叶华医生的科普号

直肠神经内分泌肿瘤（NET）以前被称为直肠类癌，这两个术语仍然可以互换使用。直肠神经内分泌肿瘤是结直肠最高发部位，现在肠镜体检患者增多，平时经常会发现直径在5mm-10mm以下的小直肠神经内分泌肿瘤，也可以见到大于50mm的直肠NETs。小的直肠NETs通常是圆的，颜色发黄、无蒂；也可以是小的扁平隆起样外观，质地较硬，表面黏膜完整光滑。直肠NETs的恶性潜能与大小和组织病理学密切相关。当肿瘤直径小于10mm时，转移的风险很小。但是，10mm-20mm大小的直肠NETs有10-15%的转移风险，大于20mm直肠NETs转移的风险可达到60-80%。所以1cm以内的直肠神经内分泌肿瘤往往可以在内镜下切除，1-2cm之间需要仔细评估，＞2cm的往往都需要外科手术切除。切除术后需要根据病理情况，严格随访，检测复发转移。根据肿瘤大小和Ki67情况把分为G1.G2.G3，级别越高恶性程度越高，越容易转移，G3相等于就是神经内分泌癌。结合我们既往的几个典型病例治疗图片，这些病历都是体检肠镜无意中发现，小到肿瘤只有3-4mm，大者有2cm左右。年龄最轻的2000年出生的，当然患者年龄是40-75岁为主。治疗上目前一般小的直肠神经内分泌肿瘤可以在内镜下做ESD，或者局部全层切除，达到切缘阴性目的。不建议普通的息肉电切容易达到切缘阳性可能。对于＞1cm的肿瘤一定要仔细评估有没有存在转移风险，如果存在淋巴结转移的需要外科淋巴结清扫+切除。

中国科学院大学宁波华美医院 胃肠疝外科 叶华 这个是一位60几岁中老年女性患者，既往无不适，因为周边朋友发现胃癌担心，来我这里行胃镜体检，发现的一个胃底微小早癌大约6mm，行了内镜ESD手术，痊愈，保留了胃!

病例一：患者是一个中年妇女，从来没有进行过胃肠镜检查，本次因为朋友推荐找我来进行胃肠镜检查，这个人白光发现为一个慢性萎缩性胃炎，木村竹本分型C3型，仔细观察后发现胃窦-体交界后壁处发现一个微微发黄的黏膜，NBI下呈现茶色改变，第一印象考虑微小癌，大小约2-3mm（一点癌）。马上更换强放大胃镜精查确认后为考虑一例早期微小癌。对于一些萎缩性胃炎的患者需要仔细观察每个部位，特别一些高危部位，防止对于一些早期病变的遗漏。这种微小癌，可以在胃镜下切除一片黏膜就达到治愈的目的。病例二：女性，四十几岁，从来未进行过胃肠镜检查，平时也没有啥不适感，这次也是熟人介绍过来检查，白光高清胃镜发现是一个幽门螺杆菌感染后的慢性萎缩性胃炎木村竹本分型（C3），然后在胃窦体交界处的大弯侧发现一个不起眼的微小（4-5mm）发红灶，NBI下观察略茶色改变，仔细靠近发现内部有棘状突出，第一感觉有问题，需要放大胃镜确认，更换260z强放大胃镜后进一步精查，发现部分腺体有萎缩表现，微血管有紊乱表现，进行醋酸染色后发现微腺体大小不等，确认是一个高分型微小早期胃癌。这两个患者平时都没有症状，只是从来没有进行过检查，然后来进行胃肠镜检查，这种微小的病变，发现是重点，处理其实比较简单，胃镜黏膜切掉一片就可以达到治愈。

我国是胃癌发病大国，最新的肿瘤流行病学数据显示，每年我国新发胃癌病例约占全球所有病例的43%。尽管胃癌的治疗方式和疗效已有长足的进步，但胃癌的高复发率和远处转移率仍是威胁患者生命健康的重要因素。 ■规范的术后复查对及时发现和处理病情变化、提高胃癌患者的生存率和生活质量尤为重要。根据国内外胃癌临床治疗指南和我科的胃癌诊疗实践经验，我中心胃癌术后患者的复查随访内容和标准有以下三个方面： 01复查周期和频率 胃癌术后定期复查周期:术后2年之内，每3个月复查一次;术后2-5年，每6个月复查一次;术后5年之后每1年复查一次。 02复查内容 血液学检查：血常规，生化，肿瘤标志物等。监测胃癌术后肿瘤标记物的动态变化，会比影像学检查更早反映病情进展。 腹部CT检查：相较于平扫CT，增强CT能够更准确判断腹腔内的结节是正常的血管、组织还是转移复发肿物或者淋巴结。因此增强CT检查在胃癌术后复查、判断肿瘤转移复发中占有很重要的地位。 超声检查：腹部超声检查可与上述CT检查互相印证；超声也可对胃癌有无锁骨上窝淋巴结及女性附件区等远处转移有初步的提示作用 胃镜检查：胃癌手术往往需要进行消化道重建，因此胃肠道管腔及重建吻合口的情况需要胃癌患者术后每年复查胃镜评估。 胸部CT：胃癌肺转移是胃癌的最常见转移途径之一，患者需定期复查胸部CT，必要时可行胸部增强CT检查用以鉴别结节的性质。 PET/CT或核磁共振（MRI）检查：不作为常规检查，必要时如发现可疑肝脏结节或其它远处脏器转移时可以选用。 随访方式： 门诊随访，中国科学院大学宁波宁波华美医院（宁波市第二医院） 胃肠外科 叶华 周二上午。

分享几例我们近期做的典型病例：第一例：60多岁，因腹胀不适去当地医院就诊查胃镜提示贲门溃疡病理提示腺癌，考虑贲门癌（SiewertIII型），术前分期考虑T4aN1M0行了腹腔镜胃癌根治术（全胃切除+R-Y吻合，食管空肠OVERLAP吻合）。第二例患者女性60几岁，因为腹胀伴进食后恶心来院就诊检查胃镜提示胃窦部癌伴幽门梗阻，术前我们给予洗胃营养支持治疗，术前分期考虑T4aN1M0，考虑肿瘤比较大，然后行了全腹腔镜下远端胃癌根治术（毕II+布朗吻合）。第三例是50几岁男性患者因为体检C13阳性，考虑家族有兄弟姐妹有胃癌病史，子女把他拖来行胃镜检查，胃镜检查发现胃角后壁的一例早期胃癌，术前病理提示中分化腺癌，T1NXM0，行了腹腔镜下远端胃癌根治术（毕I式吻合）。第四例患者是60多岁，贲门早癌（SiewertII型），先行了ESD黏膜剥离术，但是病理提示低分化腺癌，然后浸润黏膜下层，虽然切缘阴性，还是追加外科手术，行了腹腔镜下近端胃大部切除术+淋巴结根治清扫术（双通道吻合），患者术后也恢复良好，对于贲门癌早癌的患者我们也是注重保留功能的一些手术，近端胃大部切除+双通道吻合术后，既保留了一部分胃的功能，第二有避免了近端胃切除术后的反流问题。

什么是精查胃镜？ 简单来说，对于有高危因素[中老年/广泛萎缩、肠化/肿瘤家族史/幽门螺杆菌（Hp）感染等]或普通内镜检查发现可疑病变的人群，高清胃镜机器应用放大胃镜及色素内镜技术，进行系统或局部的放大、染色检查，从而判断是否存在肿瘤性病变及病变的范围、组织学类型、浸润深度等。精查胃镜最大放大倍数可达到100倍。 1. 与普通胃镜相比，术前准备要求较高。常规检查时，患者胃内往往有较多黏液及泡沫，影响观察效果。胃镜精查前，患者需口服去泡剂或者链酶蛋白酶等去除粘液，以清除胃腔内黏液并提高微小病变的检出率。 2. 对内镜医师要求较高：须经过早癌精查培训且经验丰富的内镜专家。 3. 胃镜精查在无痛条件下进行，检查过程患者几乎没有任何不适，检查完毕即可苏醒。由于没有恶心反应，可以更好的确保检查质量，有利于发现微小胃癌。 哪些人需要胃镜精查？ 1. 患有慢性萎缩性胃炎，肠化高危人群等； 2. 来自胃癌、食管癌高发地区高危人群 3. 有其他消化道癌疾病史患者如食管癌，肠癌等 4. 普通常规胃镜检查发现的可疑病症，病理为，不典型增生，异性增生，低级别内瘤变，高级别内瘤变，癌变等早癌或者癌前病变需要进一步精查病变分化情况，病变浸润深度和范围等。#胃癌 #幽门螺杆菌 #胃镜 #中老年 #健康知识科普

近期同时收了两例结肠癌患者发现都是结肠癌伴肝转移的晚期失去了手术根治的机会，接下去只能进行化疗，靶向等综合治疗，预后也会较差。他们有一个共同的特点就是能不上医院体检就不要去，连单位的简单体检也是能不做就不做，然后实在熬不过去了才去检查。这两例患者，是一例刚刚退休拿了一个月的退休工资，然后因为大便难解半腹痛一个月，来院就诊，查腹部CT提示结肠癌，肝脏多发转移，然后进一步肠镜，腹部增强CT，PET-CT明确了结肠癌伴肝脏的多发转移，肝脏密布大大小小的肿瘤，失去了手术根治机会。另外一位患者是还有一年不到也是可以退休的年龄，平时也是不进行体检，有点难受能忍就忍的。以上两位患者共同的特点就是害怕来医院体检，生怕因为体检发现啥毛病，也从来没有进行过胃肠镜检查。这两例患者肠镜检查中除了结肠癌肿瘤较大，肠腔内还有不少大大小小的息肉，这些结肠癌其实都是这些息肉长大癌变过来！敲黑板：40周岁以上没有症状也需要完成一次健康结肠镜检查，如果有息肉提前把这些息肉在肠镜下处理了，是可以预防结肠癌的发生！所以结肠癌是可以预防和可控的，关键在于肠镜检查早期发现早期处理才是根本出路。

这个男性患者是我当时胃镜体检时发现的，既往有胃病史，白光高清胃镜（奥林巴斯h290目前国内最好的内镜机器）当时进入胃腔第一眼发现就是一个萎缩性胃炎（木村.竹本分类O-1型）就开始引起了警惕性，因为这样的患者是发生胃癌高危人群，在胃窦前壁处发现了一个估计1cm*0.5cm的不规则的发红糜烂灶，边界清晰（图1），在NBI增强内镜模式下病变更加清晰，当时第一感觉可能是一个早癌病变（图2），然后立马更换内镜（h260z）放大胃镜（可以放大100倍的光镜），在高倍放大非常清晰的看到病变中间腺体大小不等，微血管开始紊乱，内镜初步判断是一个高级内瘤变或者黏膜内早癌，是一个非常早期的原位癌，适合做内镜下黏膜剥离手术（ESD）术后病理也证实了术前的判断，患者保住了胃。当然这个患者再后面的时间里也是需要定期复查，防止异位异时的胃癌发生。 图3

患者，女，82岁，因腹痛1周，外院提示结肠癌伴肠套叠入院，虽然有合并中度肺动脉高压，慢性支气管肺炎，心脏瓣膜的中度返流，仔细评估后，全麻下行了结肠癌根治术，我们整个团队的精细照顾下，快速康复的理念贯穿整个治疗过程，术后第8天顺利康复出院。

肠镜，有必要做吗？回答这个问题之前我们先来看几例我们过去诊疗的结直肠癌患者的典型病例。病例一：患者，男，60几岁，症状因腹胀伴排便习惯改变半年，加剧2周，外院腹部CT提示，肝脏多发占位，来我院入院后进一步检查发现乙状结肠癌伴不全梗阻，肠镜无法通过，增强CT和磁共振提示伴肝内多发转移。考虑患者结肠癌伴肝多发转移瘤，晚期结肠癌，无法根治手术，先予全身静脉化疗后3次后发现，肝内转移瘤明显缩小，经过MDT团队讨论后可以考虑行腹腔镜下乙状结肠癌根治切除+肝转移瘤射频消融+手术切除。目前术后近2年，肝脏又有新发病灶，继续化疗+靶向治疗中。病例二：患者女性，50余岁，因便血2周，外院肠镜提示直肠癌，术前各项检查未见明显远处转移，然后进行了腹腔镜下直肠癌根治术，术后病理提示中期结肠癌，进行了术后辅助化疗8次（半年），目前术后1年余，随访中未见肿瘤复发现象。病例三：患者女性，40余岁，因肠镜体检发现盲肠巨大侧向发育型息肉，和降结肠巨大息肉，入院，既往患者20年前因乙状结肠癌，在本院做过结肠癌根治术，家族也有消化道肿瘤家族史，四年前在外院做过肠镜，这次也是例行检查发现两个部位巨大息肉，因考虑息肉大考虑癌变可能，术前盲肠巨大侧向发育型息肉活检提示高级别内瘤变，降结肠息肉在原手术疤痕上方，然后收住院，进行了肠镜内镜ESD粘膜剥离手术，术后降结肠息肉提示高级别内瘤变，切缘阴性，盲肠的侧向发育型息肉已经癌变，部分向粘膜下层浸润（小于500um以内），大小约3.0cm，虽然切缘都阴性，但是癌症分化类型较差，印戒细胞癌，所以又追加了外科腹腔镜根治手术。病例四：患者女性，60几岁，因健康肠镜体检发现直肠一个侧向发育型息肉，大小约2.5cm左右，入院后予各项检查后，行了肠镜下粘膜剥离术（ESD），术后恢复良好，病理提示低级别内瘤变，局部高级别内瘤变，四周及基底切缘均阴性，达到了微创根治的目的，保留了功能。然而，这些情况在屡见不鲜，内镜中心每月肠镜检查，几乎月月都会查出无症状肿瘤患者，令人惋惜，其中部分就是自以为痔病而就诊的患者早期、及时的窗口期肠镜检查，可有效降低结直肠癌的死亡率！ 结直肠癌的发生发展大多遵循“腺瘤—癌”序列，从癌前病变进展到癌一般需要 5～10 年的时间，这为疾病的早期诊断和临床干预提供了重要时间窗口（如下图），也是我们胃肠外科中心所倡导的结直肠癌早期筛查方案，窗口期肠镜检查是最为重要且关键一环。此外，结直肠癌的预后与诊断分期紧密相关，Ⅰ期结直肠癌的5年相对生存率为90%，而发生远处转移的Ⅳ期结直肠癌5年相对生存率仅为14%。大量的研究和实践已经表明结直肠癌筛查和早诊早治可以有效降低结直肠癌的死亡率。那为什么要做肠镜检查？所有人都需要去做肠镜检查吗？什么时候去做肠镜检查比较合适？（1）大肠早癌的主要症状，就是没有症状从患者角度来说，尽早、及时肠镜检查、也就是主动检查的概念，在萌芽状态下发现病变，做到早诊、早治，尽可能在转癌前接受专科诊治，并定期随访；且部分结直肠早癌完全可经肠镜下微创手术获得根治。所以说，大肠癌并非是我们百姓认为的“查出就是死”的癌症，之所以经常听说那谁谁谁查出肠癌，不久就去世了，那大多是因为发现的太晚了！癌瘤可能数年前就已经存在，并在体内不断增长，直到晚期相关症状出现才来就诊。因为结直肠癌早期的主要症状就是没有症状，无论医生角度还是患者角度，我们能做的就是针对性早期筛查。（2）肠镜有多重要？什么时候去做肠镜检查最合适？我国的一项涵盖16省22市，共138.16万例40~69岁人群参与的结直肠癌筛查，其中18.29万人经风险评分评估为高危人群，建议肠镜检查，但最终仅2.56万人接受肠镜检查，结肠镜检查参与率仅为14%，且依从性较低，远远低于同期多个欧洲国家的50%以上、及美国的60%以上的水平。有文献调查报告显示：在我国确诊为中晚期结直肠癌的患者中，97%的患者之前均没肠镜检查过，唯一一次肠镜就是确诊的这一次。有超过80%的直肠癌患者出现便血症状会被误以为是痔疮；有超过83%的结直肠癌患者，发现时候已经是中晚期。不难看出，目前我国结直肠癌早期筛查过程中，肠镜检查的参与率偏低，民众对结直肠癌早期筛查的意义及肠镜检查的重要性认识严重不足，对胃肠外科专科医生诊疗建议的依从性偏低。（3）提醒广大患者便血不一定是痔病，痔病也不一定会有便血，当然，部分便血患者除了痔病之外，往往合并其它疾病，比如溃疡性结肠炎、结直肠肿瘤、结直肠息肉等等，所以出现便血症状的时候，我们不能抱有自我心态、侥幸心态，一定要到正规的专科医生处就诊，及时进行肠镜检查，其实这个时候已经出现相关症状，所以我说的“及时”，已经不早了。我们强调肠镜检查的早，是尽早参加筛查、尽早至专科就诊。值得欣慰的是，我们在门诊中越来越多的没有任何症状而来要求做胃肠镜体检的患者，应该鼓励这种意识和理念，以带动更多的人参加早筛。所以从某种程度上来说，肠镜做的越早越好！无症状也可以行一次胃肠道体检。到底哪些人要做肠镜检查？ 首先我们看看结直肠癌筛查的高危人群有哪些：有下列情况者，建议也行肠镜检查：(1)有便血、黑便等症状者，或大便隐血试验阳性；(2)大便变细变形者；(3)长期腹痛、腹胀者，腹部包块，需明确诊断者；(4)不明原因的体重减轻、消瘦者;(5)不明原因的贫血者；(6)不明原因的CEA等消化道肿瘤指标升高者；(7)患有慢性结肠炎，血吸虫病，炎症性肠病，肥胖，糖尿病患者；(8)腹部CT或其它检查发现肠壁增厚，需要排除结直肠癌者；(9) 40岁以上的人，尤其是长期喜食红肉、加工肉，抽烟，酗酒者；综上所述，不难看出，回答是肯定的！肠镜，是要做的，且很有必要！结直肠癌的早诊早治之路，我们是认真的！中国科学院大小宁波华美医院（宁波市第二医院） 胃肠疝外科叶华周二上午胃肠疝外科专家门诊 周三上午内镜中心胃肠镜检查 四号房间