蔡少鑫医生的科普号

医生，我还能活多久？这是我常常听到的一个问题。确实，肿瘤患者的自我隔绝，对于死亡的恐惧，对于未来的迷茫是一个非常普遍的现象。 对肿瘤患者，我们讲五年生存率，言下之意，如果患者在手术后五年都没事，我们就认为患者已经痊愈了，以后的生存期就跟原来这个肿瘤没关系了。对于不同的病理分期，有相应的五年生存率数据，但这个数据对于我们回过头来看有用，往前去预测单独的个体的生存时间是没有意义的。 比如，如果一个病人是早期的胃肠道肿瘤，那当然五年的生存率就非常高，比如百分之九十。但是，如果你是那剩下的百分之十，那么这个五年生存率对你来说就没有意义，我经历过一个以前的老师，很早期的肺癌，手术也非常顺利，做得很干净，但是术后不到一个月死于间质性肺炎。 相反，如果十分晚期，比如五年生存率本来只有百分之二十，但是万一你是那百分之二十呢？况且，即使是病理十分晚期，如果对化疗药物以及靶向药物十分敏感，一样可以获得很好的生存期。我们每年都会碰到很晚期的患者对药物的反应奇好的，要多想想，他们可以有好的预后，那也有可能在我自己身上出现这种情况。 肿瘤患者的预后与人的免疫状态息息相关，那怎么提高人的免疫力呢？开心啊，如果每天都乐呵呵的，心情舒畅，又能够吃东西，那么免疫力一定是好的，像这样的患者往往生存期都很长。退一万步来说，即使生存期不长，但是每天都很开心，比那种生存期长但是每天愁眉苦脸的患者，不是活的更有价值吗？ 患友问我说他能活多久？其实我也不知道自己能活多久，尤其是见了现在越来越多的年轻的恶性肿瘤患者，谁都不知道意外和明天哪一个先来。所以，最好的办法就是把每天都当做最后一天过，能多活一天就是一天，能多开心一天就多开心一天。做一点不让自己后悔不让自己遗憾的事情，做自己想做的事情，不去想“以后再去做吧，反正还有以后”，说不定活的更开心。尝试去帮助别人，并在别人的感激中获得快乐。

化疗的副作用可能有:骨髓抑制（白细胞，血小板低等），过敏（皮肤瘙痒，发红等），恶心呕吐，腹泻，便秘，脱发，神经毒性（手脚发麻），手足综合症（四肢末端皮肤发黑、红痛、甚至溃烂等），肝肾功能损伤。及时识别和处理这些问题非常重要，这有赖于患者及、家属与医护间的良好沟通和配合。因此，需要大家注意几点：1.化疗之后第7天需要抽血查：血常规及肝肾功能，下一次返院化疗前1-2天可以在当地复查血常规，如有白细胞或血小板降低，及时联系医生处理。如果化疗后无缘故出现发烧，磕碰以后容易出现皮下瘀斑瘀点，也要及时复查血常规，并需要及时就医。2.如有口服的化疗药如替吉奥，卡培他滨等，该口服药周期为服药2周，一般早晚各一次（一次一般2-3片），切忌一周全部吃完。3.化疗方案中有奥沙利铂的患者，化疗期间注意保暖，不喝冷水，不碰冷水、铁栏杆等，冬季注意做好保暖，可以适当服用营养神经药物。4.脱发是许多化疗药物如紫杉醇，伊立替康的常见副作用，但化疗结束后可恢复，请不用担心。5.有部分的化疗药物如伊立替康容易引起腹泻，可以服用易蒙停（首剂量两片以后每日一片）处理，如果出现顽固性腹泻，需要每两个小时口服一片易蒙停，直至腹泻控制住。同时，可以服用口服补液盐。当上述处理无法解决腹泻时，及时就近就医。（一定不可大意）6.出现过敏等症状时，需要及时找皮肤科医生检查，对症服用抗过敏药物，甚至停药。7.解决便秘的方法有：多喝水，蜂蜜水，酸奶，益生菌，或者服用乳果糖。8.有用免疫治疗的患者，如出现胸闷，心悸，呼吸困难等情况，请就近及时就医。9.呕吐是常见的副作用，咨询医生应用2-3种止吐药的搭配，防止难治性呕吐的发生。10.化疗期间一定要保持足够的营养，高蛋白，高热量且好消化的食物是首选，我们没有“发物”这种说法，能吃就是好事，但是注意少吃甜食，补充每日需要的热量。吃不下的时候，告诉自己当药来吃。如果不知道吃什么，可以买点肠内营养（营养素），根据自己的体重计算需要吃多少（可以和医生沟通）。11.注意休息，适度运动提高免疫力，保持愉悦乐观的心情（很重要），家属要鼓励并体谅患者，多陪同，共同渡过难关，战胜病魔。祝您早日康复。——————————————————福建省立医院金山院区2号楼11楼9区胃肠医学中心/胃肠外科

2024年，福建省立医院推进一院两区（东街院区和金山院区）之间的院区融合，各大医学中心进驻金山院区，我们医疗组也入驻金山院区胃肠医学中心的胃肠外科，位于金山院区2号楼的11层9区。为方便患友就医，请大家跟着我们的就医小贴士一步一步来。地址：福建省立医院金山院区位于福建省福州市仓山区金榕南路516号。目前医院有东北门（1号门），东南门（2号门），南门（3号门），我们所在的住院部（2号楼）和门诊部如图绿色箭头所示。交通推荐：福建省立医院南院位于地铁2号线和5号线的换乘站附近，推荐大家坐地铁前来就医，如果是外地的患者，推荐大家乘坐动车到福州南站，然后站内换乘地铁5号线到凤岗里车站A出口下车，从3号门进入医院，这样最为便捷。目前医院已经在凤岗里A出口修建新的医院大门，到时下地铁就是医院大门了。如果您是从福州站下车，那么可以站内换乘地铁1号线，乘坐到南门兜地铁站，然后换乘2号线，到金祥地铁站，从C出口下车，走到医院1号门（较福州南站不方便，还是推荐能到福州南站最好）。如果您在福州市区内，推荐乘坐2号线到金祥站从C出口下车，步行几百米到1号门。如果您觉得金祥站不方便，可以坐2号线到金山地铁站，然后换成5号线，坐1站到凤岗里站，就直接到医院门门口了。另外，目前院内还将开放充足的停车位。就医流程：住院患者：住院的患者如果已经和我们治疗组的医生取得了联系，可以先把医保卡的正面拍照发给我们，同时确保自己的医保卡在我们医院已经激活并建立档案，医保卡里面门诊余额大于50元，我们会在上班的时间通过门诊系统帮您开电子住院单，您会在医保卡绑定的手机上收到住院短信，凭着住院短信和医保卡，到省立医院南院3号楼1楼收费处进行缴费（班外时间请到急诊收费处办理），并打印住院单，后凭住院单到2号楼11楼9区胃肠外科护士站进行办理住院，我们的护士为您办好住院程序后，会通知我们治疗组的医生。门诊患者：门诊患者请首先关注福建省立医院公众号，并将医保卡绑定在公众号上，后选择东街院区或者金山院区，再通过互联网医院---门诊预约，然后找到胃肠外科蔡少鑫医生，进行线上预约，后线下到检。（后续我会继续更新一期手把手教你如何门诊预约的短文，敬请关注。）蔡少鑫医生门诊：东街院区周三下午2号楼4楼12诊室金山院区门诊时间待定健康教育及患者随访：了解住院后的流程以及术前术后的注意事项，长期如何复查及随访，可以扫码关注蔡少鑫医生的好大夫工作号。这个工作科普号原来已经更新过一段时间，主要是解答胃肠道肿瘤相关的流行病学，病因以及预防，治疗措施，后续随访以及心理健康调整等方面，也很欢迎大家提出共性的问题，我们继续更新，同时诚心邀请我们的患者扫蔡少鑫医生的好大夫二维码后完善患者的信息，方便后续进行随访。也欢迎大家转发推荐，我们一直在努力，谢谢。我们也会在未来的病房日常工作中每两周一次为患者及家属进行半个小时的患教工作，时间等我们调整好手术日以及门诊时间后，会具体告诉大家。

治疗前 患者首诊时属于晚期结肠癌，伴有腹腔，大网膜种植转移，后续出现肺部转移，腹腔种植复发，分别结合靶向治疗+化疗+外科治疗等综合治疗，目前生存期已经超过3年3个月，且属于NED（无疾病生存期）状态。 治疗中 患者，男，60岁，2020年4月以“反复右上腹痛1年，再发4天”为主诉入院。 1年前无明显诱因右侧中腹部疼痛，呈持续性，尚可忍受，未予重视，4天前疼痛再发，就诊外院查肿瘤指标：CA199: 34.18U/ml，CEA:49ng/ml,CA125正常。 我院肠镜（2020/4/1）：升结肠见一环腔菜花样肿物，堵塞肠腔。 病理：（升结肠）高级别上皮内瘤变，灶性癌变。 全腹部CT增强：1.回盲部肠管增厚，考虑肠癌侵及浆膜面，伴周围多发淋巴结肿大。 2.大网膜及肠系膜多发结节，考虑种植转移。 3.肝多发结节状占位性病变，考虑转移瘤。 考虑患者晚期，但存在梗阻 给于解除梗阻手术，后进行靶向治疗+姑息化疗。 2020年4月8日在腹腔镜探查+回肠末端造口术（第一次手术）。 术中见：腹腔及大网膜广泛种植转移。 这一阶段所有的治疗选择的余地都不大，可以看到患者腹痛时间比较久，未予重视，病情有所延误，希望以后这种情况能够尽量减少出现。当时的所有治疗都是以改善患者生活质量和尽量延缓肿瘤进一步发展为目的。 治疗后 治疗后即刻 在解除了患者消化道梗阻之后，下一步就是进行化疗了，这个患者属于晚期的姑息化疗，由于存在腹腔种植转移的原因，加做了腹腔灌注和热疗。 在2020/4-2020/10期间，做了8周期的姑息化疗：贝伐单抗 +伊立替康 +奥沙利铂+卡培他滨 +腹腔灌注+热疗 化疗每三周为一个周期，中间第4周期时复查： 全腹部CT增强：网膜种植灶较前缩小。 肠镜检查：肠道准备较差，无法评估。 治疗后193天 经过8个周期的姑息化疗后，首先患者对伊立替康和奥沙利铂化疗出现过敏反应，骨髓抑制等副作用，且奥沙利铂已经用到肾脏能耐受的上限，下一步何去何从，当时考虑行腔镜探查，减瘤手术。 第二次手术（2020/10/14）：腹腔镜探查+腹腔镜下右半结肠切除术（大网膜切除）。 术中见：腹腔种植转移消失，大网膜仍可见种植转移。 术后病理： (右半结肠):回盲部隆起型黏液腺癌，侵出浆膜层，侵犯神经组织，镜下未见明确脉管内癌栓。手术标本两切端均未见癌累及。找到回肠周淋巴结19个，呈反应性增生。肠周见多个癌结节，网膜上见多个癌结节。阑尾组织。免疫组化:Ki67(热点区60%+)，CK7(-)，CK20 (+++)，CDX2(+++)，SATB2(+++)，MLH1(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2 (+)。K-RAS 12号外显子突变 病理分期：pT4aN0M1 IV期。 本次手术比预期好，但仍属于姑息切除，下一步需要考虑的是肝脏肿瘤的处理。 治疗后200天 2020/10-2021/5之间进行维持化疗（2020/10/29）：贝伐单抗 +卡培他滨 +5-Fu 腹腔灌注+热疗 期间，2020/11/27 肝脏磁共振增强检查+肝脏射频消融术（4个转移灶），后每3月复查一次。 我们所担心的事情--肿瘤复发，还是发生了，2021/6/1:复查发现右肺部数个占位，一个月复查： 肿块增大。 治疗后485天 我们首先在CT下进行肺肿物穿刺，病理证实为结肠癌转移瘤。为防止马上手术出现再次复发，我们先给予了化疗。在2021/7/31-2021/12/31之间，我们给予贝伐单抗 +奥沙利铂 +卡培他滨化疗 8周期。 2022/3/18患者在我院胸外科进行单孔胸腔镜下右肺多发结节楔形切除术。 术后病理：考虑肠癌肺转移。 术后继续给予卡培他滨 1500mg po bid d1-14 q3w 维持治疗。 治疗后1031天 患者在2023年初自觉右下腹原造口还纳处伤口有一硬结，于是行腹部增强CT，发现原右下腹切口下方及盆腔膀胱前可见肿瘤，大小约4*3cm 于是又开始了新一轮的化疗，这次用的是 :贝伐单抗+伊立替康 +卡培他滨+5-Fu 1000mg 腹腔灌注+热疗 4周期（2023/2-2022/4/2）。 然而4周期化疗结束后，复查后肿瘤变大，瘤标升高,考虑患者目前对该化疗方案不敏感。 我们考虑是否行手术切除腹腔的两个肿物，我们首先给患者做了pet-CT，结果提示：全身其他部位无转移灶。 于是我们在2023/6/13给患者行 剖腹探查+右腹壁肿物切除+盆底肿物切除术+膀胱修补术+皮下补片置入式。 术中见：右侧腹壁+盆壁肿物，质硬，右上腹可见另一腹膜肿物，大小约2*2cm，予切除。 病理：结肠癌转移瘤，分子病理：KRAS突变，MSS，与原来结肠癌一致。 治疗后1185天 患者术后恢复良好，目前用卡培他滨+呋喹替尼二线治疗。 患者首诊时，已有腹痛一年，但没有重视，及时做内镜检查，住院时已经比较晚期，这里不得不再强调定期做胃肠镜的重要性。 在开始治疗的时候，我不敢奢求患者能有很长的生存期。现在三年多过去了，患者目前是无瘤生存的状态。我无法想象在这三年多的时间，患者及家属内心经历过怎样的波动和煎熬，这其中，患者的父亲在他手术那天去世，患者的爱人也在发现了恶性肿瘤，我们不过是一群默默负重前行的普通人。 非常感谢患者一家非常信任我，在整个治疗过程中，我也经历了我个人职业生涯的变动，跟患者沟通后，患者依然希望在我的手上进行治疗。有时候治疗非常看缘份：患者和医生的缘份，患者和药物的缘份，以及除医疗之外，患者的家庭，经济因素是否影响治疗。 三年间，我们化整为零，一步一步解决问题，在整个治疗的过程中，尽量治大病如烹小鲜，给患者后续的治疗留余地，所用的药物没有特别高大上，但是遵循指南，在疫情那两年，尽量寻找适合患者且可及的药物。患者已经获得了3年多的OS(总生存期)，希望接下来，患者能和肿瘤达成和解，获得更加长的生存期。也很感谢胸外科同事的支持，帮忙切除了肺部转移瘤。

治疗前 患者51岁女性，于2020年7月因胃癌伴肝脏和胰腺局部侵犯（胃病理为腺癌），行术前新辅助化疗6周期（EOX方案+阿帕替尼），2020年12月16日在全麻下行腹腔镜下远端胃大部分切除术，术后病理：ypT4bN0M0 IIIB期，胃窦小弯侧中低分化腺癌，侵及浆膜下层，镜下见脉管内癌栓及神经侵犯，伴大量黏液湖、泡沫样组织细胞和多核巨细胞形成。 术后奥沙利铂+替吉奥化疗两周期，肝左外叶下缘浸润性病变，行射频消融术，后定期复查，后因疫情原因在石狮当地医院复查。（详见分享的第一个病例：胃癌侵犯胰腺）。这一阶段，患者的化疗效果还算可以，就当大家都以为岁月静好的时候，患者出现复发。 患者于2022年5月21日因“黑便待查，胃癌术后”于入院，入院后检查发现：Hb：3.8g/L（严重贫血，重度营养不良）, Wbc 38.6*109/L（类似于白血病的表现）,N 80% PLT 482*109/L。复查胃镜提示：残胃浸润性癌，全腹部CT检查提示：残胃占位（大约9.8cm*7.5cm），考虑复发，并且肿瘤累及肝左外叶、胰腺、脾动脉及左侧肾上腺，并包绕脾动脉，可以说基本上左侧上方的肚子里都长满了肿瘤。 当时诊断：胃癌术后复发（cT4bNxM1 IV期）（腹膜后淋巴结及肝脏和胰腺，左侧肾上腺，脾脏转移）。 治疗中 入院后首先纠正贫血，请血液科会诊行骨穿排除白血病。根据CSCO胃癌诊疗指南，我们尝试免疫治疗（PD-1）+紫杉醇+替吉奥+5-FU 1000mg 腹腔灌注+热疗，化疗后出现骨髓抑制，抗感染，营养支持，升白，升血小板等对症支持治疗。化疗2周期后复查胃镜示：肿瘤缩小， 病理：未夹到肿瘤细胞，均为炎症反应。 腹部CT复查提示：肿瘤明显缩小。 治疗后 治疗后81天 化疗4周期后，于2022-8-11行剖腹探查，术中见残胃体贲门下 Bormann III型肿瘤，大小约4*3*3cm 侵出浆膜，包绕脾动脉。手术方式为：根治性残胃切除术+胰体尾切除术+脾切除术+腹腔淋巴结切除术。 令人惊讶的是，术后病理提示：病理完全缓解（肿瘤完全不见了）。 治疗后398天 后续治疗：免疫治疗+辅助化疗（紫杉醇+替吉奥+5-FU 1000mg 腹腔灌注）继续做了4周期，后免疫治疗+替吉奥维持到一年，因疫情原因，联系了石狮当地的诊所进行治疗，每3个月定期复查。 最近一次复查时间为2023年6月24日，在石狮当地复查（胃肠镜，腹部B超，胸部+上腹部CT+瘤标）：未见任何复发迹象。 治疗后406天 我全程的管理了这个患者三年中间的所有治疗。患者第一次来治疗时，尚属于新辅助治疗的患者，但当患者2022年肿瘤复发时，属于晚期的胃癌，并且一般情况极差，重度贫血，消化道出血，营养不良，无法正常进食，并且出现了类白血病的血象，中间就间隔了一年多，因此术后的随访复查尤其是前两年的复查很关键，肿瘤复发多发生在前两年，且全程的患者管理很重要。 根据目前的临床研究，这类患者平均的生存期为7-9个月，但是患者经过我们多学科综合诊治，目前的生存期已经达到13个月，且结合肿瘤指标，腹部CT和胃镜的检查目前没有任何复发的迹象（这个患者在做第一次化疗的时候，我们曾经一度觉得她熬不过去），因此对于晚期的胃癌，不轻易放弃治疗。有同事问免疫治疗的费用问题，这个患者每次免疫治疗花费2000-3000之间，对于大多的家庭还算是不会太难承受。 可能由于这名患者是我老家亲戚的熟人，从一开始我们就建立了较好的互相信任关系，在治疗过程中，患者的家人和患者本人，一直都很相信我们给他的意见。同时，患者不思考过多未来不确定的结果，相信治疗会有好的结果，由此可见，医患的互相信任，以及患者积极的治疗态度，很重要。

翻看胃癌和肠癌的CSCO指南，无论是胃镜活检，还是早期胃癌及肠癌的手术标本，亦或是晚期结直肠癌的术后病理，无一例外的要求做错配修复（mismatchrepair，MMR）和微卫星不稳定（MicrosatelliteInstability，MSI）（全都是I级推荐），我们今天来回答两个问题：1.MMR与MSI是什么？是怎么检查出来，两者之间有什么关系？2.MMR与MSI的意义是什么？MMR与MSI是什么？是怎么检查出来，两者之间有什么关系？MMR为错配修复蛋白，临床上通过免疫组化检查PMS2、MLH1、MSH2和MSH6这四个错配修复蛋白，四个蛋白都为阳性称为pMMR,即修复功能完整，四个蛋白中有任何一个蛋白突变了，都称为dMMR，即修复功能缺失。MMR系统是体内DNA复制的一个安全保障体系，可以维持遗传物质的完整性和稳定性；你把这四个蛋白想象成一辆车（这辆车主要作用是日常修复身体的突变）的四个轮子，任何一个轮子坏了，这个车都开不起来。MSI为微卫星不稳定，MSI是MMR系统发生缺陷时的分子表现，指与正常组织相比，肿瘤组织微卫星位点中重复单元的插入或删除导致的长度变化，听起来很抽象，简单说，就是因为身体修复功能缺失了，具体的几个位点（临床上通过PCR的方法检测BAT-25、BAT-26、D5S346、D2S123、D17S250这几个位点）开始野蛮生长。当超过2个MS位点不稳定，则为MSI-H；1个MS位点出现不稳定，则为MSI-L；若5个MS位点均稳定，则为MSS。多数的时候dMMR就是MSI-H，理论上这部分患者对化疗不敏感，对免疫治疗敏感，pMMR就是MSS或者MSI-L，理论上这部分患者对免疫不敏感。存在10%的可能性，就是MMR没有突变，但是MSI-H（但是我没有碰到过这样的患者）,两者发生冲突时，以MSI的结果为准。两者都检测能够确保没有错诊或者漏诊基因突变的患者。意义:1.从治疗角度看，MSI-H的病人理论上对免疫治疗非常敏感，详见我的病例分享里面的右半结肠癌的患者，不止是在胃肠肿瘤中，现在许多的瘤种中都推荐检测MSI，只要是MSI-H的患者，都是免疫治疗的优势人群，这类患者有可能出现用了免疫治疗把肿瘤全部杀灭的情况，就是我们临床上说的病理完全缓解。但这只是理论上，临床上还是有碰到对免疫治疗一点效果都没有的情况。从医保的角度来说，有MSI-H的结果，免疫治疗就可以报销。2.MSI-H的胃肠肿瘤对单独的5-FU化疗不敏感，并且术前做化疗可能对于远处生存没有获益，但是做化疗可能能够将病理分期往下降，把不能手术的患者变成可手术的患者。3.从疾病筛查角度看，MSI-H的患者可能就是我们临床上说的林奇综合征，这样的家族得胃肠肿瘤，前列腺癌，妇科肿瘤的概率会比较高，最好直系亲属能筛查基因，并且需要更加频繁的检查胃肠镜和腹部CT。（详见我后一篇的科普，介绍林奇综合征的发展史）4.从预测预后角度看，MSI-H的患者预后往往比MSS的患者要好，用上免疫治疗后事半功倍，用完免疫治疗的药物还有所谓的拖尾效应，这也是为什么指南都推荐检测的原因。

治疗前 患者女性，60岁，外院检查发现右半结肠癌，周围多发淋巴结肿大，可疑大网膜种植转移，外院给予奥沙利铂+卡培他滨术前化疗，化疗后结肠穿孔，出现高热，体温最高40℃，在外院行右上腹穿刺引流，引流液浑浊，抗感染治疗，后转诊到我院，诊断：右半结肠癌大网膜种植可能，结肠穿孔。来我院行全腹部增强CT示：右半结肠穿孔，网膜种植转移。 治疗中 来我院后，我们治疗组首先给予严密监测生命征，禁食，肠外营养支持改善营养，抗感染，缓泻剂口服以促进肠道排空，完善术前检查（如前）。考虑患者肿瘤晚期，但存在肿瘤穿孔，与家属沟通后行剖腹探查。 术中见：盆底癌结节种植灶（3处），肿瘤位于近回盲部结肠至横结肠中段，侵出浆膜层，大网膜纠集，同时侵犯屈氏韧带下方约20cm处小肠，升结肠穿孔，Toldt间隙充满炎性肉芽肿，与肾脏关系密切，胆囊多发结石。 行根治性右半结肠切除术+小肠部分切除术+盆底种植灶灭活术+胆囊切除术+腹腔化疗泵置入术。 术后病理：1.大肠溃疡型中-低分化腺癌，少部分为印戒细胞癌，伴大片坏死，侵出浆膜下层，广泛血管内癌栓，侵犯神经，侵犯阑尾及粘连小肠肠壁，手术上下切端及小肠两切断未见癌浸润。 2.找到肠周淋巴结2/15,小肠周淋巴结0/1个，见癌转移。 3.于回肠周脂肪组织中查见2个癌结节。 4.胆囊结石，胆囊炎。 免疫组化：MLH1(-),PMS2(-),MSH2(+),MSH6(+),提示dMMR。 高度微卫星不稳定（MSI-H） 病理分期：pT3N1M1 IV期 这个患者手术的难度较大,术后的分期比较晚期，理论上生存时间短，但是患者的基因检测报告显示她是一个错配修复基因突变（dMMR）,微卫星不稳定（MSI-H)的患者，这样的患者在结直肠癌中只占5%左右，但是理论上对免疫治疗比较敏感，这个结果直接影响了我们后续的治疗决策，也给了患者绝处逢生的机会（近期会在我的科普中介绍错配修复基因和微卫星不稳定的意义和应用）。 治疗后 治疗后438天 基于患者的基因检测结果，后续我们给予患者PD-1+贝伐珠单抗（靶向治疗）+奥沙利铂+卡培他滨+腹腔灌注+热疗8周期，后PD-1+卡培他滨维持到1年。患者术后每三个月复查一次，最近的一次复查为2023年4月19日，距第一次来我院已经过去14个月，肠镜正常，全腹部增强CT可以看到腹膜后有一个淋巴结肿大，但肿瘤指标正常，目前仍在随访中。 治疗后500天 MSI-H的患者从理论上对5-Fu化疗不敏感，且有穿孔等风险，落实到这个患者上，确实也出现了化疗后肠道穿孔的情况，但这类患者免疫治疗效果好，因此早期识别MSI-H的十分重要。 一般术后这样的患者，我们会建议前两年每三个月复查一次。第三年到第五年，每半年查一次，每次检查的内容是肿瘤指标（CEA,AFP,CA199,CA125），胸腹部增强CT。肿瘤指标变化趋势是对于患者是否出现复发具有参考意义。这个患者最近一次腹部CT发现了腹膜后出现一个1.0cm×1.5cm的淋巴结，但目前肿瘤指标没有升高，患者目前的生存期是16个月，我们还在随访当中。 总而言之，结合MMR和MSI的检测结果，识别MSI-H患者，个性化的治疗，对于胃肠肿瘤患者相当重要，请关注近期我的科普中，会有介绍这个检测结果。

治疗前 晚期胃癌，消化道出血，胃癌伴有左锁骨上淋巴结广泛转移（virchow淋巴结远处转移，预后很差，生存期短，原为不可治疗的患者），皮革胃，胃蠕动差，腹腔淋巴结多发转移。 治疗中 考虑患者胃癌晚期，目前没有手术机会，根据临床治疗指南，我们给患者选择了先化疗（紫杉醇+奥沙利铂+替吉奥）+免疫治疗（PD-1）+腹腔化疗药物灌注+腹腔热疗的方案，每三周来医院治疗1次，暂定先做4周期，每2个治疗周期结束后，影像学评估患者肿瘤的退缩情况，原先预想4个周期结束后，患者仍无法手术，需要继续化疗。在治疗的过程中，患者出现了骨髓抑制，表现为白细胞下降，给予了升白细胞针皮下注射。 治疗后 治疗后90天 患者在结束第4个周期的化疗后（每一周期为3周，四周期为12周），返院复查。令人惊喜的是，患者从B超下无法找到转移的淋巴结，做了全腹部增强CT，发现皮革胃的形态似乎消失了，患者进食正常，因此我们选择腹腔镜探查，术中发现胃的质地柔软，仅在胃小弯侧看见一个质地较韧的瘢痕组织，术中在腹腔镜下将全胃切除。令人欣喜的是，术后把整个为胃送活检，发现所有的肿瘤细胞都被杀灭了，临床上成为病理完全缓解，可以说是运气非常好。 治疗后393天 依照计划，患者继续接受了术后的4个周期的化疗+免疫治疗后，免疫治疗维持了1年，术后每3个月复查一次。患者最近一次复查为2023年2月份，最近一次的全腹部CT和胃镜结果都没有异常。在写这个病例的时候，我打电话给患者家属询问近况，患者一切正常，下个月会回来复查，让我们拭目以待结果。 患者从最开始来治疗时我们觉得没有希望，到现在没有任何问题，已经过去了1年半。我们还将继续随访患者，希望能够得到好的结果。 在我的理解中，胃癌是一类疾病，差异较大，但是目前治疗的手段也比较多，这个患者就获益于免疫治疗和化疗，以及腹腔灌注治疗。 综合，全程的管理，也是胃癌治疗成功的关键，希望如果有在经历一样的治疗过程的患者看到这篇文章，能感受到希望。

治疗前 患者来就诊时，有不全梗阻，进食不畅，同时肿瘤（胃癌）侵犯到肝脏和胰腺，相对晚期，面对绝望的家属，我们选择了给患者首先放置空肠营养管以解决进食问题（在腹腔镜下探查），同时后续进行化疗+靶向治疗+热疗，以期降低肿瘤分期 治疗中 术中发现肿瘤位于胃窦胃体部，侵犯肝脏左外叶，质硬，无法分离，肿瘤下缘侵犯胰腺，固定。考虑患者较为晚期，术中在屈氏韧带下方15cm处提起小肠，置入营养管，同时将近端肠管与远端肠管行侧侧吻合（为其下一步能够进行根治性手术留下吻合口），结束手术，同时放置腹腔化疗管，后结束手术，进行脂质体多柔比星+奥沙利铂+卡培他滨+阿帕替尼+腹腔热疗的方案进行新辅助化疗+靶向治疗 治疗后 治疗后150天 化疗6周期（每周期3周，来院1-2天，详见我的科普文），其中每2周期进行全腹部ct复查，肿瘤明显缩小，并且与胰腺的分界慢慢清晰，同时与侵犯肝脏部分退缩，后在第6次化疗以后进行根治性远端胃大部分切除术，术中分离良好，R0切除。目前可能需要在术后继续2周期化疗，总体来说，实现了转化治疗的目的，降期手术，效果良好。

有患者混淆了免疫治疗和提高免疫力这两个概念，提到了能不能讲解一下两者的概念。 本文接上一篇化疗和靶向治疗的科普，上一篇链接在本文最后，或者查看我的科普列表。 3.提高免疫力：人的免疫力低的时候，肿瘤细胞就容易乘虚而入，就好像警察少了犯罪分子就多了，人长癌的几率就大很多。免疫系统是人体的警察，通过身体这座警官学校严酷的训练，正向筛选以及反向筛选，最后在身体的外周巡逻，比如身体的胸腺有T淋巴细胞（主要负责细胞免疫），脾脏有B淋巴细胞（主要负责体液免疫）。 我们所说的提高免疫力，很大程度上是在增加这两个器官的淋巴细胞，比如日达仙就能够增加T淋巴细胞，由于细胞免疫相对于体液免疫的防御工作来的更重一些，我们在临床上会建议一部分患者在经济允许的条件下每周打两针日达仙，就是这个道理，比如去武汉抗疫的时候，每个医务人员都会带上那么几针日达仙用来提高免疫力（可以去搜一下新闻）。 而我们常听到的脾氨肽，是猪或者牛的脾脏磨成的粉，应该来说，是提高体液免疫，两种免疫制剂我本人都自己尝试用过，亲测有效。别的免疫产品在用的过程中可以私信来问问是不是可以用。 4.免疫治疗：人体的免疫细胞有一个指纹库，发现了跟自己不一样的细胞会清除掉这些异类，就像警察抓罪犯一样。当免疫细胞发现肿瘤细胞的时候，会对肿瘤细胞处以极刑，保护人体远离肿瘤。 一部分肿瘤细胞是些狡猾的家伙，他为了逃过警察的识别，在自己身上安装了一个叫做PDL-1的工具，这个工具能够找到免疫细胞上面的PD-1这个位置，让免疫细胞识别不了自己，逃过身体的搜索之后，肿瘤细胞就开始野蛮生长。 免疫治疗的目的就是为了废掉肿瘤细胞的伪装工具，让我们的身体的免疫细胞识别肿瘤细胞，并且再次攻击肿瘤细胞，相当于是用巧妙的办法利用自己的免疫系统杀灭肿瘤细胞，如果肿瘤细胞有这个标志物PDL-1，免疫治疗的药物直接封闭了它，可能会起到四两拨千斤的奇效。比如美国的前总统吉米卡特得了黑色素瘤，结果默沙东公司的免疫治疗药物把他的这个恶性度极高的肿瘤治好了。 但这个药物的劣势在于，第一个，肿瘤细胞要刚好有PDL-1的表达，否则的话这个药物可能就没有效果。第二个，这个药物比较贵并且目前都是自费的，因此还是需要一定的经济能力。还有就是免疫治疗的药物厂家很多，但并不是每个厂家的这个药物都可以用在胃癌或者肠癌上，这个需要问清楚。 以上大概解释了免疫治疗和提高免疫力的差别，一个是治疗手段，一个是提高身体里免疫细胞的数量，方法不同，原理不同，希望能解除部分患者及家属的疑惑。 https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/drcaishaoxin_8980905538.htm