关肿瘤指标。肺小结节直径2厘米左右，高度警惕。选择：1）CT引导下肺结节穿刺术，2）Pet/CT,3)胸腔镜下活检术加快速病理诊断。

一、概述（一）前言原发性肺癌 （以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。全国肿瘤登记中心 2014年发布的数据显示，2010年，我国新发肺癌病例 60.59万（男性41.63万，女性18.96万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第2位），占恶性肿瘤新发病例的 19.59%（男性 23.03%，女性 14.75%）。肺癌发病率为35.23/10万（男性 49.27/10万，女性 21.66/10万）。同期，我国肺癌死亡人数为48.66万（男性33.68万，女性16.62万），占恶性肿瘤死因的 24.87%（男性26.85%，女性21.32%）。肺癌死亡率为 27.93/10万（男性39.79/10万，女性16.62/10万）。在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。低剂量 CT(low-dose computed tomography，LDCT)发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的 4-10 倍，可以早期检出早期周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示，LDCT 年度筛查能发现 85% 的 I期周围型肺癌，术后 10 年预期生存率达 92%。美国全国肺癌筛查试验证明，LDCT 筛查可降低20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具。我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中推荐采用 LDCT 对高危人群进行肺癌筛查。美国国立综合癌症网络 (National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史（现在和既往）、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺结核）、烟雾接触史（被动吸烟暴露）。风险状态分3组：(1)高危组：年龄 55-74 岁，吸烟史≥30包年，戒烟史<15 年（1 类）；或年龄≥50 岁，吸烟史≥20包年，另外具有被动吸烟除外的项危险因素（2B 类）。(2) 中危组：年龄≥50 岁，吸烟史或被动吸烟接触史≥20包年，无其他危险因素。(3)低危组：年龄<50 岁，吸烟史<20包年。NCCN 指南建议高危组进行肺癌筛查，不建议低危组和中危组进行筛查。为进一步规范我国肺癌的诊疗行为，提高医疗机构肺癌的诊疗水平，改善肺癌患者的预后，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，在原卫生部《原发性肺癌诊疗规范（2010 版）》的基础上进行了更新，制订了本规范。（二）临床表现1．肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：(1) 刺激性干咳。(2) 痰中带血或血痰。(3) 胸痛。(4) 发热。(5) 气促。当呼吸道症状超过 2 周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。2．当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：(1) 肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。(2) 肿瘤侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。(3) 肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。(4) 肿瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。(5) 上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。(6) 近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。(7) 持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。(8) 右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。(9) 皮下转移时可在皮下触及结节。(10) 血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。（三）体格检查1．多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。2．患者出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。3．临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner 征、Pancoast 综合征等提示局部侵犯及转移的可能。4．临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。（四）影像学检查肺癌的影像检查方法主要包括：X线胸片、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、超声、核素显像、正电子发射计算机断层扫描(positronemission tomography/computed tomography, PET-CT) 等方法。主要用于肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估等。在肺癌的诊治过程中，应根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。1．胸部 X 线检查：胸片是肺癌治疗前后基本的影像学检查方法，通常包括胸正、侧位片。当对胸片基本影像有疑问，或需要了解胸片显示影像的细节，或寻找其他对影像诊断有帮助的信息时，应有针对性地选择进一步的影像检查方法。2．胸部 CT 检查：胸部CT 能够显示许多在X 线胸片上难以发现的影像信息，可以有效地检出早期周围型肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可鉴别其良、恶性，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段。对于肺癌初诊患者胸部 CT 扫描范围应包括双侧肾上腺。对于难以定性诊断的胸部病变，可采用 CT 引导下经皮肺穿刺活检来获取细胞学或组织学诊断。对于高危人群的肺癌筛查，推荐采用胸部 LDCT 扫描。CT 和薄层重建是肺结节最主要的检查和诊断方法。对于肺内≤2 cm 孤立性结节，应常规进行薄层重建和多平面重建；对于初诊不能明确诊断的结节，视结节大小、密度不同，给予 CT 随诊间隔；随诊中关注结节大小、密度变化，尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性成分。3．MRI检查：MRI 检查在胸部可选择性地用于以下情况：判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系；区分肺门肿块与肺不张、阻塞性肺炎的界限；对禁忌注射碘造影剂的患者，是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法；对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦有一定价值。MRI 特别适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增强 MRI 应作为肺癌术前常规分期检查。MRI 对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高，可根据临床需求选用。4．超声检查：主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性以及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸腔积液及心包积液抽取定位。5．骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可疑部位进行 MRI、CT 或 PET-CT 等检查验证。6．PET-CT检查：有条件者推荐使用。是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。（五）内窥镜检查1．支气管镜检查：支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括支气管镜直视下刷检、活检、针吸以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。2．经支气管针吸活检术 (transbronchial needle aspiration，TBNA) 和超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)：可以穿刺气管或支气管旁的淋巴结和肿块，有助于肺癌诊断和淋巴结分期。传统 TBNA 根据胸部 CT 定位操作，对术者要求较高，不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应当积极开展。EBUS-TBNA 实时进行胸内病灶的穿刺，对肺癌病灶及淋巴结转移能够获得精确病理及细胞学诊断，且更具有安全性和可靠性。3．经支气管肺活检术 (transbronchial lung biopsy，TBLB)：可在 X 线、CT、气道超声探头、虚拟支气管镜、电磁导航支气管镜和细支气管镜引导下进行，适合诊断中外 2/3 的肺外周病变 (peripheral pulmonary lesions，PPL)，在诊断 PPL 的同时检查了管腔内情况，是非外科诊断肺部结节的重要手段。4．纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。 5．胸腔镜检查：可以准确地进行肺癌诊断和分期，对于 TBLB 和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术 (transthoracic needleaspiration，TTNA) 等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶楔形切除，可达到明确诊断及治疗目的。对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的组织和细胞学检查，为制订全面治疗方案和个体化治疗方案提供可靠依据。（六）其他检查技术1．痰细胞学检查：是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一。2. TTNA: 可在 CT 或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺。3．胸腔穿刺术：胸腔穿刺术可以获取胸腔积液，进行细胞学检查。4．胸膜活检术：对于诊断不明的胸腔积液，胸膜活检可以提高阳性检出率。5．浅表淋巴结及皮下转移结节活检术：对于伴有浅表淋巴结肿大及皮下转移结节者，应常规进行针吸或活检，以获得病理学诊断。（七）实验室检查1．实验室一般检测：患者在治疗前，需要行实验室常规检测，以了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施。(1) 血常规检测；(2) 肝肾功能等检测及其他必要的生化检查；(3) 如需进行有创检查或手术治疗的患者，还需进行必要的凝血功能检测。2．血清学肿瘤标志物检测：目前美国临床生化委员会和欧洲肿瘤标志物专家组推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原 (carcinoembryonic antigen，CEA)，神经元特异性烯醇化酶(neuron-specificenolase，NSE)，细胞角蛋白片段 19(cytokeratinfragment，CYFRA21-1) 和胃泌素释放肽前体 (pro-gastrin-releasing peptide，ProGRP)，以及鳞状上皮细胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen，SCC) 等。以上肿瘤标志物联合使用，可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。(1) 辅助诊断：临床诊断时可根据需要检测肺癌相关的肿瘤标志物，行辅助诊断和鉴别诊断，并了解肺癌可能的病理类型。①小细胞肺癌 (small cell lung cancer，SCLC)：NSE 和 ProGRP 是诊断SCLC的理想指标。②非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)：在患者的血清中，CEA、SCC和 CYFRA21-1 水平的升高有助于 NSCLC 的诊断。SCC 和CYFRA21-1 一般认为其对肺鳞癌有较高的特异性。若将 NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA和SCC等指标联合检测，可提高鉴别SCLC和NSCLC的准确率。(2) 疗效监测：治疗前（包括手术前、化疗前、放疗前和分子靶向治疗前）需要进行首次检测，选择对患者敏感的 2-3 种肿瘤标志物作为治疗后疗效观察的指标。患者在接受首次治疗后，根据肿瘤标志物半衰期的不同可再次检测。SCLC 患者在接受化疗后 NSE 和ProGRP 较之前升高，提示可能预后不良，或生存期较短；而治疗后明显下降则提示预后可能较好。仅有血清标志物升高而没有影像学进展的依据时，不要改变肺癌原有的治疗策略。(3) 随访观察：建议患者在治疗开始后1-3 年内，应每 3 个月检测 1 次肿瘤标志物；3-5 年内每半年 1 次；5 年以后每年 1 次。随访中若发现肿瘤标志物明显升高（超过 25%），应在 1 个月内复测 1 次，如果仍然升高，则提示可能复发或存在转移。NSE 和 ProGRP 对 SCLC 的复发有较好的预测价值，超过 50% 的患者复发时 NSE 和ProGRP 水平升高（定义：连续 2 次 NSE 和 ProGRP 升高水平较前次测定增加 >10%，或 1 次测定较之前增加 >50%）；对于 NSCLC 患者，术后 CEA 水平仍升高提示预后不良，应密切随访。(4) 注意事项：①肿瘤标志物检测结果与所使用的检测方法密切相关，不同检测方法得到的结果不宜直接比较。在治疗观察过程中，如果检测方法变动，必须使用原检测方法同时平行测定，以免产生错误的医疗解释。②各实验室应研究所使用的检测方法，建立适当的参考区间（表 1）。

胸膜纤维层剥脱术治疗慢性脓胸113例 【摘要】目的分析胸膜纤维层剥脱术治疗慢性脓胸的临床特点，提出不同种原因所致的慢性脓胸围手术期处理要点所在。方法分析10年来本院胸外科113例慢性脓胸行胸膜纤维层剥