葛阳阳医生的科普号

2020年7月1日，解放军总医院郭伟教授团队研究成果-主动脉夹层301分型1在《Mayo Clinic Proceedings》杂志（IF：6.94）正式发表。第一作者为葛阳阳主治医生，通讯作者为郭伟教授。这是解放军总医院郭伟教授团队在主动脉外科领域的重要理论创新，也是目前唯一一个以中国医院命名的主动脉夹层分型方法。自20世纪60年代以来，Stanford和DeBakey分型2,3这两种经典的分型方法主导着主动脉夹层开放手术或保守治疗决策。随着主动脉腔内技术和腔内器材30余年的发展，B型主动脉夹层的治疗方式已经完成了向腔内治疗演进。在主动脉腔内治疗时代，无论Stanford分型或DeBakey分型已不再适用于指导B型主动脉夹层的腔内治疗。当前需要在Stanford和DeBakey分型基础上，建立一种可以预测B型主动脉夹层腔内修复术后不良事件发生的分型体系。301分型体系概述301分型体系基于B型主动脉夹层胸段真假腔相对空间位置关系建立。301分型中type B1定义为胸段真腔紧贴脊柱走行，假腔在真腔前外侧下行；type B2定义为胸段真假腔螺旋或半螺旋伴行；type B3定义为假腔紧贴脊柱走行，而真腔在假腔前外侧下行（如下图所示）。胸段真假腔空间位置关系可以反映主动脉夹层的解剖概貌。上图A（type B1）中胸段真腔紧贴脊柱下行，而假腔在主动脉偏前侧走行，则肋间后动脉少有受累，假腔在下行过程中会遇到腹腔干和肠系膜上动脉起始部位阻力消耗下行势能，导致夹层远侧累及范围相对局限，腹主动脉段破口少。反之，上图C（type B3）中胸段假腔紧贴脊柱下行，真腔在主动脉偏前侧下行，则多数肋间后动脉受累致假腔供血，假腔在下行过程中不会遭遇腹腔干和肠系膜上动脉起始处阻力，势能消耗相对小，可撕裂至髂股动脉，同时腰动脉受累常见，致腹主动脉段破口广泛。上图B中（type B2），真假腔螺旋或半螺旋伴行解剖概貌居上述二者之中。以上是301分型体系可以预测B型主动脉夹层腔内修复术后多种不良事件的本质所在。此外，关于起源于假腔的分支动脉与B型主动脉夹层腔内修复术后主动脉扩张有关的论述，读者可参考解放军总医院血管外科团队前期发表的论著4-6。301分型体系预后预测概述通过以下Kaplan-Meier曲线可以观察到，腔内修复术后免于胸主动脉扩张累积发生率、免于腹主动脉扩张累积发生率和免于复合终点事件发生率在typeB1、B2和B3三组间均逐渐降低，log-rank趋势检验提示差异有统计学意义。其中，复合终点事件包括：持续性内漏、远端SINE、主动脉破裂、二次手术和主动脉相关死亡。另外，多因素Cox回归分析也证实了301分型与上述三种不良事件独立相关。301分型潜在临床应用价值上述研究结果显示，type B2和B3夹层在腔内修复术后不良事件发生风险较高。因此，对于这两种类型的夹层人群至少要做到严密CTA随访，而type B1夹层患者可适量降低CTA随访频次。很显然，301分型有助于提高B型主动脉夹层随访的个体化水平。在治疗层面上讲，可以对type B2和B3夹层人群实施更为激进的腔内手术方案，如TEVAR+假腔弹簧圈栓塞、TEVAR+远端破口封堵、TEVAR+假腔供血分支支架桥接等。需要指出的是，未来的研究需要对上述方法进行安全性和有效性评估。此外，有一点在原文中没有提到的，301分型在理论上适用于预测开放术后的A型主动脉夹层重塑转归等终点事件发生。期待心脏外科医生对此进行进一步研究。这有望扩大301分型适用范围。301分型同步editorial comment梅奥诊所心血管外科Gabor Bagameri和John M. Stulak教授以“301分型：新旧学派的邂逅”为题同步发表了editorialcomment7。评论认为在腔内技术日新月异的时代，301分型是Stanford和DeBakey分型的重要补充。同时，也引用了牛顿的名言说到：站在Stanford和DeBakey分型两大巨人的肩膀上，是腔内治疗时代孕育了主动脉夹层301分型。评论也指出301分型需要在更大样本的人群中进行验证，期待最终应用于临床实践。参考文献1.Ge YY, Rong D, Ge XH, et al. The 301 classification: a proposed modification to the Standford Type B aortic dissection classification for thoracic endovascular aortic repair prognostication. Mayo Clin Proc. 2020;95(7):1329-1341.2.Debakey ME, Henly WS, Cooley DA, Morris GC, Jr., Crawford ES, Beall AC, Jr. SURGICAL MANAGEMENT OF DISSECTING ANEURYSMS OF THE AORTA. J Thorac Cardiovasc Surg. 1965;49:130-149.3.Daily PO, Trueblood HW, Stinson EB, Wuerflein RD, Shumway NE. Management of acute aortic dissections. Ann Thorac Surg. 1970;10(3):237-247.4.Ge YY, Guo W, Cheshire N, et al. Preoperative thoracic false lumen branches relate to aortic remodeling after thoracic endovascular aortic repair for DeBakey IIIb aortic dissection. J Vasc Surg. 2017;65(3):659-668.e652.5.Liu F, Ge YY, Guo W, et al. Preoperative thoracic false lumen branches are predictors of aortic enlargement after stent grafting for DeBakey IIIb aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2018;155(1):21-29.e23.6.Ge YY, Xue Y, Guo W, et al. Novel Morphological Features for Prediction of Distal Thoracic Aortic Enlargement after Thoracic Endovascular Aortic Repair of DeBakey IIIb Aortic Dissection. Ann Vasc Surg. 2018;47:212-222.e211.7.Gabor Bagameri, John M. Stulak. The 301 Classification: Old School Meets New School. Mayo Clin Proc, 2020;95(7):1304 - 1305.

问：医生我因为腹主动脉瘤做了腔内修复术，为何医生还要告诉我出院后要定期复查增强CT或超声？答：首先任何手术基本上都需要术后定期随访，这是为了尽早发现术后并发症，做到早发现早治疗。腹主动脉瘤也不例外。腹主动脉瘤腔内治疗的基本原理是使用带膜的支架型血管隔绝动脉瘤瘤腔，使瘤腔内压力降低，进而诱发血栓形成，最终起到治疗腹主动脉瘤的目的。然而，这种手术并非一劳永逸。腹主动脉瘤腔内修复术术后会发生多种并发症，主要包括：各种类型的内漏、支架移位等。其中内漏发生率最高，持续性内漏可导致残余瘤腔内无法完全形成血栓，甚至导致动脉瘤瘤体继续增大。因此，术后复查非常重要。问：您说的这些并发症严重吗，可以治愈吗？答：不能说所有的并发症都可以被完全治愈，但是多数并发症目前均有治疗的办法。比如腔内修复术后I型内漏，可以通过近端延长支架近端锚定区或弹簧圈进行栓塞治疗。通常情况下，这些并发症可以被妥善解决。问：复查腹主动脉瘤使用超声还是增强CT？答：超声的优点是无创、低价，而缺点是对超声医师的个人水平要求较高，有一些并发症在某些特殊情况下，超声也难以诊断，例如隐匿性的II型内漏。因此，多数的血管外科往往倾向于采用增强CT检查。增强CT对并发症的检出率较高，缺点是有创检查、价格较高。另外，增强CT需要应用造影剂。造影剂对肾脏会有一定程度的影响，尤其对于有基础性肾病的患者，一定要慎用造影剂。对于血清肌酐较高的患者，找一个好的超声医师，使用超声检查完成对腹主动脉瘤的影像随访也是可以的。问：多久复查一次超声或增强CT呢？答：血管外科医生一般推荐术后1个月、3个月、6个月、12个月，以后每年一次进行复查。事实上，临床医生可以根据患者自身实际情况可以做出调整。例如，对于有肾功能不全的患者，在非必要时，可以使用超声进行影像随访，在必要时可以选择增强CT随访。对于肾功能没有问题的患者，也可以根据前期复查结果，适当增多或调降增强CT复查频率。因此，适合病人自身的个体化随访方案是最重要的。

问：我的下肢B超提示下肢肌间静脉血栓，什么是肌间静脉血栓？答：下肢肌间静脉主要是指小腿腓肠肌、比目鱼肌等小腿后肌群之间的静脉，这些静脉内部形成血栓被称为肌间静脉血栓。这类的血栓归属于下肢远端深静脉血栓范畴。问：我该不该治疗？对于下肢远端深静脉血栓的治疗尚存在一定的争议。ACCP治疗指南认为，根据患者临床症状的严重程度和血栓继续发展的风险，决定要不要行抗凝治疗。先说临床症状，临床症状是指患肢伸直情况下，足被动背屈时小腿后侧肌群疼痛，或压迫小腿后肌群，引发小腿后肌群疼痛。如果存在上述症状，则倾向于抗凝治疗。如果没有临床明显的临床症状，可以采取保守治疗。1-2周后再次复查下肢血管超声。若血管超声提示血栓继续进展，则再考虑抗凝治疗。再谈血栓继续发展的风险，有一些临床指标可以提示血栓存在继续发展的风险，包括D-二聚体，多支静脉血栓形成、癌症、患者在院等。如果提示血栓继续进展风险的指标比较多，则倾向于抗凝治疗。问：我目前没有临床症状，但是很担心血栓继续增长怎么办？答：下肢肌间静脉血栓相对安全，医生只能尽可能地根据您个人的情况提供一些治疗建议。不进行抗凝治疗的情况下，存在血栓进展的风险，这个时候需要1-2周复查下肢静脉超声。抗凝治疗，则存在出血的风险，包括消化道、泌尿系、颅内出血等。因此，静脉血栓的抗凝治疗需要把握好出血与抗凝的平衡点。因此，一定要正规就医，遵医嘱决定下一步治疗计划。以上内容来源于CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e419S–e494S，仅供同道及病患参考。

什么是血栓闭塞性脉管炎？血栓闭塞性脉管炎，又称Buerger病，是一种慢性、非动脉粥样硬化性、阶段性、炎性、闭塞性、与吸烟密切相关的血管疾病。主要侵及腘动脉以远及肱动脉以远的中、小动脉，好发于年轻的吸烟者。该病主要的病理特点为富含炎症细胞的动脉血栓形成及广泛的动脉内膜炎，常累及临近的或表浅的静脉及神经。这一点与动脉硬化性质所致的动脉狭窄或闭塞显著不同。此病常见吗？世界范围内，血栓闭塞性脉管炎的患病率为5-12例/10万人。东南亚、远东地区、地中海和东欧国家比中欧和北美高。并非属于常见病。我为什么会得这种病？这种病的活动与各种形式的烟草有密切的关系，这已经被很多研究证实。有研究认为烟草中的某种成分激发了对血管内膜的损害。此外，遗传因素、血液高凝状态以及口腔感染也被认为与血栓闭塞性脉管炎有关。有哪些表现可以诊断为这个病？1.吸烟史；2.50岁以前发病；3.膝下动脉闭塞性病变；4上肢动脉受累或游走性静脉炎；5.除吸烟意外，无其他致动脉粥样硬化危险因素。这个病如何治疗？这个病的首要治疗措施是戒烟。这里的戒烟是指戒断各种形式的烟草，包括自制卷烟、烟斗、电子烟等所有类型的烟草。西班牙一项研究表明，戒烟联合药物治疗的患者中，无一例随访期间发生截肢，而持续吸烟的患者中有50%的截肢率。其次为药物和手术治疗。药物治疗包括前列腺素类似物、抗血小板药物、非甾体类消炎药物等。手术治疗包括：介入治疗、外科手术治疗。选择性动脉内尿激酶、链激酶灌是治疗血栓闭塞性脉管炎的一种介入手术方式，有报道证实这种方法可以改善患者临床症状，但该种方法对血管再通率无影响。此外，经血管内膜下血管成形术也是一种潜在的治疗方式。外科手术治疗主要是血管重建术（搭桥术）。值得强调的是，对于血栓闭塞性脉管炎，血管重建的作用仍然存在争议，这在侧面反映了开放手术对改善这个病的症状能力有限！这要是因为血栓闭塞性脉管炎病变弥散，动脉节段性受累，更重要的是常常存在末端动脉病变，这使得血管重建术难以实施，或长期手术效果不确切。总体来讲，血栓闭塞性脉管炎非常难缠，介入手术和开放手术效果均不理想，目前也没有较为公认的手术方式。唯一被认为有效的是戒烟治疗，而且是戒断一切形式的烟草制品。绝不能因为戒断卷烟而改为吸电子烟。参考资料：《卢瑟福血管外科学》第7版

问：医生，腹主动脉瘤多大直径需要做手术？答：在没有腹痛等动脉瘤破裂征兆的情况下，直径大于55mm即具备手术指征。如果直径小于55mm，但同时主动脉增长速度超过10mm/年，则也需要手术治疗。问：医生，腹主动脉瘤是选择开刀手术还是介入手术？答：2014年欧洲主动脉疾病治疗指南认为，在开放手术风险不高的情况下，介入手术或开放手术都可以（I类推荐）。如果动脉瘤解剖不适合做介入手术，则推荐开刀手术（I类推荐）。如果无症状腹主动脉瘤不适合开刀手术，则选择介入联合药物治疗（IIb类推荐）。问：医生，我的腹主动脉瘤最大直径52mm，为什么医生给我手术了？答：中华医学会外科学分会血管外科学组2008年发布的《腹主动脉瘤诊断与治疗指南》中，明确指出腹主动脉瘤>50mm或瘤体增长过快需要手术治疗。这主要是因为中国人体型较西方人小，腹主动脉直径本身偏细，因此治疗指征较欧洲指南宽松。

主动脉夹层是最严重、最复杂、最致命的外周血管疾病。通常情况下A型主动脉夹层主要应用开刀手术处理，而B型主动脉夹层目前主要使用药物保守治疗或覆膜支架腔内修复治疗。 无论A型还是B型主动脉夹层，无论应用了何种治疗方式，95%以上的主动脉夹层并未被完全治愈。以覆膜支架腔内修复术的B型主动脉夹层为例，支架仅封堵了最近段的主要裂口，而远端的夹层（主要是腹部夹层）受当前的医疗水平限制并未处理。简言之，B型夹层并未被完全疗愈。即便是被支架覆盖的胸主动脉段，术后发生胸主动脉继续扩张的风险仍然在30%左右。因此，术后影像随访显得尤为重要。 影像随访（主要是增强CT）的目的就是观察夹层的形态变化，如果夹层呈持续性扩张状态，需要尽早处理。如果夹层呈稳定状态，则可适当拉长随访间隔期，但这并不意味着今后不必再行CT检查，很多并发症会突发于手术治疗后数年之久。 现在回答，为什么主动脉夹层要做增强CT检查？为什么不可以做B超？ 主动脉夹层通常会累及胸主动脉，即胸腔里面的主动脉。而B超的劣势在于超声波不能穿透胸腔里面的空气，因此经体表的B超不能看到胸主动脉夹层。当然，目前也有经食管和经气管超声可以实现对胸主动脉夹层的影像检查，但是这两种方法都因各种各样的原因未能得到很好普及。此外，B超并不能对置入体内的金属支架做到清晰的观察。这也是B超一般较少用于检查主动脉夹层的原因。 相比于B超，增强CT具有显著的优势。增强CT允许临床医生便利地观察夹层真假腔状态，包括管腔直径、假腔血栓化状态等，对于金属支架的状态，如有无支架断裂、扭曲等，在增强CT的辅助下也是一目了然。因此，增强CT是目前主动脉夹层随访中最常用的检查方法。 值得指出的是，并非所有的夹层患者都适用于增强CT检查。增强CT必须使用造影剂，而造影剂对肝肾功能，尤其是肾功能有较大影响。尤其是具有基础肾病的患者，在血清肌酐本就升高的情况下，行增强CT夹层会增加肾功能继续损伤的风险。因此，肾功能异常的患者，要慎重行增强CT检查。 如何发现肾功能异常？答：行血生化检查，检测血清肌酐和尿素氮浓度，如在正常范围内，增强CT是相对安全的。 此外，对于单纯的腹主动脉夹层，是可以行B超检查的，但也主要限于筛查。真正遇到问题的时候，例如手术方案规划等，还是需要行增强CT检查。

用手机拍摄CT或核磁胶片，然后微信发给医生远程会诊，是患者就医过程中常见的一种方式。在很多情况下，患者拍摄的照片效果不能满足医生的阅片需求。本文主要科普一下，用手机如何拍摄出医生满意的影像照片。 首先声明一下，下文中所用影像为作者本人CT影像，不涉及他人隐私。 本文以CT为例，核磁胶片拍摄方法相同。 以下这张图片是绝大多数病人的拍摄效果： 那么，这张照片有什么问题呢？一张照片覆盖一整张CT，这是最主要的问题。原因在于：一张CT中涵盖很多小窗，而医生需要细致观察每一个小窗的影像细节，因此一张照片一整张CT难以满足医生对每个小窗细致分辨率的需求。CT后面背景混乱。可以看到照片左侧，胶片后面手指的影子，可以看到照片右侧偏上，顶灯的影子。这会都会干扰医生对影像本身的判读。图片缺失。可以看到照片右侧明显有影像没有拍摄完整。缺失的影像有可能恰恰是医生最关注的信息。缺失信息，无疑会影响医生对影像的判读。影像画面发虚。我们可以看到病人的名字、拍摄时间等这些白色字体是虚的。这说明拍摄时手机不稳或手上的片子移动了，文字是虚的，那么影像也一定是虚的。这两个点都会影响医生对影像的判读。 这张照片真的是一无是处吗？ 不，这张照片并非一无是处，这张照片拍摄的是CT正面，还有很多很多患者拍摄出的CT胶片都是反的。 如何判断胶片的正反面呢？ 其实很简单，胶片上都会有“四角信息”，所谓的四角信息是指，CT胶片上面的白色字体，包括数字、英文字母等。只要保证数字或字母是正的，不是反的，拍摄出的照片就是正的。 居家或在医院如何拍摄出合格的影像照片呢？ 方法一：找一面洁净的玻璃窗，注意玻璃窗外需要无明显背景物干扰。首先用手或用胶带把影像胶片固定在玻璃窗上，然后对影像进行拍摄。拍摄时，切忌一张照片覆盖一整张CT，需要对胶片里面的每一个小窗分别拍摄，或以2-4个小窗为一组进行拍摄，然后完成对所有小窗的拍摄，一定避免缺失。 以下就是用玻璃窗，以两个小窗为一组拍摄出的效果。虽然隐约可以看到窗外的背景物，但影像细节比较清晰，基本上可以满足医生的阅片需求。 方法二：打开电脑，新建一个word文档，word文档的背景是纯白色的，可以利用这个纯白色背景对CT影像进行拍摄，这种方法规避了胶片后面背景物的干扰。以胶片中单一小窗或2-4个小窗为一组，依次进行拍摄，然后完成对所有小窗的拍摄，一定避免缺失。以下是用这种方法拍摄的效果，可以看到影像细节很清晰，毫不亚于医生用阅片灯箱阅片的效果。 方法三，如果在医院，在征得医护人员同意的情况下，可以使用专业的阅片灯箱进行拍摄。这是最理想的拍摄方法。 专业的阅片灯箱无需用手固定胶片。灯箱阅片平面顶部有卡槽，手持胶片向上推一下，胶片便可卡到阅片灯箱阅片平面。然后，分别对胶片内每一个小窗或2-4个小窗为一组，对胶片进行拍摄，依次完成对所有小窗的拍摄，一定避免缺失。以下是拍摄图片，也是大神级的拍摄水平。 有朋友可能会问，什么是阅片灯箱呢？阅片灯箱是医生办公室的标配。以下是阅片灯箱照片。 总结一下，把握好以下几个细节就可以给医生拍摄出高质量的CT或核磁影像：拍摄CT正面，可根据CT胶片中字母或数字判断正反；拍摄背景白色单一散射光、无混杂背景物最佳，居家实测中，以word文档白色背景为上选；分别对胶片中每个小窗进行拍摄，2-4个小窗为一组也可以，切忌一张胶片一张照片；最重要，也是最容易被忽略的一点，微信发给医生时，一定要发原图！原图！原图！原图分辨率高，让医生看得更清晰。

问：医生，我得了下肢深静脉血栓，医生建议放静脉滤器，我该怎么办？答：下肢深静脉血血栓，尤其在急性期（0-14天），血栓脱落风险较高。血栓脱落后会随静脉血流回流至心脏，随后进入肺动脉，最终导致肺动脉栓塞。肺动脉栓塞是下肢深静脉血栓的严重并发症，而下腔静脉滤器的主要作用是预防或降低肺动脉栓塞的风险。然而，下腔静脉滤器也有它本身存在的问题，例如长期植入可导致下腔静脉阻塞等并发症。因此，并不是所有的下肢深静脉血栓都绝对需要置入下腔静脉滤器。根据深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版），存在下列情况或指征可以考虑置入下腔静脉滤器：（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；(2)急性静脉血栓，拟行导管直接溶栓、经皮机械性血栓清除术或手术取栓等血栓清除术者；(3)具有急性深静脉血栓高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者。对于单纯抗凝治疗的深静脉血栓，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于有抗凝禁忌症或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍然发生肺栓塞的患者，建议应用下腔静脉滤器。问：医生，我现在就是单纯抗凝治疗，也没有上面说的需要放置滤器的指征，如果不放滤器，会不会发生肺栓塞？答：有发生肺栓塞的风险，但是风险比较低。问：医生，如果我的确需要放置滤器，应该选择什么样的滤器？答：首选可回收或临时滤器。

总体来讲，深静脉血栓的主要原因包括静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。深静脉血栓通常发生于以下情况：大手术及严重创伤后、长期卧床、肢体制动或罹患肿瘤。 深静脉血栓的危险因素包括原发性因素和继发性因素。 原发性危险因素包括：蛋白S、蛋白C缺乏，抗凝血酶缺乏，Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子增高，抗心磷脂抗体阳性、纤溶酶缺乏、异常纤溶酶原血症和高同型半胱氨酸血症等。 继发性危险因素包括：髂静脉压迫综合征、骨折、创伤、瘫痪或长期卧床、高龄、大静脉置管、下肢静脉瓣膜功能不全、吸烟、妊娠、Crohn病、肾病综合征、血液高凝状态、血小板异常、手术与制动、长期使用雌激素、口服避孕药、恶性肿瘤及化疗患者、肥胖、心肺功能衰竭、狼疮、重症感染等。资料参考来源：深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)

夹层贵在养和疗，术后复查要知道。血压低于140，低盐低脂无三高。人生路上烦和恼，贵在宽心和微笑。术后6和12月，增强CT扫一扫。今后每隔一周年，复查同样很重要。CTA前肾功能，切记肌酐不能高。