朱慧医生的科普号

芦比替定二线临床试验启动，欢迎周一上午和周四上午门诊二层三通道八诊室咨询

局限期小细胞肺癌，放化疗结束后，有部分患者会在随访复查过程中出现局部复发，面对这种情况，我们如何制定治疗策略？首先，判定复发部位是不是原来有肿瘤的部位，如果是原来有肿瘤的部位，必须调阅放疗靶区和计划，确认是否放疗野内！如果是原有肿瘤部位复发但非放射野内，病变又比较局限，强烈建议局部补照，根据肿瘤大小，选用SBRT,大分割或者常规分割模式！如果是放疗野内复发，根据上次放疗距本次复发的时间间隔，考量二次放疗的可行性！当然，二次放疗，质子的绝对优势是损伤小！如果因为距离上次放疗时间较短不能做二次放疗，考虑给予全身治疗，必要时再补二次放疗！

1.局限期小细胞肺癌同步放化疗结束后，DLL3抗体TARLAmab免疫巩固，免疫药物免费2.广泛期小细胞肺癌化疗联合免疫进展后，脂质体伊立替康联合双抗卡度尼利二线治疗，药物免费如有需要，请周一上午和周四上午山东省肿瘤医院门诊二层三通道八诊室就诊咨询

CONVERT研究的随访数据，自2017发表后，今年欧洲肺癌年会公布长期随访数据，结果显示，一天两次的放疗，5年生存率达34%，也就是说，三分之一的病人能活五年！怎么才能保证这么好的疗效呢？我觉得以下几点非常重要:第一，放疗的加入:很多局限期小细胞肺癌初诊时遇到的是呼吸内科或者肿瘤内科的专家，两周期化疗效果很好，就忽略了放疗的加入！实际上，百分之八十的患者初始化疗都很有效，但这种疗效是暂时的，如果只化疗，一半的患者都会在半年复发！因此，局部放疗很重要！！！第二，放疗的早期加入:我们为什么强调早期加入？化疗两周期，基本都能达到PR，残留的病灶是相对化疗耐药的，再化疗，也基本不会再缩小，因此，如果病灶比较小，初始就加入放疗；如果病灶比较大，初始放疗比较难，建议两周期化疗后再放疗最佳时机！第三，放疗剂量和模式:小细胞肺癌为什么会有一天两次的放疗是由小细胞肺癌的生物特性决定的，细胞倍增时间短，一天两次，有利于克服这点！因此，如果病灶不太大，我们建议一天两次，3周完成30次放疗！绝大多数患者很接受一天两次，因为在院时间短，其他花费也会节省！对于剂量方面，一天一次的放疗30次60Gy和一天两次30次45Gy的疗效一样！但一天两次模式基础上再加量到54Gy或者60Gy，目前国内外研究已看到疗效提高，我的患者如果完成30次放疗还有残留，我一般会加量！但一天一次模式30次基础上再加量，所有的研究都显示未提高疗效！因此，一天一次，我不再加量！第四，治疗的不良反应:同步放化疗，尤其是一天两次的放疗，白细胞和血小板减少，是大家担心的！化疗后预防使用长效粒细胞集落刺激因子，是我常用的，很少出现因骨髓抑制影响放疗的！目前我和省内几家肿瘤中心，回顾性数据已达二百多例，数据已显示了安全性和可行性，也已经在院内外推广！规范的胸部放疗是提高局限期小肺生存的关键！！！

又到了严寒季节，对肺癌放疗患者，这个冬天又因新冠、支原体肺炎和上呼吸道感染而格外难过！冬天是放射性肺炎发生的高危季节，肺癌放疗的病人，需要注意什么？简要总结以下几点，供大家参考：1）加强营养，增加抵抗力，也可以用胸腺肽等药物。2）减少户外活动，尤其不在早晚气温低时出门，不去人多的地方凑热闹。3）出门戴口罩帽子，比健康人多加一件衣服！在家不要穿太厚，避免穿太厚出汗等情况！4）调节好饮食，尤其糖尿病患者，注意血糖水平。5）如果出现咳嗽，白色泡沫样痰或者发热，抓紧到医院就诊。6）如果症状典型并且有影像学诊断为放射性肺炎，建议激素治疗，足量足疗程，切记症状缓解后骤然停药，一旦病情反复，很难再得到好的疗效！

化疗联合PDL1抑制剂，做为一线治疗方案已经在临床应用2年多了，绝大多数患者会出现耐药后进展，一旦治疗失败，后续怎么办？要根据进展的方式不同分别对待？1、局部某一个部位出现进展，在这样情况下，我们不停免疫维持，局部可以加上放疗或者射频消融等局部治疗！2、如果广泛进展，只能停掉原来的治疗，换用二线方案，目前二线方案是单药化疗，包括伊立替康，紫杉醇类药物等，三线可以考虑安罗替尼3、期待新机制药物在二线治疗中获批：DLL3的双特异性抗体TARLATA，一期临床试验显示客观缓解率百分之二十以上，而且有效或者中位缓解时间可以达到13个月，但临床拿不到这个药物，我们非常荣幸做为全球临床试验费入组单位，即将开展二期临床试验！！替莫唑胺联合PARP抑制剂，也显示出了不错的疗效，目前这两个药物临床可及！还有一个药物，RNA聚合酶抑制剂卢比替定，目前可以在海南特区用到这个药！3、我们目前可以入组的临床试验：针对一线化疗联合PDL1抑制剂进展的患者，我们开展了白蛋白紫杉醇联合安罗替尼和PD1抑制剂斯鲁利单抗的临床研究，目前可以入组！4、一线治疗失败的患者，也可以入组我们的全国注册类临床研究，CD47抑制剂联合替雷利单抗

小细胞肺癌容易发生脑转移。初诊患者三分之一合并脑转移，生存2年以上的患者，百分之八十会出现脑转移，因此建议初诊无脑转移并且治疗效果好的患者，进行脑预防照射！即便进行脑预防照射，也有部分患者会出现脑转移！对于初诊伴有脑转移或者脑预防照射后出现脑转移，选择那种脑放疗模式呢？既往建议全脑放疗，因为小细胞肺癌容易出现多发脑转移，全脑放疗除了可以治疗脑转移病灶，同时可以降低颅脑其他部位转移的发生，因此全脑放疗是最常用治疗模式！全脑放疗剂量有限，常采用30Gy/10f或者40Gy/20f，难以达到转移病灶的控制并且容易发生海马损伤。因此，近几年开始研究立体定向放疗或者SRS在小细胞肺癌脑转移的应用！初步结果显示，SRS对于脑转移病灶的控制及生存提高明显优于全脑放疗！尤其是对于病灶数目减少的病例，建议进行SRS治疗！我院（山东省肿瘤医院）2022年开始使用射波刀，我这一年开展了SRS治疗脑转移31例，采用20-24Gy/1f或者20-24Gy/2f，小细胞肺癌8例，目前随访显示，无一例出现局部复发，显示了射波刀治疗脑转移的优势！射波刀治疗脑转移，需要CT和颅脑增强MRI双定位，保证靶区的精确性，是精准治疗的基础！