顾方明医生的科普号

近日，1例外院三甲医院根据B超（图1）诊断的胆囊炎病人，在当地医院行“腹腔镜胆囊切除+胆总管切开T引流术”（图2），因术后T管胆汁引流量大，看我门诊，收入我科进一步诊治。入院后MRI和ERCP发现病人真正的病因为十二指肠乳头癌（图3），遂行胰腺十二指肠切除术。胰腺十二指肠切除术因其切除脏器多、创伤大、风险高，属肝胆外科复杂手术之一，常用于胰腺癌、胆管下端癌、十二指肠乳头癌、壶腹癌等。类似误诊、误治病例不少。   建议：1. 老生常谈，胆囊切除不能光凭一份B超单，一定要有磁共振检查。见2019-05写的《为什么在胆囊切除术前一定要做个胆道磁共振(MRCP)?》。2. 对于没有明确结石、息肉的胆囊炎，伴胆总管及/或肝内胆管扩张的病例，思想上务必高度重视，一定要完善相关检查，明确病因，从而给予病人及时有效处理，同时也避免不必要的纠纷。

最新《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》由中华外科杂志于2020年4月权威发布。指南强调： 1.首次提出“保胆取石"后的胆囊，同胆囊结石等一并列入胆囊癌危险因素。“保胆取石”无科学依据，为一不规范治疗方法。"保胆取石"术后，导致结石形成的危险因素和胆囊炎症并未消除。 2.胆囊腺肌症当胆囊壁厚度>10 mm时，建议尽早手术。 3.“意外胆囊癌"是不规范的医学诊断命名，应予以纠正。LC术后诊断的胆囊癌再次手术的理想时机为术后4~8周。 4.胆囊癌不推荐行腹腔镜或机器人手术，仅限具备技术条件的肝胆胰外科中心作为探索性研究。 5.不可切除胆囊癌的标准一线化疗方案是吉西他滨联合顺铂方案。

1.HBeAg阳性慢性乙肝患者采用恩替卡韦（ETV)、替诺福韦（TDF）或丙酚替诺福韦（TAF）治疗。 治疗1年若HBVDNA低于检测下限、ALT复常和HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变，可考虑停药，延长疗程可减少复发。 2.HBeAg阴性慢性乙肝患者采用ETV、TDF或TAF，建议HBsAg消失且HBVDNA检测不到后停药随访。 3.代偿期乙型肝炎肝硬化患者，推荐采用ETV、TDF或TAF进行长期抗病毒治疗，但需密切监测相关不良反应。 4.失代偿期乙型肝炎硬化患者，推荐采用ETV、TDF或TAF长期治疗，禁用干扰素治疗，若必要可以应用TAF治疗。 中华医学会感染病学分会，中华医学会肝病学分会 2019.12.13网络首发。

近日科内有一例肝癌晚期、门静脉主干癌栓病例，使用靶向药物乐伐替尼（仑伐替尼）联合PD-1抗体免疫治疗，肿瘤缩小，门静脉癌栓竟然奇迹般消失（见下图）。 临床患者门静脉主干出现癌栓，若不治疗，其中位生存时间一般仅为 2.7-4.0 个月。目前全世界治疗肝癌以及癌栓，总体疗效仍非常不理想。这一例癌栓的消失，是乐伐替尼，还是PD-1抗体占主要作用，又或是两者共同作用结果尚不明确，但这或许给肝癌的药物治疗带来了曙光，或许我们离攻克肿瘤又近了一步。 乐伐替尼联合PD-1抗体，2018年获得美国FDA“突破性疗法”资格认定。

1.发现胆囊其他问题，减少意外胆囊癌的发生。磁共振发现胆囊占位性病变以及侵犯肝脏情况优于B超和CT。 2.发现遗漏的胆总管下端结石。部分胆囊结石病人，结石会掉到胆总管下端，B超有时因胃肠道气体干扰，下端看不清，而MRCP则不存在这一缺陷。 3.发现肝内外胆管问题，如胆管囊肿等，且还可明确囊肿位置。 4.发现肝内病变。如发现血管瘤和意外肝脏肿块等。 5.发现胆管变异情况，可以将整个胆管树清楚的呈现在术者面前，避免意外胆道损伤，使得手术更安全，更顺利。 目前MRCP价格不贵，一般医院费用是400至600元，而且MRCP检查方便，只要能做磁共振的医院，都能做MRCP 。 总之，MRCP就像是打仗前一张地形图，为了手术更安全，建议胆囊术前一定要有这个检查。

肝脏巨大囊肿(大于15cm), 常伴有胀痛，增长不止，压缩正常肝脏。治疗上有囊肿穿刺抽液、微创开窗引流、介入治疗等，但效果常不佳。要彻底解决问题，并非简单的穿刺、开窗引流即可，往往需要开腹行囊肿切除术。但有时囊肿巨大，紧压血管、胆管，剩余肝脏又偏少，所以手术风险比较大，手术技术要求亦比较高。 以下为笔者处理的一肝脏巨大囊肿，病人腹部胀痛，左边剩余肝脏被压缩，所剩无几。曾在外院行腹腔镜微创囊肿开窗引流术，效果欠佳，术后一月囊肿即恢复成原状大小，且伴发热、胸水。入院后给予囊肿完整切除，囊肿彻底消失，左肝增大，感染控制，顺利康复出院。

临床常见到，长期胆囊结石病人，本来微创手术可以解决的问题，一拖再拖，拖到要开“大刀”的地步，有的又因年龄太大，无法施行手术。 胆囊结石一旦长成，目前尚未见有药物可以消除，相反会导致炎症，出现功能障碍，影响周围脏器。值得重视的是，有些胆囊结石病人，尽管长期无症状，但当有症状的时候，往往已经发展到癌变地步。 故笔者认为胆囊结石病人，要重视疾病发展规律，不论有无症状，均应积极诊治。 以下图片展示了长期胆囊结石可能会导致的一些结果。

肝脏囊肿1.大于10cm的；2.快速增长的；3.有胀痛不适等症状等的，一般要考虑手术。我科自上世纪90年代初采用微创囊肿开窗引流并予网膜填塞固定术至今，效果良好。手术图片如下。

1. 欧盟组合、索非布韦、达卡他韦、吉二代、吉三代都是治疗丙肝的药物。但总体来讲，吉三代治疗丙肝，无需基因分型，全口服，一天一片，副作用极小，药效远优于其他药物。 2. 目前丙肝是可以彻底治愈的，丙肝新药可以彻底消灭体内丙肝病毒。以治疗丙肝来讲，因为丙肝病毒的复制速度达到10的12次方，所以在疗程结束停药三个月或半年去医院检查丙肝病毒数量，如果依然检测不到病毒，则说明丙肝彻底治愈了。这是一个通用的判断标准，因为停药后三个月不复发，往后复发的概率几乎为0。

1. HBV DNA>2,000 IU/ml，ALT>正常值上限和/或肝活检至少肝脏中度炎症坏死或纤维化，建议抗病毒治疗。 2. HBV DNA>20,000 IU/ml，ALT>2倍正常值上限的患者，无论肝纤维化程度，即可以不做肝穿，建议抗病毒治疗。 3. 肝硬化患者HBV DNA升高，不论ALT水平，建议抗病毒治疗。 4. 年龄>30岁, 大三阳患者，HBV DNA水平较高，尽管ALT正常, 无论肝脏组织学病变严重程度, 建议抗病毒治疗。mm 5.不满足上述条件，但伴有肝癌或肝硬化家族史，建议积极抗病毒治疗。