福建省立医院胃肠外科科普号

翻看胃癌和肠癌的CSCO指南，无论是胃镜活检，还是早期胃癌及肠癌的手术标本，亦或是晚期结直肠癌的术后病理，无一例外的要求做错配修复（mismatchrepair，MMR）和微卫星不稳定（MicrosatelliteInstability，MSI）（全都是I级推荐），我们今天来回答两个问题：1.MMR与MSI是什么？是怎么检查出来，两者之间有什么关系？2.MMR与MSI的意义是什么？MMR与MSI是什么？是怎么检查出来，两者之间有什么关系？MMR为错配修复蛋白，临床上通过免疫组化检查PMS2、MLH1、MSH2和MSH6这四个错配修复蛋白，四个蛋白都为阳性称为pMMR,即修复功能完整，四个蛋白中有任何一个蛋白突变了，都称为dMMR，即修复功能缺失。MMR系统是体内DNA复制的一个安全保障体系，可以维持遗传物质的完整性和稳定性；你把这四个蛋白想象成一辆车（这辆车主要作用是日常修复身体的突变）的四个轮子，任何一个轮子坏了，这个车都开不起来。MSI为微卫星不稳定，MSI是MMR系统发生缺陷时的分子表现，指与正常组织相比，肿瘤组织微卫星位点中重复单元的插入或删除导致的长度变化，听起来很抽象，简单说，就是因为身体修复功能缺失了，具体的几个位点（临床上通过PCR的方法检测BAT-25、BAT-26、D5S346、D2S123、D17S250这几个位点）开始野蛮生长。当超过2个MS位点不稳定，则为MSI-H；1个MS位点出现不稳定，则为MSI-L；若5个MS位点均稳定，则为MSS。多数的时候dMMR就是MSI-H，理论上这部分患者对化疗不敏感，对免疫治疗敏感，pMMR就是MSS或者MSI-L，理论上这部分患者对免疫不敏感。存在10%的可能性，就是MMR没有突变，但是MSI-H（但是我没有碰到过这样的患者）,两者发生冲突时，以MSI的结果为准。两者都检测能够确保没有错诊或者漏诊基因突变的患者。意义:1.从治疗角度看，MSI-H的病人理论上对免疫治疗非常敏感，详见我的病例分享里面的右半结肠癌的患者，不止是在胃肠肿瘤中，现在许多的瘤种中都推荐检测MSI，只要是MSI-H的患者，都是免疫治疗的优势人群，这类患者有可能出现用了免疫治疗把肿瘤全部杀灭的情况，就是我们临床上说的病理完全缓解。但这只是理论上，临床上还是有碰到对免疫治疗一点效果都没有的情况。从医保的角度来说，有MSI-H的结果，免疫治疗就可以报销。2.MSI-H的胃肠肿瘤对单独的5-FU化疗不敏感，并且术前做化疗可能对于远处生存没有获益，但是做化疗可能能够将病理分期往下降，把不能手术的患者变成可手术的患者。3.从疾病筛查角度看，MSI-H的患者可能就是我们临床上说的林奇综合征，这样的家族得胃肠肿瘤，前列腺癌，妇科肿瘤的概率会比较高，最好直系亲属能筛查基因，并且需要更加频繁的检查胃肠镜和腹部CT。（详见我后一篇的科普，介绍林奇综合征的发展史）4.从预测预后角度看，MSI-H的患者预后往往比MSS的患者要好，用上免疫治疗后事半功倍，用完免疫治疗的药物还有所谓的拖尾效应，这也是为什么指南都推荐检测的原因。

该肿物主要是在胃里，也可以出现在食管、小肠和大肠。被称作粘膜下肿物，是为了和粘膜肿物区别开来。胃镜检查所见的大多数病变都是粘膜的病变，比如炎症、萎缩、肠化、上皮内瘤变乃至癌等。这些病变要么是粘膜的破损，要么是过度增生乃至恶性增殖。一者粘膜病变最多，毕竟是位于胃腔的最内侧，与食物、外来物质直接接触，所以最容易出现病变；二者因为是位于腔内的最表面，所以可以被胃镜镜头直接观察到。但有些病变，虽然胃镜可以看到明显的隆起，但表面的粘膜是完整的，或者虽然造成了粘膜的破坏，但有经验的内镜医师却可以看出病变的起源不是粘膜。这些肿物也是肿瘤，既然是肿瘤就有良性和恶性，但恶性的又不叫癌，而是叫做肉瘤。这是由肿瘤的命名规则决定的。所谓的癌病理学上仅是指来自于上皮组织的恶性肿瘤。换句话说，这些粘膜下的肿瘤是来自于非上皮的组织。在器官内，一般把上皮细胞归为实质，把非上皮细胞归为间质。所以这些肿瘤就被统称为间质瘤。因为起源的细胞成分比较杂，所以不同的间质瘤良恶性相差极大。有的间质瘤可能一辈子都不会被发现，除非因为无关的疾病做胃镜或手术发现。有报道，在超过百分之二十的尸体解剖中能够发现小的胃肠道间质瘤。有的恶性程度则很高，生长速度快，会出现肠梗阻、出血等症状，还会通过血运转移到肝脏等器官。既然间质瘤有恶性的可能，似乎就应该按照其他胃肿瘤那样处理：先活检，病理诊断鉴别良恶性，良性不处理或者随访，恶性做手术切除，然后化疗。但是胃镜活检有一个个先天的缺陷：深度不够。活检钳是为了采集粘膜的样本设计的，很难挖到粘膜下的组织，偶尔取到一点，也难以反映肿瘤的全貌。而间质瘤的恶性程度判断，需要综合三项指标：肿瘤直径、部位和核分裂指数。最后一项至关重要，但需要观察至少50个以上的高倍镜视野。而普通内镜诊断除了活检难以获取，另外一个重要缺陷对肿瘤直径的判断不准确。因为间质瘤位于粘膜下，普通胃镜能观察到的只是突出粘膜表面的那一小部分，所以一般会低估肿瘤的直径。这就需要用到消化内镜利器的利器之一：超声内镜了。超声内镜原理和人们平时所做的体表超声检查类似，只是把超声探头安装到了内镜头端，借助内镜到达腔内，与粘膜接触，从而获得消化道管壁全层和周围器官的切面影像。对于间质瘤来说，超声内镜不仅能准确测量肿瘤的直径，还能够判断肿瘤具体位于管壁的哪一层。借助超声多普勒，还可以评价肿瘤内部和周围的血流情况。有经验的超声内镜医师还可以根据形态和回声情况预测肿瘤的类型。超声内镜基本已成为间质瘤的常规检查手段，不过它观察也有盲区和死角，对操作者的要求也比较高，目前还没有成为各医院的普及设备。近几年国内消化临床医生对间质瘤越来越重视，基础是内镜的普及，使被发现者越来越多，而促进因素则是内镜治疗的发展，尤其是内镜下粘膜切除和剥离技术的发展。对于一个疾病的诊治，一般认为是先发现疾病，提高诊断再考虑治疗。但像国内这种创新能力不足，模仿能力又超强的地方，却经常是反过来。因为诊断大多不值钱，治疗虽然赚钱也不多，但总是多一点。当国外一项新的治疗技术被认可后，国内引入并开展，为了增加数量，促进医生睁大眼睛发现更多病例。达到一定数量之后再追求质量，就要求掌握好适应症，于是又要求提高鉴别诊断的水平。对于粘膜下肿物的内镜治疗，当前就处于这么从数量到质量的过渡阶段。至于过度到什么程度了，各地区和各家医院都不一样。鉴于普通内镜诊断的不可靠，把所有病例都拿出来，必定有很多属于过度治疗。但如果全都不管，又必定会有被延误的。临床医学对间质瘤的认识大部分还停留在病例总结的阶段，属于回顾性的资料，缺少系统全面的循证医学评价，无法用来预测新发现病例的自然发展结果。目前有的只有专家共识意见。总的来说还是按照部位、直径和核分裂三项指标综合评价，危险等级分为：无、极低、低、中和高五个级别。如果是在胃里的，先以核分裂指数为界，小于等于5的，只有直径大于10厘米才算到中危，核分裂指数大于5的，直径大于2厘米就算中危，大于5厘米就算高危了。十二指肠和直肠的评级要高一些，只要是直径大于10厘米，不管核分裂如何，一律算高危；核分裂指数如果大于5，也不管直径如何，一律算高危。问题是，这个专家共识针对的是外科手术后的病人，不适用于内镜检查发现的患者。内镜检查发现，并且经过超声内镜测量之后的病变，医生和病人共同面对的问题是是否需要内镜下切除。因为大多数病变是在胃里，还以胃间质瘤为例，假设中危就需要治疗，核分裂指数为未知项。如果核分裂指数小于等于5，那要直径大于10厘米才去处理，这已经大大超出内镜操作的极限了，病人面临的是手术胃切除。假设核分裂指数大于5，那么直径大于2厘米就有治疗的价值了。而2厘米以下的胃间质瘤，不管核分裂任何，都被认为是无风险的。显而易见，如何在不切除肿瘤的前提下，预测直径大于2厘米的间质瘤的核分裂就变得至关重要了。很可惜，目前还没有这样一个方法。唯一能够全面观察间质瘤形态的无创技术，超声内镜，虽然有很多观察指标，但都属于主观判断，与病理组织学的一致性很差。虽然有人试着用超声内镜引导的细针穿刺去诊断，那也只是针对体积较大的肿瘤，且准确性不高也是问题。目前很多被发现的粘膜下肿物都是很小的，很多直径都在不到一个厘米左右。对于这样的病变，去做内镜切除必定有很多是过度治疗。但需要强调的是，对于间质瘤的了解还很不充分。临床病例的骤然增多也就是最近十几年的事情，对体积较小的间质瘤的内镜治疗规范也还没有出台。如何处理，大概还需要医生和病人的充分沟通和共同决定，尤其是医生应该切忌夸大风险。

小肠间质瘤67例临床诊疗分析【摘要】目的 探讨小肠间质瘤的临床特征及治疗。方法 回顾性分析我科2006.08～2012.01年67例小肠间质瘤的临床资料。结果 所有病例的平均就诊时间20.3月，临床表现为反复的腹部隐痛、不适17例，下消化道出血26例，肠梗阻10例、消化道穿孔2例、肠套叠2例、可扪及的腹部包块8例、术中常规探查意外发现2例；影像学检查及内镜检查： 分别行超声检查、CT检查、双气囊小肠镜及胶囊内镜检查，它们的检查覆盖率分别是35.82%（24/67）、52.24%（35/67）、22.39%（15/67）、29.85%（20/67）；阳性检出率分别是41.76%（10/24）、77.14%（27/35）、33.33%（5/15）、60%（12/20）；定位诊断准确率分别是30%（3/10）、81.48%（22/27）、60%（3/5）、50%（6/12）；定性诊断准确率分别是20%（2/10）、66.67%（18/27）、100%（5/5）、41.67%（5/12）；24例急诊行剖腹探查术，38例行限期手术；根治手术49例，姑息性手术13例 ,其余5例腹因肿瘤体积过大边界不清或腹腔多发种植转移无法手术经超声定位活检定性后服用格列卫治疗；67例均经病理证实为胃肠道间质瘤，CD117阳性62例（92.54%）；高危险度（35/47）接受格列卫治疗；中危险度（0/10）及低危险度（0/10）均未接受格列卫治疗。2006.08随访至2012.01接受格列卫治疗的30例术后高危患者无一例复发均达到完全缓解；未接受格列卫治疗的12例术后高危患者中10位复发，复发率83.3%，其中8位复发的高危患者经格列卫治疗后均部分缓解；其余未经格列为治疗的2例患者死于复发；未经手术的5例高危患者经格列为治疗后完全缓解3例，部分缓解2例；未接受格列卫治疗的中、低危患者无一例复发。结论 小肠间质瘤缺乏有效的早期诊断措施，CT是发现小肠间质瘤的重要且有效的检查方法，手术及格列卫分子靶向治疗仍是主要治疗手段【关键词】小肠间质瘤；回顾性研究Clinical Analysis of Diagnosis and Treatment in 67Cases with Small Intestinal Stromal TumorsLiu Jin-sheng ，HuangLiang-xiang ， Li Jian-dang ，Department of Gastrointestinal Surgery of Fujian ProvincialHospital， Fuzhou 350001，China【Abstract】Objective Thepurpose of this study is to discuss the clinical feature and treatments of smallintestinal stromal tumors. MethodsA retrospective study was conducted on the clinical data of 67cases with small intestinal stromal tumorsfrom 2006.08 to 2012. 01. ResultsThe average visiting time of all cases was about 20.3 months. Among the clinicalmanifestations of these 67 cases, 17 cases showed repeated dull pain anddiscomfort in abdomen; there were also 26 lower gastrointestinal hemorrhages,10 intestinal obstructions, 2 digestive tract perforations, 2 intussusceptions,8 palpable abdominal masses, 2 found accidently in intraoperative routine checking.Imageological examination and endoscopy: conducting respectively the ultrasoundexamination, CT examination, double-balloon enteroscopy and capsule endoscopy,the coverage rates were 35.82%（24/67）、52.24%（35/67）、22.39%（15/67）、29.85%（20/67）; Thepositive case detection rates were 41.76%（10/24）、77.14%（27/35）、33.33%（5/15）、60%（12/20）respectively; the accuracy rates of localizationdiagnosis were 30%（3/10）、81.48%（22/27）、60%（3/5）、50%（6/12）; whilethe accuracy rates of qualitative diagnosis were 20%（2/10）、66.67%（18/27）、100%（5/5）、41.67%（5/12）；Emergency exploratory laparotomy wereperformed on 24 patients; 38 cases underwent elective operation; 49 radicaloperation, 13 palliative operation; for the other 5 cases received Gleevec treatmentafter ultrasonic location biopsy, since they couldn’t undergo operation due tothe oversize tumor volume, infiltrative borders or abdominal cavityimplantation metastasis; 67 cases were confirmed by pathology as gastrointestinalstrornal tumor, among which 62 cases showed positive in CD 117 (92.54%);patients in high risks（35/47）havereceived Gleevec, while people in intermediate and low risks haven’t. Followedup from 2006.08 to 2012.01, 30 postoperative high risk patients receiving Gleevectreatment were found to achieve completeremission without any cases of relapse, while among 12 postoperative high- riskpatients with no Gleevec treatment, 10 relapsed, showing the recurrence rate of83.3%. 8 of the 10 relapsing high -risk patient achieved partial remissionafter receiving Gleevec treatment, the other 2 without which died of recurrence.Among 5 high-risk patients without surgery, after receiving Gleevec treatment,3 achieved complete remission and 2 partial remission. No low and intermediaterisk patients without receiving Gleevec treatment relapsed. Conclusion Small intestinal stromal tumor lackseffective measures of early diagnosis. CT is an important and effectivechecking method of detecting small intestinal stromal tumors. Operation and Gleevec's molecular targeted therapy remain the major treatment.【Key wrod】smallintestinal stromal tumors(SISTs)；retrospective study；小肠间质瘤(small intestinal stromal tumors，SISTs)胃肠道间质瘤(GIST)是消化道最常见的间叶源性肿瘤，主要发生于胃肠道、肠系膜、网膜或腹膜后腔。1983年，Mazur和Clar利用电镜和免疫组织化学方法对胃间质肿瘤的组织来源进行观察，提出了GIST的概念[1]。据统计，约有60%～70%的GIST发生于胃;20%～30%发生于小肠;<10%< span="">发生于食管、结肠和直肠[2]。今回顾性分析我院2006.08－2012.01年67例小肠间质瘤患者的临床资料，对其临床特征及治疗进行分析、讨论。1临床资料与方法1.1一般资料本组经手术和病理证实的67例小肠间质瘤患者，男42例，女25例。年龄35～72岁，平均年龄57岁；临床表现：反复的腹部隐痛、不适17例，下消化道出血26例，肠梗阻10例、消化道穿孔2例、肠套叠2例、可扪及的腹部包块8例、术中常规探查意外发现2例；发病至入院时间为1天到5年，平均就诊时间为20.3月；1.2辅助检查1.2.1 超声检查 超声检查24例（24/67，35.82%）发现10例腹腔占位性病变，阳性检出率41.76%，定位诊断准确3例（30%）定性诊断准确2例（20%）；1.2.2CT平扫加增强扫描检查 35例（35/67，52.24%）发现27例腹腔占位性病变，阳性检出率77.14%，定位诊断准确22例（81.48%），定性诊断准确18例（66.67%）；其中5例CT检查发现多发种植转移或是肿瘤与周围器官界限不清而避免了盲目的手术。1.2.3双气囊小肠镜检查15例（15/67，22.39%），5例患者发现小肠病变，阳性检出率33.33%，定位诊断准确3例（60%），定性诊断准确5例（100%）；1.2.4胶囊内镜检查20例（20/67，29.85%），12例患者发现小肠病变，阳性检出率60%，定位诊断准确6例（50%），定性诊断准确5例（41.67%）；2 手术及分子靶向治疗62例（92.53%）均行手术治疗（包含术中探查发现的2例），24例急诊行剖腹探查术，38例行限期手术，术中均行包括肿瘤在内肠管切除术，根治手术49例，姑息性手术13例；这13例姑息术中5例腹腔种植转移、6例肿瘤侵及临近肠管、2例肿瘤破溃形成消化道穿孔；术后经病理证实高危患者有42例，其中有30例服用格列卫1年到3年不等。中危、低危及极低危患者定期复查未接受格列卫治疗；其余5例因肿瘤体积过大边界不清或腹腔多发种植转移经超声定位活检定性后服用格列卫治疗。3 病理结果67例均经病理证实为胃肠道间质瘤，，CD117阳性62例（92.54%）；高危险度47例（70.15%），中危险度10例（14.93%），低危险度及极低危险度共10例（14.93%）；高危的患者中肿瘤直径5～10cm的有30例（63.83%），肿瘤大于10cm的有15例（31.91%）；4 随访2006.08随访至今，术后高危患者有42例，30例接受格列卫治疗后完全缓解无1例复发；未接受格列卫治疗的12例术后高危患者中10位复发，复发率为58.8%，平均复发时间为3.3月，其中8位复发的高危患者经格列卫治疗后均部分缓解，缓解率为100%；未经格列卫治疗的2例死于复发；未经手术的5例高危患者服用格列卫后完全缓解3例，部分缓解2例，缓解率100%；未接受格列卫治疗的中低危患者无一例复发。5 讨论小肠间质瘤(SISTs)占GIST的20%-30%[3],具有发病率相对较低、症状不典型、起病隐匿，约有10%～30%的患者早期完全无症状 [4] ，外加小肠解剖部位特殊，常规的胃肠镜检查无法发现小肠的病变，因此早期诊断比较困难，待发病就诊时病情较重，给治疗带来许多困难，本组病例从发病至最终确诊时间为1天到5年不等，平均就诊时间长达20.3月，临床表现多以反复的不明原因的腹痛、消化道出血及肠梗阻为主要表现，由于早期病情较轻、症状不典型未引起重视，许多患者每次都只做些简单的对症保守治疗，症状好转后便出院，由于未能明确病因，不能从根本上解决问题，肿瘤持续存在导致类似症状反复出现，病情隐匿发展的同时肿瘤体积逐渐增大甚至侵及周边器官，最终部分患者失去了治疗的最佳时机，本组有5例患者就诊时就由于肿瘤过大或出现转移而失去了手术根治的机会，可见小肠间质瘤的早期诊断是治疗的关键。随着科学技术的发展，近年超声、CT、双气囊纤维小肠镜及胶囊内镜在临床的广泛使用，大大提高了小肠间质瘤诊断的准确率。在小肠间质瘤的诊断中最常用的还是CT和超声检查，本组病例腹部CT平扫+增强扫描检查在覆盖率、阳性检查率、定性及定位诊断准确率四项指标均优于超声检查，在间质瘤的诊断中扮演了重要的角色。首先腹部CT平扫+增强扫描检查在覆盖率为52.24%远高于超声检查的35.82%，主要是因为以下两点：一、超声检查时间长且探头在腹部的按压摩擦给病人带来诸多不适，患者不易配合；二、超声检查为了减少气体的干扰提高准确率要求患者进行严格的肠道准备。本组患者大部分都属急诊病例，病情重且腹痛剧烈拒绝按压无法配合医生进行超声检查，也根本没有条件进行肠道准备，CT检查恰恰克服了上述超声检查存在的缺点，故病人对其依从性好检查覆盖率高；再者腹部CT平扫+增强扫描检查在阳性检查率、定位及定性的准确率也高于超声检查。小肠间质瘤在超声检查中的声像图表现与肿瘤大小有关，较小的病灶多为圆形或椭圆形，回声均匀，边界清晰，而较大的病灶多为不规则分叶状，回声不均匀，内部易出血、坏死及囊变而出现无回声区，临床主要据此声像特征对间质瘤进行定性诊断。但小肠腔内气体对检查干扰使得超声检查定性准确率较低，再加上小肠位置不固定，小肠间质瘤活动度大，检查时体位的变化及探头接触腹壁时肿瘤均会发生移位影响检查定位的准确性，上述种种因素同时也降低了超声检查的阳性检出率。而小肠间质瘤在CT平扫+增强扫描检查中多表现为边界清晰的软组织密度影，较小的肿块密度均匀，较大肿块易发生出血、坏死及囊变而使密度不均，若肿块发生大而深的溃疡则出现气液平改变，增强扫描肿瘤实质部分呈中度至明显强化，多为不均匀强化，这是间质瘤典型的声像特征有助于定性诊断，同时借助CT的多平面重建、三维重建、仿真内镜及血管显影等技术可以了解肿瘤与周围血管及临近器官的关系，还可以清晰显示可能存在的腹腔种植转移灶，与此同时CT检查的声像特点不受气体干扰，且该检查不需要变换体位，这使得CT阳性检出率及、定性及定位诊断准确率优于超声，除此之外CT检查可以对患者病情进行整体评估有助于治疗方式的选择[5] [6],这是超声检查所无法具备的功能；本组病例姑息性手术13例；其中有5例腹腔种植转移的患者术前均未进行CT检查，该5例患者的限期手术非但没有达到根治的效果而且加重了腹腔种植转移。在进行了CT平扫和增强扫描检查的35例患者中发现5例患者肿瘤腹腔多发种植转移或是肿瘤与周围器官界限不清而选择先服用格列卫进行分子靶向治疗，为根治性切除肿瘤创造条件，避免了盲目手术而导致腹腔广泛种植转移；所以CT平扫+增强扫描检查在小肠间质瘤中的诊断价值远高于超声检查。目前双气囊小肠镜及胶囊内镜也越来越多的用于小肠疾病的诊断，这两种检查可以到达胃镜及肠镜所无法到达的区域，即小肠，为小肠疾病诊断治疗作出了很大的贡献，本组病例15例(22.39%)行双气囊小肠镜检查，5例患者发现小肠病变，阳性检出率33.33%，定位诊断准确3例（60%），定性诊断准确5例（100%）；胶囊内镜检查的患者有20例（29.85%），12例（60%）患者发现小肠病变，定位诊断准确6例（50%），定性诊断准确5例（41.67%）；尽管二者在定位及定性诊断上有一定优势，但它们对肠道准备要求高，本组大部分病例都是急诊入院，病情较重，无法进行肠道准备；小肠镜及胶囊内镜费用高昂患者不易接受，技术及设备要求高基层医院无法开展，另外小肠镜检查时间长需配合全身麻醉检查风险高，上述因素大大制约了小肠镜及胶囊内镜的使用，故检查覆盖率低，无法广泛运用，综上所述CT平扫+增强扫描检查，目前仍是小肠间质瘤的主要检查手段。目前SISTs的治疗方法主要是手术治疗和分子靶向治疗[7]。本组有62例（92.53%）行手术治疗（包含术中探查发现的2例），24例急诊行剖腹探查术，38例行限期手术，根治手术49例，姑息性手术13例；这13例姑息术中5例腹腔种植转移、6例肿瘤侵及临近肠管、2例肿瘤破溃形成消化道穿孔，手术都完整切除病变及周围一定范围的正常组织，小肠切除长度都在10 cm以上,最大限度切除相应小肠系膜。与肿瘤粘连的临近器官也与肿瘤一起整块切除。SISTs很少发生淋巴结转移，因而淋巴结的清扫术认为是没有必要的，可能会增加手术并发症，因此对小肠间质瘤并不主张常规行扩大切除或系统化的广泛淋巴结扫[8]，故本组手术亦未进行淋巴结清扫。本组病例手术都达到了切除原发病灶，控制病情发展的目的，但术后高危患者高达42例，都需要进行分子靶向治疗，故手术只是SISTs综合治疗第一步，为下一步分子靶向治疗创造了条件。因为SISTs患者早期诊断困难，病情隐匿发展，最终导致病情较重时才来就诊，这时肿瘤分期大多都属高危了，本组病例高危险度患者多达47例（70.15%），他们大多不但需要手术治疗还需要长时间服用格列卫进行靶向治疗，而本组病例的中低危患者，一经手术便是根治治疗，不需再服用药物，但这类患者所占比例甚少才20例，所以说目前在SISTs无有效早期诊断方法的情况下格列卫分子靶向治疗在SISTs患者的综合治疗中仍很重要。2006.08随访至2012.01，术后高危患者有42例，30例接受格列卫治疗后完全缓解，无1例复发达；未接受格列卫治疗的12例术后高危患者中10位复发，复发率为83.33%，平均复发时间为3.3月，其中8位复发的高危患者经格列卫治疗后均得到不同程度的部分缓解，缓解率为100%；其余2例未经治疗死于复发；未经手术的5例高危患者服用格列卫后完全缓解3例，部分缓解2例，未接受格列卫治疗的中低危患者无一例复发。综上所述，手术及分子靶向治疗仍是SISTs的重要治疗手段。参考文献[1] Mazur MT, Clack HB. 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化疗的副作用可能有:骨髓抑制（白细胞，血小板低等），过敏（皮肤瘙痒，发红等），恶心呕吐，腹泻，便秘，脱发，神经毒性（手脚发麻），手足综合症（四肢末端皮肤发黑、红痛、甚至溃烂等），肝肾功能损伤。及时识别和处理这些问题非常重要，这有赖于患者及、家属与医护间的良好沟通和配合。因此，需要大家注意几点：1.化疗之后第7天需要抽血查：血常规及肝肾功能，下一次返院化疗前1-2天可以在当地复查血常规，如有白细胞或血小板降低，及时联系医生处理。如果化疗后无缘故出现发烧，磕碰以后容易出现皮下瘀斑瘀点，也要及时复查血常规，并需要及时就医。2.如有口服的化疗药如替吉奥，卡培他滨等，该口服药周期为服药2周，一般早晚各一次（一次一般2-3片），切忌一周全部吃完。3.化疗方案中有奥沙利铂的患者，化疗期间注意保暖，不喝冷水，不碰冷水、铁栏杆等，冬季注意做好保暖，可以适当服用营养神经药物。4.脱发是许多化疗药物如紫杉醇，伊立替康的常见副作用，但化疗结束后可恢复，请不用担心。5.有部分的化疗药物如伊立替康容易引起腹泻，可以服用易蒙停（首剂量两片以后每日一片）处理，如果出现顽固性腹泻，需要每两个小时口服一片易蒙停，直至腹泻控制住。同时，可以服用口服补液盐。当上述处理无法解决腹泻时，及时就近就医。（一定不可大意）6.出现过敏等症状时，需要及时找皮肤科医生检查，对症服用抗过敏药物，甚至停药。7.解决便秘的方法有：多喝水，蜂蜜水，酸奶，益生菌，或者服用乳果糖。8.有用免疫治疗的患者，如出现胸闷，心悸，呼吸困难等情况，请就近及时就医。9.呕吐是常见的副作用，咨询医生应用2-3种止吐药的搭配，防止难治性呕吐的发生。10.化疗期间一定要保持足够的营养，高蛋白，高热量且好消化的食物是首选，我们没有“发物”这种说法，能吃就是好事，但是注意少吃甜食，补充每日需要的热量。吃不下的时候，告诉自己当药来吃。如果不知道吃什么，可以买点肠内营养（营养素），根据自己的体重计算需要吃多少（可以和医生沟通）。11.注意休息，适度运动提高免疫力，保持愉悦乐观的心情（很重要），家属要鼓励并体谅患者，多陪同，共同渡过难关，战胜病魔。祝您早日康复。——————————————————福建省立医院金山院区2号楼11楼9区胃肠医学中心/胃肠外科

2024年，福建省立医院推进一院两区（东街院区和金山院区）之间的院区融合，各大医学中心进驻金山院区，我们医疗组也入驻金山院区胃肠医学中心的胃肠外科，位于金山院区2号楼的11层9区。为方便患友就医，请大家跟着我们的就医小贴士一步一步来。地址：福建省立医院金山院区位于福建省福州市仓山区金榕南路516号。目前医院有东北门（1号门），东南门（2号门），南门（3号门），我们所在的住院部（2号楼）和门诊部如图绿色箭头所示。交通推荐：福建省立医院南院位于地铁2号线和5号线的换乘站附近，推荐大家坐地铁前来就医，如果是外地的患者，推荐大家乘坐动车到福州南站，然后站内换乘地铁5号线到凤岗里车站A出口下车，从3号门进入医院，这样最为便捷。目前医院已经在凤岗里A出口修建新的医院大门，到时下地铁就是医院大门了。如果您是从福州站下车，那么可以站内换乘地铁1号线，乘坐到南门兜地铁站，然后换乘2号线，到金祥地铁站，从C出口下车，走到医院1号门（较福州南站不方便，还是推荐能到福州南站最好）。如果您在福州市区内，推荐乘坐2号线到金祥站从C出口下车，步行几百米到1号门。如果您觉得金祥站不方便，可以坐2号线到金山地铁站，然后换成5号线，坐1站到凤岗里站，就直接到医院门门口了。另外，目前院内还将开放充足的停车位。就医流程：住院患者：住院的患者如果已经和我们治疗组的医生取得了联系，可以先把医保卡的正面拍照发给我们，同时确保自己的医保卡在我们医院已经激活并建立档案，医保卡里面门诊余额大于50元，我们会在上班的时间通过门诊系统帮您开电子住院单，您会在医保卡绑定的手机上收到住院短信，凭着住院短信和医保卡，到省立医院南院3号楼1楼收费处进行缴费（班外时间请到急诊收费处办理），并打印住院单，后凭住院单到2号楼11楼9区胃肠外科护士站进行办理住院，我们的护士为您办好住院程序后，会通知我们治疗组的医生。门诊患者：门诊患者请首先关注福建省立医院公众号，并将医保卡绑定在公众号上，后选择东街院区或者金山院区，再通过互联网医院---门诊预约，然后找到胃肠外科蔡少鑫医生，进行线上预约，后线下到检。（后续我会继续更新一期手把手教你如何门诊预约的短文，敬请关注。）蔡少鑫医生门诊：东街院区周三下午2号楼4楼12诊室金山院区门诊时间待定健康教育及患者随访：了解住院后的流程以及术前术后的注意事项，长期如何复查及随访，可以扫码关注蔡少鑫医生的好大夫工作号。这个工作科普号原来已经更新过一段时间，主要是解答胃肠道肿瘤相关的流行病学，病因以及预防，治疗措施，后续随访以及心理健康调整等方面，也很欢迎大家提出共性的问题，我们继续更新，同时诚心邀请我们的患者扫蔡少鑫医生的好大夫二维码后完善患者的信息，方便后续进行随访。也欢迎大家转发推荐，我们一直在努力，谢谢。我们也会在未来的病房日常工作中每两周一次为患者及家属进行半个小时的患教工作，时间等我们调整好手术日以及门诊时间后，会具体告诉大家。

把恶性肿瘤当做慢性疾病来管理胃肠道恶性肿瘤患者术后复查极为重要，术后的前两年是肿瘤复发的常见时间。有些患者手术结束了，嫌麻烦不想继续复查，到查出来的时候有问题可能已经为时已晚。因此，建议患友们按照我制作的这张图片的时间进行复查，前2年3个月复查一次，3-5年半年复查一次，5年以后一年复查一次，复查的内容是什么呢？见图的右侧。 当然，腹部B超或者增强CT可以在检查了肿瘤标志物水平有异常的情况下再进行复查，但至少做到1年查1次，胃肠镜也是1年1次。 乐观的心态以及不掉以轻心的常规复查，与您的手术主管医生保持良好的互动以及门诊随访极其重要，愿大家都有好的预后。欢迎我们的患友在每周三下午到福建省立医院门诊4楼来我的门诊随访。

手术后，患者顺利出院，是我们愿意看到的事情。有一部分患者由于需要进一步的治疗，会在术后10天到1个月之间回来治疗，这个时候，我们会给予患者术后的复查。另外的一部分患者，有的是不需要进一步的治疗，在这里向这部分患者表示恭喜，还有一部分患者回当地继续下一步的治疗，希望有良好的预后。 今天蔡医生还是建议大家在术后1个月内回到我们这里来复查一次。 之前碰到过术后一个多月后在当地出现吻合口迟发性的漏，但是没有得到及时的处理从而付出巨大代价的，因此，安全意识不能忘。在我们这里治疗结束，解除了医患的关系，我们还是希望能够随访到您的健康情况，一个月内，回来我们的门诊看一眼，咱们别嫌麻烦，没事，您放心，我们也安心。 蔡医生的门诊是每周三下午2：30，在福建省立医院本部门诊4楼12诊室，可以提前网上预约，或者福建省立医院公众号里面提前预约。

在我接诊的许多患者中，有一些来的时候就相对比较晚期的，其实比例还不算太低，家属无助的眼神，以及背后许多的辛酸其实是我们所很难去换位思考的。 但是每年还是有那么些很晚期的患者从我们的治疗中顺利转化成能手术并且治好的，后续我会继续更新关于所谓的新辅助治疗和转化治疗的一些科普文，希望能让我的患者以及家属还有一些正在寻找治疗手段的人一点希望吧。 附图就是2019年6月来就诊，2020年1月份手术的一个很晚期的结肠癌年轻女性患者，获得了非常好的效果，和大家分享一下。

胃肠道恶性肿瘤患者，术后有的需要做辅助的化疗，有的不需要，这是为什么呢？ 1. 如图可以看到，我们的胃肠道有四层，分别是粘膜层，粘膜下层，肌层，浆膜层。一般只侵犯到粘膜层和粘膜下层我们把它们成为早期的胃癌和肠癌，这是一个因素（T）。 2.胃癌和肠癌都会通过淋巴结发生转移，手术之后我们会通过活检检查周围的淋巴结是不是有转移 这是第二个因素（N）。 3.胃癌和肠癌都有可能转移到周围的组织和器官，比如肝脏，胰腺或者肺部甚至骨头，这是第三个因素（M）。 我们按照这三个因素给患者进行病理分期，就像做数学题一样，三个参数代入表格，得到了患者的术后的病理分期。 只有侵犯粘膜层和粘膜下层，并且没有淋巴结转移和远处转移的患者才不需要做术后的化疗，这在我们中国只有10%左右的患者，主要是因为大家早期进行胃肠肿瘤筛查的意识过于薄弱了。 术后的化疗一般为6-8个周期，每个周期3个星期，每次在医院住院1-2天。也就是说，在术后返院第1次化疗开始算，接下来的半年左右的时间大概每3周需要来医院住院1-2天，挂瓶需要1天，口服化疗药2周，休息一周，如此反复。 化疗是不是可以通过中药来代替呢？目前是不行的，中药可以做为化疗的辅助用药，增强免疫力，促进食欲从而增加化疗的作用，但是不能取代化疗。当然，化疗的进行需要患者保持足够好的营养状态，免疫力足够好。同时，如果患者十分排斥化疗，可能效果也会大打折扣，因此，需要在做好患者思想工作，让其乐观面对，同时改善患者营养状况以及免疫条件的情况下，进行化疗，再接下来蔡医生会持续更新我们常用的化疗方案及其不良反应，敬请关注。

有的患者病理确诊是胃肠道的恶性肿瘤之后，本来想到医院去把肿瘤切掉，但是医生建议先做化疗而不先做手术，这是怎么回事？ 一般来说，是因为肿瘤侵犯出一定的范围，肿瘤相对晚期，医生认为目前做手术可能没有办法达到根治的目的，所以先通过做化疗来使肿瘤缩小，然后再动态评估肿瘤大小，寻找手术治疗的时机。这个时候并不代表患者就是没得治了。 我们每一位患者来到医院治疗，最初的想法一定是希望来医院把病治好，而不是想来医院做手术，明白这一点很重要。我们打个比方，胃肠道的肿瘤原来足够早期的时候就好像装在一个信封里面，这个信封是我们外科医生切除肿瘤的边界。但是随着肿瘤的增大，它侵犯出了这个信封，如果我们只是端掉了这个信封，那种手术是没有把肿瘤切干净的，那么手术是没有意义的。如果切除超过这个信封，又可能需要切掉更多的器官从而引起更大的损伤，当然最重要的一点是，肿瘤长这么大，可能已经随着血液或者淋巴液到了远处，这个时候往往单纯手术很难获得很长的生存期。 先做化疗，再看肿瘤是否变小然后手术，我们称之为新辅助化疗以及转化治疗。 那么先做化疗再手术这种方式，一般什么时候进行手术呢？首先，在紧急的情况下必须马上手术，比如说胃肠道出血止不住，比如说胃肠道堵了，没办法放屁或者大便，肠道破裂等危及生命的情况。 排除这些情况之后，一般是每做2个化疗周期以后，评估一次患者的肿瘤情况。每个化疗周期为3个礼拜，每次住院1-2天。也就是说每过1个半月，我们会给患者做一次评估，患者手术前和手术之后一共需要做8次化疗，也就是半年，患者有可能这8次化疗都在手术之前做，那么就是在第3,5,7次化疗的时候评估肿瘤的大小变化，腹部CT检查提示可以做手术的时候进行手术治疗。 晚期的胃肠道恶性肿瘤的治疗手段有化疗，靶向治疗，免疫治疗，热灌注治疗等，我们通过多管齐下，不拘泥于只进行化疗，同时个体化量身定制治疗方案，以求给予患者最好的治疗效果。