汤建军医生的科普号

病房里同时入住两位老人，都是差不多的右下肢麻木、感觉异常，其中一位主要表现为反复麻木无力，另一位主要表现为发冷、行走时无力。经过检查，前者是颈动脉狭窄导致的脑缺血，医学上称为“短暂性脑缺血发作”，另一位则是下肢动脉狭窄导致的下肢缺血以及“间歇性跛行”。打个比方，短暂性脑缺血发作是司令部（大脑）不工作，无法发出命令；而下肢缺血导致的间歇性跛行则是执行任务的士兵接到了命令，但因为缺氧而不能工作。 两个病人症状类似，疾病却不同，但归根到底还是血管堵塞。我们都采用了介入治疗的手段，解决了病人的问题。

病房里收了两个病人，年龄、性别几乎一样，都是六十岁女性，症状也几乎一样，都是一只眼睛不能睁开三个星期，经过检查，发现两个病人的原因完全不同，具体是怎么回事呢？ 第一个病人，有长期的糖尿病病史，没有头痛，眼睛都瞳孔大小正常。头部检查没有发现异常，肌电图检查提示糖尿病周围神经病变。原来，她的眼睛不能睁开是因为长期高血糖损伤了动眼神经的微小血管，导致神经损害产生症状，医学上称为糖尿病周围神经病变，治疗上一般采用甲钴胺等营养神经治疗，控制血糖就可以了，很大一部分病人经过治疗会有一部分恢复。 第二个病人一只眼睛不能睁开，同时合并轻度头痛，体格检查还发现病变的这只眼睛瞳孔也偏大。医生针对这一特点仔细检查了脑血管，果然发现这一侧后交通动脉存在一个脑动脉瘤！后交通动脉的脑动脉瘤临近动眼神经，动脉瘤逐渐增大会压迫动眼神经，导致眼睛无法睁开。而动眼神经里面专门负责瞳孔缩小的纤维位于动眼神经的表面，最容易受到压迫，因此，动脉瘤压迫导致的动眼神经麻痹往往会有瞳孔的扩大。这个病人接下来需要接受的治疗就是把脑动脉瘤治好，防止动脉瘤破裂威胁生命。 综上所述，尽管表现一样，背后的疾病千差万别，一定要遵循专业医生的建议完善检查层层深入去探寻原因。

病房里先后来了两位病人，年龄都是70岁不到的样子。一位是突发右侧无力五分钟后缓解，另一位是突发右眼视物模糊五分钟缓解。两位患者到达以后，磁共振片子上都有一串梗死病灶，单个的病灶都不大。我们医生一看到这个表现，立刻安排了头颈部血管检查，果然不出所料，都是颈动脉极重度狭窄，突发偏瘫导致永久残疾的风险很大。我们分别给予两位患者进行了颈动脉支架治疗，病情转危为安，今后一般不再会遭受中风的困扰。 这种成串分布的脑梗病灶，就像海里的“岛链”，看起来还挺优美的，但实际上这是“分水岭梗死”。当近端大血管重度狭窄的时候，该血管的两个分支供应区的边界是最容易缺血的部位，当供血不足严重到一定程度，这根边界线上就开始发生脑梗死。如果供血进一步下降，则会发生成片的脑梗死，这时大多就会导致永久的残疾。 因此，如果在CT或磁共振上看到这样“岛链”状的小 梗死病灶，不可轻易放过，一定要进一步检查头颈部大血管，看一下有没有重度狭窄；如果有，需要及时处理解除狭窄，我们先进的医疗技术解决这些问题还是比较方便的。

脑动脉瘤是威胁人类生命的疾病，其危险性主要在于动脉瘤破裂导致颅内蛛网膜下腔出血，第一次出血以后有约三分之一的病人会死亡。 九十年代以前，脑动脉瘤的主要治疗手段是开颅夹闭，这种治疗方法的主要缺点是创伤大，并发症包括感染、出血、癫痫等等，也有一部分动脉瘤由于解剖部位或动脉瘤自身结构的特殊性无法夹闭。九十年代以后，随着神经血管介入技术的进步（俗称导管、支架治疗），越来越多的脑动脉瘤通过微创介入的方法得到有效治疗，许多本来无法夹闭的脑动脉瘤获得了治愈。进入二十一世纪，材料学飞速发展，导管、弹簧圈、支架的性能越来越好，治疗脑动脉瘤的安全性也在不断提升，血流导向装置就是在这样的背景下产生的新技术。 血流导向装置也叫密网支架，它是在弹簧圈栓塞这种治疗方法之后出现的新技术。血流导向装置和普通的血管支架类似，但是它的网眼非常小，这样就能起到隔离动脉瘤的作用。以往弹簧圈栓塞治疗的治疗理念是把动脉瘤瘤腔用弹簧圈填满，从而降低动脉瘤的破裂风险；在这过程中，微导管和弹簧圈必须进入动脉瘤的瘤腔，由于颅内血管和动脉瘤都非常微小，一般只有几毫米，因此微导管进入动脉瘤瘤腔增加了动脉瘤瘤壁损伤的风险，动脉瘤瘤壁的损伤会带来手术中动脉瘤破裂。而血流导向装置的治疗理念是把动脉瘤和长出动脉瘤的那根血管之间隔开，并且引导血流不要进入动脉瘤，使动脉瘤瘤腔内的血流停滞或明显减慢，从而在瘤腔内形成血栓，时间长了以后动脉瘤里面的血栓就成为人体的一部分，动脉瘤就消失了，而且很少会复发。 血流导向装置由于介入治疗的器械不需要进入动脉瘤瘤腔，因此操作更加简便，安全性也得到提升。 如图所示为脑动脉瘤的几种治疗手段。

门诊经常有老人问我，要不要每年定期输液来预防脑梗死？这个问题涉及脑梗死的预防。脑梗死是复发率非常高的疾病，因此预防确实非常重要。但是如何预防脑梗死，是非常有讲究的。要预防到位，首先需要明确脑梗死的原因，而且这个原因搞得越精确，预防工作就能做得越好，就像一把钥匙开一把锁一样。如果是什么原因导致脑梗死都搞得糊里糊涂的，那么也就谈不上很好地预防了。有人说，脑梗死不就是脑血管堵塞吗？怎么还要查原因呢？其实，脑血管堵塞只是最终的一个步骤；脑梗死的原因分为五大类，分别是：大动脉粥样硬化、小血管病变、心源性、其他原因、不明原因。大多数是前三种。没有一种脑梗死是可以通过输液来预防的。相反，心功能不好的老年人，输液还有可能导致心脏负担增加，血压上升甚至心功能不全、心衰等后果。因此，要预防脑梗死，需要咨询专业的医生，明确类型，进行有针对性的预防。

脑动脉狭窄头晕摔倒，导致腰椎压缩性骨折的病人，腰痛不能长时间平卧，而常规的下肢腹股沟入路进行介入手术需要持续卧床止血，如何进行支架治疗？经过上肢肱动脉途径是最好的选择，病人术后就可以自由活动。上肢肱动脉途径对于脑血管介入来说是非常少见的手术方式，但我们有足够的能力完成这种介入手术。

病例1：40岁女性，就诊前一天夜间躺在床上突发视物旋转，头部不敢转动不敢翻身，伴呕吐，每次一分钟，今天起床时又有一次发作，行走时还好。经过我们门诊检查，诊断为耳石症，当场给与复位治疗，治疗后再无发作。病例2：42岁男性，三天前感觉左侧头后部胀痛，1天前觉得头晕，行走发飘。就诊当天感到右侧半身麻木。我们门诊仔细检查发现左眼略小一些，左侧瞳孔略小于右侧，左侧面部皮肤干燥而右侧面部有出汗。当即诊断为延髓背外侧脑梗死，进一步检查发现左侧椎动脉夹层，经过2周治疗症状明显好转，出院继续服药治疗。病例3：70岁女性，平时常常有行走时头晕，2周前因头晕到外院就诊，诊断为脑供血不足，治疗10天后出院。出院后仅仅一天在家中突发昏迷，120送来我院。急诊检查发现昏迷，双侧瞳孔偏小，四肢有不自主摸索动作。结合病史，考虑为基底动脉闭塞脑干梗死，病情危重。高知家属并经家属同意后立即行介入手术开通基底动脉，经过半个月的昏迷后，患者逐渐苏醒，一个多月后基本恢复生活自理能力，但遗留双侧肢体麻木。

神经内科的疾病往往有千奇百怪的症状表现，今天介绍“霍纳征”。 霍纳征，即Horner综合征，是以患侧眼球内陷、瞳孔缩小、上睑下垂、血管扩张及面颈部无汗为特征的一组交感神经麻痹症候群，导致交感神经麻痹的病灶可能在中枢神经系统即脑部或脊髓，也可能在外周神经系统如投颈部软组织。 如图中所示，病人左侧额头不能出汗，皮肤干燥；以前额部中线为界，右侧额头可见清晰的汗珠。医生用手指触摸额部双侧皮肤可以感受到一侧湿润而病变侧干燥。这个病人是延髓病变导致的。

2天前一位50岁男性病人来看门诊，情况是突然短暂失明伴随头晕，十分钟后好转。我当时就考虑为一侧颈动脉狭窄导致的短暂性脑缺血发作，这是需要住院的紧急状态，病情随时会加重，如果延误，可能失去治疗机会造成残疾甚至危及生命。接下来的CT检查证实病人有重度颈动脉狭窄！ 在反复告知病情严重性和危险性之后，病人还是坚持回家吃药观察，并且签字表示已经理解医生的意思。这种情况下本人也实在无能为力，只能按照诊疗常规开具处方，并且给他留了电话嘱咐他有情况可以打电话给我。非常遗憾的是，今天一大早，病人的弟弟在电话里告诉我，病人在半夜里加重目前处于昏迷状态，失去了有效治疗的时机！ 在这里再次呼吁，有症状的颈动脉重度狭窄应该接受介入或内膜剥脱治疗，以降低卒中复发率！

头痛是门诊最常见的症状，许多时候，即使是有经验的神经内科医生也不一定能明确病因。有一种导致头痛的疾病很容易被漏掉，那就是低颅压综合征导致的头痛。 低颅压综合征，顾名思义，就是颅内压降低导致的症状，其中最主要的就是头痛。颅压降低，颅内静脉代偿性扩张，会导致头痛。这种头痛的特点是站立时明显加重，躺下可以有一定的缓解。在磁共振上可以看到脑室缩小、硬脑膜增厚以及脑组织下垂等表现。腰椎穿刺测定脑脊液压力明显低于正常，化验可以看到红细胞显著增多，这种脑脊液表现需要和蛛网膜下腔出血相鉴别。 低颅压头痛经过治疗，大多数病人可以完全恢复。

海绵窦是眼眶后方的硬脑膜结构，因为包括了许多空隙就像海绵一样，故得名。海绵窦里面是静脉血液；眼球运动的神经位于海绵窦周围，因此海绵窦的病变有可能会影响眼球运动神经，常见的就是动眼神经麻痹，表现为一只眼睛不能睁开，看东西重影。颈内动脉穿行于海绵窦内部，如果这里的颈内动脉破裂，动脉血液就会喷射入海绵窦，形成海绵窦瘘。如图展示了颈动脉海绵窦瘘导致动眼神经麻痹的情况。介入治疗是这种疾病首选的治疗方法，可以使用弹簧圈栓塞，也可以使用覆膜支架封堵瘘口，经过治疗，症状大多得到缓解。

65岁的王先生四个月前突发失语偏瘫，面临终生残疾的严重危险。在我院快速诊断为大脑中动脉夹层导致脑梗死，支架植入后经过几个月的恢复基本完全康复。今日通过桡动脉进行脑血管造影复查，血管完全通畅，造影结束也吴旭卧床，整个治疗、复查过程堪称完美！

最近连续收治了两位年轻的脑卒中患者，都是相同的原因：颈动脉夹层。那么什么是颈动脉夹层呢？ 夹层，顾名思义，两层里面夹了东西。就像我们穿的外套，常常有两层布，通常情况下两层布贴在一起；我们的血管也类似，血管壁可以分为三层：内膜、中膜、外膜，三层紧密贴合，其实是比较牢固的。当发生夹层时，内膜和中膜发生分离，这时，血管里的血液会进入两层之间，此时就称为“动脉夹层”。 那么内膜和中膜为什么会发生分离呢？这往往是内膜损伤后导致的，而导致内膜损伤的因素常常是高血压，也有的是外力导致，比如按摩、身体收到撞击等等，内膜就会出现破口，由于动脉内的高压力，使血液进入两层之间，并且可能越来越大。 动脉夹层容易发生在压力高的部位，比如主动脉；主动脉是心脏泵出来的血液直接进入的地方，压力是最高的，因此主动脉夹层最常见，也最凶险；颈动脉夹层、椎动脉夹层也是常见的发生部位，因为颈部的活动度较大，而此处的血管常常行走在骨骼附近，容易收到牵拉，因此也容易发生夹层。 夹层发生后，由于血液进入两层之间，这样就会占据血管管腔的正常空间，导致血管变窄，直至闭塞；夹层中间的血液会形成血栓，血栓会脱落堵塞远端的脑部血管，进而导致脑梗死的发生；如果内膜、中膜、外膜都破损，则会导致假性动脉瘤，假性动脉瘤破裂会导致疼痛、出血，假性动脉瘤增大也会压迫周围正常的组织、神经导致相应的症状，比如压迫气管会造成呼吸困难甚至窒息。 颈动脉夹层发生后如果不影响血液流动，也没有发生血栓栓塞，病人可以没有症状或者只有疼痛症状，而如果影响血流量，则会导致脑缺血的症状，比如头昏、一侧肢体无力等等；如果夹层快速增大堵塞血管，会造成大面积脑梗死，病人出现昏迷等表现。 颈动脉夹层如果没有影响血流，可以抗凝或抗血小板药物进行治疗，夹层有可能逐渐愈合；但如果影响血流，或者夹层的形态很不稳定，有堵塞血管的风险，则可以进行支架治疗。

老张今年60岁，刚刚退休。最近半年，老张总是感觉走路有点发软；前不久不慎跌倒了，这看似平常的一跤，竟然导致他四肢瘫痪；经过几个月的艰苦康复治疗，总算勉强能依靠步行器缓慢挪步。后来的检查发现，原来他本来就有颈椎间盘突出，已经压迫脊髓；由于是缓慢、逐渐的压迫，除了双腿发软，老张并没有出现很明显的严重的症状；但摔倒时的冲击力使这种压迫突然加重，此时脊髓几乎被压断。要知道，脊髓是由大脑指挥四肢的神经组成的，这些神经一下子被压住的话，会立即导致四肢瘫痪，严重的甚至呼吸心跳骤停。因此颈椎间盘突出不可轻视。 颈椎间盘突出导致的症状，常见的有上肢麻木无力、疼痛、枕部疼痛、走路踩棉花感、双下肢无力等等，有时会类似脑梗的表现，因此需要神经内科医生来鉴别。通常需要颈椎磁共振检查以及必要时的肌电图检查来明确神经损伤的部位及程度。 和其他慢性疾病一样，颈椎间盘突出也是重在预防。平时长时间的低头工作、看手机、枕头太高、肩部负重过度等等都是容易导致颈椎间盘突出的因素。比如我们常常见到有些家长肩上扛着孩子，这种动作也是有导致椎间盘突出的风险的。长时间低头工作的朋友应该经常做伸腰、仰头的动作以恢复脊柱的正常形态，减少颈椎间盘突出的风险。

最近我们收治了一位60岁老年男性病人，该患者曾经多次发生脑梗，病灶位于双侧视觉皮层，因此造成视力的下降；曾经被诊断为“眼底出血”。最近该患者再次发生突发右侧上下肢无力，幸运的是经过治疗恢复后没有留下后遗症。经过脑部、颈部动脉的检查没有发现可以解释的动脉狭窄，经过动态心电图检查也没有发现房颤等心率失常。血管炎方面的检查结果也全部是阴性。于是，我们针对更加少见的病因进行检查，发泡试验就是重要的检查项目。 发泡试验，其原理是经过静脉注射超声造影剂（实际上是非常小的微泡，在超声检查时可以很容易被探测到，类似于造影剂），这些微泡在正常情况下需要长途跋涉经过右心→肺循环→左心→脑循环，因此微泡到达脑部动脉需要经过相当长的时间；而在一些先天性心脏病的病人，微泡直接经过右心→左心→脑循环，中间跨越了肺循环，微泡到达脑部动脉的时间大大缩短，这可以帮助我们判断病人有没有房间隔缺损等先天性心脏病。在房间隔缺损的病人，静脉系统的血液没有经过肺循环的过滤，而是通过缺损的房间隔直接进入动脉系统；而静脉系统血流缓慢，很容形成血栓，这些血栓就可以通过房间隔直接进入脑循环，堵塞大脑动脉造成脑梗。 经过发泡试验，我们果然发现这位患者脑动脉有提前显影的微泡，考虑为房间隔缺损所致；经过更进一步的确诊检查——经食道心脏超声，我们终于探查到了几十年一直被忽略的心脏上的缺损——卵圆孔未闭（卵圆孔正常情况下在3岁前闭合）。经过与心内科医生的共同讨论，病人决定接下去接受微创手术封堵卵圆孔，从而达到预防再次脑梗的目的。

随着老龄化社会的到来，我们常常看到、听到某某老年朋友摔倒了，家人朋友问其原因，他们常常说是“不小心踩空了”，或者说“比小心被绊倒了”，那么真的是这样吗？ 在正常成年人，神经系统经过正常的发育过程，形成了“姿势反射”，这个“姿势反射”可以帮助我们维持身体的平衡，即使受到一些外力的作用，比如被人推了一下，或者走路绊倒了障碍物，我们能迅速指挥肌肉骨骼系统立刻做出反应，维持身体平衡从而避免跌倒。这个姿势反射的反射弧包括了小脑、大脑、脊髓、周围神经等等，还有我们的锥体外系结构。当这些结构的功能不能完全发挥时，姿势反射就不能正常工作，人就会很容易摔倒。比如我们经常看到的帕金森病，锥体外系功能受损，其姿势反射就失去了正常功能，很容易摔倒。 常见的脑血管疾病，也常常使大脑、小脑供血不足，对于普通人来说平时感觉不到的姿势反射这时就失灵了，一般情况下不会摔倒的时候就会摔倒，而病人往往认为是自己“踩空”了，或者是“被绊倒”了。 因此，老年人假如出现摔倒，应该重视对脑血管的检查，以发现潜在的中风风险。

高血压是脑卒中的重要危险因素，因此把血压控制在合理的目标范围对于防止卒中的发生非常重要。有许多老年朋友经常说，年纪大了，血压高一点更好。那么这种说法是否正确呢？ 血压是动脉血管内的压力，它的作用是推动血液灌溉到全身各个部位，尤其重要的是灌溉到重要的器官——大脑、肾脏等。以大脑举例，假如大脑的动脉有许多重度堵塞，那么必须要有较高的血压才能使脑组织得到血液灌注，否则就会出现脑部缺血甚至脑梗；这种情况下，血压控制的目标就必须适度偏高才能避免卒中的发生。但是，长期的血压偏高也会进一步加剧血管的老化，加重狭窄的程度，从而形成恶性循环；要打破恶行循环，最理想的还是要先解决血管狭窄问题，这样，我们只需要偏低的血压就可以灌溉大脑。假如一位老人，他的血管状况非常理想，正常的血压就可以把血液输送到全身重要器官，那么他的血压控制目标当然应该是在正常的范围内，因为正常范围的血压才是健康的状态。 因此，老年人血压控制目标不应该一刀切，而应该根据每个人的具体情况，尤其是重要脏器（大脑）供血动脉的状况来决定目标范围。

神经系统疾病的病因通常可以分为感染、炎症、外伤、肿瘤、血管、代谢、遗传、变性、中毒等，由于神经系统尤其是中枢神经系统被深深地保护在颅骨和脊柱内，此外还有硬脑膜及硬脊膜、蛛网膜包绕，因此，在许多时候我们难以了解疾病的性质。尽管有头部CT、核磁共振等手段，但许多时候仍然难以判段病变的性质。由于脑组织的特殊性，不能轻易取出一部分脑组织进行检查，这个时候，腰椎穿刺脑脊液化验就显得尤为重要。许多朋友对腰椎穿刺非常害怕，主要是因为穿刺的部位不是我们常规的打针、抽血的部位。实际上，这种穿刺和检查手段的安全性非常高，其创伤大小和抽血打针并没有区别，本质上也是用一根中空的细针完成一次和打针类似的操作。穿刺之前，会用一点点麻药打在穿刺处，所以做过腰椎穿刺的病人很少有说疼痛的，几乎感觉不到。腰椎穿刺以后，我们可以测定颅内的压力，脑部的炎症、蛛网膜下腔出血等等疾病会有压力增高的表现。我们也可以留一点点脑脊液进行化验，在出血性疾病可能会发现红细胞，脑膜炎则会有大量白细胞，一些较少见的疾病如格林巴利我们会看到更加特殊的蛋白细胞分离现象，而一些肿瘤，则会有肿瘤细胞在脑脊液里面。所以，可以说腰椎穿刺是神经系统疑难疾病的放大镜，可以让我们更了解疾病的本质，更加接近疾病的真相，及时做出更加正确的诊断。腰椎穿刺结束后，一般要求不用枕头睡六小时。当然，和其他操作一样，腰椎穿刺当然不是绝对零风险，但风险发生率非常低，在穿刺之前医生会详细告知并获得患者及家属的知情同意，签署同意书以后就可以进行了。

经常有朋友问我，测血压应该在哪一边测量？是不是男左女右？ 实际上，正常情况下，两侧上肢的血压应该是几乎一样的，所以对大多数人来说，在哪一边测量都一样。但在某些特殊情况下，两边的血压可能有很大差别，这种情况常常见于锁骨下动脉有重度狭窄的病人，或者主动脉弓有病变导致锁骨下动脉的血流明显下降时（比如主动脉弓夹层）。这是因为上肢的血流是从锁骨下动脉而来，因此锁骨下动脉的通畅情况会影响血压的高低。 假如两侧血压有较大差别，那么应该以高的那边为准，应该测量高的那一边。 如果发现自己两侧上肢血压有明显差异，那么应该到医院查明原因。上面提到的锁骨下动脉重度狭窄，会导致锁骨下动脉盗血综合征，严重的会突然跌倒；而主动脉弓夹层则是危及生命的严重疾病。

相同的疾病可以有不同的表现，不同的疾病有时候表现也会非常相似。在纷繁复杂的情况下进行鉴别诊断，寻找真正的凶手，是神经内科医生的重要职责。那么，和脑卒中的表现类似的疾病有哪些呢？脑卒中的临床表现最主要的特点就是突然发病，因此，突然发生的疾病容易和脑卒中相混淆，常见的有低血糖，癫痫发作，偏头痛急性发作，脑炎等等。低血糖往往见于有糖尿病并且正在使用降糖药物的病人；比如正在使用降糖药物的病人，在空腹的情况下（常见的一种情况是和家人喝酒，但没有吃饭）突然发生意识模糊，就要考虑低血糖的可能。癫痫的病人往往有癫痫病史，或者有脑部疾病的病史，每次发作的形式大多比较一致，癫痫发作过后大多可以自行恢复到发病前的状态。偏头痛、脑炎等等疾病也往往有其自身的特点。当疾病发生时，应该让有经验的医生来帮助判断，以免耽误治疗。