上海东方肝胆外科医院肝胆外科科普号

胆囊切除是个常规手术，作为肝胆专科医生，经常有很多朋友和患者来咨询交流，目前国内腹腔镜微创手术是主流单孔（极少数）二孔（本人主要术式）三孔（普遍方式）四孔（少数）自然，方式不同创伤也不同,看了很多对比国内外手术体验的贴子，我觉得患者在治疗全程中可以有很多细节参与，从而使自身手术体验达到最佳的状态焦虑最少疼痛最轻活动更快进食更早因此我分三个章节来和大家交流讨论腹腔镜微创胆囊切除术的全程自我辅助管理。分为1.院前篇2.院内篇3.院后篇今天率先登场的是院后篇究竟患者判断手术是否成功，回家后的状态恢复在打分中占据很大的比重。我个人是不苟同过快安排出院的。比如吸人眼球的日间病房手术次日一早安排出院，虽然缩短了住院时间，但我想昂头挺胸的走出去和颤颤巍巍的挪出去在感觉上还是略有不同的。病房多待一会儿，前期不适症状得到充分缓解，也会想到很多需要咨询的注意事项，那么回家后出现预期的状况，也会泰然处之。胆囊切除术后的居家生活恢复，该注意些什么呢，我就从我的患者经常关注的问题中总结一些，已问答的形式展现。1.什么时候能拆线？陆医生的病人切口不拆线，二个穿刺孔，均采用生物粘合剂，牢固美观2.什么时候能洗澡手术后五天，可以居家温水冲浴。初次洗澡，仅清水冲洗，不使用沐浴乳等，两周后一切如常3.什么时候伤口可以使用护肤去疤产品？初次冲浴后可以在切口处涂抹保湿的乳液、芦荟胶等，保湿止痒。手术一周后可以使用心仪的去疤产品，希望所有人都不是疤痕体质4.什么时候能喝咖啡首杯拒绝冰饮如饮用后没有反酸呃逆腹泻，那么两周后恢复原有下单模式5.什么时候能喝牛奶？居家后第三天可以开始饮用低脂奶、脱脂奶、燕麦奶如饮用后出现腹泻，口服易蒙停止泻，暂停饮用。6.什么时候能喝酸奶？居家后第三天可以开始饮用酸奶推荐选择以富含益生菌为主打卖点的品牌，调整肠道菌群，促进消化功能恢复7.回家后出现疼痛怎么办？疼痛隐痛胀痛会伴随约一周左右,疼痛分为穿刺部位的牵扯痛和右上腹内操作区域的粘连胀痛疼痛明显，影响睡觉、活动、深呼吸时口服芬必得、去痛片等药居家轻柔活动、避免一个姿势（葛优瘫、躺平、端坐等）维持过久，经常散步、牵拉伸展运动，减轻疼痛8.回家后怎么吃？回家后饮食主旨是少油腻辛辣刺激食物，稀饭、面条、馒头、米饭、面包等主食按各自饮食习惯恢复。鸡蛋可以吃，很好的优质蛋白质,养生火锅、刺身等两周后可以考虑，但建议适量，过过嘴瘾即可推荐多吃新鲜蔬菜水果，既保证维生素、膳食纤维摄入，也有利于排便排气，减轻腹胀一个月后饮食恢复如旧，包括饮酒、各式火锅等保持健康的饮食习惯和膳食结构9.回家后出现腹泻情况怎么办腹泻是胆囊切除后最常见和影响生活质量的现象，各人肠道敏感性不同，接受胆囊切除后胆汁分泌状态的速度和程度有差异，但最终都会恢复如常。排便一天三次内，且一有感觉不是立即马上要找到卫生间的，可以不处理。排便一天三次以上，一来如疾风骤雨的，可以口服易蒙停、泻立停等止泻药物。调整膳食组成，暂停奶制品、乳制品。日常口服多酶片、络酸菌片等（药房有售）调整肠道菌群，有益于肠道功能稳定10.什么时候能运动？1居家后从洗脸刷牙等生活动作，开始、房间散步恢复运动能力。2居家两天后可以小区散步3居家一周后可以外出散步（可以扑街，但请远离人潮汹的区域）4居家一个月后开始慢跑、轻负荷的力量训练5居家两个月后可以游泳、网球、羽毛球、篮球、足球等强度运动原则是量力而行，不勉强，不当英雄慢一慢、缓一缓、等一等是对自己安全的负责

体检的时候我们都会查一下肿瘤指标，项目有多有少，但是几个重要的肿瘤指标基本都会查到，尤其是对于40岁以上人群，定期检查肿瘤指标还是有意义的。那么如果肿瘤指标出现升高就一定是有肿瘤吗，或者不同的肿瘤指标高了该进一步做哪些方面的检查？下面我们就来简单聊聊。对于非专业的患者，我们不去讲一些复杂的机制、原理，就以最简单的语言，最通俗易懂的方式总结一下大家关心的问题。1.关于正常范围：不同医院不同机构采用的仪器和试剂不同，因此参考范围会有些不同，化验单上都会注明每个指标的参考范围，只要参考这个即可。2.超过正常范围多少有意义：对于正常体检的人群，稍微高出正常范围一点往往意义不大，比如AFP的正常值标的是＜7，结果是显示是13，几乎没什么意义；只有当肿瘤指标明显升高时可能提示有肿瘤的存在，明显升高一般认为是正常值的5-10倍。但是对于不同的肿瘤指标也不一样，要灵活判断。对于曾经有肿瘤的患者，经过治疗肿瘤指标降到正常以后，再出现升高，就要密切随访，动态观察变化，如果一直处于上升的状态，就要警惕肿瘤复发的可能。3.升高了一定是得了肿瘤吗：有些肿瘤指标在良性疾病（如炎症等）的时候也会出现升高，也就是说发生肿瘤的时候肿瘤指标可以出现升高，但是肿瘤指标升高不一定就是有肿瘤，因此出现明显升高的时候先不必过于紧张，一定要到医院进行进一步检查。4.评估治疗效果：对于有肿瘤指标升高的肿瘤，治疗随访期间定期检查肿瘤指标的变化情况可以判断评估肿瘤的治疗效果。5.某一个肿瘤指标升高，不一定就是特定的一个器官发生了肿瘤，比如AFP升高，有可能是肝癌，也有可能是胃癌，因此要全面检查，综合判断；同样一个器官发生了肿瘤，有时也会出现好几种肿瘤指标同时升高，因此检查的时候相关的肿瘤指标都要一起查。下面具体说一下化验单上常见的肿瘤指标1.甲胎蛋白（AFP）最常见肿瘤：肝细胞癌；其他肿瘤：胃癌、睾丸癌、卵巢癌、畸胎瘤、内胚层癌等；非肿瘤的情况：肝硬化、病毒性肝炎活跃期、妊娠、婴儿等；2.异常凝血酶原（DCP）最常见肿瘤：肝细胞癌；非肿瘤的情况：慢性肝炎、感染、维生素K缺乏、使用华法林治疗等；3.癌胚抗原（CEA）最常见肿瘤：结、直肠癌；胰腺癌；其他肿瘤：胃癌、乳腺癌、肺癌等；4.糖类抗原19-9（CA19-9）最常见肿瘤：肝内胆管癌、胆囊癌、胆管癌、胰腺癌；其他肿瘤：肠癌、胃癌、肺癌、囊腺癌等；非肿瘤的情况：胆道梗阻、慢性胰腺炎、胆囊结石、胆汁淤积性胆管炎等；5.糖类抗原72-4（CA72-4）最常见肿瘤：胃癌；其他肿瘤：卵巢癌等；非肿瘤的情况：慢性胃炎、胃溃疡等；6.糖类抗原125（CA125）最常见肿瘤：卵巢癌；其他肿瘤：子宫内膜癌、宫颈癌等；非肿瘤的情况：卵巢囊肿、子宫内膜异位症、盆腔炎等；7.CYFRA21-1最常见肿瘤：肺癌；8.神经元特异烯醇化酶（NSE）最常见肿瘤：小细胞肺癌；其他肿瘤：神经母细胞瘤，神经内分泌肿瘤等；9.总前列腺特异性抗原（TPSA）最常见肿瘤：前列腺癌；10.糖类抗原242（CA242）最常见肿瘤：消化系统肿瘤，特异性不强，胰腺癌、结、直肠癌等；其他肿瘤：肝癌、胃癌等；11.糖类抗原50（CA50）最常见肿瘤：非特异性，胰腺癌、结肠、直肠癌、胃癌等；12.铁蛋白最常见肿瘤：非特异性，肝癌，肺癌、胰腺癌、白血病等；非肿瘤的情况：急性肝炎、急性感染、慢性肾病、血色素沉着症、慢性炎症等；人体主要器官相对应的肿瘤指标

近日，1例外院三甲医院根据B超（图1）诊断的胆囊炎病人，在当地医院行“腹腔镜胆囊切除+胆总管切开T引流术”（图2），因术后T管胆汁引流量大，看我门诊，收入我科进一步诊治。入院后MRI和ERCP发现病人真正的病因为十二指肠乳头癌（图3），遂行胰腺十二指肠切除术。胰腺十二指肠切除术因其切除脏器多、创伤大、风险高，属肝胆外科复杂手术之一，常用于胰腺癌、胆管下端癌、十二指肠乳头癌、壶腹癌等。类似误诊、误治病例不少。   建议：1. 老生常谈，胆囊切除不能光凭一份B超单，一定要有磁共振检查。见2019-05写的《为什么在胆囊切除术前一定要做个胆道磁共振(MRCP)?》。2. 对于没有明确结石、息肉的胆囊炎，伴胆总管及/或肝内胆管扩张的病例，思想上务必高度重视，一定要完善相关检查，明确病因，从而给予病人及时有效处理，同时也避免不必要的纠纷。

每年一度的健康体检已成为大家日常生活的必备项目，拿到报告时想必都会仔细看看肿瘤标志物的结果。如果存在或高或低的现象，肯定会引起大家都紧张，那么今天我们花一杯咖啡的时间来了解下体检报告中常用肝胆肿瘤标志物的意义以及常见的乌龙现象。肿瘤标志物：是由肿瘤组织或肿瘤细胞合成并释放的一种糖肽类的物质。通过抽血检测发现明显增高，提示患者可能存在肿瘤的诊断。💢存在误区：只要肿瘤标志物增高了，就意味着得了肿瘤❌❌❌❌✳️误区解读：因为部分正常组织或者良性的非肿瘤性的疾病，比如说炎症、溃疡、息肉等，也会引起肿瘤标志物的轻度增高。常用肝脏肿瘤标志物1️⃣甲胎蛋白（AFP）2️⃣癌胚抗原（CEA）3️⃣糖链抗原19-9（CA199）4️⃣异常凝血酶原复合物（PIVKA-II）甲胎蛋白（AFP）⚠️它是原发性肝癌的特异性诊断指标约75%-80%的肝癌患者，AFP数值＞300ug/l。但约10%的原发性肝癌患者AFP为阴性。⚠️生殖腺胎癌（睾丸癌、卵巢癌、畸胎瘤等）也会明显升高。❇️甲胎蛋白数值升高却无碍的情况🉑甲胎蛋白在胎儿血液循环中具有较高的浓度，出生后则下降，至生后2～3月甲胎蛋白基本被白蛋白替代，血液中较难检出。🉑病毒性肝炎、肝硬化时AFP也会不同程度升高（20-200ug/l），但此时查甲胎蛋白异质体是阴性。🉑宝妈们妊娠3-4个月，AFP开始升高，7-8月达高峰，以后降低。网上诊室经常会遇到焦虑的妈妈，了解后可以安心了呦癌胚抗原（CEA）💢是一种富含多糖的蛋白复合物。⚠️明显升高时数值常超过60/l常见于1️⃣90%的胰腺癌2️⃣74%的结肠癌3️⃣70%的肺癌4️⃣60%的乳腺癌糖链抗原19-9（CA199）❇️是一种糖蛋白。⚠️胰腺癌、肝胆肿瘤和胃肠道肿瘤时血中水平明显升高。1️⃣胰腺癌阳性85-95%2️⃣胆囊癌和胆管癌为85%3️⃣胃癌、结肠癌为40%。✴️肝脏恶性肿瘤中，肝内胆管癌、胆管细胞性肝癌、肝细胞-胆管细胞性混合型肝癌检测值常明显升高，预示肿瘤恶性程度高，预后不佳。异常凝血酶原复合物（PIVKA-II）⚠️它的明显升高见于90%的肝细胞肝癌，均值可达900ug/l以上。❇️它的轻度升高可见于慢性肝炎和维生素K缺乏症等。此时补充维生素K后可纠正数值。✡️轻度升高情况不常见，但偶尔会遇见，因此如果CT、MRI、Pet-CT等检查均没有发现问题，仅异常凝血酶原复合物数值高的时候，不要着急，先补充维生素K。好了，一篇小文章，一杯咖啡的时间，希望能给大家在解读体检报告时带来一点帮助。健康快乐每一天

肝内胆管癌是仅次于肝细胞癌的最常见的肝恶性肿瘤，恶性程度高，预后差，可以说是“癌中之王”。近年来发病率呈上升趋势，手术切除是最有效的治疗方式，但大部分患者诊断肝内胆管癌时，已无手术切除机会。有针对性的转化治疗可以使部分患者获得手术的可能。患者女性，51岁,近3月体重持续减轻，查CA199升高，查PET-CT时发现肝内多发肿块，遍布肝左右叶，最大肿瘤直径7.3cm，已丧失手术可能。入院后行肝穿刺确诊为中分化腺癌，取穿刺癌细胞体外培养,进行药敏试验筛选出最优治疗方案,制定了先行化疗联合靶免治疗，待肿瘤缩小后进行手术的治疗策略。2021年7月20日，患者进行第一次GP方案化疗，同时联合仑伐替尼+信迪利单抗，患者治疗无明显不良反应。化疗2个疗程后，2021年9月1日复查肝脏增强MR最大肿瘤直径已缩小至5.3cm，转移灶也已明显缩小，肿瘤标志物Ca199也已从＞1000ng/ml降低至700ng/ml。此后患者又进行了5次化疗，2011年11月12日复查肝脏增强MR提示最大肿瘤直径已缩小至3.9cm，肿瘤标志物Ca199也已降低至357ng/ml，经过详细的评估后，认为肿瘤可以完整的手术切除。2021年11月26日，患者在全麻下作了右肝肿瘤切除+右肝子灶切除+左肝子灶切除+胆囊切除术，手术完全切除了肿瘤，术后病理结果可见大片肿瘤坏死，患者术后6个月复查肝脏增强MR，未见复发。

今天是元宵节，结束一天的工作，本该是极其疲劳的，但今晚有些特殊，走在医院的长廊里，看着黑夜中的一轮圆月，还有些轻松和开心。我想这可能与今天的一台手术有关。35岁，女性，左肝大血管瘤10cm，压迫胃导致腹胀明显，需要微创手术切除，特殊点在于她计划术后备孕，进行试管婴儿，需要尽可能小的伤口，尽可能快的恢复，急切焦虑的表情历历在目。PS：孕期随着女性体内激素水平变化会出现血管瘤快速增大的可能。而腹部手术切口越长，术后切口彻底愈合时间越长、孕期随着腹围增大出现切口疝的几率越大，明显影响备孕开始时间。因此在术前我摒弃了传统腹腔镜手术的舒适法操作布局（四个操作孔12mm、10mm、5mm、5mm，一个观察孔12mm，后续取标本时扩大为80mm），采取了跳出舒适圈的布局（三个操作孔12mm、5mm、5mm，一个观察孔12mm，后续标本在腹腔内切割成条状取出）。产生的直接影响是我需要全程斜着肩膀操作、手术时间延长30min、姑娘的切口总长度从112mm缩短为34mm。其他手术质量评估指标比如术中血压稳定性、呼吸功能稳定性、出血量都没有变化。产生的持续影响是虽然累，但是我快乐。作为医生，我了解，快乐产生其实是激素在释放，有产生渴望、需求满足后释放的多巴胺，如烟花般短暂而灿烂；也有经历压力和痛苦后的补偿性内啡肽，如流水潺潺绵绵不绝。我想，今晚的快乐星球就来源于又达成一个小目标，帮助这位女士完成最小切口的手术、顺利缩短了成为准妈妈的等待时间。回首整个过程，因为增加了手术难度、操作过程比较费劲、家属期待的眼神也增添了不少压力，所幸长年累月的技术训练和强大的心里抗压能力，再一次顺利达成这个小目标。作为一名平凡的外科医生，一切从患者的需求出发，每次解决一点患者的问题，减轻一些患者的损伤，是一件非常有意义和快乐的事情。