南京胸科医院科普号

患者16岁的小姑娘，大面积不对称重度漏斗胸，胸口犹如大峡谷般，Haller指数6.6。胸廓凹陷面积大、程度重且不对称，为达到满意塑形效果，术中使用手术技巧，术中放置钢板前进行预塑形，胸壁应力充分释放，仅放置一根钢板，术中既避免心脏损伤又获得满意效果。

出院这么久了，怎么手术侧胸部总是隐隐作痛？ 很多肺术后患者会出现不同程度的胸部疼痛，严重者可能影响术后恢复和日常工作生活，甚至有患者会质疑明明做的是微创手术，为什么还是胸痛，是不是医生手术没做好？其实肺手术后胸部疼痛是不可避免的，疼痛程度除了跟手术本身相关，更主要的是与个人的疼痛耐受力是紧密相关的。 那么肺手术为什么会引起术后胸部疼痛呢，主要包括两大方面原因：1，肺部手术，即使是微创胸腔镜手术，切口再小，也需要切开肋间肌肉组织，这都不可避免的造成不同程度的肋间神经损伤，而肋间神经受损通常表现为胸部皮肤疼痛感，麻木感、针刺感或者酸胀感等等。2，肺部手术一般都需要打开壁层胸膜进入胸腔，切除肺组织时需要打开脏层胸膜，人体的这两层胸膜（脏层胸膜和壁层胸膜）都对痛觉敏感，因此可表现出不同程度的胸部疼痛感。 了解了肺术后胸部疼痛是不可避免的，只是程度因人而异，那么我们可能有点惧怕，会不会一直疼痛下去呢？答案是否定的。一般情况下，术后1月内手术侧切口的疼痛感会有明显缓解。3月内，相关疼痛不适会进一步缓解，逐渐趋于稳定，或转为针刺感，麻木感等轻微不适。6月内，手术切口的疼痛感基本可以消失。 肺术后胸部疼痛一般不需要处理，随着手术后时间推移，痛觉慢慢会消退，少部分患者痛觉敏感，难以缓解的，影响到正常的生活休息时，可以口服止疼药缓解疼痛（药店可购买布洛芬，扶他林、西乐葆）。如果胸部疼痛持续不缓解且严重影响到生活质量时，可联系主治医生完善相关检查，排查诱因，必要时联合疼痛科行神经阻滞。

为什么肺切除术后这么久了，还是有刺激性咳嗽，也没有什么痰？ 肺部术后刺激性咳嗽问题是很多患者术后康复过程中面临的主要难题，其实几乎所有肺术后的病人，都有不同程度的咳嗽，只是每个人咳嗽的轻重程度不一样。因此科学应对肺术后咳嗽，显得尤为重要。 导致肺术后咳嗽的原因很多，简单做一个总结：1，高危因素：吸烟、肥胖、女性、哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺炎等；2，手术相关：麻醉器官插管、迷走神经支损伤、术后胸腔积液、支气管残端刺激、淋巴结彻底清扫等。这些因素都可能或多或少的存在，但无法具体确定，没有绝对的答案。3，心理因素，少部分人因肿瘤心理因素，压力过大导致咳嗽症状。另外，在临床上我们发现术前存在咳嗽症状的患者，术后咳嗽症状往往较术前加重，所以经常会有人问“我是因为咳嗽查胸部CT发现的肺结节，为什么我术前咳嗽，做完肺手术反而咳嗽更厉害了”；其实，咳嗽症状与肺结节并没有关联，而与手术本身相关。 那作为患者应如何自我缓解、应对肺术后咳嗽不适呢？1，术前控制：合并有肺部基础疾病及咳嗽高危因素的患者，术前应进行有效的呼吸功能锻炼，必要时术前可应用一些药物辅助调整改善气道反应性高张高阻状态，控制气道炎症，从而更好缓解咳嗽。临床常见的雾化类药物有支气管舒张剂、糖皮质激素、黏液溶解剂等。2，术后调理：我们要知道，由于肺手术创伤、麻醉气管插管等因素，术后咳嗽概率应该是百分之百，打消了这个疑虑，我们才能更加科学理性得面对肺术后咳嗽。因此，既然咳嗽是术后康复过程中不可避免的拦路虎，那么我们能做的就是学习如何自我缓解应对。首先需要调整号自己的心态，不要自己吓自己，尤其是肿瘤患者，放下心理负担，保持愉悦的心情是面对疾病的良药。3，药物辅助控制：可根据术后咳嗽轻重程度予以适当的药物治疗，如绝大部分患者术后轻度咳嗽不影响生活工作休息的，不需要特殊处理，随着时间的推移都能缓解；如少部分患者术后出现中度咳嗽，影响生活休息的，可加用止咳药物处理，具体可咨询主治医生根据病情需要选择合适的药物，多数可在术后一月内缓解；如极少部分患者术后出现重度咳嗽，严重影响生活质量的，可能需要完善相关检查，排查主要诱因，针对治疗，可考虑口服强有力的镇咳药物，必要时加佣抗过敏或抗生素等，一般可在一月内缓解，极少数有需要6个月或更长时间的。

前言：我们知道，近10来年以来，国内各医院胸外科的手术量较以往均呈井喷态势，许多大的医疗中心年肺手术量超过1万台，超过千台的比比皆是。我没有去查有没有这方面的数据，也不知道有没有统计过，这其中磨玻璃结节占比为多少，而纯磨玻璃结节又占多少？但肯定，非常大的比例是磨玻璃结节。国内磨玻璃结节治疗的现状因为肺磨玻璃结节相对传统肺癌来说是个新鲜的事物，人们对其认识还不透彻，国内比较讲究手术量、业务收入、技术水平等方面，却对某一疾病的总结、归纳，形成指南共识方面不是特别在意，我们也见到国内的许多指南基本上参照国外的，略作修改，大会小会一谈到临床或基础性的研究必是美国如何如何、欧洲如何如何、日本如何如何、韩国如何如何等等，较少有自己的东西，有，大家也不信，水份太多！所以在肺结节的随访治疗以及如何决定手术范围、手术方式方面就显的比较乱。随访还是干预：依据的也是费舍尔指南、欧洲指南等国外的，所以也就会各不相同，各有所出入。我曾经总结过几个不同指南间的区别并在公众号里发过一篇文章（点击链接： ），还得到国内知名大医院教授在其科普文章中基本原封不动的引用。我个人没有去过国外，英文也很菜，但据国内极其著名的胸外科教授与我说，国外对于纯磨玻璃结节是不主张干预的。他们的指南主要是针对实性结节与混合磨玻璃结节；而国内有点混淆概念的味道，将其用于纯磨玻璃结节的治疗上，揪牢上世纪90年代的国外研究来说明肺叶切除加淋巴结清扫是标准术式，也是基于实性病灶的数据。手术方式及切除范围：因为NCCN指南说在小于2厘米的前提下，符合以下之一：原位腺癌或微浸润性腺癌；磨玻璃成份大于50%；倍增时间大于400天，则可以亚肺叶切除，而上世纪90年代奠定的肺癌标准术式是肺叶切除加淋巴结清扫（点击链接： ）。以致若最后病理是肺癌，特别是浸润性肺癌，行肺叶切除加淋巴结清扫肯定在法律上没有风险。同时更多喜欢独立思考的医生也对以磨玻璃表现的肺癌行肺叶切除提出不同意见，认为即使是浸润 性腺癌，只要以磨玻璃为表现的，不管大小是否达2厘米以上甚至都是可以安全的行亚肺叶切除，临床上也从来没有发现纯磨玻璃结节有发生转移的，但这没有成为主流，也存在亚肺叶尤其是肺楔形切除后万一在同叶再发肿瘤可能导致的法律风险。也就是说：假如你的肺结节是原位腺癌，或符合以上标准，你可以做肺叶切除，也可以做楔形切除，也可以做肺段切除或联合亚段切除；而若是纯磨玻璃结节病理是浸润性腺癌的，应该行肺叶切除，假如做了亚肺叶，可能存在万一有并发症有纠纷时对医方不利的风险。这样的结果势必一是不同医院、不同医生采取的手术方式比较乱；二是没有统一规范的说法，也不利于患者权益的保障。假如事实上楔切、段切与肺叶效果是一样的，多切除肺组织当然是既增加了创伤，损失了肺功能，也增加医疗费用及医疗资源的浪费。对于实性结节或磨玻璃结节中实性成份占比高的，大家意见比较一致，不太会有歧议。多发结节的处理：依我们自己统计的一组数据，肺多原发癌占所有肺癌手术的近10%，这还是同时性的，如果肺结节手术后几年或十几年以致几十年后再发生新发肺癌也算上，估计比例更是高的吓人。所以对于多发结节（多原发肺癌，其中多数均是以磨玻璃为表现的，多原发癌实性的少见）何时干预，怎么干预，除了“关注主病灶，兼顾次病灶，相对单发的要慎重”这一大的原则以外，具体真实病例的把握上仍是非常混乱的。肺叶切除加肺段或（和）楔切、多处楔切、肺段加楔切等方式都有，也包括消融、冷冻、SBRT等其他局部治疗措施的尝试和应用。但它们是不是真的适合早期肺癌（对每单个病灶来说都是早期）也没有更多的证据（开展时间尚短，缺乏长期数据）。个人对于磨玻璃结节的猜想我自己从1996年毕业到现在，在胸外科工作已经约24年，虽然没有统计数据，但感觉上以前的肺癌哪里有可以3年、5年不变不进展的？而且以往的CT虽然分辨差，但印象中也不见得有碰到过哪怕一个混合磨玻璃或较大的纯磨玻璃的。当然时候认识不够，也许放我们面前也认不出来。而且以前多原发癌的有，但非常少见，左边开了肺癌，右边再长的是少见的。但现在你看看，多原发的早期肺癌比例多高，发病率多高，而且年轻化，甚至连20岁不到就会确诊早期肺癌，20到30岁的多了去了！所以我们有理由怀疑，目前也磨玻璃为影像表现的早期肺癌与传统意义上的实性肺结节之肺癌在生物学行为上，包括恶性程度、发展速度、预后都是不同的，甚至会不会连致病因素也不一样。以前书本上告诉我们吸烟与肺癌关系密切，是的，在鳞癌与小细胞肺癌中是这样，但腺癌却不一定，目前以磨玻璃结节为表现的早期肺癌更是可能关系并不大。所以引出下文的思考：纯磨玻璃表现的早期肺癌会不会是一种独立的新的疾病？我们是不是有必要从其致病因素、临床表现、是否手术、药物治疗、基因突变、手术方式等各方面都抛开传统肺癌的束缚，重新定义！对于纯磨玻璃结节的早期肺癌，中国的医生可以做的更多因为磨玻璃结节大量增多是近些年的事，国外的经验与研究也是近些年，长期的随访结果如何，是不是需要尽早干预切除都还没有长期的确切结论。而我们国内有极其大量的病例，有众多专业力量雄厚的医疗中心，本应在这种新近发现发生的肺磨玻璃结节诊治与随访的各个环节比国外更容易收集大量的数据，做一些全方位的研究，从而在这一领域引领世界的方向！因为到底怎么发生的，我们有大量病例可总结；到底随访多久到怎样的程度需干预，我们有大量病例可供研究；到底各种手术方式对长期的预后有没有差别，我们有大量的病例可追踪；到底基因方面有没有缺陷或突变，我们有大量的病例可研究；到底药物治疗需不需要，保守治疗效果如何，我们同样有大量的病例可供总结；磨玻璃结节是不是实性结节的必由之路？是不是肯定遵循从纯磨玻璃到混合磨玻璃再到实性结节这一过程？我们也是很容易就通过大量的病例获得临床一线的数据。我们要做的是充分利用中国大量的病人来进行各方面的研究，形成自己的磨玻璃结节诊断与治疗指南，并让国外同道来引用我们的指南！比如，可以考虑：纯磨玻璃结节持续随访，有多少的比例要发展成混合磨玻璃结节？范围的扩大与密度的增加分别有没有什么规律？何时需要干预？（一般若真随访到纯磨变混磨，得处理了；若一发现就是混磨，实性成份少，而征象不十分典型，适当的随访仍是可以接受并能取得相应的数据）磨玻璃结节的随访还要分层，比如1厘米以下的、1-2厘米的、2-3厘米的、3厘米以上的，只要还是纯磨，临床反正从没有碰到转移的，是不是继续安全随访并记录发展过程的数据；手术方式上，不同术式的效果是否相同，我们还在等日本人家的研究数据，为什么我们有那么大量的病例，不能静下心来总结自己的数据？少一些手术量与业务量的比拼，真正做些总结归纳与整理应该更加有益；也不反对对于多发结节采用手术以外的其他局部治疗措施，但对于纯磨玻璃结节是不是一定得干预？还是值得探讨与进一步研究明确；肺段切除在国内开展的如火如荼，其实对于实性结节与混合磨玻璃结节实性占比超过50%的并不适合，所以临床上真正采取段切的许多是纯磨玻璃结节或混合磨玻璃结节实性占比少的。而且很大一部分是在肺外周可以楔切的地方，给它们做段切难道真有明显获准吗？同样需要我们医生通过对比研究来回答，我们有大量的病例，为何又是要听国外的？磨玻璃肺癌，还有许许多多的问题需要我们临床医生以及病理科、检验科等相关科室专业人员去探索去解决，我们应该依托中国大量的病例做更多的事，让国外的同行来参考我们的标准！我是个小医生，在三线城市有非一流医院，也不爱学习，不怎么看文献，但我的想法均来源于实践，来源于临床，本文许多只是猜想，但愿自己的想法能获得业内大伽们的注意，从而推动国内对于磨玻璃肺癌的诊疗方案、随访策略大放异彩！有更多的意见认为，如果反正是肺癌，而且终将要手术切除，背负思想负担，迟早要开刀，迟开不如早开。是的，前些年我也是这么认为，但随着多原发癌发现的越来越多，或者单发磨玻璃结节术后又发现磨玻璃结节，让我动摇了原先的理念。也有一些医生说，我若建议患者随访，他到其他医院去问说要开，结果还是开了，那还不如我直接给他开，而且你不开，他在别处开，出来的病理是癌，还可能回来投诉。是呀，真可能会这样，所以呀！才需要我们医生多做这方面的研究，有统一的规范化意见才显得更是重要。让我以中国医学科学院附属肿瘤医院胸外科邱斌教授的一段话作为此文的结尾：微创，不仅仅是手术创伤如何在外科技术上尽可能地减小，还应有尽量避免创伤（无症状良性肺结节手术或浸润前病灶的切除范围过大）、尽量延迟接受创伤（惰性结节可随访观察较长时间）的内涵。是否干预、何时干预、如何干预，这些问题需要综合肺结节的大小、多少及分布、密度、形态、生长速度，以及患者的年龄、身体状态、社会心理状态等诸多因素综合评估，在治疗的代价、治疗的获益、不治疗的风险之间权衡利弊，才能作出个体化的、较合理的策略。

随着胸部CT检查的普及，越来越多的肺部结节被检出，尤其是纯磨玻璃密度结节，也会让许多人感觉到很焦虑，这些病灶都是恶性肿瘤吗，这些病灶都需要手术处理吗，本文进行简要的阐述。 根据美国NCCN指南和我国的磨玻璃结节诊疗专家共识，对首次发现的肺部纯磨玻璃结节（pGGN）应先进行评估，进行定期随访。 1.如果初次检查胸部CT层厚>3mm，则建议一个月后复查薄层CT（推荐层厚小于或等于1mm）； 2.如果病灶直径小于6mm，则可以在六个月后复查胸部CT； 3.如果病灶直径大于6mm，疑似原位腺癌（AIS），推荐于六个月后复查胸部CT。 4.随访过程中，如果结节明显缩小，则考虑良性病变可能。 5.若节如果持续稳定存在，则根据病灶形态（密度、大小、边缘、位置）、患者自身情况（情绪、年龄、工作、家族史）等因素，选择继续随访或进行适当的手术处理。 肺部纯磨玻璃结节（pGGN）的手术指征： 1.长期随访，肺部结节持续存在； 2.临床诊断考虑恶性肿瘤可能性大； 3.结节位于肺外周或优势段，行楔形切除、亚肺段或肺段切除可完整清除病灶； 4.随访过程中，患者存在明显的焦虑症状，影响生活质量； 5.随访中，结节明显增大或密度增高； 6.无其他严重基础疾病，无其他恶性肿瘤，预期生存时间较长。

前纵隔病灶的疾病类型很多，主要包括胸腺肿瘤，囊肿，畸胎瘤，淋巴瘤，胸腺增生，淋巴结增生，转移瘤，肉瘤，生殖源性肿瘤等。 影像学检查包括胸部CT，胸部MRI，PET-CT等。对于胸腺瘤的鉴别和术前评估，胸部磁共振（MRI）具有非常重要的价值，尤其在判断病灶的囊性或者实性，鉴别囊肿、增生和胸腺瘤的方面，胸部磁共振优势显著。 现在，体检使用胸部CT作为筛查手段的人越来越多，也会发现很多前纵隔病灶，这时候建议进一步检查胸部MRI，指导临床诊断和处理措施。

纵隔病灶可能是检查中无意发现的（胸片，CT，MRI等）；如有症状，可能是纵隔肿块的直接效应所致，或是疾病带来的全身效应所致。一般而言，恶性病变引起症状的可能性更大。 对纵隔病灶的评估包括全面的病史采集和体格检查，辅以实验室和影像学检查。 一. 术前影像学检查主要包括： 1.胸部增强CT：评估病灶大小、位置、与其他结构的关系以及组织特征； 2.胸部MRI：在评估病灶有无累及大血管和脊柱，以及鉴别血管、实性和囊性病变方面优于CT； 3.PET-CT：更适用于评估疑似淋巴瘤的纵隔肿块，但可能具有误导性， 因为胸腺增生、非侵袭性胸腺瘤和良性神经源性肿瘤导致的假阳性结果很常见。 二. 实验室检查：肿瘤标志物，重症肌无力相关检查。

肺癌治疗后都需要定期复查。 复查目的在于疗效的监测，早期发现肿瘤的复发和转移。 检查以影像检查为主。 对于早、中期肺癌经包括外科手术的综合治疗后，建议术后2年内每3个月复查1次，2年至5年内每半年复查1次，5年后每1年复查1次。 术后病理为微浸润癌的，可以每半年复查一次。 术后病理为原位腺癌的，可以每年复查一次。 多原发肺癌或有其他危险因素的，需根据个体情况制定复查计划。

全身静脉化疗药物常常严重伤及患者的消化系统，化疗后一周内患者大多会出现打嗝、腹胀、腹泻、便秘、食欲不佳等症状。因此建议化疗后需注意饮食原则:易消化、有营养、信科学。 1，易消化:饮食的第一个要素就是容易消化，既要能够增加患者的食欲，又要避免过于油腻、量过多的问题。总体上需饮食清淡，建议少食多餐。 2,有营养:化疗期间患者的机体消耗比较大，必须及时补充能量，首先推荐优质的蛋白，如虾、鱼、瘦肉、牛奶和鸡蛋，多食新鲜蔬菜和水果等。 3，信科学:西医是不忌口的，没有民间“发物不可食用”一说，只需要食物多样化，少食多餐，保证营养均衡，无需额外服用保健产品，特别不推荐素食少餐者，容易导致营养不良，使得患者出院后发生低热，胸腔积液等。