汤建军医生的科普号

病房里同时入住两位老人，都是差不多的右下肢麻木、感觉异常，其中一位主要表现为反复麻木无力，另一位主要表现为发冷、行走时无力。经过检查，前者是颈动脉狭窄导致的脑缺血，医学上称为“短暂性脑缺血发作”，另一位则是下肢动脉狭窄导致的下肢缺血以及“间歇性跛行”。打个比方，短暂性脑缺血发作是司令部（大脑）不工作，无法发出命令；而下肢缺血导致的间歇性跛行则是执行任务的士兵接到了命令，但因为缺氧而不能工作。 两个病人症状类似，疾病却不同，但归根到底还是血管堵塞。我们都采用了介入治疗的手段，解决了病人的问题。

病房里收了两个病人，年龄、性别几乎一样，都是六十岁女性，症状也几乎一样，都是一只眼睛不能睁开三个星期，经过检查，发现两个病人的原因完全不同，具体是怎么回事呢？ 第一个病人，有长期的糖尿病病史，没有头痛，眼睛都瞳孔大小正常。头部检查没有发现异常，肌电图检查提示糖尿病周围神经病变。原来，她的眼睛不能睁开是因为长期高血糖损伤了动眼神经的微小血管，导致神经损害产生症状，医学上称为糖尿病周围神经病变，治疗上一般采用甲钴胺等营养神经治疗，控制血糖就可以了，很大一部分病人经过治疗会有一部分恢复。 第二个病人一只眼睛不能睁开，同时合并轻度头痛，体格检查还发现病变的这只眼睛瞳孔也偏大。医生针对这一特点仔细检查了脑血管，果然发现这一侧后交通动脉存在一个脑动脉瘤！后交通动脉的脑动脉瘤临近动眼神经，动脉瘤逐渐增大会压迫动眼神经，导致眼睛无法睁开。而动眼神经里面专门负责瞳孔缩小的纤维位于动眼神经的表面，最容易受到压迫，因此，动脉瘤压迫导致的动眼神经麻痹往往会有瞳孔的扩大。这个病人接下来需要接受的治疗就是把脑动脉瘤治好，防止动脉瘤破裂威胁生命。 综上所述，尽管表现一样，背后的疾病千差万别，一定要遵循专业医生的建议完善检查层层深入去探寻原因。

病房里先后来了两位病人，年龄都是70岁不到的样子。一位是突发右侧无力五分钟后缓解，另一位是突发右眼视物模糊五分钟缓解。两位患者到达以后，磁共振片子上都有一串梗死病灶，单个的病灶都不大。我们医生一看到这个表现，立刻安排了头颈部血管检查，果然不出所料，都是颈动脉极重度狭窄，突发偏瘫导致永久残疾的风险很大。我们分别给予两位患者进行了颈动脉支架治疗，病情转危为安，今后一般不再会遭受中风的困扰。 这种成串分布的脑梗病灶，就像海里的“岛链”，看起来还挺优美的，但实际上这是“分水岭梗死”。当近端大血管重度狭窄的时候，该血管的两个分支供应区的边界是最容易缺血的部位，当供血不足严重到一定程度，这根边界线上就开始发生脑梗死。如果供血进一步下降，则会发生成片的脑梗死，这时大多就会导致永久的残疾。 因此，如果在CT或磁共振上看到这样“岛链”状的小 梗死病灶，不可轻易放过，一定要进一步检查头颈部大血管，看一下有没有重度狭窄；如果有，需要及时处理解除狭窄，我们先进的医疗技术解决这些问题还是比较方便的。

脑动脉瘤是威胁人类生命的疾病，其危险性主要在于动脉瘤破裂导致颅内蛛网膜下腔出血，第一次出血以后有约三分之一的病人会死亡。 九十年代以前，脑动脉瘤的主要治疗手段是开颅夹闭，这种治疗方法的主要缺点是创伤大，并发症包括感染、出血、癫痫等等，也有一部分动脉瘤由于解剖部位或动脉瘤自身结构的特殊性无法夹闭。九十年代以后，随着神经血管介入技术的进步（俗称导管、支架治疗），越来越多的脑动脉瘤通过微创介入的方法得到有效治疗，许多本来无法夹闭的脑动脉瘤获得了治愈。进入二十一世纪，材料学飞速发展，导管、弹簧圈、支架的性能越来越好，治疗脑动脉瘤的安全性也在不断提升，血流导向装置就是在这样的背景下产生的新技术。 血流导向装置也叫密网支架，它是在弹簧圈栓塞这种治疗方法之后出现的新技术。血流导向装置和普通的血管支架类似，但是它的网眼非常小，这样就能起到隔离动脉瘤的作用。以往弹簧圈栓塞治疗的治疗理念是把动脉瘤瘤腔用弹簧圈填满，从而降低动脉瘤的破裂风险；在这过程中，微导管和弹簧圈必须进入动脉瘤的瘤腔，由于颅内血管和动脉瘤都非常微小，一般只有几毫米，因此微导管进入动脉瘤瘤腔增加了动脉瘤瘤壁损伤的风险，动脉瘤瘤壁的损伤会带来手术中动脉瘤破裂。而血流导向装置的治疗理念是把动脉瘤和长出动脉瘤的那根血管之间隔开，并且引导血流不要进入动脉瘤，使动脉瘤瘤腔内的血流停滞或明显减慢，从而在瘤腔内形成血栓，时间长了以后动脉瘤里面的血栓就成为人体的一部分，动脉瘤就消失了，而且很少会复发。 血流导向装置由于介入治疗的器械不需要进入动脉瘤瘤腔，因此操作更加简便，安全性也得到提升。 如图所示为脑动脉瘤的几种治疗手段。

门诊经常有老人问我，要不要每年定期输液来预防脑梗死？这个问题涉及脑梗死的预防。脑梗死是复发率非常高的疾病，因此预防确实非常重要。但是如何预防脑梗死，是非常有讲究的。要预防到位，首先需要明确脑梗死的原因，而且这个原因搞得越精确，预防工作就能做得越好，就像一把钥匙开一把锁一样。如果是什么原因导致脑梗死都搞得糊里糊涂的，那么也就谈不上很好地预防了。有人说，脑梗死不就是脑血管堵塞吗？怎么还要查原因呢？其实，脑血管堵塞只是最终的一个步骤；脑梗死的原因分为五大类，分别是：大动脉粥样硬化、小血管病变、心源性、其他原因、不明原因。大多数是前三种。没有一种脑梗死是可以通过输液来预防的。相反，心功能不好的老年人，输液还有可能导致心脏负担增加，血压上升甚至心功能不全、心衰等后果。因此，要预防脑梗死，需要咨询专业的医生，明确类型，进行有针对性的预防。

脑动脉狭窄头晕摔倒，导致腰椎压缩性骨折的病人，腰痛不能长时间平卧，而常规的下肢腹股沟入路进行介入手术需要持续卧床止血，如何进行支架治疗？经过上肢肱动脉途径是最好的选择，病人术后就可以自由活动。上肢肱动脉途径对于脑血管介入来说是非常少见的手术方式，但我们有足够的能力完成这种介入手术。

病例1：40岁女性，就诊前一天夜间躺在床上突发视物旋转，头部不敢转动不敢翻身，伴呕吐，每次一分钟，今天起床时又有一次发作，行走时还好。经过我们门诊检查，诊断为耳石症，当场给与复位治疗，治疗后再无发作。病例2：42岁男性，三天前感觉左侧头后部胀痛，1天前觉得头晕，行走发飘。就诊当天感到右侧半身麻木。我们门诊仔细检查发现左眼略小一些，左侧瞳孔略小于右侧，左侧面部皮肤干燥而右侧面部有出汗。当即诊断为延髓背外侧脑梗死，进一步检查发现左侧椎动脉夹层，经过2周治疗症状明显好转，出院继续服药治疗。病例3：70岁女性，平时常常有行走时头晕，2周前因头晕到外院就诊，诊断为脑供血不足，治疗10天后出院。出院后仅仅一天在家中突发昏迷，120送来我院。急诊检查发现昏迷，双侧瞳孔偏小，四肢有不自主摸索动作。结合病史，考虑为基底动脉闭塞脑干梗死，病情危重。高知家属并经家属同意后立即行介入手术开通基底动脉，经过半个月的昏迷后，患者逐渐苏醒，一个多月后基本恢复生活自理能力，但遗留双侧肢体麻木。

神经内科的疾病往往有千奇百怪的症状表现，今天介绍“霍纳征”。 霍纳征，即Horner综合征，是以患侧眼球内陷、瞳孔缩小、上睑下垂、血管扩张及面颈部无汗为特征的一组交感神经麻痹症候群，导致交感神经麻痹的病灶可能在中枢神经系统即脑部或脊髓，也可能在外周神经系统如投颈部软组织。 如图中所示，病人左侧额头不能出汗，皮肤干燥；以前额部中线为界，右侧额头可见清晰的汗珠。医生用手指触摸额部双侧皮肤可以感受到一侧湿润而病变侧干燥。这个病人是延髓病变导致的。

2天前一位50岁男性病人来看门诊，情况是突然短暂失明伴随头晕，十分钟后好转。我当时就考虑为一侧颈动脉狭窄导致的短暂性脑缺血发作，这是需要住院的紧急状态，病情随时会加重，如果延误，可能失去治疗机会造成残疾甚至危及生命。接下来的CT检查证实病人有重度颈动脉狭窄！ 在反复告知病情严重性和危险性之后，病人还是坚持回家吃药观察，并且签字表示已经理解医生的意思。这种情况下本人也实在无能为力，只能按照诊疗常规开具处方，并且给他留了电话嘱咐他有情况可以打电话给我。非常遗憾的是，今天一大早，病人的弟弟在电话里告诉我，病人在半夜里加重目前处于昏迷状态，失去了有效治疗的时机！ 在这里再次呼吁，有症状的颈动脉重度狭窄应该接受介入或内膜剥脱治疗，以降低卒中复发率！

头痛是门诊最常见的症状，许多时候，即使是有经验的神经内科医生也不一定能明确病因。有一种导致头痛的疾病很容易被漏掉，那就是低颅压综合征导致的头痛。 低颅压综合征，顾名思义，就是颅内压降低导致的症状，其中最主要的就是头痛。颅压降低，颅内静脉代偿性扩张，会导致头痛。这种头痛的特点是站立时明显加重，躺下可以有一定的缓解。在磁共振上可以看到脑室缩小、硬脑膜增厚以及脑组织下垂等表现。腰椎穿刺测定脑脊液压力明显低于正常，化验可以看到红细胞显著增多，这种脑脊液表现需要和蛛网膜下腔出血相鉴别。 低颅压头痛经过治疗，大多数病人可以完全恢复。