师建国医生的科普号

氯氮平：世界公认的最有效的抗精神病药物，也是治疗难治性精神分裂症的首选药。然而随着对抗精神病药物氯氮平的认识深入，新的药物不断用于临床，对氯氮平也有了更新的认识，对他的评价是：天使和魔鬼的化身。说氯氮平是天使是比喻疗效好，说氯氮平是魔鬼是比喻副作用大。氯氮平的副作用：白细胞减少，心脏副作用（心率快，影响心脏功能），影响血糖，便秘，流口水，嗜睡，肥胖等等，这些副作用发生率均较高。那么目前临床如何使用氯氮平呢?这个药物现在是三线用药，最后才考虑使用，多用于难治性精神分裂症，或者小剂量合并使用也是可以的，只要剂量应用合适，副作用控制在能接受范围内，氯氮平仍然是一个优秀的王牌药物。氯氮平除了疗效最好，优点还有锥体外系反应（EPS）：相比于经典抗精神病药，氯氮平的一个优势在于极少引发EPS。迟发性运动障碍（TD）：氯氮平几乎从不导致TD；除此之外，TD患者甚至可从氯氮平治疗中获益：该药可逆转经典抗精神病药所导致的运动障碍症状。1、服有用氯氮平为什么引起流涎、遗尿和多睡?氯氮平于1966年开始用于治疗精神病，中国于1976年生产该药，以后被普遍应用。据上海市精神卫生中心对住院病人的用药情况调查发现：氯氮平在1980、1982、1987年的使用比率分别占9.7%、23.4%、39.4%，呈逐年上升趋势。各年度住院病人使用药物中占第一位仍然是氯丙嗪，但1993年的调查发现氯氮平已占第一位超过氯丙嗪。西安市精神卫生中心的调查结果：1992年的氯氮平的使用比率是39.0%，1995年的使用比率是53%，也超过了氯丙嗪的使用比率，跃居首位。据有关部门统计预测，氯氮平将成为2000年世界畅销药品之一。随着第二代抗精神病药物的使用，氯氮平的使用率大幅度下降，原因是副作用太大。氯氮平副反应发生率最高的是唾液增多即流涎，丁蔚原等(1984)报道43.2%，徐伟仁等(1985)报道80.0%，杨健身等(1984)年报道80.4%，影响了患者的日常活动和睡眠，氯氮平何以引起流涎的副反应之机理目前还不清楚，不过一般推测可能有以下三种原因：（1）大剂量氯氮平导致唾液腺、呼吸道腺体及肝腺等分泌加强。（2）小剂量的氯氮平(25mg～75mg/日)长期治疗时患者并未出现流涎副反应。因此，推测小剂量的氯氮平以抗胆碱能作用为主，而大剂量应用时则出现拟胆碱样作用。（3）氯氮平引起的流涎副反应尤以夜间入睡以后为甚，这种现象可能是入睡后大脑皮层抑制，吞咽反射减弱所致。针对氯氮平所致流涎，一些临床医生试用阿托品、安坦和普鲁本辛、多虑平进行对症处理。由于阿托品和安坦在减轻流涎的同时也加重了氯氮平的其它副反应，如心动过速、视力障碍、便秘、皮肤潮红和体温升高等副作用。所以，逐渐被屏弃。而普鲁本辛、多虑平效果明显，且投药方便、无副反应，患者乐意接受，可望成为治疗氯氮平所致流涎的主要药物。普鲁本辛有减少唾液、汗液、胃液及粘蛋白分泌的作用。肖彬等(1993)报道：小剂量的普鲁本辛(30mg-90mg/日)治疗氯氮平引起的流涎反应最终治愈率为100%，同时还消除了氯氮平产生的多汗、便秘等副反应，为临床上安全使用提供了必要的保证。多虑平既从抗胆碱能受体作用方面，又从抗过敏作用方面同时减少氯氮平所引起的流涎。关恒永等(1995)报道：小剂量多虑平可作为治疗氯氮平所致流涎副反应的手段之一，尤其对于伴有轻度焦虑或抑郁症状的患者，更为适用。氯氮平所致的遗尿也是一种常见的副反应。遗尿的发生率与氯氮平的剂量有相关性，剂量越大，发生率越高，当剂量达到350mg/日时发生率明显增高。一般认为氯氮平引起遗尿与其过度镇静，抗胆碱能作用有关。由于氯氮平的过度镇静作用，大脑皮层不会因尿意的冲动刺激觉醒。过度镇静同时还降低了大脑高级排尿中枢对低级排尿中枢的抑制，膀胱充盈后直接由低级中枢产生兴奋传出，使逼尿肌收缩，加之胆碱能神经抑制以后，导致内括约机松弛而引起小便失禁—遗尿。患者出现遗尿后，通常采用的处理方法有:（1）在病情许可的情况下减少剂量；（2）病情不允许减量时，可减少晚间剂量，增加白天剂量，而日总剂量不变。（3）患者入睡后定时叫醒病人起床小便而避免遗尿。（4）给予丙咪嗪。据江苏张建球(1993)报道，用丙咪嗪治疗氯氮平所致的遗尿，具有见效快、疗效好、剂量小、无不良反应及无需减少氯氮平剂量等优点。通过上述处理，绝大部分遗尿症状可以消失。睡眠增多也是氯氮平最常见的副反应，这与氯氮平直接抑制中脑网状结构上行激活系统的作用较强有关。利他林对大脑皮质和皮质下中枢有兴奋作用，能使精神振奋。所以，服用氯氮平的病人，若睡眠明显增多，且持续存在，可以合用利他林，使病人能够配合治疗，其剂量根据专科医生的医嘱决定。2、服用氯氮平为什么要定期查血象?氯氮平是一种强效抗精神病药物，因其镇静作用强，奏效快，锥体外系副作用相对较少，而日益广泛地应用于精神科临床。然而，氯氮平所致粒细胞减少症是一种严重的副作用，一旦发生，白细胞下降甚快。定期查血象，对早期发现和治疗有帮助。发现白细胞减少，即应停药，预防感染，输血并给予升白细胞药物、皮质激素等。早发现，及时正确处理，预后多数良好。若发现过迟，病情加重，而又处理不当，可能造成死亡。所以，服用氯氮平期间应勤查血象。一般查血象次数的规定为治疗头18周必须每周检查一次血象，此后至少每两周检查一次。如果患者血象稳定，在治疗52周后，只需每4周检查一次血象即可。因为生产氯氮平的Sandoz公司称，治疗的头52周期间，发生粒细胞减少症的危险为0.73%，52周后下降到0.07%。发生中性粒细胞减少症的危险则相应从2.38%下降到0.70%。再过几年以后，3-6个月查一次，为了早发现白细胞减少这个最严重的副作用，早发现早处理，白细胞减少会痊愈的。3、氯氮平引起粒细胞减少的患者还能再用该药吗?氯氮平是一种效果较优的抗精神病药，但其主要副反应是粒细胞减少。发生率国外报道为0.47‰～13.3‰，通常在治疗头6个月内发生，以用药第4～18周的危险性最高；国内报道为1.8‰～7.2‰，发生时间在用药后5～236天，恢复时间4～36天。据研究证明，粒细胞减少，经治疗好转后如再用氯氮平治疗，可以再次出现粒细胞减少，而且第2次比第1次间隔时间更短。所以，对有氯氮平引起粒细胞减少症的患者再用该药的危险性很高。然而，许多患者只对氯氮平有效，即使存在较高的危险性，仍有一些患者需用该药治疗。这时更应勤查血象，注意血象变化。必要时加服Vit B4或少量锂盐。总之，一旦发生粒细胞减少，必须停用氯氮平，粒细胞上升后如果再用，一定要慎密观察，及时处理。4、高度重视氯氮平导致的便秘（1）便秘的危害：常年便秘会导致生活质量下降，健康受损，甚至致命后果。老年便秘诱发多种疾病，如心脑血管病、增加直肠癌几率（10%）、引起老年痴呆（80%）。老年便秘多为功能性，肠蠕动缓慢、肛肠肌肉过度收缩、精神体质欠佳、药物因素、体内缺水、饮食因素、活动量减少。长期便秘会诱发多种致命疾病，便秘可能比粒细胞缺乏更危险。一项纳入32项氯氮平针对难治性精神分裂症（TRS）的疗效研究、样本达到2013名患者的Meta分析：31.2%存在胃肠动力低下（GIH）。另一项氯氮平针对难治性精神分裂症（TRS）的疗效研究中，53名使用氯氮平的住院患者中有60%存在GIH；这些存在GIH的患者中，12%需要反复使用灌肠剂以缓解便秘，还有一例死亡个案：一名29岁男性在氯氮平单药治疗36天后死亡，死因为横结肠梗阻。2007年新西兰药物安全性数据显示：服用氯氮平死于中性粒细胞缺乏1人、死于便秘4人。（2）低动力，究竟有多低？胃肠动力低下（GIH）究竟有多低？不透X线标志物（ROM）评估了氯氮平对胃肠道动力的影响：137名（-抗胆碱）患者服用了25个单位的标记物，并在5天后接受了X线检查。结果显示：单用氯氮平（n=45）；残留10.8个单位；氯氮平联用其他抗精神病药物（n=28）为9.7单位，其他（n=64）仅为4.6个。残留标记物最多的患者中，有一部分所使用的氯氮平剂量并不高（≤100mg/日）。评估了氯氮平对结肠传输时间（CTT）的影响。结果显示，延长CTT：单药CTT达94小时，联用为100小时，其他则短很多，从利培酮的20小时至阿立哌唑的29小时。比例风险模型显示，CTT与氯氮平剂量及氯氮平血药浓度显著相关。氯氮平使用者发生GIH的比例高。（3）便秘的诊断标准：粪便干结，排便困难或排不尽感，在不用通便药物时完全排空粪便的次数明显减少。如果上述3项同时具备了2项，就可以判断为症状性便秘。功能性便秘的罗马诊断标准必须满足以下2条或多条:a.排便费力(至少每4次排便中有1次)。b.排便为块状或硬便(至少每4次排便中有1次)。c.有排便不尽感(至少每4次排便中有1次)。d.有肛门直肠梗阻和(或)阻塞感(至少每4次排便中有1次)。e.需要用手操作(如手指辅助排便、盆底支撑排便)以促进排便(至每4次排便中有1次)。f.排便少于每周3次。不用缓泻药几乎没有松散大便。诊断IBS（肠易激综合征，irritable bowel syndrome,IBS是指的是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、粘液便等表现的临床综合征，持续存在或反复发作，经检查排除可以引起这些症状的器质性疾病。本病是最常见的一种功能性肠道疾病）的条件不充分。诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。（4）氯氮平所致胃肠动力低下（GIH）机制抗精神病药的抗胆碱作用使肠蠕动减慢，分泌减少，导致便秘。“抗胆碱能作用”是指能阻挡M胆碱受体的作用，可以有效的抑制腺体的分泌，也能散大瞳孔，对于加快心率也是有很好的作用。（5）胃肠动力低下有哪些高危因素？①治疗时长：一项纳入102名患者的研究显示，36.3%的GIH发生于开始氯氮平治疗后的4个月内，50%发生在1年内。另一方面（丹麦），短期内（＜1年）发生者占52.7%，中短期内（＜5年）发生者占21.8%，长期（＞5年）使用后发生者占25.5%。总之，使用氯氮平与发生胃肠道梗阻之间并无明确的时间节点关系。②联用具有抗胆碱能效应的药物研究显示，出现这些严重后果的患者中，有68.4%在抗精神病药的基础上使用了抗胆碱药（如盐酸苯海索片等）。丹麦科学家研究中发现，联用抗胆碱能药物者发生致死性肠梗阻的风险为未用药者的5.88倍。总之，联用抗胆碱药可显著升高缺血性结肠炎及胃肠道坏死的风险。（6）如何预防及诊断？【英】针对氯氮平使用者便秘的漏诊率高达77%，选择的方法有：针对所有使用氯氮平的患者预防性使用通便药物利弊：尽管60%-80%GIH；效果明显，成本无升高。使用聚乙二醇，使住院患者的严重便秘的比例从9.9%下降至3.3%。使用通便药物GIH发生率从86%下降至50%，严重从64%下降至21%。仅针对明确诊断为便秘的患者使用通便药物诊断便秘需要花费时间，且容易漏诊；如上所述，仅凭患者个人报告是不够的，对低动力的预测效力并不理想。为了及时诊断及识别，医务人员需要主动询问（患者不主动报告），医生需要有询问患者，是否存在满足罗马III标准中功能性便秘诊断标准的症状，如排便频率低等。只要患者正在使用氯氮平，即应全程加以关注便秘。避免联用具有抗胆碱能效应的药物首先，几乎所有抗精神病药均或多或少存在抗胆碱能活性，进而造成口干、视物模糊及便秘等（如苯海索，其他药物如TCAs也应避免联用）。其次，抗胆碱能药也可升高便秘及相关死亡事件的风险。两者联用时，风险可能叠加。因此，避免在氯氮平的基础上联用抗胆碱能药物。（7）如何治疗荷兰氯氮平协作组建议，聚乙二醇可作为GIH的一线治疗药物。研究者建议使用多库酯（粪便软化剂）、番泻提取物及聚乙二醇作为一线治疗。《中国精神分裂症防治指南》（第2版）建议，可选用对便秘影响小的药物；腹部体检可预防便秘的发生。对症处理，如用肠道软化剂、泻药、补充含纤维较多的饮食或增加体液摄入等，如口服乳果糖5g/日。世界生物精神病学会联合会（WFSBP）精神分裂症治疗指南还推荐使用聚乙二醇13-40g/日，或匹可硫酸钠5-10mg/日。另外，加强身体锻炼或有助于改善症状。一项随机安慰剂对照研究显示，用于控制体重的药物奥利司他可使氯氮平所致便秘患者的数量减少50%。Vit B1具有维持正常的消化腺分泌及胃肠蠕动功能。此外，有些抗精神病药呈弱碱性，Vit B1在碱性环境中极易被破坏。而Vit B1缺乏时，胆碱酯酶的活性增加，使乙酰胆碱分解增强，导致有效浓度降低，使胃肠蠕动减弱，消化液分泌减少，导致药源性便秘加重。长期便秘者，每天早晨饮1.5%盐开水500ml能解除便秘。蕃泻叶是一种中草药，其药理是蒽醌甙在体内水解为大黄素，进入大肠腔刺激肠蠕动，从而产生泻下作用。（8）防便秘饮食：6种食物让你远离便秘芝麻、杏仁等富含镁的食物；泡菜、发酵酱油等富含植物性乳酸菌的食物；芦笋、洋葱等富含寡糖的食物；青椒、猕猴桃等富含维生素C的食物；橄榄油、葵花籽油等富含油酸的食物；粗粮和蔬菜等富含膳食纤维的食物。常见饮食误区：过多吃水果蔬菜（胀气和腹痛）；过多吃香蕉（生-鞣酸）；大量喝茶（收敛）；吃清淡不吃油（香油）；不吃肉。总之，GIH在氯氮平使用者中的发生率为32%，但实际数据可能远远高于这一数字。相比于已经被重点关照的副作用——中性粒细胞缺乏，GIH可能导致更多的患者死亡。氯氮平所致GIH不仅仅体现在便秘上：使用不透X线标志物的研究显示，患者存在显著的消化道传输速度减慢。针对便秘，不同国家的一线治疗不同。局部理疗及身体锻炼也可能有助于便秘的防治。应避免针对氯氮平使用者联用其他具有较强抗胆碱能效应的药物。预防是最好的治疗。任何阶段均可能出现GIH，应全程加以关注。主动询问患者有无便秘此类症状，并要求患者观察排便规律。5、如何应对氯氮平导致的体重增加？体重增加是氯氮平常见的副作用，是患者一辈子的事，解决的办法就是减量或换药。如果无法减量又不能换药怎么办？（1）健康教育死亡，是食物造成的。愈营养，愈危险？饭吃八分饱，要有适度饥饿感；坚持日行万步路；定期输液，不如多喝白开水。淡泊名利，广交朋友，多做实事，善待自己。（2）科学防治肥胖①食物多样，谷类为主：谷类、薯类、杂豆类的食物品种数平均每天3种以上，每周5种以上；蔬菜、菌藻和水果类的食物品种数平均每天4种以上，每周10种以上；鱼、蛋、禽肉、畜肉类的食物品种平均每天3种以上，每周5种以上。②吃动平衡，健康体重：每坐1小时要起来走几分钟。平时最好安步当车，出行少开车，多骑自行车。③改掉坏习惯：如长期熬夜晚睡，久坐常看电视，经常不吃早餐。早上吃好（皇帝，40%）中午吃饱（大臣，40%），晚上吃少（叫花子，20%），能吃能喝不健康，会吃会喝才健康，胡吃胡喝要遭殃。④提倡三减“减盐、减油、减糖”：《中国居民膳食指南（2016）》推荐我国居民每人每天食用油25-30克，盐6克。不喝甜饮料，平常多喝水。⑤警惕“病”来临：肥胖者尽早到医院找专科医生评估各项指标包括血糖、血压、血脂、尿酸等，并制定一个科学管理体重方案，避免各种肥胖相关的疾病的发生和发展，改善生活质量，提高健康水平。6、如何应对氯氮平的心脏副作用氯氮平的心血管副作用中最普遍的是室性心动过速（10%）、高血压或低血压、晕厥、心电图（ECG）异常（至少1%）。其他罕见但严重的心脏副作用包括心肌炎及心肌病。心肌炎及心肌病可能致命；心动过速、心率变异性下降及直立性低血压看似相对较轻，但也可造成严重后果。此外，氯氮平还与肺栓塞、QT间期延长及心源性猝死（SCD）相关，而代谢综合征也可升高心血管疾病的风险。对照研究显示，年龄增加、滴定速度过快及同时联用丙戊酸盐是氯氮平所致心肌炎的高危因素。然而，这些因素仅能解释不到一半的患病风险。当患者存在肥胖、糖尿病、酒精/可卡因/甲基苯丙胺滥用，以及存在心肌病家族史、多次心梗史、高血压心衰、结节病、自身免疫性疾病等状况时，罹患心肌病的风险升高。（1）氯氮平所致心肌炎首例1980年，至今类似病例已超过250例，20世纪90年代初药品监管部门已对此提出警告。多数心肌炎病例在开始氯氮平治疗2-3个月内被发现。其主要症状包括：心动过速（＞100次/分）、呼吸急促、轻或中度发热、流感样症状、恶心、头晕、胸部不适。然而在某些致命病例中，死亡前并无临床症状显示心脏功能受损。另外，低热、心动过速、疲劳、嗜酸性粒细胞增多等症状常见于氯氮平加量过程中，通常为自限性，临床意义不大。发病率0.1%至3%，死亡率约为10%-30%，与最大剂量及剂量增加并未发现相关。氯氮平起始治疗后可能发生心肌炎，机制为超敏反应。可能与副交感神经兴奋降低及肾上腺素升高造成的自主神经功能失调有关。其尸检显示，患者的心肌存在嗜酸性粒细胞浸润。氯氮平引发的心肌炎诊断：Ronaldson等提出，氯氮平引发的心肌炎诊断临床表现+实验室检查：①开始氯氮平治疗45天内出现新发症状，如心悸、心动过速、胸痛、呼吸急促及发热等；②无其他可能原因或心脏疾病史；③出现新的心脏功能障碍指征，如持续性心动过速迹象、第三心音、肺部捻发音、外周水肿伴或不伴发热；④至少存在以下一种诊断异常：（a）外周嗜酸性粒细胞增多；（b）血清肌钙蛋白I/T或CK-MB浓度升高；（c）ECG改变，包括ST段压低＞1mm、除aVL以外两个或以上导联中出现T波倒置；（d）影像学证据支持肺充血及心脏衰竭；（e）超声心动图证据支持左或右心功能不全。⑤CMRI证据支持心肌炎；⑥心脏组织活检的组织学检查结果支持。心脏磁共振成像（CMRI）心肌炎的诊断：心脏磁共振成像（CMRI）亦被用于心肌炎诊断，通常用于初步超声心动图诊断模棱两可、疑似心肌炎的患者。诊断标准为至少符合以下2项：①T2加权像显示心肌信号增强；②T1加权像显示早期钆剂增强；③至少有一个局部病灶钆剂增强，显示晚期、非缺血性区域。氯氮平引发的心肌炎检测：缓慢滴定可降低心肌炎的风险，但不能完全消除，因此仍推荐开展监测。可在监测中性粒细胞的同时，每周“捎带”监测肌钙蛋白及C-反应蛋白（CRP），直至治疗第28天。与此同时，每隔一天关注生命体征（如心率）及有无相关症状。若患者心率≥120bpm或增加≥30bpm，或C-反应蛋白CRP=50–100mg/L，或肌钙蛋白轻度升高但未达到正常上限的2倍，可继续使用氯氮平，但需每天监测CRP及肌钙蛋白。若CRP＞100mg/L，或肌钙蛋白超过正常上限的2倍，则应立即停用氯氮平，并开展超声心动图等相关检查。氯氮平引发的心肌炎治疗：对氯氮平相关心肌炎的治疗通常包括使用药物支持心脏功能，避免心脏衰竭，并及时停药。管理心脏衰竭的药物包括皮质激素类及其他药物。利尿剂用来控制液体潴留、控制心脏衰竭进程。β-肾上腺素能阻滞剂可改善心室功能、提高患者生存率。血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARBs）也被用于控制心脏衰竭。重新使用氯氮平：对已发展为心肌炎的患者重新使用氯氮平广受争议。必须在严密控制的条件下进行，通常在住院患者中以非常低的剂量开始，并缓慢滴定增量，同时需频繁进行实验室检查监控急性心肌炎指标。（2）氯氮平所致心肌病首例1986年，当时氯氮平所致粒细胞缺乏症正引起国际广泛关注。但至今为止，氯氮平相关心肌病的研究仍然稀少。氯氮平相关心肌病通常为扩张型和/或肥厚型。患病率英国报告为0.02%，澳大利亚为0.10%，约占氯氮平相关急性心肌炎患者中的1/4，约为暴露人群的1/2000。一项澳大利亚回顾性研究估计接受氯氮平治疗的患者中心肌病发病率为4.65%（6/129），多数在开始氯氮平治疗后6-9个月时确诊，潜伏期从1个月到6年不等。近期一项法国研究显示，暴露于氯氮平患者罹患心肌病的风险为未暴露人群的19倍（OR=18.9，95%CI=6.9-52.2）。死亡率约为12.5%-24.0%，并不显著高于一般人群中的心源性死亡率，也并不高于其他抗精神病药。氯氮平所致心肌病诊断心肌病与心脏衰竭的临床症状相似（呼吸困难、心动过速、持续心悸、胸痛、疲劳），但40-83%患者表现为无症状。氯氮平相关心肌病的诊断通常借助超声心动图证据，特征为左室收缩功能降低（射血分数低于正常50%），并存在增加心脏负荷的疾病，如动脉高血压、心脏瓣膜疾病或冠状动脉疾病。支持证据包括一般ECG非特异性改变、血清BNP浓度升高、超声心动图。目前尚无特异性诊断心肌病的方法。建议在开始氯氮平治疗前，进行全面的躯体检查，包括每年4次重复ECG及超声心动图检测，特别是当出现心脏衰竭征兆时。氯氮平所致心肌病治疗：氯氮平相关心肌病的首要治疗是立即停用氯氮平，可有效使心脏射血分数恢复25%以上，降低致残及致死率。此外，治疗措施包括对症治疗，使用利尿剂、β-受体阻滞剂及血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂。若发展为心肌病，一般不推荐再次使用氯氮平。（3）氯氮平所致自主神经功能异常氯氮平可导致心率加快，长期用药时心率可持续＞100bpm，还可降低心率变异性（HRV）及导致直立性低血压。氯氮平的上述副作用均为自主神经功能紊乱的结果，部分来自其抗毒蕈碱胆碱能效应，进而导致迷走神经抑制。心率加快：心动过速与心肌病显著相关。推荐针对长期使用氯氮平者监测心率及心动过速，频率为每月一次，最少不应低于每6个月一次。心率变异性（HRV）下降：长期HRV下降后，个体可能出现免疫功能异常及炎症水平的升高，进而在长期发展为一系列疾病，包括糖尿病、骨质疏松、阿尔茨海默病及癌症。直立性低血压的定义为：3分钟的站立过程中，收缩压持续下降≥20mmHg，或舒张压持续下降≥10nnHg。氯氮平可阻断肾上腺素能α1受体，减弱姿势改变所引发的代偿反应（血管收缩），导致血压下降。必要时考虑使用氟氢可的松及去氨加压素；也可以酌情考虑降低氯氮平的剂量。（4）氯氮平所致QTc间期延长、静脉血栓、猝死QTc间期延长：QT间期延长反应复极化过程的延迟，与致命性心律失常——尖端扭转型室性心动过速（TdP）有关。证据显示，开始氯氮平治疗后，患者出现QTc间期延长的风险为治疗前的2倍，但平均QTc间期并无统计学或临床显著的延长。静脉血栓栓塞（VTE）：指静脉内形成血凝块，通常为下肢深静脉。若栓子或凝块游走进入肺部可导致肺栓塞，严重时可致命。机制尚不明确，可能是通过激活5-HT2A受体，诱导血小板聚集。若使用氯氮平的患者出现痛性或无症状的下肢水肿，则应评估VTE风险；若新发胸痛、呼吸困难或低血压，则应考虑肺栓塞的可能。当患者既往有VTE史、肥胖、活动不足、恶性肿瘤/恶病质、下肢外伤、正在接受雌激素治疗时，则应尤其警惕。心源性猝死（SCD）：病因很多，尖端扭转型室性心动过速（TdP），心率变异性（HRV）下降、自主神经功能异常导致的恶性心律失常等，但最常见的仍是冠心病。另外，对于使用氯氮平者而言，心肌炎及心肌病也可能导致SCD。（5）警惕氯氮平相关贫血精神分裂症患者的贫血可表现为萎靡不振及认知方面的问题，两者均可能与精神分裂症患者的阴性及认知问题相混淆，或交织在一起。另外，贫血也与死亡率升高相关，并损害心脏功能。加拿大多伦多成瘾与精神健康中心（CAMH）：94名受试者均于2009年1月至2010年12月间于CAMH开始氯氮平治疗，其中男性68名，女性26名，罹患精神分裂症、分裂情感性障碍、妄想障碍等。结果显示，治疗2年后：94名受试者中，有23人罹患贫血，累积发病率为24.5%，女性高于男性。吸烟似乎对于罹患贫血具有保护作用，这与吸烟可显著降低氯氮平的血药浓度有关。（6）氯氮平所致心动过速：是否严重？如何处理？一项研究174名使用氯氮平的患者进行了检查，发现其中33%存在心动过速。患者的夜间静息心率（HR）较一般人群高23-25bpm。而动态心电图所测定的夜间心率每升高10bpm，心血管疾病死亡率即升高14%。治疗方面，比索洛尔具有较强的负性变时作用，低剂量时即可显著降低患者的HR。鉴于氯氮平本身即可导致直立性低血压，比索洛尔对血压的影响较小，对患者而言无疑是利好。综上，强烈建议针对使用氯氮平的患者筛查心动过速，而单次测定HR＞100即提示患者存在持续性窦性心动过速的可能。（7）肌阵挛这一副作用可能是氯氮平导致癫痫发作的信号（8）长期氯氮平治疗精神分裂症引起的严重并发症——Stevens–Johnson综合征Stevens—Johnson综合征(Stevens—Johnson syndrome，SJS)是一种变态反应性疾病。患者可有皮肤黏膜溃疡，可伴有发热，以及心、肝、肾的损害，甚至影响呼吸及消化系统。重症患者可致死（10％），抗癫痫药物是我国引起SJS的主要原因。（9）警惕氯氮平引起的老年人跌倒据统计，跌倒在我国全人群的意外伤害死因中排在第4位，更是65岁以上老年人的首位伤害因素。经总结有八类药品服药后血压、意识、视觉、平衡力等受到影响，从而增加跌倒风险。药物口服后30分钟至1小时更是跌倒的高风险期。须得牢记：服用致跌倒药物后，动作宜缓慢，用药1小时内尽量不要外出。减少不合理用药，杜绝不遵医嘱而随意增加用药剂量与种类。凡能引起跌倒的药物应从小剂量开始给药，缓慢增量，密切观察与适应。切忌乱服药，就诊或购药时，需告知医生、药师正在服用哪些药物，避免重复拿药，尽可能避免同时服用多种易导致跌倒的药物。7、每天单次服用和多次服用的比较（1）尽管研究中氯氮平剂量往往高于200mg/日，但处方为顿服的比例很高，这一现象与药品使用建议存在冲突；尽管80%以上的患者氯氮平剂量超过200mg/日，但约75%的患者仍采用每日一次用药策略。（2）针对阳性症状的疗效及惊厥副作用方面，顿服与分次服用并无显著差异；（3）单次用药或可减轻患者及医生的负担，进而改善治疗依从性及氯氮平的使用情况。（4）对于接受抗胆碱能药物的老年和男性患者，高剂量氯氮平情况下，医生更愿意使用分次给药策略。8、如何更好地换用氯氮平？立即停药：戒断症状/停药症状，或反弹症状；超敏综合征（例如DRESS综合征）；症状复发或恶化。逐渐停药：两种或以上药物同时服用会恶化疾病或增加副作用。结果：立即停药或逐渐停药换用氯氮平后精神病理学显著改善。两种换药方法的比较结果表明，没有疗效或耐受性的差异，这也与换成其他抗精神病药物的试验大体一致。注：药物超敏综合征(Drug-induced hypersensitivity syndrome,DIHS),又称为伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药疹(drug rash with eosinophilia and systemic symp toms,DRESS)或药物引起的迟发性多器官超敏综合征(drug-induced delayedmultiorgan hypersensitivity syndrome,D IDMOHS),是一种具有发热、皮疹及内脏受累三联征的急性严重性药物不良反应。9、氯氮平用法用量和漏服的应对口服从小剂量开始；首次剂量为一次25mg（1片），一日2～3次；常用治疗量一日200～400mg（逐渐缓慢增加）；高量可达一日600mg（24片），一些患者可能需要更高的剂量，但不应超过900mg/日。维持量为一日100～200mg（4-8片）。服一次氯氮平，怎么办？若发现漏服时距离本该服药的时间＜正常服药间隔的二分之一，则立即补服。若发现漏服时距离本该服药的时间＞正常服药间隔的二分之一，则不予补服，下次正常服药即可。无论如何，不可为了把漏掉的剂量补上，而在下次服药时服用双倍的剂量。饭前还是饭后服？氯氮平的吸收代谢受食物影响较小，饭前饭后服用均可。10、氯氮平血药浓度升高与感染相关病例研究发现感染（及感染的治疗）与氯氮平血药浓度升高之间存在关联；同时也可能会延缓某些患者的感染。之前的一项研究发现，氯氮平血药浓度的升高与复发性肺炎的发生风险增加有关；严重感染可能抑制细胞色素P450酶，导致血液中氯氮平浓度升高。对于服用氯氮平并伴随感染而住院接受治疗的患者，要监测其吸烟状况、精神状态、肾脏和肝脏功能以及氯氮平血药浓度的变化。对这5个方面进行监测，可有效避免氯氮平毒性导致的不良反应；对于服用氯氮平并伴随感染而住院接受治疗的患者，逐渐减少氯氮平剂量，可能会平衡氯氮平急性不良反应发生风险和精神病症状恶化风险。11、氯氮平治疗效果不理想怎么办？支持氯氮平联用增效药物（抗精神病药、抗惊厥药、抗抑郁药等）的证据效力较弱，且研究所报告的疗效均较微弱。电休克治疗（ECT）可能成为氯氮平难治性精神分裂症短期治疗的潜力之选。重复经颅磁刺激（rTMS）对精神分裂症药物难治性言语性幻听或有短期疗效。经颅直流电刺激（tDCS）耐受性良好，具有治疗难治性言语性幻听的潜力。心理社会干预有望改善精神分裂症持续存在的阳性症状及总体精神病理学状况。12、禁用或慎用孕妇及哺乳期妇女用药：孕妇禁用。哺乳期妇女使用本品期间应停止哺乳。儿童用药：12岁以下儿童不宜使用。老年患者用药：慎用或使用低剂量。13、氯氮平药物相互作用氯氮平与乙醇或与其他中枢神经系统抑制药合用可增加中枢抑制作用。氯氮平与抗高血压药合用有增加体位性低血压的危险。氯氮平与抗胆碱药合用可增加抗胆碱作用。氯氮平与地高辛、肝素、苯妥英、华法令合用，可加重骨髓抑制作用。氯氮平与碳酸锂合用，有增加惊厥、恶性综合征、精神错乱与肌张力障碍的危险。氯氮平与氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等抗抑郁药合用可升高血浆氯氮平与去甲氯氮平水平。氯氮平与大环内酯类抗生素合用可使血浆氯氮平浓度显著升高，并有报道诱发癫痫发作。氯氮平与环丙沙星：案例：一位患精神分裂症的老年妇女，多年来服用氯氮平12.5毫克，一日2次，幻听、妄想及思维障碍等症状一直控制得尚好。前些日子因尿路感染服用非精神科医生开给的环丙沙星一些时间后，家人发现她出现烦躁、异常兴奋、谵妄、流涎及眩晕症状，立即送精神病院急诊。经查，患者血清氯氮平浓度达1043微克/毫升（有效血药浓度为350～475微克/毫升），被诊断为氯氮平过量中毒反应，遂嘱停服环丙沙星及急救措施，不久患者中毒症状逐渐消失，其时检测氯氮平血药浓度为500～600微克/毫升。氯氮平与环丙沙星邂逅，为什么会引起这样严重的中毒反应呢？原来环丙沙星通过抑制P450酶1A2及3A4途径，阻碍了氯氮平代谢与降解，从而升高了血液氯氮平浓度，由此引发氯氮平过量中毒反应。14、氯氮平治疗引起口吃如何应对？据报道，口吃是第一代和第二代抗精神病药物产生的副作用之一，包括氯氮平。此外，氯氮平引起的口吃与微癫痫发作相关。因此，临床医生需要更加谨慎的辨别微癫痫发作和口吃与锥体外系症状或声带问题，降低氯氮平剂量增加的速度，并密切监测癫痫发作。由于氯氮平有可能增加锂的副作用，因此氯氮平治疗引起口吃推荐将锂替换为双丙戊酸钠。15、氯氮平药物男女有别！氯氮平、奥氮平、奎硫平、阿立哌唑、利培酮及齐拉西酮，可引心电图异常及锥体外系症状，且女性均明显高于男性；利培酮可引起女性催乳素水平升高，导致骨质疏松和性功能障碍的发生率高于男性。氯氮平和奥氮平主要通过CYP1A2代谢。研究证明：女性肝药酶CYP1A2的活性低于男性，在同等剂量与体重一定的情况下，女性病人的血清药物浓度明显高于男性病人。口服避孕药可抑制CYP1A2活性，可提高氯氮平、奥氮平的体内血药浓度。在确定给药剂量时，对女性患者必须询问是否服用避孕药或激素替代剂。氯氮平可引起致命的粒细胞减少症，发生率约0.8%，多数发生在开始治疗后的3个月内。女性病人粒细胞减少症的发生率高于男性。用药前、用药的头3个月、用药后至少1个月，每周均应进行白细胞分类计数检查。16、氯氮平与哪些物质联用时应小心？卡马西平：该药与其他可能导致白细胞减少的药物一样，均不应与氯氮平联用，否则可能升高粒细胞缺乏症的风险。除此之外，卡马西平还可显著降低氯氮平的血药浓度，影响其疗效。降压药：氯氮平与降压药联用时，直立性低血压的风险可能升高；抗组胺药，镇静剂，麻醉镇痛剂：中枢抑制作用可能发生叠加，镇静症状加剧，损害患者功能。SSRIs：氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀可升高氯氮平的血药浓度，后者的疗效及副作用均可能增强。当开始或停止使用SSRIs时，氯氮平的剂量或需进行相应调整。咖啡因：咖啡、可乐及非处方药中的咖啡因可能升高氯氮平的血药浓度，进而升高副作用的风险。若可疑存在上述相互作用，应避免摄入咖啡因。乙醇：可能损害思维、判断及协调能力，故使用氯氮平时应避免饮酒。烟草：多环芳香烃为肝药酶诱导剂，可加速氯氮平代谢，降低血药浓度。17、氯氮平过量安全性？过量一般症状：氯氮平具有较强的抗胆碱能效应，患者最常见的症状有腹泻、体温升高、瞳孔扩张、甚至谵妄、幻觉、昏迷、心动过速、心律不齐、大量流涎等，也有发生癫痫的报道。中毒主要症状为呼吸抑制（呼吸表浅，不规则）、血压和体温下降、发绀、脊反射减弱或消失、昏睡甚至昏迷，最后因呼吸麻痹而死亡。转归取决于被消化的药物剂量及药物联用情况。任何可疑的药物过量均应视为急症，包括氯氮平。另外，应试图获取患者吃剩的药物包装，以估计患者所服用的剂量。处理：建立和维持呼吸道通畅，及时催吐和洗胃，并依病情给予对症治疗及支持疗法。总之，如果精神分裂症复发的风险远远超过便秘、严重中性粒细胞减少的风险或者心脏毒性的风险，氯氮平就可以继续使用。资料主要来源：1.精神疾病常识问答，19962.实用临床精神病学，2009

小王是陕西某知名中学高三的一名应届毕业生，2020年6月17日至18日参加了模拟考试。由于过度紧张，在考场上浑身发软，恐惧，出汗，连续两天都几乎晕倒在考场上，最后是被同学扶着出来的。更不幸的是在惋惜和疑问声中接到的成绩单，在年级的名次一下后退109名，这是她想都不敢想的名次。眼看着马上就要参加高考了，她的心理压力越来越大，担心成绩不好，无法考上重点大学，想抓紧时间复习，但是实际情况是越想抓紧时间复习越是注意力不能集中，只要有人提到“考试”二字就马上出现莫名其妙的担忧和紧张不安，心跳加速，手也会发抖。越是心理压力大，对高考就越没有信心，学习效率大大降低，翻起课本或复习资料，感觉什么都不会了，头脑里一片空白，晚上有时还失眠。小王的患了考试焦虑症，如果不及时调整的话，高考成绩将会受到很大影响。一、什么是考试焦虑？考试焦虑是指因为考试压力而引起的考生以过分担心、忧虑、紧张、不安、恐惧、失眠、出汗等为特点的不稳定的一种心理状态。发生在应对考试的时期或者情景中，当事考生能够体会到内在或外在的冲突对自己的影响，症状已经影响到了正常的学习或工作、生活。心理研究的结果早以证明，适度的焦虑可以提高学习效率，提高应对考试的能力，提高考试成绩。一点不焦虑的同学反而很容易大意失荆州，而过度焦虑的同学则会对自己形成一种抑制作用。只有当焦虑反应在情绪、认知等方面的影响导致患者的学习能力和社会功能受损、并伴有植物神经功能紊乱等躯体症状时，考虑考试焦虑症的诊断。二、考试焦虑表现在哪些方面？在考试之前，当考生意识到考试对自己具有某种潜在威胁时，就会产生焦虑的心理体验，这是面临高考或中考的学生中普遍而突出的现象。他们怀疑自己的能力，忧虑，紧张，不安，失望，行动刻板，记忆力下降，并伴随一系列的生理变化，血压升高，心率加快，面色变白，皮肤冒汗，呼吸加深加快，大小便增加，食欲不振，睡眠失常，影响身心健康。在学生之中，存在的考试焦虑主要有两种趋向：一种是临到考试之前开始感到紧张和焦虑；一种是在学习过程中长期存在学习焦虑，而一到考试之前则表现更为强烈。两者都是由考试这一紧张情景直接触发的，小王的焦虑属于前者，对自己缺乏信心所导致。中国学生高考临场发挥失常率高达70%。临近中考、高考，孩子和父母会感到压力和焦虑是正常现象。压力和焦虑都不可怕，重要的是我们应该如何有效科学应对。三、如何应对考试焦虑？焦虑是一个始终与我们共存共生的东西，当你了解它，接纳它，读懂它，就能更好地跟它和谐相处。作为家长、老师、亲戚和朋友对待像小王这样的考生不仅不能再给其施加压力，而是要力所能及地帮助小王减轻压力。常用的减压方法有：1、放松疗法：从头上往下，我举一个很简单的例子，右手紧握，握的很紧，再紧再紧，直到发抖，充分的体验这种紧张，然后慢慢慢慢地把自己的手指放开，然后慢慢慢慢地去体验这样一种放松的感觉，会觉得越来越轻松，越来越轻松。还有想象放松，想象大海、蓝天、白云、大草原，这样子使你的心情从紧张中放松下来。此外，可采用深呼吸法，一呼一吸，深深吸一口气，然后慢慢的呼出，将呼吸放得很慢很慢，一般做深呼吸20～30次很快就能平息不安的情绪。这样，可以调整身心，保持头脑冷静，避免胡思乱想，舒缓焦虑的情绪，发挥出自己的正常水平。2、宣泄倾诉：一是把话说出来。当你感到压力过大，内心的焦虑自己无法排解时，不要闷在心里，找你的好朋友、找你信赖的人，或者找专业的咨询师，把你现在的担心、现在的情绪、现在的感受、现在的状况说出来。在宣泄自己的负性情绪的同时，你还会惊奇地发现，原来考试焦虑的不只自己一个人，很多同学都有，从而恢复心理平衡。另外可以把它喊出来。找一个空旷的地方，或者没有人的地方，你可以大声的叫，你说我现在紧张，我要克服它。这样大声的喊出来。还有就是写下来，总之把内在压抑的情绪表达出来。3、自我暗示：进入考场后，你可以暗示自已：“我能行”，“我紧张，别人也一样”，“我最棒”等等，放下包袱，减轻紧张感，增强自信。并积极暗示自己高考该复习的自己都已经复习了，平时大大小小的各类考试自己也没少参加，何必担心这一次呢？心若在梦就在，看成败人生豪迈，一次乃至多次失败我们都可以“从头再来”！不要因一两次的考试失败而耿耿于怀。考生的焦虑：38%来自家长的压力，家长在考前的忌语：（1）你一定要考上某某大学；（2）什么事都不要你做，只要你好好学习；（3）好好复习高考时来个超常发挥；（4）咱单位的某某的孩子就考上了某大学；（5）考试怎么样呀，有没有把握？（6）紧张不紧张，不要紧张，放松点；（7）过分的关心；（8）你们现在多幸福，我们当年如何艰苦。（9）不要总是问“复习的怎样了？”，因为孩子没法回答你！事实上没有人是“复习完了”才去参加考试的。不要轻易考前改变原有的习惯：不宜租钟点房；不宜高考打的士；考前不要去做难题，考试时先做容易的题：难题、没把握的题影响考试时的自信心。降低期望值可以提高自信心，为什么有人考试得了60分说我及格了、过关了，高兴地蹦蹦跳跳；而有人考试得了99分说我错在哪里，真倒霉，痛苦的泪流满面。所以，范伟曾经说：做人的差距怎就这么大呢！？作为父母，发现自己焦虑，也要自我调节，做到不影响到孩子。对孩子不要期望值过高，不要关注过度。父母和孩子一样都要有一颗平常心，切记不要“围着孩子转”，各自像平常一样“忙自己”的即可，给孩子营造一个和谐宽容的家庭氛围，让孩子感受到无条件的爱和支持。平常心胜过千言万语。你可能问我，家长在孩子高考要做些什么？我的回答是：一如既往，什么都不要做。临近考试“无为”才是最好的减压办法，最好不要改变生活习惯，家长不要问成绩，不要问寒问暖。4、自信训练应对考试焦虑挑前面的位子坐，坐在前面能建立信心。把它当作一个规则，从现在开始就尽量往前坐。当然，坐前面会比较显眼，但要记住，有关成功的一切都是显眼的。?默念“我行”，“我能行”（反复）。多想开心的事，你做得成功的事，那是你信心的产物，力量的产物。面带笑容，快乐的表现，笑能使人产生的信心和力量，考生学会经常微笑可以减压增分。挺胸抬头，姿势的表现可以与内心的体验相互促进，成功的人，得意的人，获得胜利的人则意气奋发。主动与人交往，体会人间的温暖、人间的真情。欣赏振奋人心的音乐。应对考试——记住你不会的都不考。记不住怎么办？——学会贪睡。5、快走疗法：快走疗法的具体方法是：当焦虑情绪出现时，放下手中的书，立即到户外去（可以是球场、花园、街道、马路）快走，心无杂念，两眼看前，全身放松，一般30～40分钟即可，此法往往有意想不到的效果。走路是非常好的锻炼方式：简单、经济、最有效，有度。走路的讲究：快走，逐步快走，130步/分，心跳120次/分以上。轻快的走好处：达到有氧运动；快走时脚跟着地有冲击力，可以预防骨质疏松；轻快的走没有条件限制。人的情绪发生问题，多为大脑神经元连接点发生障碍，运动可以打通障碍。当然，最好的运动是尽力快跑1600米（前提是没有心脏疾病），然后，再继续进行各种复杂体育活动30分钟。6、高考失败怎么办？路，不通时，选择拐弯；心，不快时，选择看淡；情，渐远时，选择随意。太阳不会因你的失意，明天不再升起；月亮不会因你的抱怨，今晚不再降落。蒙住自己的眼睛，不等于世界就漆黑一团；蒙住别人的眼睛，不等于光明就属于自己。只有想不到的人，没有做不到的事。想考好总会有办法，不想考好总会有理由。通往成功的路有千百条：复读、直接就业、其他途径读大学、选择职业教育……，而高考只不过是必然经历的再普通不过其中之一。多一点快乐，少一点烦恼，累了就睡觉，醒了就微笑，生活怎么样，自己放调料。面临考试，保持平常心态。如何保持平常心态？敞开心扉，和同学进行交流，就是培养良好心态的重要方法。当然，平时多练习题，见得多了，心里有底，考试当然就不会紧张了。每个人在考试前都或多或少有焦虑的现象，大小程度根据个人的心理承受压力和心态，如果长期反复发作考试焦虑，且症状严重以至影响学习成绩和日常生活者，就需要治疗了。大量的临床经验表明，考试焦虑症是完全可以预防和治愈的，及时的积极自我心理调节，必要时到心理专业机构心理咨询和心理治疗或配合药物治疗，效果比较理想。有一天“我”字丢了一撇，成了“找”字，为找回那一撇，“我”问了很多人，那一撇是什么？商人说是金钱；政客说是权力；明星说是名气；军人说是荣誉；工人说是工资；学生说是分数……最后“生活”告诉“我”那一撇是：健康和快乐，没有它们，什么都是浮云！作为家长，把自由还给孩子，放飞孩子！给他翱翔的空间！不要过问细节，把轻松传递给孩子！让孩子愉快上考场，少说为好！总之，保持一颗平常心，坦然面对一切可能发生的的事情，那么无论考试成绩如何，你都能够勇敢的面对，无论你将来遇到什么样的顺境或逆境，都能够泰然处之，并且最终一定能够收获人生最美好的果实。面对考试压力，学会面对它、接受它、处理它、放下它；说出来、写出来、唱出来、跳出来；记住该记住的，忘记该忘记的，改变能够改变的，接受不能改变的。心若在，梦就在，三分天注定，七分靠打拼，爱拼才会赢！

春天气候比较温和，我们在吃过午饭之后很容易出现困乏的现象，也有人春天会有嗜睡的现象。随着年龄的增长，我们经常会看到老年人的睡眠时间比较短，晚上睡得迟，早上起得早。不过，也有些老人会出现嗜睡的情况，可能是发生了某些疾病。若老人嗜睡，可能隐藏的疾病有哪些？1、老人嗜睡的原因（1）环境因素老年人如果生活比较孤独、单调，环境比较寂寞，再加上老年人由于体力欠佳，心脏功能不好，或患有骨关节病等，往往不爱活动，容易出现嗜睡。（2）疾病因素当老年人出现嗜睡状态，首先应该考虑是否有脑部病变。例如当老年人出现脑部的炎症、脑瘤、脑萎缩、脑动脉硬化症和脑血管疾病等，比如出现丘脑或者中脑的梗死，脑出血都会引起老年人嗜睡状态。脑动脉硬化：患有脑动脉硬化或者是脑供血不足，就会出现缺氧、嗜睡等情况，针对这些疾病一定要重视，不能拖延，时间久了之后可能会恶化，出现其他更严重的疾病。中风、脑梗塞：老年人出现中风或者是脑梗塞，都会发生嗜睡的毛病。比如在沙发上或者是在床上轻易就睡着了，睡觉的时间也非常久。出现这些症状可能就是中风和脑梗塞的前兆之一。老年痴呆症：老年痴呆症的发生有很多明显症状，而在发病前期就会有明显的嗜睡情况，家人平时要多关注老人，出现嗜睡情况就要采取治疗，及时查明病因。其次，考虑老年人多体力衰弱，特别是身患一些全身疾病。电解质的紊乱，比如低钾血症，脱水，血糖过高，酮症酸中毒，感染，比如肺部的感染，药物中毒，这些疾病都会导致老年人嗜睡症状。甲状腺功能低下或肺部感染等：早期症状往往是精神萎靡和嗜睡。肾功能衰竭：若老年人有慢性肾功能衰竭或低白蛋白血症，容易出现安眠药的后作用，后作用表现为第二天起床后精神不佳，倦乏嗜睡。心脏病：美国研究人员发现，老人白天要是精神不好、爱犯困，就会比精力充沛者更容易患心脏病。老人嗜睡确实需要及时关注，一旦发生心脏病之后在治疗的时候也会比较麻烦，前期出现嗜睡就应该及时检查。糖尿病酮症酸中毒：糖尿病患者平时除了不能多吃糖之外，还应该多加运动。一旦出现老人嗜睡的情况，也有可能是糖尿病酮症酸中毒所导致的，这个时候也需要及时检查治疗，防止出现其他的一些并发症。发作性睡病是一种睡眠-觉醒控制异常的疾病，临床表现包括白天过度嗜睡、睡眠瘫痪、入睡幻觉和猝倒，有部分老人属此人群。（3）药物因素主要指安眠药的副作用，因为有的安眠药作用时间比较长。 因为老年人患病往往比较隐匿，早期症状不是特别明显，所以经常表现为嗜睡的症状，应该引起高度的重视，要进行颅脑CT检查，血糖的测定和血压检测，进一步的明确病因。2、老人嗜睡怎么办？（1）查明病因，对症治疗如果向来没有出现嗜睡现象的老年人忽然之间嗜睡了，家人就要及时注意，这是不是因为身体出现了某些疾病。这种情况下最好带老人及时就医检查病情，及早治疗才是最好的方式。（2）坚持规律作息出现嗜睡的现象时我们要注意是不是由于晚上睡眠情况不好，所以才出现白天嗜睡的现象的。老年人经常会出现失眠的现象，这样就很容易导致晚上睡不着，白天睡不够。如果出现这一现象，老年人就要及时调整自己的作息，养成早睡早起、规律作息时间的好习惯。（3）坚持适当的运动适量的身体锻炼能有助于睡眠，运动之后老年人身体中的毒素能比以往更快的排出体外。适量的运动能促进身体的血液循环，身体体质增强，老年人也能在晚上睡个安稳觉，白天就不容易出现嗜睡的现象。（4）注意合理饮食一个良好的饮食习惯可以帮助老年人守护身体健康，吃饭好，睡觉香。老年人出现嗜睡的症状，要注意饮食清淡，减少高脂肪、高胆固醇、高糖、高盐的食物的摄入量，多吃水果和蔬菜，注意饮食均衡。（5）进行心理调节老年人要有积极的生活态度，保持愉悦的心情，每天给自己制定好生活学习计划，认真努力完成等。对于因自尊、感情支持相关而产生的问题进行心理咨询是很重要的。采用心理治疗，去除与发病有关的不良心理因素，避免精神刺激，帮助老年人建立正常的生活规律。总之，嗜睡这一现象不是一个小事，老年人出现嗜睡的现象时很大程度上是由于身体出现了其他的疾病。从某种程度上来说，嗜睡也是疾病的征兆，老年人要及时预防。在生活中注意饮食的调整和作息的调节，平时适量进行一些缓和的、在承受范围之内的运动能改善嗜睡的现象，还能提高身体的体质。身体疲劳出现嗜睡不要紧，要是因为一些疾病而引发的嗜睡，还应该及时检查治疗。

1、代谢综合征的定义代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是指人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态（复合疾病状态），是一组复杂的代谢紊乱症候群，与患者的遗传、饮食及环境因素密切相关，是导致糖尿病心脑血管疾病的危险因素。其中心环节是肥胖和胰岛素抵抗，其主要组成成分为肥胖症，尤其是中心性肥胖。其具有以下特点：①多种代谢紊乱集于一身，包括肥胖、高血糖、高血压、血脂异常、高血黏、高尿酸、高脂肪肝发生率和高胰岛素血症，这些代谢紊乱是心、脑血管病变以及糖尿病的病理基础。②有共同的病理基础，目前多认为它们的共同原因就是肥胖尤其是中心性肥胖所造成的胰岛素抵抗和高胰岛素血症。③可造成多种疾病增加，如高血压、冠心病、脑卒中、甚至某些癌症，包括与性激素有关的乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌，以及消化系统的胰腺癌、肝胆癌、结肠癌等。④有共同的预防及治疗措施，防治住一种代谢紊乱，也就有利于其他代谢紊乱的防治。2、病因代谢综合征的基本病因和发病机制尚未完全阐明，其发生是复杂的遗传与环境因素相互作用的结果。精神科药物的主要副作用就是代谢综合征。中心性肥胖和胰岛素抵抗是当前公认的代谢综合征的重要致病因素，同时血脂紊乱、高血压等因素也有可能会导致代谢紊乱综合征。3、代谢综合征机制代谢综合征的核心是胰岛素抵抗。该综合征将腹部脂肪组织视为一个内分泌器官，释放过剩的有害游离脂肪酸（FFA）到循环中、血管紧张素II和脂肪因子到循环中。首先，增加的血液FFA阻止肌肉摄取葡萄糖。过剩的FFA和血管紧张素II损害胰腺。尽管胰腺制造额外的胰岛素，但无法逆转高血糖，这就能解释空腹血糖水平增高和血浆胰岛素水平增加的矛盾现象，所谓的胰岛素抵抗。 血管紧张素II通过血管收缩作用升高血压。肿瘤坏死因子α和其它细胞因子（白细胞介素）促进炎症反应，这会降低胰岛素效果和促进高血压。高血糖和增加的循环FFA为肝脏增加甘油三酯制造提供了底物。循环甘油三酯增加脂蛋白运载更多的甘油三酯和更少的HDL（注意复杂互反的循环甘油三酯和HDL关系）。4、诊断标准近年来对其病因、发病机制、组成成分、流行趋势和结局等各方面的研究取得了进展，因而对代谢综合征的定义也不断进行了修订。（1）国际糖尿病联盟（IDF，2005.4.14）关于诊断代谢综合征必须符合以下条件：①中心性肥胖（欧洲男性腰围≥94cm，女性腰围≥80cm，不同种族腰围有各自的参考值）②合并以下四项指标中任二项：◆甘油三酯（TG）水平升高：＞150mg/dl（1.7mmol/l），或已接受相应治疗；◆高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）水平降低：男性＜40mg/dl（0.9mmol/l），女性＜50mg/dl（1.1mmol/l），或已接受相应治疗；◆血压升高：收缩压≥130或舒张压≥85mm Hg，或已接受相应治疗或此前已诊断高血压；◆空腹血糖（FPG）升高：FPG≥100mg/dl（5.6mmol/l），或此前已诊断2型糖尿病或已接受相应治疗。如果FPG≥100mg/dl（5.6mmol/l）强烈推荐进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），但是OGTT在诊断代谢综合征时并非必要。（2）中华医学会糖尿病学分会（CDS，2013）建议代谢综合征的诊断标准(1) 腹型肥胖（中心性肥胖）：腰围男性≥90cm，女性≥85cm；(2) 高血糖：空腹血糖（FPG）≥6.lmmol/L或2小时血糖（PPG 2h血糖）≥7.8mmol/L及（或）已确诊为糖尿病并治疗者；(3) 高血压：BP≥130/85mmHg及（或）已确认为高血压并治疗者；(4) 空腹甘油三酯（TG）≥1.7mmol/L；(5) 空腹高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）＜1.04mmol/L。具备以上三项或更多即可诊断。5、肥胖肥胖是指一定程度的明显超重与脂肪层过厚，是体内脂肪，尤其是甘油三酯积聚过多而导致的一种状态。它不是指单纯的体重增加，而是体内脂肪组织积蓄过剩的状态。由于食物摄入过多或机体代谢的改变而导致体内脂肪积聚过多造成体重过度增长并引起人体病理、生理改变或潜伏。肥胖就是脂肪——由小变大，由少变多。肥胖是 各种病性疾病的发动机；肥胖所引起的代谢异常累及全身几乎所有的代谢系统；WHO将肥胖定义为一种疾病。中国的肥胖患者爆炸式增长。瘦小离家胖了回，乡音未改肉成堆。儿童相见不相识，惊问胖子你是谁？BMI值只是一个参考值。要真正量度病人是否肥胖，还需要利用微电力量度病人的阻抗，以推断病者的脂肪厚度。因此，BMI的角色也慢慢改变，从医学上的用途，变为一般大众的纤体指标。专家指出最理想的体重指数是22。成人的BMI数值肥胖原因？能量失衡学说：“吃得太多，动得太少”肥胖激素假说：精加工食品（丢失纤维素、维生素和矿物质；容易消化）。究竟是什么原因让我们发胖？是摄入的食物过多，还是食物中的碳水化合物比例太大？建议是，既接受能量失衡学说所提出的“管住嘴，迈开腿”；也接受激素假说所提出的“适当控制碳水化合物的摄入，特别是精制糖和精加工食品的摄入”。5、预防与治疗目前认为，代谢综合征的临床治疗一方面需强调改善胰岛素抵抗，另一方面要重视对各危险因素的控制，如严格控制血糖、血压、血脂和体重，降低尿酸和血液粘稠度，从而防治动脉粥样硬化的发生与发展。没有治疗的代谢综合征的个体有患糖尿病和心血管病的风险。代谢综合征是一个典型的“不良生活习惯病”，治疗必须从改变生活习惯入手。为此我们提出了防治代谢综合征的治疗原则：减重、饮食疗法、运动疗法、药物治疗。（1）一个信念：与肥胖决裂；今天开始进行腰围的控制，男性不超过85厘米，女性不超80厘米。体重跟腰围同时增加的话，高血压、血脂异常、冠心病、糖尿病的风险极高。腰围越大带来的慢性并发症就相对更高，寿命相对越短。减肥不求速成，每月减一两公斤即可，五六个月就见成效。（2）两个要素：不多吃一口，不少走一步；中国人有节约基因，“由俭入奢”之后，就更容易肥胖、糖尿病！所谓节约基因，意思是人在吃糠咽菜时，身体的某些基因会最大限度地吸收营养。改革开放后，突然富裕起来了，生活水平提高了，人们吃得好，活动量减少，属于经常坐着不运动的生活方式。①不多吃一口：饮食上要“总量控制、结构调整、吃序颠倒”，即每餐只吃七八分饱，以素食为主，同时保证营养均衡；进餐时先吃青菜，快饱时再吃些主食、肉类。食物种类摄入越多，它们在肠道中通过时间也会相对复杂，升糖速度相应也比单吃某一种食物更慢些。所以，一顿饭不要只吃某一种食物，即使是认为是血糖指数较低的食物。荤素搭配、干稀搭配、粗细搭配去吃，总热量不要高，吃够20样（包括油盐酱醋、主食、水果、蔬菜等）。严格控制晚餐，90 ％的胖子缘于晚餐吃太好，吃太多。 ②不少走一步：所以运动锻炼，特别是负重锻炼，是保住肌肉最好的办法。我们随时随地都可以运动锻炼。有效体育锻炼有三方面的要求：频度：每周至少三次；时间：平均每天要达到半小时以上；强度：心率最好达到（170-年龄）次。只有达到以上三个要求，有足够的能量消耗，锻炼才是有效果的。因为，肌肉是天然降糖药。大家知道人为什么衰老？人衰老的最主要的原因是肌肉流失。从三十岁左右开始，如果您不刻意锻炼肌肉的话，逐年丢失，逐年丢失，丢的速度还很快，到75岁，您的肌肉剩多少？50%，一半没了。现在多见的2型糖尿病，就和肌肉消失有关。因为胰岛素要发挥降血糖的作用，需要“助手”的帮忙，即胰岛素受体，而这个助手存在于肌肉细胞上。如果你长期不锻炼，随着肌肉减少，“助手”的数量减少，降糖的作用就渐渐发挥不出来，血糖就上去了。（3）三个不沾：不吸烟，不饮酒，不熬夜。烟，基因突变的帮凶，烟草烟雾中含有超过7000种化合物，数百种有害物质，其中既有致癌剂，又有促癌剂，因此吸烟不仅会诱发基因恶性突变，更可怕的是，烟草烟雾中的化合物和有害物质还会加速基因的损伤和阻止基因的修复，从而诱发癌症。少量饮酒有益健康的说法并没有科学依据。饮酒量无论多少，都严重危害健康。少量饮酒带来的获益也远远比不过于其对于健康的负面作用。最安全的饮酒量为0，即点酒不沾，不饮酒才是对健康负责！虽然数据也证实，少量饮酒，能稍稍降低冠心病和女性糖尿病的风险，但这点儿收益，放到所有因素加起来的危险面前，就微不足道了。而用数据计算，喝多少酒对健康的威胁最低时，结果也是：0！不喝酒，才对健康最好！熬夜会打破人体内精妙的时钟，疾病匍匐而来。熬夜将造成大脑开始吞噬自己。调节节律的关键基因失效后，会促使肿瘤发生。（4）四个检查：定期查体重、血压、血糖、血脂。

在双相障碍治疗中，心境稳定剂是核心治疗药物，这是几乎所有精神科医生都会奉为圭臬的准则。在现有的心境稳定剂中，丙戊酸盐是最重要的药物之一。由于丙戊酸盐有足够强的心境稳定作用，在国内治疗双相障碍的临床应用非常普遍，甚至还有人将该药用于改善精神分裂症患者的情绪和行为症状。1、缓释片和一般的片剂有什么区别吗？缓释片当中有缓释技术，也就是在药物外面包了一层膜，能够控制药物释放的速度。缓释片在体内释放药物的速度慢于普通片剂，在体内血药浓度较普通片更平稳。缓释片与普通药片相比有延长作用时间，减少给药次数的优点。当然，缓释片比普通片价格要贵一些。2、丙戊酸盐的药理作用丙戊酸钠和丙戊酸镁都是属于抗癫痫类的药物，两药的药理作用是相同的，只是化学结构上有所区别，一个是与钠离子结合，一个是与镁离子结合。正是因为这个化学结构上的差异，导致两种药物的抗癫痫治疗范围不一样。丙戊酸钠主要用于原发性大发作和失神小发作，而丙戊酸镁可以用于治疗各种类型的癫痫，两种药物都有抗躁狂作用。实验室及临床研究结果显示，丙戊酸钠缓释片中的丙戊酸盐通过两种方式产生抗惊厥作用：第一个作用方式为与血浆及脑中丙戊酸浓度相关的直接药理作用。第二个作用方式为间接方式，可能与大脑内丙戊酸盐的代谢物有关，或者与神经递质的改变或直接的膜作用有关。丙戊酸镁缓释片系广谱抗癫痫病药物，主要作用于中枢神经系统，动物实验证明：丙戊酸镁缓释片具有抗惊厥、抗躁狂作用，其机理一般认为丙戊酸类药物使全脑或脑神经末梢γ-氨基丁酸（GABA）都升高，丙戊酸类药物及其丙戊酸代谢物，既抑制GABA降解，又增加GABA合成，降低神经元的兴奋性而抑制发作。动物实验证明丙戊酸类有抗惊厥作用和抗躁狂作用，其机理一般认为丙戊酸类药物使全脑或脑神经末稍γ-氨基丁酸（GABA）都升高，丙戊酸类药物及其丙戊酸代谢物，既抑制GABA降解，又增加GABA合成。从而升高抑制性神经递质γ-氨基丁酸（GABA）的浓度，降低神经元的兴奋性而抑制发作。在电生理实验中见本品可产生与苯妥英相似的抑制Na+通道的作用。丙戊酸镁抗癫痫作用可能与竞争性抑制γ-氨基丁酸转移酶，使其代谢减少而提高脑内γ-氨基丁酸的含量有关。对各种不同因素引起的惊厥均有不同程度的对抗作用。丙戊酸盐可降低睡眠中间时段的周期，同时增加慢波睡眠时段。进行了多项丙戊酸盐的药代动力学研究，结果显示：采用血药浓度作为指标的考察结果显示，口服药物的生物利用度接近100%；大部分药物在血液中分布，并存在与细胞外液的快速交换过程。同时药物也可在脑脊液（CSF）和大脑中分布。CSF中丙戊酸盐的浓度与血浆中游离药物浓度接近。药物的半衰期为1517小时。儿童通常更短。产生治疗作用的血清药物浓度低限通常为4050mg/L，范围可放宽至40100mg/L。如果确认有必要使血药浓度更高，必须在产生的疗效与可能产生的不良反应之间进行权衡，尤其是那些与血药浓度相关的不良反应。但是，如果血药浓度水平一直维持在150mg/L之上，则需要减低剂量。连续服药3-4天后药物的血药浓度达到稳态。丙戊酸盐在体内通过葡萄糖醛酸化和β-氧化等转化后通过尿液排泄。3、适应症（1）丙戊酸镁缓释片的适应症①抗癫痫:用于治疗全身性或部分性癫痫，尤其是以下类型:失神发作、肌阵挛发作、强直阵挛发作、失张力发作及混合型发作以及部分性癫痫：简单性或复杂性发作；继发性全身性发作；特殊类型的综合征(West, Lennox-Gastaut)。②抗躁狂：主要用于急性躁狂、双相情感躁狂相与分裂情感躁狂相疾病的治疗。（2）丙戊酸钠缓释片适应症：①抗癫痫：主要用于单纯或复杂失神发作、肌阵挛发作，大发作的单药或合并用药治疗，有时对复杂部分性发作也有一定疗效。②抗躁狂：治疗躁狂症时，用于治疗与双相情感障碍相关的躁狂发作。4、主要不良反应（1）丙戊酸钠缓释片①常见不良反应表现为腹泻、消化不良、恶心、呕吐、胃肠道痉挛、可引起月经周期改变。②较少见短暂的脱发、便秘、倦睡、眩晕、疲乏、头痛、共济失调、轻微震颤、异常兴奋、不安和烦躁。③长期服用偶见胰腺炎及急性肝坏死。④可使血小板减少引起紫癜、出血和出血时间延长，应定期检查血相。⑤对肝功能有损害，引起血清碱性磷酸酶和氨基转移酶升高，服用2个月要检查肝功能。⑥偶有过敏。⑦偶有听力下降和可逆性听力损坏。（2）丙戊酸镁缓释片① 常见消化道紊乱(恶心、胃痛)，多出现在治疗开始时，但是不需停止治疗，症状通常可在数天内消失。②肝功能异常，在大多数病例，肝损害在治疗头六个月里出现。③ 神经功能紊乱，在丙戊酸类药物治疗期间， 患者出现嗜睡或木僵，并导致一过性昏迷(脑病)。④血液系统：多为血小板减少，罕有贫血，白细胞减少或全血细胞减少。⑤丙戊酸可引起皮肤反应，如皮疹。⑥偶有报道胰腺炎，有时导致死亡。⑦短暂的和/或与剂量相关的不良反应：脱发、轻度姿势性震颤和嗜睡。5、禁忌症（1）白细胞减少与严重肝脏疾病者禁用。（2）对丙戊酸过敏者禁用。（3）卟啉症禁用。（4）有血液病、肝病史、肾功能损害、器质性脑病时慎用。6、药物相互作用（1）丙戊酸钠缓释片和丙戊酸镁缓释片共有的药物相互做作用①饮酒可加重镇静作用。②全麻药或中枢神经抑制药与丙戊酸合用，前者的临床效应可更明显。③与抗凝药如华法林或肝素等，以及溶血栓药合用，出血的危险性增加。④与阿司匹林或双嘧达莫合用，可由于减少血小板凝聚而延长出血时间。⑤苯巴比妥、扑米酮：由于丙戊酸对肝脏代谢的抑制作用，可导致苯巴比妥或扑米酮的血药浓度增加，出现药物过量的现象，在儿童中多发。同时，由于苯巴比妥或扑米酮对肝脏代谢的诱导作用可使丙戊酸的血药浓度降低。在联合治疗的头15天内应进行临床监测，任何镇静的症状出现时应迅速减低苯巴比妥或扑米酮的剂量。尤其应对两抗惊厥药物的血药浓度进行能够监测。与苯巴比妥类合用，后者的代谢减慢，血药浓度上升，因而增加镇静作用而导致嗜睡。与扑米酮合用，也可引起血药浓度升高导致中毒，必要时需减少扑米酮的用量。⑥与洛沙平（loxapine）、马普替林(maprotiline)、单胺氧化酶抑制药和三环类抗抑郁药合用，可以增加中枢神经系统的抑制，降低惊厥阈和丙戊酸的效应，须及时调整用量以控制发作。⑦与氯硝西泮合用防止失神发作时，曾有报道少数病例反而诱发失神状态。苯二氮类药物、巴比妥类药物和安定药、单胺氧化酶抑制剂和抗抑郁剂：联合应用时，丙戊酸可增加这些药物的中枢抑制作用。联合用上述药物时应对患者进行密切监测，必要时对药物进行剂量调整。在健康受试者中的研究结果显示，丙戊酸可将地西泮自其在血浆蛋白结合位点上置换下来，并抑制其代谢。体内游离安定的血药浓度可能会升高，游离地西泮的血浆清除率和分布容积可能会降低（分别降低25%和20%）。但是，半衰期仍维持不变。在健康受试者中的研究结果显示，丙戊酸盐和劳拉西泮同时服用时可使劳拉西泮的血药浓度最高减低40%。在儿童中，同时服用氯硝安定和丙戊酸后，血清中苯妥英的水平可能升高。⑧与苯妥英合用时，因与蛋白结合的竞争可使两者的血药浓度发生改变，由于苯妥英浓度变化较大，需经常测定。但是否需要调整剂量应视临床情况与血药浓度而定。⑨与卡马西平合用，由于肝酶的诱导而致药物代谢加速，可使二者的血药浓度和半衰期降低。同时，可使卡马西平的活性代谢物的血药浓度增加，导致药物过量的反应出现。故须监测血药浓度以决定是否需要调整用量。⑩与对肝脏有毒性的药物合用时，有潜在肝脏中毒的危险。有肝病史者长期应用须经常检查肝功能。与氟哌啶醇、吩噻嗪类和噻吨类药物（代表药物氟哌噻吨：黛力新）合用，可以增加中枢神经系统的抑制，降低惊厥阈和丙戊酸的效应，须及时调整用量以控制发作。尼莫地平：丙戊酸与尼莫地平的联合治疗可能增加50%的尼莫地平的血浆浓度。西咪替丁和红霉素：同时服用，可能使血清中丙戊酸浓度升高。（2）丙戊酸钠缓释片丙戊酸钠与奥氮平合用可能降低奥氮平的血浆浓度。与锂：本品对血清锂水平没有影响。与喹硫平：丙戊酸钠与喹硫平联合用药可以引起中性粒细胞减少症、白细胞减少症。与口服避孕药：由于丙戊酸没有酶诱导活性，因此它不会减低妇女服用的激素类避孕药对雌激素-孕激素的作用。与阿司匹林或双嘧达莫合用，可由于减少血小板凝聚而延长出血时间。（3）丙戊酸镁缓释片①制酸药可降低本品的血药浓度。②拉莫三嗪:丙戊酸能减少拉莫三嗪代谢，产生严重皮肤反应的风险增加（Lyell氏综合征）。丙戊酸可通过抑制拉莫三嗪的肝脏代谢使其血药浓度增加。如果必须联合服用，则在临床应密切监测。本品降低了拉莫三嗪的代谢，并增加了拉莫三嗪近两倍的平均半衰期。这种相互作用可能会导致拉莫三嗪毒性增加，尤其是严重的皮疹。因此，建议进行临床监测并且应适时调整剂量（减少拉莫三嗪的剂量）。③叠氮胸苷:丙戊酸可提高血浆叠氮胸苷浓度导致叠氮胸苷毒性的增加。④FELBAMATE和丙戊酸联合应用时，可增高血清丙戊酸浓度，丙戊酸剂量应予以监测。⑤甲氟喹增加丙戊酸代谢并有引起惊厥作用，因此，在联合治疗时可能出现癫痫发作。⑥当与甲氰咪胍或红霉素同时应用时，血清丙戊酸水平可以增高(由于肝脏代谢等降低的结果)。⑦同时应用维生素K依赖性因素抗凝剂时，应严密监测凝血酶原率。7、两药需要注意事项①用药期间避免饮酒，饮酒可加重镇静作用。②对诊断的干扰：尿酮试验可以由于酮性代谢产物随尿排出，出现假阳性。甲状腺功能试验可能受影响。乳酸脱氢酶、丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶可能轻度升高，并提示无症状性肝脏中毒。血清胆红素可能升高，可提示潜在的严重肝脏中毒。③停药应逐渐减量以防再次出现发作；取代其他抗惊厥药物时，本品应逐渐增加用量，而被取代药应逐渐减少用量。④用药前和用药期间应作血常规包括血小板计数，肝、肾功能检查，肝功能在最初半年内最好每1~2月复查一次，半年后复查间隔酌情延长。⑤孕妇、肝病患者、肾功能不全的患者，血小板减少症病人慎用。⑥出现意识障碍、肝功能异常、胰腺炎等严重副反应时，应停药。8、孕妇及哺乳期妇女用药研究显示，接受任何抗癫痫药物治疗的母亲的子代中，畸形的发生率比一般人群中（大约3%）报道的高2－3倍。在多种药物治疗时所报道的畸形儿数量有所增加，最常见的畸形为唇裂和心血管畸形。乳汁中的丙戊酸浓度很低，只有母体血清浓度的1%到10%。到目前为止，基于文献信息和临床经验，在考虑本品的安全性，特别是血液疾病的情况下，可以考虑母乳喂养。偶有报道妊娠母亲应用丙戊酸，新生儿出现出血综合症，出血综合症与血纤维蛋白过少有关，已有报告低纤维蛋白症且可能是致命的。低纤维蛋白血症可能伴随凝血因子减少而出现。这种综合症要与维生素K因子减少鉴别，后者是由苯巴比妥和酶诱导剂诱导所致。9、儿童用药与老年用药儿童用药可蓄积在发育的骨骼内，6岁以下儿童应慎用。建议采用每日最小有效剂量。老年用药与年轻的成年患者相比，老年患者（年龄大于68岁）清除丙戊酸钠的能力出现下降，而且发生率可能出现增加，所以在这些患者中，起始给药剂量应该下降。同时，给药剂量的增加速度应该更加缓慢，并且需要规律地对液体和营养物质的摄取、脱水、嗜睡以及其它不良事件进行监测。10、药物过量药物过量，血浆丙戊酸浓度＞120μg/ml，副作用明显增加，早期表现为恶心、呕吐、腹泻、畏食等消化道症状，继而出现肌无力，四肢震颤，共济失调，嗜睡，意识模糊或昏迷，肝功能异常，血小板减少，胰腺炎等，一旦发现中毒征象，应立即停药。对服药过量的病人医院应采取以下救助措施：消化道排空并保证有效的排尿和心脏呼吸检测。对非常严重的病人，必要时应对其进行体外透析。11、用法用量（1）丙戊酸钠缓释片成人常用量：每日按体重15mg/kg或每日600~1200mg分次2~3次服。开始时按5~10mg/kg，一周后递增，至能控制发作为止。当每日用量超过250mg时应分次服用，以减少胃肠刺激。每日最大量为按体重不超过30mg/kg、或每日1.8~2.4g。小儿常用量：按体重计与成人相同，也可每日20~30mg/kg，分2~3次服用或每日15mg/kg，按需每隔一周增加5~10mg/kg，至有效或不能耐受为止。（2）丙戊酸镁缓释片适用于每天需要500mg丙戊酸镁控制病情的患者:本品口服每次250mg，每天2次，并遵医嘱，根据病情、血药浓度逐渐加量，最高剂量不应高于普通片的每日最高剂量。12、丙戊酸镁缓释片与丙戊酸钠缓释片的区别首先这两种药物都是丙戊酸类药物，都是广谱抗癫痫药，是治疗全面性癫痫的一线药物。疗效好，不良反应少，临床起效快，应用方便。这两种药物不同点在于生产过程中加入了不同的离子而形成不同的两种药物。丙戊酸镁缓释片起效快、持续时间短、波动大。丙戊酸钠缓释片起效慢，作用力维持时间比丙戊酸镁片长。丙戊酸钠缓版释片(Sodium Valproate)，别名典泰，商品名德巴金，实验证明丙戊酸钠(德巴金)吸收较好，药效更平稳，但长时程的抗惊厥效果不如丙戊酸镁缓释片显著。但无论用哪种抗癫痫药，均会对脏造成一定损害，所以除必须谨遵医嘱外，还须定期做肝脏检查。这两种治疗范围是不一样的，丙戊酸镁用于治疗各型癫痫。也可用于治疗双相情感障碍的躁狂发作。丙戊酸钠为原发性大发作和失神小发作的首选药，对部分性发作（简单部分性和复杂部分性及部分性发作继发大发作）疗效不佳，也可用于治疗双相情感障碍的躁狂发作。两种药物对婴儿良性肌阵挛癫痫、婴儿痉挛有一定疗效，对肌阵挛性失神发作需加用乙琥胺或其他抗癫痫药才有效。对难治性癫痫可以试用。本药除用于抗癫痫外，还可用于治疗热性惊厥、运动障碍、舞蹈症、卟啉症、精神分裂症、带状疱疹引发的疼痛、肾上腺功能紊乱，以及预防酒精戒断综合征。研究认为，躁狂病人对丙戊酸盐的反应率48%与对锂盐的反应率49%相似，明显高于对安慰剂的反应率25%。丙戊酸盐对烦躁不安症状和快速循环障碍比锂盐更有效。丙戊酸盐起效速度比其它心境稳定剂要快，服用后可在1-4天内显效。13、丙戊酸镁缓释片与丙戊酸钠缓释片互换丙戊酸钠缓释片和丙戊酸镁缓释片互换时可以选择骤停换药：（1）立即停用原药，同时立即使用新药的临床有效剂量；（2）交叉换药：原药每4-5个半衰期减量25-50%，同时滴定新药；当新药达到临床有效剂量时，完全减停原药。骤停换药快速，优点是用药差错少。多重药物相关风险较低；药物相互作用风险较低。缺点是停药后急性不良转归风险较高；需要密切的临床观察。交叉换药的优点是换药期间症状急性恶化风险较低；缺点是可能出现一过性治疗药物剂量不足或过量。14、青少年女性可否使用丙戊酸盐？大约从上世纪九十年代起，陆续有欧美医生在应用丙戊酸盐治疗癫痫或躁郁症过程中发现，有部分生育期女性，尤其是青少年患者在服药期间出现多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS），引起医学界对丙戊酸盐与该综合征间关系的关注。此后，曾有小样本的调查表明，服用丙戊酸盐治疗的女性青少年患者中，多囊卵巢综合征的患病率（8-10%）要略高于一般人群（4-7%）。尽管也有一些证据指向多囊卵巢综合征的发生更可能与高睾酮血症和肥胖有关，但迄今多囊卵巢综合征的病因尚未确定。目前较为合理的判断是：服用丙戊酸盐亦并非多囊卵巢综合征唯一的风险因素（risk factor）。但应政府药物监管部门的要求，近年来在许多药物手册和教科书中，就会有这样的提醒或警告（warning）：服用丙戊酸盐治疗有患多囊卵巢综合征的风险。然而，确实有些青少年患者对其他心境稳定剂缺少足够理想的治疗反应（therapeutic response，现在多译作“治疗应答”）。如果给这些青少年女性患者处方该药之前，给她们做一些基线期的辅助检查或实验室检查。例如，查子宫和双附件B超排除业已存在的多囊卵巢综合征（已有流行病学调查报告称，罹患双相障碍的女性青少年患者中，多囊卵巢综合征的患病率显著高于同龄健康女性）和性激素六项以期发现与患多囊卵巢综合征风险增高的内分泌异常（如睾酮增高）。对于这些辅助检查结果没有明显异常的青少年女性患者，按常规剂量使用丙戊酸盐，并在整个用药期间定期（一般是以3-6个月为间隔）复查前述两项辅助检查。同时，也尽可能规避给肥胖、有明显痤疮史的女性患者用药。精神科专家苗国栋在用丙戊酸盐治疗的女性青少年患者中，在治疗期间发生多囊卵巢综合征者少之又少，估计最多也就是1-2%。而且，用药期间始终保持对多囊卵巢综合征的警觉，对在治疗期间发生多囊卵巢综合征的患者，立刻尽快减、停丙戊酸盐，更换其他替代药物，并处方诸如二甲双胍这样对治疗该综合征有效的药物或者请妇科医生介入诊治，这些患者的多囊卵巢综合征无一例外地获得了治愈。15、碳酸锂与丙戊酸钠可否联合使用？在临床实践过程中,心境稳定剂联合抗精神病药是针对大多数躁狂发作治疗的即定方案,即便如此联合治疗,也难以使一定比例的患者达到令人满意的效果。因此,在很多国家的双相障碍的治疗指南中,都提到了双心境稳定剂联合应用的问题,其中碳酸锂与丙戊酸钠的联合最为常见。这样的联合在临床效应,不良反应及药物间的相互影响如何,已引起专科医生的关注,研究结果表明，碳酸锂联合丙戊酸钠缓释片联合治疗双相情感障碍躁狂发作能够有效的减少躁狂的发作,长期疗效稳定,安全性好。邓云峰（2009）《利培酮联合丙戊酸钠和碳酸锂与利培酮联合碳酸锂治疗躁狂发作的对照研究》的研究结果。将40例躁狂发作患者随机分为观察组和对照组,每组各20例,观察组应用利培酮联合丙戊酸钠和碳酸锂治疗,对照组应用利培酮联合碳酸锂治疗,疗程6周;应用Beck-Rafaelsen躁狂评定量表(BRMS)评价疗效。结果表明:观察组与对照组相比,在治疗后第2周末开始BRMS评分和痊愈率差异均具有统计学意义(P0.05);观察组不良反应发生率低(P0.05)。结论:利培酮联合丙戊酸钠和碳酸锂治疗躁狂发作较利培酮联合碳酸锂疗效好、安全性高、副作用小。16、富马酸喹硫平与丙戊酸钠可否联合应用？谢筠（2017）《富马酸喹硫平联合丙戊酸钠治疗双相情感障碍躁狂相的疗效和安全性》的研究结果。选取2015年2月至2016年7月住院治疗的双相情感障碍躁狂相患者110例,按用药不同将其分为对照组和试验组,每组55例.对照组采用富马酸喹硫平治疗,试验组采用富马酸喹硫平联合丙戊酸钠治疗.采用Bech-Rafaelsen躁狂量表及治疗副反应量表评定两组的临床疗效和不良反应情况。结果两组治疗前BRMS量表评分比较,差异无统计学意义（P〉0.05）;治疗后试验组的BRMS评分低于对照组,差异有统计学意义（P〈0.05）;治疗后试验组治疗总有效率为85.45%,高于对照组的69.09%,差异有统计学意义（P〈0.05）;对照组的不良反应率为18.17%,高于试验组的9.10%,但差异无统计学意义（P〉0.05）。结论采用富马酸喹硫平联合丙戊酸钠治疗双相情感障碍躁狂相患者,可有效抑制患者的躁狂症状和兴奋状态,临床疗效明显,用药安全。于洋（2020）《富马酸喹硫平联合丙戊酸钠治疗双相情感障碍躁狂相的临床效果》的研究结果：选取我院2017年1月至2018年1月46例双相情感障碍躁狂相患者,根据入院顺序进行分组,分为观察组(23例)和对照组(23例).观察组实施富马酸喹硫平联合丙戊酸钠治疗,对照组实施富马酸喹硫平治疗,对比两组临床疗效,治疗前后BRMS(狂躁量表)评分,不良反应发生率。结果 观察组治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05);治疗后两组患者BRMS评分相较于治疗前均明显下降,其中两组间比较差异显著(P<0.05);观察组不良反应发生率显著低于对照组(P<0.05)。结论 富马酸喹硫平联合丙戊酸钠治疗双相情感障碍躁狂相的临床效果显著,值得推广。 总之，丙戊酸钠主要用于原发性大发作和失神小发作，而丙戊酸镁可以用于治疗各种类型的癫痫，两种药物都有抗躁狂作用。两种药物对妊娠D类、孕妇、哺乳期妇女、禁用;对有明显肝功能损害者、急性肝炎、慢性肝炎、有药源性黄疸个人史或家庭有严重肝炎史特别是药物所致肝炎禁用;对丙戊酸钠过敏者、卟啉症等禁用;有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用。如何用好丙戊酸盐？精神科专家苗国栋认为丙戊酸盐几乎是没有禁忌症的，两害相权取其轻，利弊相权先择利。两害相权取其轻容易理解，“利弊相权先择利”是指在选择治疗时，优先考虑最有效的治疗手段，先使患者当前的疾病治疗获得最佳疗效，在后续治疗中再处理有效治疗手段可能带来的问题。我非常赞赏苗国栋观点，这就是一位合格的精神科医师治疗精神障碍的所需要的治疗艺术和高超水平。 参考资料：百度百科、百度知道、360百科、牛津精神病学教科书

编辑按：睡眠意象治疗师高玲用睡眠意象治疗方法对一个终日愁眉不展、心事重重的大一女生三次治疗症状全部消失，第四次巩固疗效一次，达到非常好的效果。特此分享！王丹（化名），女，18岁，西安某学校大一学生。五天前与男友分手第二天看到他有了新女友，遂即出现失眠，情绪波动较大，上课听不进去，注意力无法集中，纳食时好时坏，有轻生的念头。该求助者交谈流畅，思维清晰，自知力完整，无幻觉妄想等症状。自诉高二开始谈男朋友，并一直分分合合，受此影响情绪波动很大。于2018年底出现自残，例如用小刀刮自己、吃多片头孢等，并有轻生念头。并为自己人际关系不好，学习不好，特别是对象也谈不好，而感到痛苦，认为自己一无是处。但与男友关系好转，情绪也随之好转，有矛盾就又出现上述情况。2019年实施自杀，被同桌发现，老师让其回家调整一段时间后，转为走读，并时常因为情绪时好时坏，并屡有轻生念头而不得不常常回家做调整。2019年9月份，在石家庄第二人民医院诊断为“重度抑郁症和焦虑症”。未做相应治疗。2020年初，因为疫情与家人生活在一起，情况逐渐平稳，6月回校备战高考。近期遭遇失恋，情绪波动较大，再次有过激想法，失眠情况再次出现，注意力无法集中且较为严重。该生经学校新生心理筛查，量表检测结果显示抑郁因子很高，且自杀倾向也高，辅导员建议尽快进行干预，并请精神科专家会诊，诊断为抑郁症，遂推荐做睡眠意象治疗。治疗过程1、第一次治疗（2020年10月24日）王丹记录：第一次治疗前的状态为情绪低落、压抑且持续时间长、失眠情况较为严重，胡思乱想，容易出现轻生的想法，注意力无法集中，严重影响学习。治疗师引导求助者全身放松，在放松过程中观察到她出现意识恍惚的睡眠状态。几天来她受情绪困扰，一直处于紧张状态，睡眠严重受到干扰，放松是调动她内心深处的宁静和加深更内在的力量，人的内在正气充盈，机体自然强健，不适和邪气就会被快速清除。在放松的意识专注状态里治疗师引导她进入意象。接着她出现河流的意象，当她沿着河流走时看到一座房子，是参差的多顶的石头砌的两层楼，门窗关着。治疗师建议她进去，但她不想进去，询问为什么，她说没有原因。治疗师进一步鼓励，她说打开了铁门...房子代表她的心灵结构，石质的房子，以及关着的门窗，特别还是铁质的门，都说明她的自我封闭的状态和过强的防御。治疗师引导她打开门进入房子。是让她打开紧闭的防范，打开与外界的沟通。若她能打开防范就有可能进入自我，了解自我。此时她不愿意进入房子，同时证明她逃避自我，不了解也不愿了解自己的内心，这也应证了她的经历。正如她糊里糊涂的谈恋爱，糊里糊涂的闹矛盾，又糊里糊涂的分手，并因此而痛苦难受。两年多的恋爱，只是在周而复始的重复分手和好，和好又分手。这种逃避的不愿深入自己内心的肤浅的生活，导致她表面的肤浅的生活好转了，她就好了，反之则跌入谷底。这就是她近两年来罹患抑郁症且持续不愈的原因。（许多抑郁症自愈的例子，说明抑郁有自愈的几率）。治疗师引导她进入象征她心灵的房子，是让她进入不愿进入的内心，让她认识自我，让她有机会从无意识里认识并完善自我。这所房子陈设干净整洁，有一间宽敞明亮的房间，她希望让父母住，另一间她喜欢的卧室，光线很暗。说明她喜欢沉浸在昏暗中，这就像她的抑郁一样，她一直乐在其中又备受煎熬。治疗师引导她打开窗户，让外面的亮光照进来，改变了她沉浸在昏暗中的模式，让阴郁的心灵照进阳光，从而改善她的抑郁情绪。她在房子里转了一圈后就想离开，也说明她不能面对自己，不能与自己和谐相处。很多人一生都不能认识自己，人越是远离自我，被异化也是不可避免的，如果不经过反思，回归自我也就成为虚妄，而在异化的道路上越走越远，当遇到外界的不良影响时，不够强大的甚至萎缩的自我无以抵御，则身体的疾病或者心理的疾病就会随之而来。本案中的求助者就是如此。意象中她从房子里出来到繁华的镇子上逛了一圈后，治疗师引导她回到房子。她到了自己喜欢的已经变的明亮的卧室……治疗师再次引导她回到房子，是让她接纳，亲近，认识和回归自我。治疗师引导她躺在舒服的床上放松，是让她在自己的房间，在自我放松。在放松里让她体会到强大的自身的力量，并沉浸在这种安静的与自我接近的美好感觉里。同时治疗师引导她体会机体的放松以及内在更深的放松也是恢复睡眠对躯体和精神自然的调节作用。所以在第二次也是第二天来做治疗时，求助者报告不但睡眠恢复正常，情绪也有所改善。王丹记录：经过第一次治疗后，心情及情绪有所改变，但也会有情绪低落，失眠仍然存在，会多想，但轻生想法很少出现，注意力仍无法集中，仍然影响学习。2、第二次治疗（2020年10月25日）第二次治疗是一次关键的治疗，这次解决了她深藏在无意识里的症结，以及她的习得性无助，悲观绝望，主动隔绝美好的人和事的行为和思维习惯。治疗师引导她放松后，进入大海的意象。她看到五彩的鱼，螃蟹和珊瑚，鲸鱼等，随后她说总是感觉会有海草把她缠住，治疗师引导她抖一抖或者摸一摸水草，它们自动会松开。然后水草松开了。她感觉被水草缠住，说明她被莫名的琐事纠缠，治疗师教她怎样松开水草，是教她自然的温柔的处理本不应构成威胁的事情。这种善良和自然的处理方法改变了她的处事模式。不但此次的患病因素被改变，更重要的是改变了她的行为方式。从消极，极端的方式变成客观，积极，自然的方式，她现实生活中的感受可能就会有变化。她继续往下游，感觉海底很冷，也越来越黑，越往深处游，生物就越少，还有垃圾，死去的鱼的尸体，以及捕鱼留下的网等。海底代表她的深层无意识。在海底有黑暗寒冷的感觉，体现了她抑郁的状态。死鱼以及捕鱼遗失的网，说明曾经追逐爱情捕获对方的过程中动用了一些手段，而那些手段如今已无用了，或者莫名的被丢失不能再发挥作用。但已经发生的事情不可能再改变，只有改变对事情的看法或做法，或超越现阶段，往更高或更深的境界前进，才能解决目前的困境。于是治疗师建议她往更深的海底游，是引导她进入更深的无意识，因为无意识里更接近自我，人的自我正如佛家所说是自身圆满巨足强大的，只是人们远离自我太久，已经无法回归，认识自我，让自我发挥作用。意象是无意识里较深的部分，在更深的无意识里通过意象可能会发现问题的症结，也可能超越现阶段被俗事困扰的境遇，就如云层之上一片霞光灿烂。她继续往更深的海底下游遇到一个隧道，这个隧道不是直的，光线并不像海底那么暗，但隧道里什么都没有，她感觉好像永远走不出去。这代表了她的悲观和无助。隧道是连接现在和未来的通道，在生活中经历多次的打击后，她对前途已没有期望，在通往未来的过程里，她不知如何继续。在看似并不是绝境的情况下表现出习得性无助。这时候治疗师坚定的信念和轻轻的鼓励，给予她同样的力量和支持，帮助她改变无助无望的感觉。她很快就走出了隧道。到了一个漂亮的海洋国家。于是柳暗花明又一村，这一切的改变就在不经意间完成了，但却是对她行为和思维的重大改变。这个海洋国家很美，有美人鱼，她们很自由，很漂亮，她很羡慕她们，但她感觉自己不属于这里。治疗师鼓励她跟人鱼们一起嬉戏，结果人鱼们很热情，她很喜欢她们，很想跟她们在一起，治疗师接着引导说，“你现在就与她们在一起……她们也会带你深入到她们的国度里去”于是她深入游览体验了她们美好的一切……在遇到美丽的人鱼后，治疗师引导她与人鱼愉快而融洽的相处，是让她能与美好的生活融通，而不是在抑郁状态里，隔绝一切快乐与美好。同时她感到人鱼很热情，带她到处游览，也说明她本身是一个讨人喜欢的人，鼓励她主动与人鱼接触，是改善她抑郁以来感觉人际关系处理不好的状态。然后她离开了美人鱼国看到了一艘沉没很久的游轮，金属的外壳已经生锈，门窗也很旧，二楼的卧室床上都是白色的单人的被褥，还有平台和船帆，驾驶舱有很大的控制板，但前面的玻璃框已没了玻璃。治疗师在她巡游了一番后，建议她把船修好，然后从海底开到海面上去。沉船是她的症结，是她过去未能正确处理事件的沉积。这艘船本来很大，设施很齐全，目前虽沉没了很久，也只是外围破损严重，被褥等生活用具未见破损，说明她正常的生活仍在进行。也说明她内心的抑郁与表现出来的症状并不一致，表面上看似症状严重，实际病情并不严重。这一现象应该引起人们的反思。抑郁症一般按照各项症状判断轻重，并给予相应治疗，但表面的症状就一定代表真实的病情吗？如果治病就是对症下药，可能重病轻治或轻病重治，加之药物治疗起效较慢，有相应的副作用，这些可能都加重了求助者的不适或者额外的负担。如果能清晰的看到求助者患病的情况，以及她的人格特征，就像本案上述意象里所一目了然呈现的一样，诊治都会轻松方便高效很多。沉船的意象里，豪华外表的腐朽，代表之前生活在过度夸张和想象的虚华里。而驾驶舱巨大的控制板，说明她的重要的核心部分仍很强大。治疗师引导她将船修好，并开出水面，是对过去的沉疴的处理。让沉入无意识的至病因素得到修复，并浮出水面，也是让这些问题从压抑的无意识里释放出来，并在意识里修通，在意识里继续航行，从而让她的问题彻底解决。通过这种方式希望她的疾病不再复发。然后她驾驶游轮到了平静的一望无际的海面，太阳很亮，海鸥徘徊，但她害怕这种没有方向的感觉。正如他与男友这次分手的原因是因为他对她们的未来没有打算（这是在这次治疗后做梳理时才告诉治疗师的）治疗师引导她“在海上一般都会定了航向的，操作系统里自然有航行路线，你在行驶中”。这种担心和害怕继续代表了她的茫然和不知所措。人其实是按无意识的指挥行走，她这艘船上的驾驶舱有巨大的控制板，说明这船有很完善的导航和定位系统，而且航线一般在出发时就已设定好了，在风平浪静时无需辨别方向，也不用为没有坐标没有灯塔不知向哪里航行而担心的。告诉她会按既定的航线行驶，是去除她的无意义的担忧，同时让她体会现在的美好。所以治疗师说“现在是在这种无边无际的茫茫的大海上，但这种看似无边无际的感觉也是一种广阔，旷达，安静和舒服……”让她关注并体会大海的广阔是引导她心胸开阔，不再拘泥于莫名的担忧，不要无事生非的不顾眼前的美景，只沉浸在自己的妄念里。然后她继续航行看到礁石，以及阳光明媚的小岛，沙滩，和沙滩上的生物等……治疗师引导她在海滩上晒着太阳放松的进入舒服的状态，此时听到了她的鼾声。治疗师继续通过放松用舒服的感觉替换她不适的症状，同时巩固舒服美好的感觉，调动她原有的舒服的记忆。从而促进她疾病的康复。王丹记录：第二次治疗后的情绪改变较为明显，主要表现为心情不再压抑，有了明显的放松感，失眠有了明显的改变，几乎没有轻生的想法，注意力能够集中且持续一段时间，感觉自己对未来有所期待和希望，消极心理明显消失。第三次治疗（2020年10月26日）第三次治疗也是治疗的第三天，她说今天感觉特别好，吃饭睡觉都好了，心情也很好，而且听课也很专注。在初次做治疗前，建议她把抑郁症发病的详细时间过程，写出来给治疗师看。她与本次治疗前呈现给治疗师，并告诉治疗师，通过梳理她才发现，她的生病与男朋友有直接关系。情绪的好转和病情的加重也与她们和好或分手有关。这对求助者而言也是认识为何生病，促进痊愈的一个方面。在这次因为分手而抑郁复发时，她还曾幻想，如果男朋友找他复合，她会答应。但只是简单的记录下生病的时间，就已发现了事情的端倪，她已没了与男朋友复合的想法。关于病人经历的具体事情治疗师未详尽了解，针对抑郁症的治疗，不需要了解求助者的具体经历和隐私。因为睡眠意象治疗是深入无意识，调动睡眠原有的对人的调节修复功能，达到治疗的目的。本次治疗求助者在治疗师引导下完全熟睡，进入了深睡眠。这是在第二次解决了症结和负性的趋向后的一次深度的疗效巩固。第四次治疗是在一周后，这是一次巩固治疗，在第二次治疗完，求助者的症状已完全消失，之后的治疗进入促进恢复，保持好转，预防复发的巩固期。每个人的病情不同，治疗所需的时间也是不同的。这位求助者这次复发时间很短就来治疗，加之她这次也迫切希望能彻底治愈，配合度高。而且从意象里呈现的并没有她现实里表现的严重这一点知道她的患病与自己夸张，怂恿加强有很大关系。一方面她梳理生病的过程，也模糊的意识到生病与男友分分合合有关，另一方面治疗阻断了疾病的发展，这些都促成了她的快速痊愈。睡眠意象治疗在清除病症的同时，启动求助者的自我追求，自我完善，自我实现的意愿。这次治疗就是具体的自我完善的体现。她在意象里看到一个黑屋子，是一间没有完工的房子。治疗师建议她把房子盖好，并按自己想要的布置。于是她为房子安好了门窗，将墙壁刷白，安装了灯，并用白色的瓷砖铺了地面，还给墙上按上大镜子。并且表示她想在这个房子里跳舞。治疗师问她从镜子里看到了什么？她说看到自信的自己，穿着白裙子，扎着马尾辫，很干净，很开心，在转着圈翩翩起舞……她还把朋友带来给她们教舞蹈，她们一起跳的很好很开心。音乐在白色的房子里回响，她们非常快乐……修缮好房子，是她对自我的完善。把它当作舞蹈室，使它超越了俗世的困扰，追求和享受更高阶的精神的愉悦。在艺术里找到美丽自信快乐的自己，并发扬她性格里乐于助人，并协同他人一起追求美好的特质。治疗师进一步引导她，打开大门，一路欢欣跳跃，在更广阔的天地起舞……随后她看到了草地，杨柳，小河，飞鸟蝴蝶……她们躺在草地上看白云，看蔚蓝的天空……治疗师由此景继续引导想象放松，让她的心灵像天空一样更广阔，更包容一切。再次让她体会巩固这种开阔的美好的享受。这次治疗发展和完善了她向宽广包容美好的更高的精神领域的追求与享受。人抛开世俗的纷扰，人生的境界上一个层次，在美好的幸福体验里怎么还会抑郁呢？王丹记录：第三次治疗后改变明显的是心情会从不再压抑上升到会有心情愉悦，睡眠情况改善更为好转，感觉精力有所振奋，注意力集中时间延长，轻生念头完全消失。4、效果评估与方法总结本案例采用睡眠意象治疗，共治疗4次，求助者抑郁症状完全消除，睡眠饮食恢复正常，情绪稳定且开心快乐，精神状态良好，学习状态也很好，与同学关系融洽。治疗结束后一周和一个月回访，均情绪正常，生活学习状态良好。睡眠意象治疗通过引导求助者放松，进入一二期睡眠，并在此阶段引导进入意象，在处理了不良意象或完善了意象过程后，继续放松进入更深的睡眠。治疗师通过让求助者体会这种健康通畅有内在力量的元气充满的舒服安静的放松状态，替换掉他们患病后身体紧张，难受，疼痛，不适等症状。同时在正性的舒服的放松体验里进入睡眠，是将良性的体验导入无意识的深处，让机体形成良性的记忆，恢复良性的循环。求助者此时出现的意象，是她症状，病情轻重程度，以及她的一些经历，和性格特征的象征的呈现，求助者自己并不知道，他以为只是经历了一场天马行空的“白日梦”，只是这个“梦”对大部分被治疗者而言是完全有意识有记忆的。但对于治疗师而言，他懂得“梦”的意思，一则让求助者在无意识里通过意象的呈现，真实客观的面对事实，二则治疗师可以通过这些意象找到求助者的症结，再指导求助者改变这些意象，从而改变无意识里的问题，求助者的症状很快就会改善。也是在这个过程里通过象征的方式（意象）认识自我，修正自我并完善自我。各类心理精神疾病大多都会影响睡眠，是因为人们经常带着负性的思绪和情绪入睡，将痛苦难受带入无意识深处，久而久之睡眠无法完成自动净化功能，才会形成疾病。睡眠意象治疗利用睡眠本身具有的一些功能，做的就是拨乱反正的工作，让良好的秩序，自然的发生。所以对于患病的来访者，他的疾病会得到彻底治愈，因为恢复了正常的睡眠功能又从无意识里清除改变了致病因素，修正完善了人格，所以可能不会再复发或再患类似心理疾病。有关心理治疗抑郁症的研究取得很大进展，但更多的是与药物治疗联合运用，目的是为了协助求助者恢复社会功能。特别对于自杀风险较高或难治性及重度抑郁症，心理治疗一般很少涉足。单纯采用心理治疗的，大多针对的是首次发病的轻度的抑郁症求助者，但报告治疗时间至少在六个月以上，许多长达一年多的时间，常规心理治疗对求助者的时间和经济因素依赖性较大，因而适用的范围局限性较强。一般在对药物治疗无效或极重度和反复发作的重度抑郁症求助者使用物理治疗中的无抽搐电休克疗法，短期效果明显，但副作用也是不言而喻的。为此，人们一直渴望遇到能快速治疗抑郁症且没有副作用的新治疗方法。本案例应用睡眠意象治疗针对一例抑郁症复发的求助者进行治疗，取得显著效果。希望通过这则复发病案的康复经验，对抑郁症的治疗特别是复发的抑郁症求助者的治疗有借鉴意义。

来访者体验到的情绪问题大部分是无法直接通过理性和认知的过程来认识，而在治疗关系中使用睡眠意象治疗方法，则给他们提供了一个直接而迅速地体验和认识复杂内心情绪状态的媒介。治疗者和求助者用（不经解释的）象征性意象进行交流，以达到了解求助者潜意识和解决求助者潜意识中心理冲突的目的。1、睡眠意象治疗为什么会有效？求助者得到了缺少的东西：释放、爱、关心、支持……。习得、学会了更好的行为方式(行为层面)。行为疗法就是这样，他们用训练动物一样的方法训练你。教你一些新的行为技巧，比如社交的新技巧、学习的新技巧，你应付生活的能力提高了，心里也更快乐了。消除了坏的行为方式(行为层面)，假如你不幸有一个坏的行为习惯，比如，习惯于吸烟、习惯于一见异性就发抖，心理学家也可以帮助你消除这个行为方式。了解了潜意识中的情结或原始认知，使自我更善于控制潜意识的活动。增加了安全感、自我接纳、自信、自我力量。通过消除障碍，使本来就有的基本的心理功能或者说素质展现。 佛家观点，主张提高人们的“觉”，也就是达到一种意识高度清醒的状态，以及“智慧”，也就是对自我和世界的直接的了解。这些东西是不能直接求得的，但是只要我们心中的情结逐渐减少，觉和智慧就会增加——实际上不是增加，只是它们受到的屏障减少了，就象太阳和月亮不是他们可以画在天上的，云多的时候，它被屏蔽了，云少了，太阳和月亮自然就显现出来了。情结就是我们心中的云，睡眠意象治疗就是帮助求助着拨开云雾见太阳。2、睡眠意象治疗注意事项：（1）要求求助者根据治疗者的要求进行想象。（2）不要刻意地，努力地想象，而应放松等待意象的内容自动浮现。（3）希望求助者在想象过程中不询问治疗者自己意象的象征意义，以免中断想象过程。3、睡眠意象治疗的效能经过临床实践，睡眠意象治疗精神障碍优于传统的心理治疗，优于精神科药物治疗，对预防精神障碍复发有重要作用。尤其对治疗抑郁症效果更为明显。睡眠意象疗法，不同于意象医学，也不同于意象对话技术。睡眠意象治疗对精神障碍患者可有下述效能：①减轻和缓解心理社会应激原的精神症状；②改善正在接受精神科药物治疗患者对服药的依从性；协同精神科药物的维持治疗，预防精神障碍的复发；在停服精神科药物后仍然可以保持精神症状的有效缓解。③矫正精神障碍继发的各种不良心理社会性后果，如婚姻不睦、自卑绝望、退缩回避等。④最大限度地使患者达到心理社会功能和职业功能的康复。4、睡眠意象治疗有哪些特点？（1）效率高睡眠意象治疗可以迅速准确的发现来访者的症结所在，也可以迅速深入来访者的潜意识层面，解决心理矛盾和困扰。意象活动不受意志控制，意象活动都是在没有明显努力的情况下效率最高。意象心理诊断容易，可以迅速探明来访者的心理问题。治疗经验表明，用睡眠意象治疗技术做心理诊断比用一般的心理量表所需时间短很多，比用一般的访谈也迅速的多，而且更容易直接切中要害。仅仅用最简单的"想象房子"这个练习，基本上就可以知道来访者的心理状态，性格特点，重要冲突等许多东西。在这个时候，睡眠意象治疗是一种投射测验。意象的掌握是一门技术，更是一门艺术。技术的体现是需要熟练，艺术的体现是造诣。掌握一门技术不难，提高艺术需要长期的熏陶。（2）阻抗小由于睡眠意象治疗师引导求助者进入入睡期和浅睡期，使求助者的意识处于恍惚状态的意识范围变窄，不必分析意象的象征意义，所以有助于很快建立医患关系，并且大大减少治疗中来访者的阻抗。在来访者的意象反映了内心不可接受的冲突(如对父母的强烈敌意、乱伦的性冲动等)时，分析解释意象必然会遇到强烈的阻抗。精神分析治疗中，必须等到适当的时机才可以逐步把解释说出来。这样，就需要很多的时间。而睡眠意象治疗治疗法不解释，从而绕过了这种种阻抗。睡眠意象治疗不用讲大道理，直接用形象思维交流。由于我们不对意象的象征意义做分析，避免和来访者在逻辑思维层面交流，使来访者难于进行辩论，必须直接体验内心的感受，也有助于减少阻抗。举例子，一个学生，被教官指责大骂，直接谈论学生与教官的关系，可能会让来访者很不舒服，睡眠意象治疗师可能会问一个问题：如果学生和教官，都变成了动物，他们会是什么动物呢？来访者可能回答的是，羊和狼，接下来讨论羊和狼的关系就会轻松舒服很多了，羊和狼同样的是来访者问题的外化和内心透射。（3）要求高睡眠意象治疗是一种下对下的疗法，双方的交流是在人格深层，要求心理咨询治疗师能清晰把握意象的象征意义和相应的情绪。可以在不了解病史和生活史的情况下进行治疗。因为用探测性意象可以发现来访者的心理问题。例如：某来访者想象自己是蜜蜂飞向花，却发现花朵可以吞噬自己。由此治疗者可以知道他有种对异性的强烈恐惧，判断他在异性交往中有严重问题。即使来访者不愿意说出他病症的细节，不报告生活史，只要肯定基本症状是异性交往障碍，治疗者就可以通过睡眠意象治疗技术减轻其对异性的恐怖。意象对话如何读懂潜意识？国内一位心理学家曾讲过一个例子：他在一个作为心理学家参加的活动中，为所有30岁左右的离异女性关于再婚难，怎么选择合适伴侣的问题，做了一次意象对话：“想象你在一片草地上，看到有一些蜜蜂。你想得到一些蜜蜂，你会怎么做？”A想象说：“可以用一个竿手，顶上有一个细网，去捕抓蜜蜂。”B说：“可以用粘蝇纸，滴上蜜，粘住蜜蜂。”C说：“蜜蜂我是不敢抓地，会刺人的……”从中，他看出她们对异性的态度。A过于主动，B是过于粘人，C对男性有点恐惧。于是他委婉给出一点建议：“还可以想象自己变成一朵花，很美而且很香，蜜蜂自己就飞过来了。”大多时候，出于面子、礼节、性格、关系，大脑阻抗等原因，我们常常会否认、压抑、掩盖，甚至撒谎，无法道出内心最真实的想法。而意象对话，既能不受外力干扰，能准确读到潜意识，同时又能顾及对方的颜面，不破坏谈话的气氛，甚至让对方更好地接纳你的建议。（4）起效快用睡眠意象治疗治疗治疗时间更短，原因除了阻抗小之外，还有一个重要的原因是它深入。其他治疗都作用于来访者的意识层，人格的表层。人在理智上知道一个道理是很容易的，很快的。但是要把这个理解变成深层人格中的领悟就需要时间了。而在睡眠意象治疗中，治疗者运用意象直接作用于来访者的人格深层，治疗时间自然就缩短了，效果也更稳定。实践中，有时会在一次治疗中就获得巨大的治疗效果。（5）疗效持久睡眠意象治疗技术的根本的特点是，心理咨询和治疗是在人格的深层进行的，是用原始认知方式进行的，它是一种"下对下"的心理治疗。心理学家和来访者的关系，就象两个不使用逻辑思维的原始人。睡眠意象治疗技术它既奇妙又深邃，既见效快，又疗效持久；它是从精神分析和心理动力学理论的基础上发展出来的，这一技术创造性地吸取了梦的心理分析技术、催眠技术、人本心理学、东方文化中的心理学思想等。它通过诱导来访者做想象，了解来访者的潜意识心理冲突，对其潜意识的意象进行修改，从而达到治疗效果。消除精神障碍者的症状，只能缓解痛苦；打开精神障碍者的心结，才能治愈精神障碍。睡眠意象治疗就是打开精神障碍者的心结。5、什么是意象？中国人为什么适合做睡眠意象治疗？什么是“意象”？意象就是符号、图像、画面。而睡眠意象治疗是让你根据特定的指引语，在脑海中想象出一些画面，在清醒中做梦。不同人想象出的画面不同，画面可以反映一个人的心理状态、性格特点、内心冲突等很多东西。荣格称“象征不是比喻也不是符号，它们是大部分超越了意识内容的意象”，将象征定义为“借于某种东西的相似，力图揭示某种完全属于未知领域的东西，或某种尚在形成过程中的东西”。荣格强调“心理治疗师如果运用太多固定的象征，诊治将沦为例行公事，并陷入他经常错用于当事人身上的危险的教条之中”。Jeffrey Raff认为“象征的表达可有多种诠释，但在真正接触互动时，我们应该力求取得属于自己的意义”，卡尔夫强调套用象征解读是十分错误的。意象本身不包含语言。我们可以用语言描述意象，例如说一位有抑郁情绪的来访者，他的意象原型是“荒凉的”等等，但“荒凉的”这个词不是意象中本来所有的。如果说意象像一幅画，描述它的语言只是画边上的说明文字。我们可以对这位来访者说，世界不是荒凉的，我们甚至可以让他也承认这一点。但这不能改变意象——改变说明文字不能使画的内容改变。意象不是命题，没有“真”、“伪”，我们无法证明一个意象“错误”。意象模型认为，心理障碍的本质是消极的意象，不合理的思维模式是由消极意象引起的，是消极意象的注解。所以在没有消极意象的一些方面，来访者可以拥有正常的思维，甚至比较聪明。不合理的思维只是对内心意象的一个描述，虽然这一描述是不合理的，然而却符合他内心意象的实际状况。这是他的“心理现实”。只有改变意象原型，不合理的思维才能从根本上改变。英国人是纯粹理性思维；弗洛伊德所在的是德语区，有着钻牛角尖的一面；美国人则有牛仔精神，重视实证主义……那中国人呢？中国人跟外国人最重要的区别就是重视形象思维。那么对中国人做心理治疗特别好的方法，一定是从形象思维入手。6、睡眠意象治疗原理是“见象改象”潜意识拥有无穷的智慧，美国哲学家爱默生说过：“人就是靠自己想象出来的。”潜意识中有什么，世界就会有什么，你的潜意识就是你生命的预言书。如果你想让失衡、迷惑、贫乏和限制等等从生命中消失，认识未知的自己，找到成长的方向，那么透过意象读懂潜意识，越早进行越好。 因此，我们从学习“睡眠意象治疗“开始，真正地认识自己，真正地认识这个世界，走出一条我们想要的，属于我们的人生。睡眠意象治疗从根本上改变心理意象，才能改变潜意识。而且睡眠意象治疗非常适合中国人，中国人有“象思维”，擅长图像感知和顿悟。而其他心理流派更适合西方人，对国人帮助有限。睡眠意象治疗依据诊断（象）采用补充能量物质、清除信息中枢的异常印记与记忆、调整信息中枢、疏通信息通路、清除体内的积寒或积热等调理方法，从而调动机体自身调整、修复机能，纠正、改变错误与异常的“象”；增进并达到精充气足神全，阴阳平衡、经络畅通、扶正祛邪，使脏腑功能恢复正常，达到祛除疾病健身康体。主要是通过手法，疏通一些人信息传导系统存在的堵塞问题，并消除保留在中枢神经系统的不良记忆和信号，类似解除计算机的默认，使人体控制系统恢复到正常运转，通过调动人体自身修复能力。资料来源：苑媛著《意象对话临床操作指南(第2版)》；朱建军著《意象对话心理治疗》、《我是谁--心理咨询与意象对话技术》、《意象对话建心房也需要地基论“基本信念”的重要性》；百度百科、369百科、搜狗百科、知乎、心理从业者、豆瓣小组、和心堂心理。

克服失败恐惧，实践“立即行动”哲学。拖延有很多原因，比如逃避压力；害怕失败的焦虑；认为不是最好就是失败的完美主义。当然除了交税和死亡这两件事是肯定的，世界上没有那么多事是必然的，所以也没有那么多的失败。“立即行动”哲学，就是以合理的方式、合理的时间去做合理的事情，拒绝哪些拖拉冲动，找出容易做的事立即行动。三管齐下搞定拖延症，这就是认知、情绪和行为的三管齐下方式。看清拖延行为是怎样运作的，以及有效改变拖延思维（认知方法），帮你建立起你的忍耐力和持久性（情绪方法），取定你的方向，落实行动（行为方法）。1、改变认识首先不要把自己称为拖延症患者，自贴拖延症的标签。我没有拖延症，所以我现在要去解决这个问题，而不是说我有拖延症，所以这个问题我没法解决。说到底，我们努力与拖延症作斗争的前提，不是苛责自己，变成一个比别人优秀的人，而是接纳自己，成为一个让自己骄傲的人。前者，是鞭策和约束；后者，是鼓励和包容。后者，才是更深沉的力量。其实拖延症最常见于追求完美、做事认真负责的人身上，正因为“要么不做要做就要做到最好”，才会导致一拖再拖，不敢下手，却又常常在最后时刻完成任务，说明拖延的人其实很聪明，如果一开始就干，也许会改来改去，耗费时间，不如在火烧眉毛时一气呵成。当然，完成任务质量肯定不会好到哪里去，而且中间过程也挺痛苦，玩也没玩好，心里总想着任务还没完成。说是拖延症，其实“症”给人的感觉总是不好的，拖延一定程度上影响了我们的生活，这倒是显而易见的，很多人或许没到拖延症的地步，但也确实因为拖延造成了一些不必要的麻烦。说得通俗一点，就像一个人走路时专注于思考却没有因此而摔倒一样的道理，是潜意识在作怪。拖延也是潜意识给自己的暗示太多了，比如说“还有时间，慢慢来”，“反正又不会评优评先，做得再好再快又有什么用”，“大家都那样，我花那么多心思干嘛”这一类的自我暗示都太消极了，没有一点进取之心，当潜意识给我们传递这些信息时，我们要果断拒绝。拖延与一些认知心理呈负相关，可以通过一些方法来改变这些不正确的认知，如运用积极暗示、增加成功体验和放大优点等方法获取自信；改变完美主义，帮助拖延者分析完成任务带来的益处。什么是完美主义？不是说你做什么事都力求完美叫完美主义，这个完美主义是你太在乎自己在别人心目中的形象，你特别怕自己全力以赴的做了一件事儿，结果还没做好。其实，世界上没有那么多的人在乎你，只有你自己在乎自己，只有你自己特别在于你自己的表现。在别人最重要的是你有没有完成，完成好过完美。事实上当你能够努力去达成完成的时候，你已经战胜了拖延症，只要你能够把它做了，这个好过你孜孜不求的为了完美而去拖延。事实上当你追求完美的时候，最终的结果往往反倒更加不完美，只是你给自己找到了足够的心理安慰。所以要学会克服对于失败的恐惧，去立即行动。认知方法帮你重新思考你的思维和行为方式，改变自动负性思维，比如你可以教自己跟拖延思维争辩，那些如“我一会再做”都是自欺欺人；你害怕失败，是因为你害怕被拒绝；你推迟行动，是为了避免那些子虚乌有的恐惧。从心理学上看来，人之所以会有拖延症，是因为我们破坏了自己的行动边界，但这只是众多边界问题的其中一种，在生活中，还有很多困扰，都是因为我们缺乏边界力引起的。比如你总是不好意思拒绝别人，明明工作很忙却总是忍不住答应别人的求助；比如你会因为太在意别人的评价而陷入羞愧。这都是因为你的心理边界太薄，容易被他人影响了情绪。摆脱拖延症，最关键的，就是要把对抗性的任务转化成一致性任务。寻求专业的帮助。如果拖延症严重到影响了你的前程，不妨去看看心理医生，认知——行为疗法可能会有效。如果你是拖延症的重度患者，一定要试试上面的解决拖延症的方法，要立刻行动起来，能完全克服拖延症可能有点困难，但是肯定是可以改善拖延症的。2、积极情绪和调节动机拖延很可能是因为一些不愉快的情绪引起的，你想避开这种紧张、不快，想要用一个更加安适的行为来转移情绪，代替不快。这些负面情绪主宰你的心态时，拖延就成了自然反应。你必须学会跨越情绪上的障碍，可以通过适当休息，转移注意力，适当地放松娱乐等来转换心情，获得暂时的积极情绪，不能逃避现实，忽视长远利益和问题的根本解决。在动机方面，任务性质中的任务厌恶影响拖延，所以需要将厌恶的任务转换为喜欢的任务或附加一些奖励。设一个幸福的“多巴胺事件”。如果你真的无法在这个任务本身里找到多巴胺，那么完成目标后的小奖励，也是非常有效的“多巴胺事件”。比如每当我们高效地完成了某项任务，可以给自己设定一个奖励，不管是看电影、吃美食、打游戏，还是购物刷卡。这时候，无论多放纵的娱乐都是不会产生负罪感和压力的——人能够创造业绩，也应该享受生活。了解行动边界。行动边界就是指你为了完成某项行动所设置的一个空间，在这个空间内，我们清楚为了完成这项行动，哪些行为是合理的，哪些行为是不合理的，会阻碍行动进行。当我们与要做的事情对抗性太大，就会破坏这个行动边界，从而导致拖延。举个例子，比如很多小朋友每天回到家都要被父母监督写作业，所以一提到写作业或者读课文就愁眉苦脸；可同样是读书，如果给他们一本漫画书，他们就会立即喜上眉梢，翻开就读。这就是因为，完成学校布置的功课与小朋友是对抗性的关系，做作业是老师和家长对小朋友的要求，不是小朋友自己发自真心想做的事情；而看漫画书与小朋友就是一致性的关系，这是自己真心喜欢做的事情。“真心喜欢”，这意味着，当你做这件事时，大脑会分泌大量的“多巴胺”，引发大量的积极情绪，使你的大脑里充满了美好想象，让你翘首以盼。承认现实并勇敢面对现实。我们越是了解事实，处理问题就越是得心应手；对现实了解得越少，思维就越是混乱。你以追求诚实为己任，也需要保留部分事实和真相。你既要承担责任，也要拒绝不该承担的责任。还要通过适当的努力，让人生的快乐多于痛苦。既然拖延属于人的一种行为，那么我们该如何看待行为，如何才能从源头上分析一个人的行为。人的行为有几种，一种属于本能行为，比如眨眼，犯困，懒惰，七情六欲，趋利避害等，无疑拖延也是属于一种人的本能行为。一种属于自我调节行为，比如去约会会打扮得更得体，开会想睡觉会克制尽量不睡觉等。还有一种属于超我的追求行为，比如想去留学而苦练外语，想成为企业家而扎实工作努力挣钱等。了解了拖延症是一种本能行为，那么就需要学会用自我调节行为去克制自己这种本能行为，需要用对未来期望的行为而激励约束自己的本能行为。在了解了行为与拖延的关系后，再来寻求解决拖延症的方法则有了可能。那么我们该如何解决拖延症这样的恶习呢？在探讨解决办法之前，不得不浇给人们一盆冷水，企图完全根治拖延症，就好比人生寻求完美一样可笑，也正因为拖延才让那些看似完美的生活变得那么不完美，而不完美才是真正的生活。只是拖延症处理不好，就会如一毒素在体内四处散开，影响了生活，甚至一度影响了整个人生。所以，拖延症的解决之道首先就是正确认识拖延症。其次，拖延症多从自身方面下手，这是解决拖延症之根本。一个人拖延的要么是因为没有信心；要么是因为没有能力；要么是因为没有较强的动机。没有信心很大一部分是源于没有能力。从深层次来说，针对一些人生大的规划而开展的一些事项，如果不能充分认识自己，不能正确剖析自己想要什么？那么这样的规划在开展一段时间后，便会进行自我否定，做这样的事情是否有意义？有了这样的想法后就可能被无限制推迟，直到自己没有了这样的想法。一个人在可做可不做的情况下，本能性会选择不做，这就是人性。要克服人性的不足，需要自我强大的意志，这又往往是诸多人最薄弱的一块。3、控制分心行为行为方式，当你拖延时，十有八九是在用一些压力小或不太重要的事，来代替被拖延的那件事，比如看新闻、打游戏，刷短片。增强自我效能感，可以在很大程度上预防拖延的发生。鼓励个体在任务完成过程中对自己进行自我管理，积极监控自己的行为并评估干预期。学会分清主次，把要做的事情分好优先级。（1）分类：生活中肯定会有一些突发性和迫不及待要解决的问题。成功者花时间在做最重要，而不是最紧急的事情。把所有工作分成急并重、重但不急、急但不重、不急也不重四类，依次完成。你发每封电子邮件时不一定要字斟句酌，但是呈交老板的计划书就要周详细密了。让奖励更直接把未来的奖励带到现在的最好方法之一是诱惑捆绑。就是将一个长期对你有利的行为与一个短期感觉良好的行为捆绑在一起。基本的模式是：当你在做习惯拖延的事情的时候，加上你喜欢做的事情。比如：只有锻炼时，才能听你喜欢的音乐；只有写完报告，才能去按摩；只有按时起床，才能吃爱吃的早餐……（2）分解：把大任务分成小任务。经常问自己一句话：“我现在做的是不是目前最重要的事？”这是“非死不可”的创始人扎克伯格的经验，他非常忙，却从不拖延，每年都能完成很多看似不可能完成的任务和计划，就是靠的这句简单的话。别美化压力。不要相信像“压力之下必有勇夫”这样的错误说法。你可以列一个设定短期、中期和长期目标的时间表，以避免把什么事情都耽搁到最后一分钟。设定更具体的目标。如果你的计划是“我要减肥，保持好身段”，那么这个计划很可能流产。但如果你的计划是“我每周三次早上七点起床跑步”，那么这个计划很可能被坚持下来。所以，你不妨把任务划分成一个个具体的、可实施的小目标。当你的家里看起来像一个垃圾站时，让它立刻纤尘不染可能是一件不现实的事，但是花十五分钟把洗手间清洁一下却也不算太难。比如2021年你计划阅读12本书，很难开始。但拆分后就是一个月读一本。假设一本书平均是300页，那么一天就只用读10页。这听起来是不是很容易完成。（3）消除干扰和相互监督关掉QQ，关掉微信、关掉音乐，关掉电视……将一切会影响你工作效率的东西统统关掉，全心全力地去做事情。现在就是“最后期限”，就抓住现在，不要相信明天。互相监督。当您觉得无法做到或坚持有些困难时，不妨找些朋友一起克服这个坏习惯，这比单打独斗容易得多。（4）不要给自己太长时间放弃侥幸，没有如果。很多人都曾在“生死边缘”上挣扎过，譬如在临考试前一晚，用尽洪荒之力在最后的强压下背书，意外发现结果并没有那么糟，这就为之后的放纵打下了基础。这是给我们最大的心理暗示，结果一次两次，你总有逃不过的一劫。事后，有人后悔，如果当时不存有侥幸心理就好了。再多“如果”已是过去，世界上没有后悔药。希望“如果”不存在，希望没有为时已晚。心理专家弗瓦尔发现，花两年时间完成论文的研究生总能给自己留一点时间放松、休整，而那些花三年或者三年以上时间写论文的人几乎每分钟都在搜集资料和写作。所以，有时候工作时间拖得越长，工作效率反而越低。在要拖延时不断提醒自己：总有人在你切水果时秒杀一道难题；总有人在你发射愤怒小鸟时记一个单词；总有人在你拖延时看完一章好书；总有人在你熟睡时回想一天的得失；有人比你努力不可怕，有人比你聪明不可怕，可怕的是比你牛的人比你还努力。别再犹豫了，立即行动起来吧。固定时间，养成习惯：比如每晚7-9点，雷打不动的坐在书桌前，不玩手机不玩游戏，无聊啊，总得干点什么，于是开始工作，你会发现，你能提前完成很多任务，让你自己都吃惊，而且越来越轻松，信心也越来越足，心理负担也会烟消云散，记得奖励自己哦。拿出决心和毅力来克服拖延症。明白了陋习的根由，又尝到了它带给我们的种种苦处，就要下决心好好改掉。陋习在你的生活里，可能已经根深蒂固，不是一日两日便能戒除。所以要跟它打长久战，一定努力战胜这个陋习。（5）运动起来，重获控制感，试着建立仪式感运动可以刺激身体产生一种叫做内啡肽的荷尔蒙，有助于提愉悦感和幸福感。惯性拖延的人往往压抑自己的情绪和行为，运动可以有效地调节这种情绪，让你充满力量和控制感。仪式感相当于一个按钮，当你去做这个动作的时候就是告诉大脑，我要开始进入另一个状态了。比如起床之后，穿好正装，整理领带或是领口的时候，就告诉大脑，我要进入工作的状态了。而一个睡过头，急急忙忙穿好衣服、风风火火出门的人，到了公司需要自我调整一段时间后才能进入工作状态。同样的，运动员在比赛开始前一般都会有一个习惯性的动作，或是武术里的起手式，都是这样一个作用。这会让你的生活有边界感，向自己和其他人释放确定性的信息。一旦做出了某个仪式，你就知道接下来开始进入一个不同的场域。4、发挥群体的作用群体氛围可以为成员提供一种特殊的情境，充满理解、关爱、信任，这种环境的变化必将引起个体行为的改变。最后，充分利用环境的影响来克制拖延症的发生。俗话说影响一个人事业和生活的两大因素，一个是内因，一个是外因，而内因又是尤为关键的。很多大师、作家、老师都曾告诉我们影响和主宰自己命运的是自己，可却忘记了外部环境的作用。影响和主宰命运的是自身和外部环境两方面，而并非哪一个就全程占主导。好比小孩子学走路时，更多需要靠亲人协助，到慢慢会走路了亲人开始慢慢放手，到后面完全会走路了，亲人则是不断指导。在一个人还未构建出一颗强大的内心之前，需要更多依靠外部的支持。比如一个刚毕业的学生，还未养成及时提交工作计划的习惯，公司的制度、领导会督促在规定时间完成，虽然开始不习惯，可后面渐渐养成了习惯就一切变得简单了。有无数人的拖延就是在特定环境中养成的，原本不拖拉也变得拖拉起来。对于那些从不拖拉变成拖拉之人，很大程度上还是自我放松，对自己要求不严格，再者加上没有人督促，于是也空降成为一个“拖拉人”。人有时太相信自己了不一定是件好事，相信自己不拖拉的最后很多都养成了拖拉的习惯。找到特定的组织，环境，在这样的组织、环境中，制度会约束拖延的恶习；一些积极办事讲效率、雷厉风行的人会给其不拖延的信心和力量，让其慢慢改掉拖延的习惯。因此，依靠环境来改变是一个最省心的方式，特别是当对自己还不够有信心时，依靠外部的环境会推动其不断往前，而所需要做的就是找到这样的组织。5、治疗拖延症的药那么，拖延症还有药治吗？有人问：有没有什么药可以治一治我的拖延症啊？如果有一种药丸可以治疗拖延症，每天只要吃一粒，但是需要一个月疗程，你会吃吗？如果能的话，每天看1页书，看一个月能做到吗？如果能的话，每天看书10分钟，看一个月能做到吗？以此类推，你还可以做很多事。拖延症对有的人只是一种选择、一种生活方式。很多人还正因为拖延，反而在deadline（截止期限，最后期限）前小宇宙爆发很好地完成任务，其实并非不可以。但是如果你不希望自己以这种方式生活，无法忍受时间紧迫的焦虑，无法忍受头脑中萦绕不去的待办清单，那就需要分解任务，像吃药一样持续一个疗程，这就是拖延症的治疗。我们也知道，拖延正是因为想要一次性解决所有问题，等待超级神奇药丸的出现，一粒起效永不复发，但目前还没有被发明出来，所以等啊等就成了拖延。如果等太久，你会放弃治疗吗？拖延症是一种病，得治，不要等到病入膏肓的时候才后悔莫及。同样治疗拖延症，任何时候都不晚。不要奢望一下治疗好身上的所有的拖延症，从自己最关注的先下手，随着时间推移，拖延症将被积极健康的生活方式所取代。那个时候，还遗留的一些拖延症反而是生命留下来的礼物，慢慢咀嚼，会品尝出一个不一样的人生。终结掉拖延对你的干扰，你可以活得更精彩，再不用承受那些常与无必要的、自寻烦恼的拖沓相伴而来的痛苦。王阳明讲叫破山中贼易，破心中贼难。拖延症就是你心中的贼在作乱，你要管好心中的这个贼。怎么管好他？盯住他。如何才能盯住他？面对压力的时候要学会把背包仍过墙。什么叫把背包仍过墙呢？你要翻过这个墙，你看很明显翻不过去，怎么办？把背包先扔过去，只要你把背包先扔过去了，你反正能想办法翻过去，这就叫作把背包仍过墙。比如说肯尼迪担任美国总统期间看到苏联加加林上了月球后，他说10年之内，我们要实现把人送上月球并且带回来这个承诺。这个承诺其实当时10年后他哪里知道这一招叫作把背包仍过墙，总统已经承诺了，大家就朝这个方向努力地去做，这就是把背包仍过墙的方法。所以，想要充满希望的2022，得先搞定拖延症。拖延就是考验你的沼泽，如果你走不出来，你就会深陷泥潭，而要走出沼泽，不是简单发誓许愿，而是需要做大量的强化练习。在搞定拖延症的路上，光看不练、光听不练是很难奏效的！

目前，想象丑陋综合征的病因不是很清楚，根据神经影像学、遗传学、神经标志物，想象丑陋综合征与强迫症的病因具有相似性，治疗上可以使用类似的方法。想象丑陋综合征患者往往会寻求非心理治疗，如整容手术或皮肤方面的治疗，以减少外表缺陷。然而，他们对整容手术等其他类似治疗手段的结果并不满意。研究观察显示，非心理治疗的医疗手段并不能改善患者的想象丑陋综合征症状，个体的过度关注外表瑕疵的症状并不会消失。1、药物治疗第一类就是抗抑郁药，五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）是一组对想象丑陋综合征病人有效的药物，而且耐受性也是比较好的，但是往往需要比较高的剂量，比较长的疗程服用，没有持续服药的躯体变形障碍患者，在38周以后的复发率高达了83.8%，再就是三环类抗抑郁药，也有一定的疗效，而且氯丙咪嗪疗效优于丙咪嗪，也有研究显示就是维拉法新对躯体变形障碍也有效。SSRIs对抑郁症和强迫症的治疗都很有效，包括百忧解、舍曲林、喜普妙和帕罗西汀。 服用SSRIs药物的病人通常会发现治疗后他们对于缺陷的关注时间减少了，很容易就转回思路而能考虑其他的事情。治疗病人会感到对于思维的控制能力又回来了，比较容易的抵制住想象丑陋综合征相关的行为，比如反复在镜子中审视自己和不断向别人寻求保证。很多人也发现他们的某些功能也得到了改善，与周围的人接触变得容易了，工作和学习的效率也提高了。自我意识、焦虑、抑郁和自杀企图得以缓解，自尊和身体意向通常获得改善。SSRIs作用机制是增强脑内的五羟色胺的整体活性，籍此而纠正化学失衡。药物治疗开始后需要耐性，12周后药物治疗起效，有时候还需要更换不同的药物以更适合于个体。觉得自己不够漂亮就要吃药？想象丑陋综合征已经影响了你的正常生活就需要服药。服药并不是件丢脸的事，我们还是要相信科学，药该吃时就得吃啊！第二类就是抗精神病药，躯体变形障碍存在妄想性症状，但是抗精神病药物和安慰剂研究发现没有明显的差异。第三就是抗癫痫药，有52.9%的患者，对左乙拉西坦治疗是有应答的，也会发现抗癫痫药治疗躯体变形障碍可能有效。2、心理治疗想象丑陋综合征对身心影响非常大，长期的身心痛苦会慢慢对外界的事物失去兴趣，因为对外界的评价十分敏感，为了减少痛苦，同事一句不经意的玩笑和眼神都会受不了，就开始疏远，恋爱中会觉得男友会不会觉得我丑啊，他一定是觉得我丑啊，不爱我了啊，分手吧心好累。然后就真的孤独一生了……想象丑陋综合征患者的痛苦指数很高，度日如年，正常人无法想象。想象丑陋综合征就像魔鬼，专门摧残善良的天才，一有机会就折磨他们以及整个家庭，用尽各种手段欺骗恐吓，症状千奇百怪，匪夷所思，严重者患者痛苦至极，度日如年，生不如死，一般缺乏精神医学知识的人无法理解和体会，如人间地狱。（1）认知行为疗法认知行为治疗(CBT)创始者是Aaron Beck，将行为疗法（普及者Joseph Wolpe）与认知疗法结合的一种治疗手段。行为疗法创立于上世纪50年代早期 ，用来治疗成人的抑郁和焦虑障碍，70年代时Beck的认知治疗才被作为一种有效的抑郁治疗方法得到心理学界的认可。传统的行为疗法无法有效治疗抑郁，所以导致许多行为治疗师逐步采用Beck的认知疗法，当时Beck已经在认知疗法中加入了某些行为治疗的因素。然而，直到上世纪80年代，认知疗法和行为疗法才共同组成了认知行为疗法（CBT）。认知行为疗法(CBT)教会来访者识别非理性思维，改变消极思维模式。认知疗法强调需要拓宽他们自我价值的基础，包括外表以外的因素(例如，天赋、智力、道德价值)。例如，他们学会以一种客观的、整体的、非评判的方式观察和描述自己的外表(Wilhelm et al 2013)。认知理论认为个体早年学到的错误观点是夸大其想法的威胁性的根源，学者们认为下列观点对躯体变形观念形成和维持至关重要：高估危险；完美主义，不容不确定性，即认为必须完美而错误不可接受；思维—行为融合，即相信想法或做事的冲动会变成现实；控制思维、表象和冲动的强烈需要；过分地防止负性结果的责任感，患者具有夸大的责任感，并认为必须对不幸或对他人的伤害负责。针对想象丑陋综合征的认知行为模型（Greenberg and Wilhelm和Veale）显示，想象丑陋综合征患者选择性关注外貌上的某些细节（这些外貌上的瑕疵极小或几乎不存在），患者将他们的自我价值完全建立在外表上；某些外貌上的瑕疵会引起剧烈的消极情绪、回避社会情境以及试图采用“仪式化行为”（如，反复照镜子）来消除厌恶感觉。大部分的治疗方案都是针对与想象丑陋综合征有关的功能失调的思维和行为模式，通常包括心理知识教育、认知重组、暴露预防疗法 (ERP)。某些治疗方法可能会增加治疗小节，便于治疗师灵活地解决某些想象丑陋综合征患者存在的特殊症状（如抠抓皮肤/头发、反复整容、塑形或体重焦虑）。认知行为疗法，此种类型的治疗通常是除药物治疗以外最常用的疗法之一。行为疗法包括暴露和效应预防法。暴露疗法的意思就是让病人暴露在通常会使他们产生回避行为的情境下，效应预防法是帮助病人停止实施缺陷有关的强迫性行为。主要目的是减轻回避性情境所引发的焦虑。认知疗法时定址患者强迫行为所伴发的插入性思维，或仪式行为，比如照镜子的程度。主要是为了探查患者的信念与价值观以帮助或增强病人对于躯体的感知觉。认知重建旨在帮助病人了解这些观念是如何影响一个人对于躯体的感知的，逐步重建对于插入性思维的新思路，而不是单纯探知照镜子和寻求保证的行为的严重度。重建包括帮助病人改变认知，而不是反复询问病人对于躯体的错误认知。其实呢，对自己的长相产生不满意的人不在少数，但许多人也并没觉得这有什么大不了的，人丑就多读点书啰。俄国大文豪托尔斯泰曾说过:"人不是因为美丽才可爱,而是因为可爱才美丽."这是说心灵之美是人类最高境界的美,内在美可以弥补外表美之不足,而心灵的污点却不能用外表来清除掉。学会用客观、平和的眼光重新打量自己。要学会接纳自己，包括自己与生俱来的“小缺陷”。独一无二的你才是最美的！挑剔自己的样貌，不如学会欣赏自己与众不同的美。人的自信不完全来源于颜值，比如用智慧征服人类。给自己积极的心理暗示。听说过“吸引力法则”吗？当你坚信能够达到某些目标时，你必须提醒自己，不要让做相反的事情阻碍它的到来。当你抱着乐观的心态，打心底里爱自己，每天对着镜子中的自己说：“我很美”，你一定会越来越漂亮！从现在起，了解自己，保持愉悦地心情和健康的生活。让专业的发型师和化妆师为你打造适合你的发型和妆容，她们是最懂得挖掘一个人外貌优势，和扬长避短的人。你真的真的没有自己想象中的那么糟糕！你缺少的是一双发现美的眼睛和积极的生活态度。如果“我很丑”真的在你的脑内挥之不去，使你感到沮丧、困扰，并且失去控制的话，请不要继续折磨自己，向专业心理咨询师和专业的整形医生寻求帮助吧。整形属于医学的范畴，你需要对医学有一个充分的理解。简单的科学加上复杂的个体，再配上那医疗诊治中的充满变数的不确定性，这就构成了所谓的医学。也许不懂医学的会觉得心里没底，但这就是医学的局限，医生首先是人，其次才是承担了那样的社会责任。每个国家的医疗真的不可能那样完美，而我们的国家确实做了好多努力的改变，医生的初衷是希望每个人好的，尤其是在医疗岗位上坚守留下来的那些，他们怀着崇高的理想，真的希望大家去包容，共同去帮助，直面生死。想起希波克拉底誓言和那句偶尔去治愈，常常去帮助，总是去安慰。既然外貌不完美是痛苦的根源，那，整个容不就可以了么？？？事实并不是这样，即使整容之后，绝大多数患者的焦虑症状也依然无法得到缓解，甚至反而加重。这种对外貌近乎苛刻的心理使他们的生活陷入混乱，因为真正使他们痛苦的不是真的因为他们丑！而是他们自己觉得自己丑！总之，整形的目的是为了让你变得美美哒，在某种程度上，让自己的外貌符合你的目标，拥有更积极开朗的心情！有个小孩对妈妈说：“你今天好漂亮。”妈妈问：“为什么?”小孩说：“因为妈妈今天没有生气。”原来，拥有漂亮有时很简单，只要不生气、多微笑就行了。我们每发怒生气一次，脸上的痕迹就会深刻一度。有句话说得好：“如果是我错了，我凭什么生气；如果是别人错了，我为什么生气？”想要不生气，就要学会放宽自己的心，也不要拿别人的错误来惩罚自己。学会体验娱乐中的乐趣，感受生命中的闲情。（2）森田疗法森田疗法是治疗想象丑陋综合征的一种有效疗法，其核心是主张顺应自然，接受症状，不与抗争，与症症状和平共处。虽然人不是为了伤害别人而活着，但也不是为了别人的好印象而活着。大概率事件认真，小概率事件认命！追求完美，就是追求完蛋。森田疗法不是一种疗法，而是一种活法。森田疗法不是一种方法，是一个方向。对于你的想象丑陋综合征，就如身上有个地方痒，你就去挠。然后越挠越痒，越挠越痒，最后挠到烂。挠到烂以后，你发现挠的这个动作，比痒本身造成的伤害要大得多。就如皮球，你不拍，它不跳，你去拍它，它就跳起来了。你用的劲越大，它跳得越高。森田疗法可以不治而愈，你对身体上的不适的感觉进行了关注，关注后就放大，你越关注，不适的感觉越强烈，越强烈越关注，形成恶性循环。我们对症状的关注，就是症状存在的支柱。我们不去关注了，症状就浑然倒塌，消失了。想象丑陋综合征之所以久久被症状束缚住，就是因为你想把症状彻底干净消灭掉，活在自己理想的世界。森田疗法的精髓是与症状和平相处，把内在的能量用在满足生存和发展的欲望上。（3）降低期望值，提高自信心你看见：不是现实残酷，而是你的期望不现实。现实是友好的、富足的，你的期望超越了现实，你才感觉到冰冷的。降低期望，接受现实，你才能感受到人间的温暖和自己的价值。提高自信有以下方法：做自己能做的事，不要轻易追求完美。 凡事儿都要提前做足功课。默念“我行”，“我能行”（反复）。 多想开心的事，你做得成功的事，那是你信心的产物，力量的产物。面带笑容，快乐的表现，笑能使人产生的信心和力量。挺胸抬头，姿势的表现可以与内心的体验相互促进，成功的人，得意的人，获得胜利的人则意气奋发。主动与人交往，体会人间的温暖、人间的真情；不要不好意思。欣赏振奋人心的音乐。（4）永远要坐在前排开会、听报告、听课、看电影、看戏挑前面的位子坐。小盖茨与母亲在一起。母亲从小就教育盖茨，伴随着成功的是更大的责任。盖茨三四岁时，母亲外出总是把盖茨带在身边，当他在学校里向学生讲解西亚图的历史和博物馆的情况时，盖茨总是坐在全班最前面，尽管盖茨是个好动的孩子，但在教室里他表现得比其他学生还要专注、认真。江青在延安时听毛泽东的报告，每次坐第一排，有机会与毛主席交流，最后成为第一夫人。20世纪30年代，在英国一个名不见经传的小镇里，有一个叫玛格丽特的小姑娘，从小受到严格的家庭教育。父亲经常向她灌输这样的观点：无论做什么事情都要力争一流，永远走在别人前头，而不能落后于人，“即使坐公共汽车，你也要永远坐在前排”。父亲从来不允许她说“我不能”或者“太难了”之类的话。对于年幼的孩子来说，这个要求可能太高了，但她所受到的教育在以后的年代里被证明是非常有效的。正是因为从小就受到父亲的“残酷教育”，才培养了玛格丽特积极向上的决心和信心。在以后的学习、生活和工作中，她时时牢记父亲的教导，总是抱着一往无前的精神和必胜的信念，尽自己最大努力克服一切困难，做好每一件事情，事事必争一流，以自己的行动实践着“永远坐在前排”的誓言。玛格丽特上大学时，学校要求每个学生要用五年时间来学习拉丁文课程。她凭着自己顽强的毅力和拼搏精神，硬是在一年内全部学完了。令人难以置信的是，她的考试成绩竟然名列前茅。玛格丽特不单是学业上出类拔萃，在体育、音乐、演讲及学校的其他活动方面也都一直走在前列。当年她所在学校的校长评价她说：“她无疑是建校以来最优秀的学生，她总是雄心勃勃，每件事情都做得很出色。”正因为如此，40多年后，英国乃至整个欧洲政坛上才出现了一颗耀眼的明星，她就是连续四届当选为英国保守党领袖，并于1979年成为英国第一位女首相，雄踞政坛长达11年之久，被世界政坛誉为“铁娘子”的玛格丽特·撒切尔夫人。“永远要坐在前排”是一种积极向上的人生态度，是一种一往无前的勇气和争创一流的精神。在这个世界上，想坐在前排的人不少，真正能够坐在前排的却总是不多。许多人之所以不能坐到前排，就是因为他们把“坐在前排”仅仅当成人生的理想，而没有采取具体行动。不管前方的路有多苦，只要走的方向正确，不管多么崎岖不平，都比站在原地更接近幸福。学会跟过去的自己告别，每天努力去战胜自己，哪怕只有一点点。能改的，叫缺点；不能改的，叫弱点。成长，由两部分组成，一个是，源自于对美好的追求，另一个是，对不完美，残缺的接纳。成熟，由两部分组成，一个是，学会把握可以改变的事，另一个是，学会接纳无法改变的事。 心小了，所有的小事就大了；心大了，所有的大事就小了。圆规可以画圆，因为脚在走，心不变。为什么有些人不能圆梦?因为心不定，脚不动。我们在自己的哭声中来到这个世界，在别人哭声中离开这个世界，中间的过程被叫做人生。上帝很有意思，猫喜欢吃鱼，猫却不能下水；鱼喜欢吃蚯蚓，鱼却不能上岸。人生，就是一边拥有，一边失去;一边选择，一边放弃，人生哪有事事如意。生活，哪有样样顺心。所以，不和别人较真，因为不值得；不和自己较真，因为伤不起；不和往事较真，因为没意义；不和现实较真，因为还要继续。不要以为世界上的人都在关心你的事。你是不是以为人人都在盯着你？其实，各人有各人的烦心事，没人管你这档事儿。总之，这是一个看脸的社会，从进化论来说，社会和文化要求我们趋向完美发展。但我们往往忽视了“完美”的内容不仅仅只有“外貌”。参考文献：百科百度、A+医学百科、知乎（躯体变形障碍诊断标准A详解）、360百科、精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-5）、牛津精神病学教科书。

静坐不能是一种运动性坐立不安，经常发生在抗精神病药物治疗过程中。它可能以急性、慢性、药物减量相关的或迟滞（较晚出现）的形式表现出来，是一种令人不快，痛苦的药物不良反应。患者有自知力，会诉述自己焦虑不安，站也不好、坐也不好。静坐不能临床症状体征有什么特点？患者主观体验是怎样的？为什么会出现静坐不能？可能的病理生理机制是怎样的？不典型抗精神病药为什么比典型抗精神病药的锥体外系反应轻，但却更常见静坐不能？多巴胺部分阻断剂（阿立哌唑）为什么比多巴胺完全阻断剂（利培酮和齐拉西酮）的锥体外系反应轻，而它的静坐不能率却很高？治疗和应对静坐不能的方法有哪些？可能导致静坐不能的药物有哪些？这些问题通过阅读下文，便可以找到答案。1、概述：静坐不能（akathisia）一词来自希腊语，本意为“无法坐下”。静坐不能是药物所致内在不安及运动性激越、坐立不安，表现为无法控制的激越不安、躯体不宁、想要来回走动或原地踏步导致无法静坐的不舒服感。患者主观上存在不安及被迫活动的冲动，客观上多表现为重复运动，尤其是下肢，如不停摆动或交叉双腿、不断交换双腿的相对位置、持续踱步、坐立不安等。容易误诊为精神病性激越或精神病加剧，故而错误地增加抗精神病药剂量，而使症状进一步恶化。患者有自知力，会诉述自己焦虑不安，站也不好、坐也不好。静坐不能是一种运动性坐立不安，经常发生在抗精神病药物治疗过程中。它可能以急性、慢性、药物减量相关的或迟滞（较晚出现）的形式表现出来，是一种令人不快，痛苦的药物不良反应。静坐不能严重时，患者会表现为易激惹，导致抗精神病药物的不适当加量。因此，必须谨慎评估，包括详细的病史、用药过程的详细回顾。静坐不能占抗精神病药所致锥体外系反应（EPS）的一半以上，通常出现于治疗开始后的3天至2周内。此外，部分5-HT能抗抑郁药、安非他酮等精神科药物，以及停药或物质戒断（尤其是可卡因）也可引起静坐不能。短时间内的静坐不能即可对患者的生活质量及功能水平造成显著影响，包括导致心境恶劣及焦虑，升高攻击行为及激越风险，甚至诱发自杀观念及行为。部分患者的静坐不能可持续6个月以上。据报道，在抗精神病药物治疗的患者中，出现静坐不能的患者占41%（轻度），21%（中到重度），至24%（慢性发作——住院患者），非典型抗精神病药物的报道出现率接近6%。2、发病机制：尚未完全阐明。比较公认的理论是静坐不能的发生机制可能与抗精神病药阻断黑质-纹状体通路上的多巴胺D2受体，引起肌张力增高，当肌张力增高不完全时，只是肌肉中的某些肌纤维收缩，导致难以忍受的不适感，病人通过反复收缩整块肌肉（不断运动，即静坐不能）来抵消这种不均匀收缩，改善不适感。也可能与DA/胆碱能或DA/5-HT能神经递质紊乱和失衡有关或者与低血清铁蛋白有关。有研究者指出，起源自腹侧被盖区的多巴胺A10神经元可能在抗精神病药所致静坐不能中扮演着角色。焦虑可影响静坐不能的表现；静坐不能的主观成分类似于焦虑；静坐不能的突出运动表现类似于不宁腿综合征，而后者对苯二氮类药物治疗可产生反应。为什么会出现静坐不能？这是因为药源性帕金森氏征是整块肌肉不自主的持续收缩，而静坐不能只是肌肉中的少量肌纤维不自主的收缩，故静坐不能在性质上比药源性帕金森氏征要轻一些。这就可解释，不典型抗精神病药为什么比典型抗精神病药的锥体外系反应轻，但却更常见静坐不能（氯氮平和喹硫平除外），而非帕金森氏征；多巴胺部分阻断剂（阿立哌唑）为什么比多巴胺完全阻断剂（利培酮和齐拉西酮）的锥体外系反应轻，而它的静坐不能率却很高，只是帕金森氏征的率很低而已。使用高剂量或高风险的抗精神病药物，长期使用抗精神病药物，快速加量/突然停药，肌肉注射的长效药物蓄积，器质性脑疾病史（如：痴呆、酒精中毒、艾滋病等），从前曾有静坐不能发作史，同时使用易致静坐不能的药物（如锂盐，SSRIs），均可出现静坐不能症状。3、可能导致静坐不能的药物（1）抗精神病药物（通常是高效价）：氯丙嗪（可能性较小）、氯氮平（罕见）、氟哌啶醇、奥氮平、利培酮（戒断时）、甲硫哒嗪（可能性较小）、三氟拉嗪、氯哌噻吨。（2）抗抑郁药物：阿莫沙平（氯氧平）、西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、丙咪嗪（及其他三环类药物）、米安色林、帕罗西汀、舍曲林、万拉法辛（戒断时）。（3）抗焦虑药物：阿普唑仑、丁螺环酮、劳拉西泮。（4）其他：地尔硫、α-干扰素、左旋多巴、锂盐、褪黑素（戒断时）、甲氧氯普胺、维拉帕米（异博定）、昂丹司琼。4、临床表现尽管对于“静坐不能”还没有一个得到普遍认可的定义，但其特征表现可归纳如下：主观体验：有一种说不出来的不适感，内心的烦躁不安（有活动欲，特别是下肢），少数病人描述为骨痒感、蚁走感、猫抓感、要动感（口、颈、上肢、躯体）。客观症状：活动：来回踱步，不能静立，静坐或静卧；晃动；双腿倒替交叉。5、诊断及鉴别诊断静坐不能往往发生在多个体位（如站立、坐位、平卧）下的临床表现，而不应只看一个体位。也可使用Barnes静坐不能评定量表（Barnes Akathisia Rating Scale）对严重度进行量化，而非仅凭主观感觉。Barnes静坐不能评定量表除外在的运动表现外，患者内在的精神运动性不安也具有重要的诊断意义，因此建议鼓励患者暴露内心体验。此举同时有助于鉴别诊断，如精神病性障碍、停药综合征、舞蹈症等，以避免不恰当的、可能加重现有静坐不能症状的治疗，造成医源性损害。6、治疗或处理（1）减量首先，回顾病史/用药以辨别可能导致静坐不能的药物。其次，一旦发生静坐不能，首先考虑降低抗精神病药剂量或缓慢增加可能导致静坐不能的药物。如果降低抗精神病药剂量导致病情波动，药量降不下来时就要考虑换药或联用药。（2）换药换用相关副作用较轻的第二代抗精神病药，如氯氮平和喹硫平，但上述操作可能带来精神症状的波动，因此需要谨慎。（3）联用药物如果与抗精神病药物有关，可考虑使用低效价的药物。如果症状持续存在，可考虑特殊治疗联用其他药物而言：β受体阻滞剂首选，其次可考虑苯二氮类药物。①普萘洛尔（心得安）是一种非选择性亲脂性β受体阻滞剂，该药可快速改善静坐不能。是目前针对静坐不能证据最充分、疗效最确切的一线治疗手段。普萘洛尔的疗效优于抗胆碱能药物苯托品及苯二氮类药物劳拉西泮。普萘洛尔禁用于哮喘、窦性心动过缓、重度房室传导阻滞等疾病的患者。国外研究者建议，作为长期医嘱，普萘洛尔宜以10mg tid低剂量起始，日高量90-120mg/d；也有研究者建议采用20-40mg bid。苯二氮类药物主要通过其GABA能效应改善静坐不能。也可以尝试服用吲哚洛尔（心得静）、倍他洛尔（倍他心安）、美托洛尔。若治疗失败，可尝试联用苯二氮类药物，如劳拉西泮1.5-3mg/d，或氯硝西泮0.5mg/d。②抗胆碱能药物常用于治疗EPS，尚无足够证据支持使用抗胆碱能药物治疗静坐不能。抗胆碱能药物可损害认知；作为常用的抗胆碱能药物，苯海索的滥用及停药症状也得到了越来越多的关注。抗胆碱能药物可能仅对伴有帕金森症状的静坐不能有效。如果患者有高血压、糖尿病或继发的帕金森病（或普萘洛尔无效），考虑使用抗胆碱能药物（如苯扎托品、丙环定、比哌立登、邻甲苯海拉明，苯海索）。如果无效，考虑合用或改用苯二氮类（如氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮）。若仍不起效，对主要表现为焦虑/激越的患者（无高血压），考虑使用可乐定0.2mg-0.8mg/日（可能会有镇静作用）。③其他治疗如果联用β受体阻滞剂或者苯二氮类药物无效，也可以尝试联用低剂量米氮平15mg/d针对静坐不能的疗效与普萘洛尔80mg/d相当。然而，高剂量米氮平也可升高静坐不能的风险。曲唑酮100mg/d、米安色林15mg/d、卡马西平治疗静坐不能后也有改善的案例。也有人尝试用金刚烷胺（三环癸胺）、丁螺环酮（也可能使症状恶化）、赛庚啶、米安色林（亦可恶化症状）、色氨酸、吡拉西坦、甚至铁添加剂。（4）预防高效价第一代抗精神病药诱发静坐不能的风险很高，故应首选第二代药物。其次，药量增加要缓。7、病程或预后大部分病例都对治疗有反应，且效果常在一段时间后出现。慢性或迟滞病例可能较难治疗，需要注意的是治疗（如普萘洛尔治疗）可能需要将近3个月才能起效。8、随访（1）一旦出现静坐不能，任何特殊的治疗都应重新考虑。（2）在辅助药物治疗几周（苯二氮类）或几个月（其他药物）后可尝试缓慢减量。（3）如果静坐不能复发，可能需要长期治疗。但是，除了普萘洛尔（长期疗效是否乐观尚不能确定）及抗胆碱能药物，几乎没有关于其他药物疗效的资料。（4）一旦原发精神疾病的临床表现出现了任何变化，需要重新考察是否要继续使用高剂量、高效价的抗精神病药物。图1 低剂量起始、缓慢加量有助于降低锥体外系反应及高催乳素血症的发生风险（编译自Stahl, 2013）参考文献】1.Roth, BL; Driscol, J (12 January 2011). "PDSP Ki Database". Psychoactive Drug Screening Program (PDSP). University of North Carolina at Chapel Hill and the United States National Institute of Mental Health. Archived from the original on 8 November 2013. Retrieved 26 November 2013.2.喻东山，葛茂宏，苏海陵主编.精神科合理用药手册（第三版）.南京:江苏凤凰科学技术出版社,2016：094-099.3.喻东山，葛茂宏主编.精神疾病临床治疗手册.南京:江苏学技术出版社,2009：9-10.4.李建民主编.精神病学.北京：清华大学出版社，2011:242-248.5.郝伟主编.精神病学(第6版).北京：人民卫生出版社，2008:209-2176.刘协和，袁德基主译.牛津精神病学教科书.成都：四川大学出版社，656-6697.Forcen F E. Akathisia: Is Restlessness a Primary Condition or an Adverse Drug Effect? Keep a Discerning Eye out for This Adverse Effect of Antipsychotics and Other Drugs[J]. Current Psychiatry, 2015, 14.8.罗小年. 关于苯海索的滥用[J]. 临床精神医学杂志, 2010, 20(3):213-213.9.赵靖平,施慎逊. 《中国精神分裂症防治指南》（第二版）. 中华医学电子音像出版社. 2015.10.JN一文读懂：抗精神病药所致静坐不能的治疗.临床必备.医脉通精神科.2021.2.1811.师建国主编.实用精神病学.北京：科学技术出版社，111-1408.百度百科、360百科等。