王珂医生的科普号

作者自述：昨天，突然收到一位「免疫学」专业朋友的信息，述最近几年常常感到心悸不适，近几天加重，查心电图发现频发室性早搏，咨询能否服用辅酶 Q10（Coenzyme Q10 or ubiquinone-10，CoQ10）来调理和控制？因此，写下这篇文章，希望对大家有所帮助。近年，辅酶 Q10 常以「抗衰老」、「提高免疫力、抵抗力」甚至「抗癌」疗效受到大众追捧，那这一「明星级」产品对心、脑血管疾病患者究竟有何获益？长时间服用其安全性如何？什么是辅酶 Q10？实际上，辅酶 Q10 是一种天然存在于人体的物质，心脏、肝脏、肾脏和胰腺内含量最高。由于辅酶 Q10 在人体内具有重要功能，某些特殊生理或疾病状态下，这种物质在人体尤其是某些器官内的含量有所降低。在美国等国家辅酶 Q10 常作为「膳食补充剂」出售，迄今为止，研究人员一直着力于进行辅酶 Q10 补充剂是否对健康有益的研究。值得注意的是，《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018》及《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》正式将辅酶 Q10 推荐为辅助药物治疗方法，可改善患者心肌能量代谢，从而改善心脏功能。辅酶 Q10 是药品还是保健品？辅酶 Q10，又称泛素酮，结构简单，在动物和大多数细菌中普遍存在，属于辅酶家族的一种。在人体中，最常见的形式是辅酶 Q10 或泛素 10，为脂溶性，类似于维生素，人体可少量合成，主要参与有氧细胞呼吸，是线粒体「电子传递呼吸链」能量代谢过程中非常重要的物质。机体除红细胞等外，大部分组织细胞以及 95% 的能量都需要有氧代谢供能，因此，那些能量需求最高的器官如心脏、肝脏、肾脏和胰腺，辅酶 Q 10 浓度和含量最高。此外，辅酶 q10 也是一种抗氧化剂，具有抗氧化和抗炎作用。近期，美国国家卫生研究院膳食补充剂办公室和图书服务中心发布了有关辅酶 Q10 研究的审查结果，结论却令人沮丧。有「强烈科学证据支持」的功能只有一种：新陈代谢严重异常或者线粒体功能紊乱，可能会导致辅酶 Q10 在体内合成不足，通过补充辅酶 Q10、相关维生素和矿物质可改善机体功能状态；另一项有「较好科学证据」的功能为补充辅酶 Q10 能够小幅降低血压，尚需设计严密、长时间临床试验进一步证实；其他抗衰老、抗癌、抗疲劳、增强运动能力、改善肾衰和肝脏功能异常等等，目前尚无较多证据支持。辅酶 Q10 的作用1. 心脏疾病（1）心力衰竭Q-SYMBIO 研究表明：服用辅酶 Q10 患者主要不良心血管事件发生率、心血管病死率及全因死亡率均更低，并可改善NYHA 心功能分级。《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018》分析指出：心肌细胞能量代谢障碍在心衰发生和发展中发挥一定作用，对于慢性射血分数减低性心力衰竭（HFrEF）的药物治疗，使用改善心肌能量代谢药物如曲美他嗪、辅酶 Q10等可改善患者心肌细胞能量代谢、症状和心脏功能，改善生活质量。（2）心肌炎《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》指出：所有暴发性心肌炎患者均应给予一般对症及支持治疗，积极推荐改善心肌能量代谢和心脏功能的辅酶 Q10等治疗。辅酶 Q10 长时间服用安全、无蓄积性及毒副作用，目前推荐用法 20-100 mg，3 次 /d。尽管有这些积极发现，将辅酶 Q10 纳入指导性药物治疗之前，如何筛选出真正获益患者尚需进一步研究。（3）冠心病有研究发现，辅酶 Q10 含量低于 60%可导致心慌、胸闷、机体疲乏无力，低于 40%可导致心肌梗死、心肌缺血、冠心病，低于 25%心脏会停止跳动甚至猝死。但目前证据尚不支持冠状动脉心脏病患者常规使用辅酶 Q10，在将辅酶 Q10 纳入指导性药物治疗之前，有必要进行更多的研究以充分确定辅酶 Q10 对冠心病患者益处。（4）其他心脏相关作用辅酶 Q10 对特定心血管危险因素如血压、血脂异常和血糖控制的影响不显著；有少量证据表明，辅酶 Q10 可以降低心脏手术某些并发症风险，术前可服用；在治疗癌症方面没有价值，但它可以降低一种癌症化疗药物造成心脏损害风险；对心律失常尤其是室性早搏、房颤、室速等恶性或潜在恶性心律失常无肯定疗效，患者获益不显著。2. 神经系统疾病（1）偏头痛辅酶 Q10 也许可治疗和预防偏头痛。研究发现患有偏头痛人群普遍辅酶 Q10 缺乏，与未服用辅酶 Q10 患者相比较，补充辅酶 Q10 可减少其三倍发病率。一项更大研究发现，给予辅酶 Q10 治疗后，有1550 名辅酶 Q10 水平较低患者疼痛程度减轻、发作次数减少，因此，辅酶 Q10 似乎不仅可以治疗偏头痛，还可以预防偏头痛，被美国神经病学学会和美国头痛协会推荐用于预防和治疗偏头痛，以上结论基于有限的证据。（2）帕金森辅酶 Q10 对缓解帕金森患者症状无益。一项美国大型研究表明，即使在比平常剂量更高的情况下，辅酶 Q10 也不能改善早期帕金森病患者症状。2017 年对这项研究和其他几个较小研究的评估得出结论，辅酶 Q10 对缓解帕金森症状以及延缓肌萎缩侧索硬化症、唐氏综合征及亨廷顿病等疾病进程没有明显帮助。（3）多系统萎缩多系统萎缩是一种以直立性低血压、帕金森综合征和小脑征为特征的神经疾病。高剂量辅酶 Q10可能对早期阶段患者有益，并可改善直立性低血压。早期研究表明，高剂量辅酶 Q10 可能对这种运动神经系统进行性疾病的早期阶段患者有益。一种参与辅酶 Q10 合成酶 C0Q2 突变与多系统萎缩家族性和散发性病例有关。有研究发现辅酶 Q10 可以改善直立性低血压，此项研究采用非随机方法，每日辅酶 Q10（257±37 mg）治疗 10±3 个月，开始辅酶 Q10 前，患者从坐姿站立时收缩压下降 30±4 mmHg，经辅酶 Q10 治疗后，收缩压下降 7±5 mmHg（配对 t 检验，P = 0.007）。3. 其他作用（1）针对他汀相关肌肉症状副作用，尽管各研究结果有所不同，但总体科学证据并不支持辅酶 Q10 可以减少他汀产生相关肌肉症状（SAMS：Statin-Associated Muscle Symptoms）的观点；2018 年美国最新胆固醇指南和台湾血脂与动脉粥样硬化学会他汀不耐受专家共识声明「他汀类药物安全和副作用」部分指出，服用他汀期间，不常规推荐肌酶水平检测（COR：III，LOE：B-R），辅酶 Q10 对肌肉症状和肌病的影响尚不确定，不能确定是否可改善他汀相关肌肉症状（COR：III，LOE：C-LD）；（2）一项研究调查了辅酶 Q10 对身体活动的影响，每天补充1200 mg辅酶 Q10，持续60 天可使运动后肌肉氧化应激减少，其可能机制在于辅酶 Q10 参与能量生产，补充辅酶 Q10 可通过降低细胞中的氧化应激和改善线粒体功能改善身体状况和体能，减少疲劳；（3）同样，辅酶 Q10抗氧化特性有助于甚至可能逆转与年龄相关的卵子和精子质量和数量下降，提高精子质量、活性和浓度，提高生殖能力；（4）辅酶 Q10 可以通过增加皮肤细胞能量产生和促进抗氧化保护，来减少内部和外部因素损害，直接涂抹辅酶 Q10在皮肤已被证明可减少紫外线引起的阳光氧化损伤、减少皱纹深度甚至皮肤癌的发生。但是，该领域的其他研究产生了与之不同的结果；（5）抗衰老、提高免疫力及抵抗力等方面的研究有限，无法得出任何结论。辅酶 Q10 的副作用辅酶 Q10 副作用较少，主要包括上腹痛、食欲不振、恶心、腹泻、头痛、皮疹、疲劳、头晕、光敏感及烦躁；在怀孕和哺乳期使用辅酶 Q10安全性尚未明确；辅酶 Q10可能与抗凝剂如华法林相互作用，降低华法林疗效，可能会增加血栓风险；可能与某些类型的癌症治疗不相容。辅酶 Q10到底该不该吃？多数正常饮食人群并不缺乏辅酶 Q10。随着年龄增长，体内辅酶 Q10 水平下降，虽然目前尚不清楚低水平辅酶 Q10 是否会导致某些疾病，然而，当这些饮食来源中辅酶 Q10 量不足以显著增加体内辅酶 Q10 水平时可以补充。辅酶 Q10 缺乏无典型症状，体内含量的检测方法及服药指征，目前亦尚未明确，但由于服用辅酶 Q10 补充剂较安全并副作用少，可作为膳食补充剂按医生推荐指导下服用。标准服用剂量范围是 90 mg/d 至 200-500 mg/d；辅酶 Q10 脂溶性化合物，其吸收缓慢且有限，与食物同服，吸收速度可加快 3 倍。饮食中辅酶 Q10：肉类、鱼类和全谷物含辅酶 Q10 较多，特别是器官肉类含量最多。1. 器官肉类：心脏、肝脏和肾脏；2. 肌肉肉类：猪肉、牛肉和鸡肉；3. 脂肪鱼：鳟鱼、鲱鱼、鲭鱼和沙丁鱼；4. 蔬菜、水果：菠菜、花椰菜和西兰花；橙子和草莓；5. 豆类、坚果和种子：大豆、扁豆、花生、芝麻和开心果；6. 油：大豆和菜籽油。作者：赵文萍链接：http://heart.dxy.cn/article/645639来源：丁香园”

这是一次例行查房，小戴是一个刚从省城某大医院内分泌进修回来的女医生，病史是由住院医生徐医生汇报的。病人是一个 60 余岁的女性，她是由于反复乏力 2 年就诊，主要的化验室结果是低钾血症，曾经在其他医生那边补充过氯化钾治疗，似乎效果不理想，出院间断口服补达秀但现在依然四肢无力低血钾。我问：「甲状腺功能怎么样？」徐医生：「正常。」我问：「血气有没有做？」徐医生说：「没有，我马上去做。」戴医生一边听一边翻着病历，我看到她若有所思，就问：「小戴，你发现了什么问题？」小戴说：「这个病人看来不简单，你看她的尿常规。」我看了看：「这些指标好像都很好啊，没什么问题。」小戴说：「不，好像没有白细胞、蛋白，但是酸碱度却有 7.5，一个碱性尿，正常人一般在 5.0～6.5 之间，所以我想她的低钾血症是由于肾脏病变引起的。」接着她问起病人：「你还有什么地方不舒服吗？」病人说道：「唉！我就是没力气，还有就是感觉全身酸痛。」小戴又问：「有没有眼干口干的情况呢？」病人说：「是的，经常口干，多喝水也没有什么用。」这时刚刚抽的血气结果回来了，一看血液酸碱度是 7.3，而且碱剩余是-7 mmol/L，阴离子间隙正常。小戴这时胸有成地说：「我明白了，这个病人是肾小管酸中毒引起的低钾血症，而导致肾小管酸中毒的原因则是干燥综合征，我们要给病人检测一下血自身抗体。」我被小戴的反应速度惊住了，我说：「小戴医生，你好好给我们解释解释。」小戴说：「低钾血症的诊断思路很重要，每次遇到这样的病人我们一定要在查电解质的时候一起查血气分析，首先我们将低钾血症的原因粗略分为肾性失钾和肾外失钾两部分，这主要是依靠病史，本病人无特殊用药史也无相关疾病史，因此我基本判定为肾性失钾。其次根据有无酸碱失衡再分成代碱性低钾血症和代酸有关的低钾血症以及酸碱正常的低钾血症，本患者目前的血气看是代酸相关低钾血症，可能的原因有最常见的是肾小管性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒或者酒精中毒。」看着小戴一口气说了这么多，我不禁对她刮目相看，我连说：「不错！小戴，看来你也是巾帼英雄啊！还能再说说肾小管酸中毒的事吗？」小戴说：「唉！这也没什么，我在省城大医院内分泌科呆了半年，这个病碰到了不少，也听过这方面的课，所以有见识就是不一样。」她笑了笑：「肾小管酸中毒分为四类，最常见的是 I 型和 II 型，我试试看吧。这 I 型是指远端肾小管泌氢障碍，由于远端肾小管内氢离子减少，所以钾离子只好代替它与钠离子交换，导致从肾脏排钾增多，而尿中可测定酸减少后尿的 PH 值自然上升，所以尿呈碱性，被称为反常性碱性尿。再由于酸中毒直接引发骨质溶解同时抑制肾小管对钙的重吸收，所以会引起骨质疏松，这个病人全身痛可能就是这样导致的。」徐医生问：「哪为什么我们给她补钾却不见好转呢？」小戴说：「代谢性酸中毒时由于体内缺乏碳酸氢盐，因此如果补氯化钾的话，氯离子增多的情况下碳酸氢根会进一步下降，加重酸中毒，这时候细胞内的钾会转运到细胞外，再通过肾脏排泄加重钾的丢失。因此这个时候我们要补充枸椽酸钾。不过我们这里是没有买的要到省城大医院才有。」听完这些，我不禁为她鼓起掌来，谁说小医院出不了好医生，只要能专研都能尽量给病人解决问题在我心目中都是优秀医生。后记后来我让戴医生做了一下幻灯片给科里的同事们上了一堂课，基层医生要学会自学和向他人学习，也要学着制作幻灯片和写文章，这些其实是现代医生的基本技能。要相信自己，其实疑难病并不可怕，可怕的只是毫无头绪地盲干瞎干。转自丁香园

女，33岁，停经35周，乏力、尿色加深4天：请诊断！感染病与肝病疑难病例 2014-02-26 发表评论 分享病例资料女，33岁，已婚，汉族。主诉：停经35周，乏力、尿色加深4天。现病史：患者为孕妇，停经35周。于4天前患者无明显诱因出现乏力，伴厌食，进食后恶心、腹胀。无呕吐、腹痛、腹泻。同时发现尿色加深，呈浓茶水色，不伴发热，无皮肤痰痒，无鼻出血及齿眼出血，大便1次／日，为黄色软便，无灰白便及柏油样便，就诊于我院肝病科门诊，查尿常规示：尿胆红素（-），尿胆原（+）。肝功示：TBIL 179.6 μmol/L, DBIL 120.4μmol/L, ALT 213U/L, AST 179U/L, GGT 151U/L, ALP 109 U/L。肝胆彩超示：脂肪肝。为进一步诊治，门诊以“妊娠期急性脂肪肝？”收住院。入院查体：BP 110/70 mmHg, R 20次／分，P 90次／分，T 37.2℃。神志清，精神好，查体合作。全身皮肤及巩膜中度黄染，未见皮肤瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹部膨隆，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，子宫底位于脐上4指。肝区、肾区无叩痛。双下肢轻度水肿。既往史：健康。首次妊娠。在停经5个月时曾行健康查体：HBsAg阴性，抗HCV阴性，肝功正常，肝胆B超检查无异常。无饮酒史，无特殊服药史，无疫水接触史。家族史和个人史：无特殊。请大家根据以上信息讨论：该患者最可能的诊断是什么？鉴别诊断有哪些？还需要进行哪些检查？临床可采取何种治疗方式？（诊断正确或分析思路清晰、有理有据者将酌情给予积分奖励）答案公布初步分析患者突出的表现是在妊娠晚期出现的明显肝损害；起病急骤，有明显的消化道症状；肝损害以胆红素尤其是结合胆红素上升为著，但尿胆红素为阴性；肝胆影像学提示脂肪肝；患者发病前2个月查肝炎病毒指标阴性，肝胆B超未见异常发现。所以考虑可能的诊断为：1．妊娠引起的肝病(1）妊娠期急性脂肪肝（AFLP) ：病因尚不明确，是妊娠晚期特发的严重并发症，发病急骤、病情凶险，母婴死亡率可高达85％。其诊断主要根据下述特征：①好发于孕晚期，初产妇多见，既往无肝病史。②起病急，出现明显消化道症状如恶心、呕吐、上腹疼痛和黄疸。③肝、肾功能异常：ALT增高、胆红素升高并且以结合胆红素为主、低蛋白血症、白球比倒置等，并排除各种肝炎；尿胆红素阴性；尿酸、肌醉、尿素氮均升高。④持续低血糖。⑤白细胞计数升高，血小板计数减少。⑥凝血功能障碍。⑦B超提示肝区弥散的密集光点，呈雪花状，强弱不均，典型时呈强回声的“亮肝”。⑧病理变化为：肝细胞肿胀，肝细胞胞浆内充满细小的脂肪，表现为弥漫性微滴性脂肪变性，但肝小叶的结构仍然存在，炎症、坏死不明显。肝脏活检为其诊断的金标准。(2）妊娠期胆汁淤积：由肝内胆汁淤积所致，是妊娠中、晚期特有的并发症。皮肤瘙痒为其首发症状，病情严重时可出现黄疸，一般为轻度升高。消化道症状较少发生。肝脏肿大但无脾脏肿大。血清总胆汁酸升高明显，肝功能正常或ALT、AST轻度升高，凝血功能大多正常。肝脏病理学检查：肝小叶结构完整，肝细胞无炎症及变性坏死表现。肝小叶中央区胆小管内可见胆汁淤积或胆栓形成，胆小管直径正常或轻度扩张。(3）溶血肝酶升高血小板下降综合征（HELLP) ：发病机制不完全清楚，目前认为与先兆子痫相似，主要是由于内源性凝血系统被激活，血管紧张度增加，血小板凝集，血栓素和前列环素比率改变，导致全身微血管受损引起微血管性溶血性贫血，门静脉周围肝细胞坏死，血小板减少。主要症状为上腹疼痛伴恶心、呕吐，也可有先兆子痫的表现如血压升高、蛋白尿。2．既往存在由于妊娠而加重的肝脏疾病如慢性乙丙型肝炎、布加综合征、肝豆状核变性等。(1）布加综合征：是由各种原因引起较大的肝静脉或肝段下腔静脉部分或完全梗阻性血流障碍而致肝后性门脉高压症或下腔静脉高压症。急性发病患者有上腹痛、黄疸及腹水，缓慢发病患者症状不明显，诊断依靠彩色B超和CT，肝静脉造影是诊断的金指标。(2）肝豆状核变性：是一种常染色体隐性遗传病，肝脏对铜代谢的异常导致铜在肝脏、神经系统等组织器官内堆积。肝脏实质破坏可出现肝炎表现如TBIL、ALT、AST升高，随着病情进展可出现精神症状和K-F环。3．妊娠期同时出现的肝脏疾病，如：急性病毒性肝炎、肝脏血肿破裂。（l）肝脏血肿破裂：一般发生于妊娠后三个月，有先兆子痫的年龄较大的经产妇发病率高。肝脏组织显示肝脏内窦状隙有纤维沉积和中性粒细胞浸润，推测由纤维沉积形成肝脏血管阻塞，大量血液渗出肝脏血管外，聚集于肝脏血管和肝脏包膜之间，引起肝脏肿大。纤维沉积还可以刺激血小板形成血栓引起肝脏坏死，随着出血量的增大，肝包膜破裂形成腹腔出血。临床表现为右上腹疼痛及低血压，ALT、AST升高，PLT下降，应用B超及腹部CT可确诊。（2）妊娠合并病毒性肝炎：病毒性肝炎是孕期并发的最常见肝病。据统计，妊娠合并病毒性肝炎的发病率约为0.025%-0.08%，而妊娠期病毒性肝炎的发病率约为非妊娠妇女的6倍，且妊娠晚期的发病率较高。妊娠期病毒性肝炎的诊断与非孕期相同，但比非孕期困难。发生在妊娠早期的肝炎，可因早孕反应而被忽视。发生在妊娠晚期时，因可伴有其他因素引起的肝功能异常，不能仅凭转氨酶升高做出肝炎诊断，应根据流行病学详细询问病史，结合临床症状、体征及实验室检查进行综合诊断。诊疗经过患者入院后应用静脉滴注前列地尔（前列腺素E1脂微球载体制剂）、促肝细胞生长素、茵桅黄注射液、复合氨基酸等护肝治疗并尽快完善相关检查如下：血常规：WBC 10.2 X 109/L，HB 90g/L、PLT 95X109/L。尿常规：尿胆红素（-），尿胆原（十）。凝血常规：PT17.9秒，PTA66％。肝功：ALB33.9 g/L，TBIL258?7μmol/L,DBIL 190.1μmol/L , ALT678U/L, AST654 U/L, GGT332U/L, ALP315 U/L。空腹血糖：3.19 mmol/L。甲肝、丙肝、戊肝抗体均阴性。乙肝五项均阴性。肝胆CT示：脂肪肝。急请产科会诊，认为诊断妊娠期急性脂肪肝成立，立即行剖宫产终止妊娠，患者产下一健康男婴。患者剖宫产术后黄疸仍持续加重，乏力、畏食、恶心、腹胀亦进一步加重，于3天后再次复查肝功：ALB30.4 g/L，TBIL321.5 μmol/L,DBIL 201.7μmol/L , ALT882U/L, AST937 U/L, GGT491U/L, ALP486 U/L。PT19.6秒，PA50.5％。继续应用前列地尔、促肝细胞生长素、茵桅黄注射液、腺苷蛋氨酸静脉滴注护肝降黄，应用复合氨基酸、白蛋白支持治疗。5天后再次复查肝功：ALB28.8 g/L，TBIL708.3μmol/L,DBIL 583.7μmol/L , ALT597U/L, AST616 U/L。PT24.6秒，PA39.5％。复查肝胆彩超示：脂肪肝，少量腹水。复查乙肝五项均阴性、甲肝、丙肝抗体亦阴性。戊肝抗体－IgM阳性，考虑合并急性戊型重型肝炎，继续护肝治疗，并应用血浆、人工肝支持治疗，同时采用中药汤剂治疗，重用赤勺、丹参等活血化瘀药物退黄治疗，2周后患者症状减轻，肝功明显好转：ALB32.7 g/L，TBIL354.5μmol/L,DBIL 205.6μmol/L。4周后 TBIL121.3 μmol/L,DBIL 85.79μmol/L。2个月后患者肝功完全恢复正常，出院。最后诊断：妊娠期急性脂肪肝合并急性戊型重型肝炎。转归：痊愈。讨论患者在孕晚期出现以结合胆红素升高为标志的肝功能损害，尿胆红素阴性，影像学检查提示在原来没有脂肪肝的基础上出现肝脏脂肪改变，可以明确诊断为妊娠急性脂肪肝。产科会诊后采取果断措施终止妊娠，措施得当。但终止妊娠后并没有出现预想的肝功能明显改善的情况，胆红素反而进行性上升，TBIL最高达到708.3μmol/L，并出现腹水，结合戊肝标志物阳性，进一步确立了急性戊型重型肝炎的诊断，并积极应用人工肝和白蛋白、血浆等支持保肝治疗，最终取得了满意的疗效。妊娠急性脂肪肝和急性戊型重型肝炎同时出现在一个病例非常罕见，未见文献报道。妊娠急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy, AFLP）是妊娠特发而且可致死性的严重并发症。在1980年前，妊娠急性脂肪肝被认为是罕见的，发病率低，大约为1/1000000，母儿病死率高达85％。伴随着对此病认识的不断提高，国内外有关此病的研究报道在不断增加，近年报道的该病发病率为1/6000一1/10000，孕产妇死亡率降到了0~18%，围产死亡率降到15%~23％。由于此病的确切病因尚不清楚，此病发病急骤，病势凶险，及早诊断和及时终止妊娠是保证母儿预后的关键。重型肝炎所致的肝脏功能衰竭在临床十分常见，而妊娠，特别是妊娠晚期肝脏负担加重，合并重型肝炎更易发生肝脏功能衰竭。由于肝脏具有解毒、分泌、合成及转化等非常复杂的功能，其衰竭会出现严重的代谢紊乱和有毒物质堆积，后者又反过来对肝细胞造成进一步损害，增加肝脏负担，形成恶性循环。妊娠期易发展为重症肝炎与以下因素有关：①妊娠期血清蛋白、血糖、糖原储备均较非孕妇女减少，一旦感染病毒性肝炎，不利于肝功能恢复；②妊娠期新陈代谢旺盛，除母体外胎儿代谢及解毒都需依靠母体肝脏来完成，肝脏的负担较非孕期明显加重；③妊娠期内分泌变化的影响，妊娠期雌激素显著增加，其代谢也主要由肝脏来完成；④妊娠期常伴发妊娠高血压病，可有不同程度肝损害，在此基础上再合并病毒性肝炎，则极易发生大块性肝坏死；⑤分娩过程中精神过度紧张，应用麻醉剂及产后出血等因素都能对肝脏产生不良影响。本例患者在妊娠急性脂肪肝的基础上感染急性戊型病毒性肝炎，在终止妊娠的过程中再次接受手术带来的损伤，发生急性戊型重型肝炎就不难理解了。我们认为，终止妊娠后合并重症戊肝的内科治疗仍强调一个“早”字，患者应绝对卧床休息，低蛋白饮食，保证足够热量供应，维持水、电解质及酸碱平衡。重症肝炎由于多种代谢紊乱，易发生酸碱失衡，必须动态监测，及时调整药物纠正酸碱失衡。在综合治疗的基础上，根据每一病例的主要矛盾，突出重点予以抢救。如出血为主，可补充新鲜血、血浆、凝血酶原复合物、维生素K1等，采取局部填塞、加压等方法减少切口出血，并防治消化道出血。如肝性脑病为主，则补充支链氨基酸，给予谷氨酸钠、精氨酸、酸醋灌肠等脱氨治疗。抗感染宜选择对肝脏无毒副作用的强有力抗生素。人工肝是利用人工方法清除血液循环中因肝功能衰竭而产生的有害物质，应用暂时支持手段，维持患者生命，以使肝细胞再生，使其度过危险期。人工肝可以快速、高效地纠正内环境紊乱，排除体内代谢产物，补充有效凝血因子和正常的营养物质等，达到部分替代肝脏功能的作用，为肝衰竭患者提供维持肝脏再生和肝脏功能的宝贵机会，同时为择期肝脏移植提供了时机。人工肝治疗妊娠合并重型肝炎的价值。在肝功能衰竭时大量的代谢毒素在体内蓄积，引起各种严重的并发症。其代谢毒素的分子量以中小分子物质为主，结合胆红素、非结合胆红素、芳香族氨基酸等，而大多数代谢物质不是以游离形式存在于血液中的，如结合胆红素与蛋白质结合在一起的。以往主要治疗措施包括：卧床休息，调整饮食，护肝解毒，补充维生素与微量元素、白蛋白、新鲜血浆等加强支持疗法，促肝细胞生长，防治肝性脑病，防治弥散性血管内凝血（DIC)，以及脑水肿、肺水肿、水电解质酸碱平衡紊乱等并发症，加强抗感染。肝功能衰竭时依靠综合治疗仍有较高死亡率，此时人工肝具有重要意义。人工肝担负起暂时辅助或代替严重病变的肝脏的功能，如应用血液透析滤过、血浆置换、胆红素吸附、分子吸附循环系统。在有效清除水溶性中小分子毒素的同时，选择性清除亲脂性及与血浆白蛋白结合的毒素，并保留血液中有用的重要营养物质和蛋白质，而使肝代谢功能得到一定程度代偿，直至自体肝脏恢复或等待进行肝移植，从而为肝细胞的再生赢得时间，帮助患者度过危险期以获得康复。有学者认为，妊娠期的肝功能衰竭有别于非妊娠期的肝功能衰竭，甚至认为是一种独特的综合征，随着妊娠的终止，通过积极的内科综合治疗预后较非妊娠性重型肝炎好。人工肝血浆置换治疗方法是将患者血浆从全血中分离并弃去，同时代之以新鲜冰冻血浆，这种方法在去除血液中的胆红素、内毒素、细胞毒性因子等有害物质的同时，补充多种生物活性成分。国内外研究证实，一次置换3000一3500ml血浆可使患者血清中的内毒素、胆红素、肿瘤坏死因子等有害物质迅速减少35％一60％左右，伴随血液中毒性物质的减少，临床症状也较为明显的改善，为自身肝细胞功能恢复创造条件，效果是肯定的，可明显提高妊娠合并重型肝炎的成活率。人工肝血浆置换治疗如能在重型肝炎的早、中期进行，会有更好的效果。转自dxy

中华医学会结核病学分会结核病严重影响人民健康,是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者,不仅在于恢复患者健康,而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展,短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多,使肺结核的诊断和治疗日趋复杂,需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则,以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取得共识,正确掌握诊断技术,合理使用化疗方案,提高肺结核病的诊断和处理水平。一、肺结核的临床表现有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部X 线检查。应注意约有20 %活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。11 咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。21 发热(常午后低热) ,可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。31 结核变态反应引起的过敏表现: 结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet 病) 等。41 结核菌素( PPD2C 5TU) 皮肤试验:我国是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性对诊断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌) 感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可做为临床诊断结核病的参考指征。51 患肺结核时,肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。二、肺结核的影像诊断细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部X 线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部X 线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。一般而言,肺结核胸部X 线表现可有如下特点:11 多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。21 病变可局限也可多肺段侵犯。31 X线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变) ,也可伴有钙化。41 易合并空洞。51 可伴有支气管播散灶。61 可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。71 呈球形病灶时(结核球) 直径多在3 cm 以内,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征。81 病变吸收慢(一个月以内变化较小) 。胸部CT 扫描对如下情况有补充性诊断价值:11 发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的病变。21 早期发现肺内粟粒阴影。31 诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。41 了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况,鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。51 少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。61 囊肿与实体肿块的鉴别。三、肺结核的病原学诊断11 标本采集和结核菌的检测:标本来源:痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(BALF) 、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏,是否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高,当患者痰少时,可采用高渗盐水超声雾化导痰。涂片检查采用萋2尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在,不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。由于我国非结核分支杆菌病发病较少,故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。直接涂片方法简单、快速,但敏感性不高,应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核,连续检查≥3 次,可提高其检出率。分离培养法灵敏度高于涂片镜检法,可直接获得菌落,便于与非结核分支杆菌鉴别,是结核病诊断金标准。未进行抗结核治疗或停药48～72 h 的肺结核患者可获得比较高的分离率。分离培养法采用改良罗氏和BACTEC 法,BACTEC 法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10 %左右,又可鉴别非结核分支杆菌,检测时间也明显缩短。21 结核菌药物敏感性检测:对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3～6 个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区,有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。目前国内采用绝对浓度间接法,也可采用比例法,应用BACTEC 法进行结核菌药物敏感试验,由于采用液体培养基、C14同位素测定结核菌代谢产物判断生长情况,明显缩短了检测时间,其结果与常规的改良罗氏培养基的结果有明显的一致性,在国内也常被应用。近来为克服放射污染采用了荧光和比色等技术,同样收到了良好效果。31 痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应( PCR)+ 探针检查:由于结核菌生长缓慢,分离培养阳性率不高,需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。核酸探针和PCR 为结核病细菌学基因诊断提供了可能。PCR 是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结核菌某特定核酸序列的DNA 体外扩增技术。它可以在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万倍,在此基础上进行探针杂交,提高了检出的灵敏度和特异性。研究结果显示痰液PCR + 探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率,且省时快速,成为结核病病原学诊断重要参考,但是尚有一些技术问题需进一步解决。41 血清抗结核抗体检查:血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段,但由于特异性欠强,敏感性较低,尚需进一步研究。四、菌阴肺结核的诊断定义:菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,其诊断标准为:11 典型肺结核临床症状和胸部X线表现。21 抗结核治疗有效。31 临床可排除其它非结核性肺部疾患。41 PPD (5TU) 强阳性;血清抗结核抗体阳性。51 痰结核菌PCR + 探针检测呈阳性。61 肺外组织病理证实结核病变。71 BALF 检出抗酸分支杆菌。81 支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备1～6 中3 项或7～8 条中任何1 项可确诊。五、特殊人群和不典型肺结核某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点,即所谓“不典型肺结核”,较易延误诊断。为引起临床重视,概括有如下情况。11 免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者) ,由于皮质激素或其它免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖,肺结核的症状隐匿或轻微,可缺乏呼吸道症状,也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病,病变进展迅速呈暴发性经过。21 免疫损害患者的肺结核,以血行播散肺结核居多,合并胸膜炎或肺外结核多。X 线上“多形性”不明显,以均质性片絮状阴影表现多,可在结核病非好发部位、中下肺叶及上叶前段发生,需和急性肺炎鉴别。31 极度免疫功能低下患者可首先出现高热、侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状,而肺部X 线阴影出现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病(暴发性结核性败血症) 。41 艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多,类似原发肺结核表现,且有合并胸膜炎与肺外结核多、PPD 试验( - ) 等特点。51 糖尿病合并肺结核时X 线特点以渗出干酪为主,可呈大片状、巨块状,易形成空洞,好发于肺门区及中下肺野,病变进展快,应注意与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。61 支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段,由于有支气管狭窄因素存在,常可合并细菌感染致病变表现不典型,易与肺炎混淆,肺不张也常是支气管结核的并发症。六、结核病分类(1999 年结核病分类标准)11 原发型肺结核:为原发结核感染所致的临床病症,包括原发综合征及胸内淋巴结结核。21 血行播散型肺结核:包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核) 及亚急性、慢性血行播散型肺结核。31 继发型肺结核: 是肺结核中的一个主要类型,包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。41 结核性胸膜炎:临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。51 其它肺外结核:按部位及脏器命名,如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。在诊断肺结核时,可按上述分类名称书写诊断,并应注明范围(左、右侧、双侧) 、痰菌和初、复治情况。七、肺结核常见并发症及处理11 咯血:绝大多数情况表明病情活动、进展,但少数也可在肺结核已好转或稳定时发生。肺结核咯血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张。肺结核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不张、结核支气管播散和吸入性肺炎等严重合并症。咯血者应进行抗结核治疗,中、大量咯血应积极止血,保持气道通畅,注意防止窒息和出血性休克发生。一般改善凝血机制的止血药对肺结核大咯血疗效不理想。脑垂体后叶素仍是治疗肺结核大咯血最有效的止血药,可用5～10 U 加入25 %葡萄糖40 ml缓慢静注,持续10～15 min。非紧急状态也可用10～20 U加入5 %葡萄糖500 ml 缓慢静滴。对脑垂体后叶素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10～20 mg加入25 %葡萄糖40 ml 静注,持续10～15 min 或10～20 mg 加入5 %葡萄糖250 ml 静滴(注意观察血压) 。以中下肺野病变为主,引起大咯血的肺结核,无膈肌粘连者也可采用人工气腹萎陷疗法止血。近年支气管动脉拴塞术介入疗法治疗肺结核大咯血收到了近期良好的效果。21 自发性气胸:肺结核为气胸常见病因。多种肺结核病变可引起气胸:胸膜下病灶或空洞破入胸腔;结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱破裂;粟粒型肺结核的病变在肺间质也可引起间质性肺气肿性肺大疱破裂。病灶或空洞破入胸腔,胸腔常见渗出液体多,可形成液气胸、脓气胸。对闭合性气胸,肺压缩< 20 % ,临床无明显呼吸困难患者可采用保守疗法。对张力性、开放性气胸及闭合性气胸2 周以上未愈合者常用肋间插管水封瓶引流,对闭式水封瓶引流持续1 周以上破口未愈合者、有胸腔积液或脓胸者采用间断负压吸引或持续恒定负压吸引,一般采用负压为: - 10～ - 14 cmH2O(1 cm H2O = 01098 kPa) 。31 肺部继发感染: 肺结核空洞(尤其纤维空洞) ,胸膜肥厚、结核纤维病变引起支气管扩张、肺不张及支气管结核所致气道阻塞,是造成肺结核继发其它细菌感染的病理基础。诊断合并继发感染时,应全面分析体温、局部的 音、痰的性状和数量变化及末梢血象、痰细菌培养结果及其肺部的病理基础,并应与肺结核急性期体温和末梢血象偏高相鉴别。细菌感染常以G2杆菌为主且复合感染多。肺结核疗程长,由于长期使用抗生素(如链霉素、阿米卡星、利福平等) ,部分病例年老、体弱及同时应用免疫抑制剂,可以继发真菌感染。常见在空洞、支气管扩张囊腔中有曲菌球寄生,胸部X 线呈现空腔中的菌球上方气腔呈“新月形”改变,周围有气带且随体位移动,临床表现可有反复大咯血,内科治疗效果不佳。也有少数患者可继发白色念珠菌感染。继发感染时应针对病原不同,采用相应抗生素或抗真菌治疗。八、肺结核的治疗原则:为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。多数肺结核患者采用不住院治疗,同样收到良好效果。在不住院条件下要取得化学疗法的成功,关键在于对肺结核患者实施有效治疗管理,即目前推行的在医务人员直接面视下督导化疗(directly observed treatmentshort2course ,简称DOTS) ,确保肺结核患者在全疗程中规律、联合、足量和不间断地实施规范化疗,减少耐药性的产生,最终获得治愈。由于临床上患者对抗结核药物耐受性不一样,肝肾功能情况不同(尤其是老年患者) 和存在耐多药结核(MDR2TB) 患者,这时进行治疗也要注意化疗方案制定的个体化,以确保化疗顺利完成及提高耐药结核痰菌阴转率。11 初治肺结核的治疗:定义:有下列情况之一所谓初治: ①尚未开始抗结核治疗的患者; ②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者; ③不规则化疗未满1 个月的患者。初治方案:强化期2 个月/ 巩固期4 个月。药名前数字表示用药月数,药名右下方数字表示每周用药次数。常用方案: 2S ( E) HRZ/ 4HR ; 2S ( E) HRZ/4H3R3 ; 2S3 ( E3 ) H3R3Z3/ 4H3R3 ; 2S ( E) HRZ/ 4HRE;2RIFATER/ 4RIFINAH (RIFATER : 卫非特, RIFINAH:卫非宁) 。初治强化期第2 个月末痰涂片仍阳性,强化方案可延长1 个月,总疗程6 个月不变(巩固期缩短1个月) 。若第5 个月痰涂片仍阳性,第6 个月阴性,巩固期延长2 个月,总疗程为8 个月。对粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者) 上述方案疗程可适当延长,不采用间歇治疗方案,强化期为3 个月,巩固期为HR 方案6～9 个月,总疗程为9～12 个月。菌阴肺结核患者可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。21 复治肺结核的治疗:复治定义:有下列情况之一者为复治: ①初治失败的患者; ②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者; ③不规律化疗超过1 个月的患者; ④慢性排菌患者。复治方案:强化期3 个月/ 巩固期5 个月。常用方案: 2SHRZE/ 1HRZE/ 5HRE; 2SHRZE/ 1HRZE/ 5H3R3E3 ;2S3H3R3Z3E3/ 1H3R3Z3E3/ 5H3R3E3 。复治患者应做药敏试验,对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整,慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想,具备手术条件时可行手术治疗。对久治不愈的排菌者要警惕非结核分支杆菌感染的可能性。31 耐多药肺结核的治疗: 对至少包括INH 和RFP 两种或两种以上药物产生耐药的结核病为MDR2TB ,所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。耐多药肺结核化疗方案:主张采用每日用药,疗程要延长至21 个月为宜,WHO 推荐一线和二线抗结核药物可以混合用于治疗MDR2TB ,一线药物中除INH 和RFP 已耐药外,仍可根据敏感情况选用:①SM:标准化疗方案中,只在强化期的2 个月使用,儿童、老年人及因注射不方便常以EMB 替代,由于SM应用减少,一些地区耐SM 病例可能也减少。②PZA :多在标准短程化疗方案强化期中应用,故对该药可能耐药频率低,虽然药敏试验难以证实结核菌对PZA 的药物敏感性(因无公认可靠的敏感性检测方法) ,但目前国际上治疗MDR2TB 化疗方案中常使用它。③EMB :抗菌作用与SM 相近,结核菌对其耐药频率低。二线抗结核药物是耐多药肺结核治疗的主药,包括①氨基糖苷类阿米卡星(AMK) 和多肽类卷曲霉素等。②硫胺类:乙硫异烟胺(1314TH) 、丙硫异烟胺。③氟喹诺酮类:氧氟沙星(OFLX) 和左氟沙星(LVFX) ,与PZA 联用对杀灭巨噬细胞内结核菌有协同作用,长期应用安全性和肝耐受性也较好。④环丝氨酸:对神经系统毒性大,应用范围受到限制。⑤对氨基水杨酸钠:为抑菌药,用于预防其它药物产生耐药性。⑥利福布丁(RBT) :耐RFP 菌株中部分对它仍敏感。⑦异烟肼对氨基水杨酸盐(帕星肼,PSNZ) :是老药,但耐INH 菌株中,部分对它敏感,国内常用于治疗MDR2TB。WHO 推荐的未获得(或缺乏) 药敏试验结果但临床考虑MDR2TB 时,可使用的化疗方案为强化期使用AMK(或CPM) + TH + PZA + OFLX 联合,巩固期使用TH + OFLX 联合。强化期至少3 个月,巩固期至少18 个月,总疗程21 个月以上。若化疗前或化疗中已获得了药敏试验结果,可在上述药物的基础上调整,保证敏感药物在3 种以上。对病变范围较局限,化疗4 个月痰菌不阴转,或只对2～3 种效果较差药物敏感,对其它抗结核药均已耐药,有手术适应证者可进行外科治疗。九、肺结核患者的治疗管理保证患者在治疗过程中坚持规律用药、完成规定疗程是肺结核治疗能否成功的关键,为此必须对治疗中的患者采取有效管理措施,具体要求为:11 归口管理:目前结核病治疗管理已有较为完整的技术规范,结核病防治机构医务人员必须接受系统培训,并有专人管理负责到底,直至痊愈。按我国法规要求,各级医疗卫生单位发现肺结核患者或疑似肺结核患者时,应及时向当地卫生保健机构报告,并将患者转至结核病防治机构进行统一检查,督导化疗与管理。21 督导化疗:结核病防治机构组织对痰菌阳性肺结核患者实施督导化疗管理,每次用药应在医务人员面视下进行,监控治疗。对不能实施督导管理的菌阳患者和菌阴肺结核患者也要采用家庭访视、家庭督导等方法,加强治疗管理。31 住院与不住院治疗:肺结核患者一般采用不住院化疗,结核病专科医院负责急、危、重肺结核患者和有严重并发症、合并症、药物毒副反应和耐多药等肺结核患者的住院治疗,未愈出院患者转到结防机构继续督导化疗,完成规定疗程。摘自中华结核和呼吸病杂志

2018年美国肝病学会的乙型肝炎指导旨在补充2016年美国肝病学会的慢性乙型肝炎治疗实践指南并更新2009年以来的HBV指南。2018年美国肝病学会的乙型肝炎指导在乙型肝炎患者筛查、预防、诊断以及临床管理方面提供了数据支持性的策略。与2016年指南不同的是，2018年指导未行系统评价，亦未应用GRADE分级系统评价证据质量和推荐强度，而是基于以下几方面由专家组共识发展而来：（1）评估和分析已发表的相关文章；（2）世界卫生组织对慢性乙型肝炎患者预防、照护和治疗方面的指导；（3）专家组管理急、慢性乙型肝炎患者的经验。1 乙型肝炎筛查的推荐意见1.1 筛查应同时检测HBsAg和抗-HBs。1.2 筛查人群包括：出生在血清HBsAg阳性率≥2%的国家的所有人；父母出生于HBV高流行地区（≥8%）且在婴儿时期未接种疫苗的美国出生人群；孕妇；需要接受免疫抑制剂治疗的人群；以及其他高危人群。1.3 筛查的人群中，抗-HBs阴性者应接种疫苗。1.4 通常不推荐筛查抗-HBc以判断既往感染，但对HIV感染者、将接受抗HCV治疗、抗癌治疗、免疫抑制剂治疗、肾脏透析的患者以及献血（或器官捐献）的人群而言，筛查抗-HBc至关重要。2 HBsAg阳性人群咨询服务的推荐意见2.1 需告知HBsAg阳性人群避免将HBV传播给他人的相关知识。2.2 针对HBsAg阳性的医护人员及学生：（1）不能因患有乙型肝炎而被排除在培训和执业之外。（2）仅当HBsAg阳性的医护人员和学生的操作具有暴露倾向，才推荐他们向所在单位的专家组寻求咨询和建议。若其血清HBV DNA＞1,000 IU/mL，则不应从事具有暴露倾向的操作；但若血清HBV DNA降低并维持在1,000 IU/mL以下，则可进行具有暴露倾向的操作。2.3 除在日托中心、学校、体育俱乐部和露营场所采取综合常规预防措施外，社区感染HBV的儿童无需特殊安排。2.4 HBV感染者应禁止或限制饮酒。2.5 建议控制体重并治疗代谢相关并发症（包括控制血糖及血脂异常），以预防并发代谢综合征和脂肪肝。3 HBsAg阴性、抗-HBc阳性（伴或不伴抗-HBs阳性）人群咨询服务的推荐意见3.1 不推荐常规筛查抗-HBc，但HIV感染者、将接受抗HCV治疗和免疫抑制剂治疗的人群除外。3.2抗-HBc阳性、HBsAg阴性人群通过性接触或亲密接触途径均无传播HBV的风险。3.3单纯抗-HBc阳性者和来自HBV低流行地区且无HBV感染危险因素者应接种全系列的乙肝疫苗。3.4 单纯抗-HBc阳性且有感染乙型肝炎危险因素者不推荐接种疫苗，除非他们合并HIV感染或免疫不全。4 孕妇咨询服务的推荐意见4.1 妊娠期接种乙肝疫苗是安全的，无HBV免疫或未感染HBV的孕妇应接种疫苗。4.2 HBsAg阳性的孕妇应补充检查（如ALT、HBV DNA、如有指征行影像学筛查HCC）并确定是否需抗病毒治疗。4.3 符合标准抗病毒治疗指征的妇女应接受治疗。不符合标准治疗指征但孕中期HBV DNA＞200,000 IU/mL的孕妇应考虑抗病毒治疗，以阻断母婴传播。4.4 未接受抗病毒治疗以及分娩时或产后早期停止抗病毒药物的HBV感染孕妇，应在产后6个月内密切监测肝炎复发和血清学转换情况。应坚持长期随访以评估未来是否需要治疗。4.5 高病毒载量的HBsAg阳性孕妇行羊水穿刺术有潜在的母婴传播HBV风险，应权衡利弊。4.6 HBV相关性肝硬化的孕妇应纳入高危产科实践管理范畴，需接受富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）治疗，以预防肝硬化失代偿。4.7 需评估HBV感染孕妇性伴侣的HBV感染或免疫情况，适时接种乙肝疫苗。4.8 不禁止母乳喂养。5 阻断慢性HBV感染者传播乙型肝炎的推荐意见5.1 接种乙肝疫苗安全性极高，采取“0、1、6”的三针接种方案，即第一针接种后1个月和6个月分别接种第二针和第三针（同步或不同步接种甲肝疫苗）。亦可对成人应用甲型乙型肝炎联合疫苗（Twinrix）行四针接种方案，在第一针接种后7天、21-30天以及12个月分别接种第二针、第三针和第四针。最新用于成人的两针接种方案（0月和1月各一针）的乙肝疫苗（HEPLISAV-B）已获批上市。5.2 HBV感染者的性伴侣和家庭亲密接触者为HBsAg和抗-HBc阴性时，应接种乙肝疫苗。5.3若新生儿的母亲感染HBV，则新生儿应在分娩后注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）和接种乙肝疫苗并完成后续疫苗接种。若婴幼儿的母亲HBsAg阳性，则婴幼儿应在9-15个月龄行疫苗接种后检测。5.4 医护人员、慢性HBV感染者的性伴侣、长期血液透析者及免疫功能不全者（包括HIV感染者）应在接种最后一针疫苗后1-2个月检测疫苗应答情况。5.5 对初次系列疫苗接种无应答者来说，建议再次行三针方案的疫苗接种，并对免疫功能不全者（包括合并肝硬化的患者），可加倍剂量接种疫苗。5.6 建议每年对长期血液透析患者中的疫苗应答者进行随访检测。5.7 除免疫功能不全人群外，不推荐接种加强疫苗。6 选择性应用血清学与病毒学检测方法的推荐意见6.1 定量HBV DNA检测对指导治疗决策至关重要，包括启动治疗以及评估患者对抗病毒治疗的应答情况。6.2 HBsAg定量检测有助于管理接受聚乙二醇干扰素（peg-IFN）治疗的患者，但其不推荐用于慢性乙型肝炎患者的常规检测或随访。6.3 对于那些考虑应用聚乙二醇干扰素（peg-IFN）治疗的患者来说，HBV基因型检测是有益的。这是因为基因A型和B型患者的HBeAg和（或）HBsAg消失率高于基因C型和D型。然而，HBV基因型检测不推荐用于慢性乙型肝炎患者的常规检测或随访。6.4 不推荐对抗病毒初治患者行病毒耐药检测。病毒耐药检测对抗病毒经治患者、经核苷（酸）类似物治疗仍有持续病毒血症的患者或治疗过程中发生病毒学突破的患者是有益的。7 尚未接受治疗的慢性HBV感染者监测的推荐意见7.1 慢性乙型肝炎是一种动态性疾病。未接受治疗者应定期检测，以明确治疗指征。7.2 ALT持续正常的HBeAg阳性者应每隔3-6个月检测一次ALT。若ALT水平高于正常值上限，则应加强ALT和HBV DNA检测的频率。应每隔6-12个月检测一次HBeAg。7.3 HBV DNA＞20,000 IU/mL且ALT<2倍正常值上限（女性＜50 70="">40岁且年轻时已感染HBV（即感染时间长）者，应行肝活检，以评估肝脏组织学病变的严重程度。7.3.1 肝活检是同时评估肝纤维化和肝脏炎症的唯一方法。若活检标本提示中度或重度炎症（A2或A3）或显著肝纤维化（≥F2），则建议治疗。7.3.2 评估纤维化的替代方法包括弹性成像（首选）和肝纤维化生物学标志物（如：FIB-4/ FibroTest）。若这些非侵入性检查提示显著肝纤维化（≥F2），则建议治疗。7.4 HBV DNA＞2,000 IU/mL且ALT在1-2倍正常值上限的HBeAg阴性者，尤其年龄>40岁且年轻时即感染HBV（感染时间长）者，应行肝活检，以评估肝脏组织学病变的严重程度。7.4.1 肝活检是同时评估肝纤维化和肝脏炎症的唯一方法。若活检标本提示中度或重度炎症（A2或A3）或显著肝纤维化（≥F2），则建议治疗。7.4.2 评估纤维化的替代方法包括弹性成像（首选）和肝纤维化生物学标志物（如：FIB-4/ FibroTest）。若这些非侵入性检查提示显著肝纤维化（≥F2），则建议治疗。7.5 HBV DNA＜2,000 IU/mL且ALT正常（女性≤25 U/L，男性≤35 U/L）的HBeAg阴性者，应在发现后的第一年内每隔3个月检测一次ALT和HBV DNA，以确定是否为非活动性慢性乙型肝炎，建议此后每隔6-12月检测一次ALT和HBV DNA。如果考虑经济因素，可仅检测ALT；当ALT超过正常值上限，应缩短ALT和HBV DNA监测间隔至每隔3-6个月一次。7.6 对于HBV DNA＜2,000 IU/mL但ALT升高者，建议检查其他原因导致的肝脏疾病，包括但不限于HCV、HDV、药物毒性、非酒精性脂肪肝、酒精或自身免疫性肝病等。7.7 非活动期慢性乙型肝炎患者应每年评估HBsAg消失情况。7.8 HBsAg持续转阴者不再需常规监测ALT及HBV DNA。对于肝硬化患者、直系亲属有HCC病史者或感染HBV时间较长者（年轻时即感染HBV的女性＞40岁、男性＞50岁），应监测HCC。8 HBsAg阳性人群HCC筛查的推荐意见8.1建议所有HBsAg阳性的肝硬化患者应每隔6个月检查一次肝脏超声，联合或不联合检测甲胎蛋白均可。8.2 建议有HCC高危风险的成年HBsAg阳性者（包括40岁以上的亚裔男性或非裔美国男性、50岁以上亚裔女性）、直系亲属有HCC病史者或感染HDV者应每隔6个月检查一次肝脏超声，联合或不联合检测甲胎蛋白均可。8.3 尚无充分数据鉴定儿童HCC高危人群。然而，建议重度肝纤维化或肝硬化的HBsAg阳性儿童或青年人和直系亲属有HCC病史的HBsAg阳性儿童或青年人每隔6个月检查一次肝脏超声，联合或不联合检测甲胎蛋白均可。8.4 建议居住地区无超声检查设备的HBsAg阳性HCC高危人群每隔6个月检测一次甲胎蛋白。9 HBV合并HCV感染治疗的推荐意见9.1 所有HBsAg阳性者均应检测抗-HCV，以确定是否有HCV感染。9.2 丙肝病毒血症患者应接受抗HCV治疗。9.3 美国肝病学会HBV指南推荐根据HBV DNA和ALT水平决定单纯HBV感染者的抗HBV治疗。9.4 HBsAg阳性者经直接抗病毒药物（DAA）抗HCV治疗后有HBV DNA和ALT复燃风险；对于那些不符合单纯HBV感染治疗标准的患者，应在直接抗病毒药物（DAA）抗丙肝治疗期间和治疗后3个月每隔4-8周检测一次HBV DNA水平（根据美国肝病学会-美国感染病学会HCV指导）。9.5 HBsAg阴性、抗-HBc阳性的HCV患者经直接抗病毒药物（DAA）抗HCV治疗后HBV再激活风险极低。应在基线时、治疗结束时和随访期间监测ALT水平。对于那些治疗期间或治疗结束后ALT升高或不能复常者，建议检测HBV DNA和HBsAg。10 HDV感染者管理的推荐意见10.1 建议HIV阳性者、静脉吸毒者、男性同性恋者、性传播疾病高危人群以及来自HDV高发地区的移民筛查抗-HDV。HBV DNA低水平且ALT升高的患者应考虑筛查HDV。若检查的必要性方面有任何不确定，建议最先检测抗-HDV。10.2 对于HDV感染高危人群，建议定期复查。10.3 建议抗-HDV阳性患者定期检测HDV RNA和HBV DNA水平。10.4 推荐HDV RNA阳性和ALT升高的患者应用聚乙二醇干扰素α（peg-IFN-α）治疗，疗程12个月。10.5 若患者HBV DNA水平升高，建议联合核苷（酸）类似物治疗（优选恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯[TDF]或替诺福韦艾拉酚胺[TAF]）。10.6 HDV感染复发率高；若治疗后ALT水平升高，则需评估HDV复发。10.7 考虑到当前治疗方案的疗效有限，可将患者转诊至专门机构进行HDV试验性治疗。11 HBV合并HIV感染治疗的推荐意见11.1 无论CD4细胞计数水平，所有HBV合并HIV感染的患者均应进行抗逆转录病毒的治疗（ARVT）。抗逆转录病毒的治疗（ARVT）方案应包括两种抗HBV活性的药物。具体而言，抗逆转录病毒的治疗（ARVT）方案应包括富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）联合拉米夫定或恩曲他滨。11.2 若患者已经正在接受有效的抗逆转录病毒治疗（ARVT），但治疗方案不包括抗HBV活性药物，则应改变治疗方案包含富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）联合拉米夫定或恩曲他滨。此外，对于接受抗逆转录病毒的治疗（ARVT）能完全抑制HIV复制的共感染患者，可加用恩替卡韦抗HBV治疗。11.3 当改变抗逆转录病毒的治疗（ARVT）方案时，若无另一种抗HBV药物替代前，则不应停用有效的抗HBV药物。11.4 若肌酐清除率＜50 mL/min，包含富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）联合恩曲他滨的治疗方案需调整剂量。若肌酐清除率＜30 mL/min，则不建议使用包含替诺福韦艾拉酚胺（TAF）联合恩曲他滨的治疗方案。12 患者接受免疫抑制剂和细胞毒性药物治疗的推荐意见12.1 建议所有人群在接受免疫抑制剂、细胞毒性药物或免疫调节剂治疗前应检测HBsAg和抗-HBc（总抗体或IgG抗体）。12.2 HBsAg阳性、抗-HBc阳性者在接受免疫抑制或细胞毒性药物治疗前应预防性抗HBV治疗。12.3 HBsAg阴性、抗-HBc阳性者应密切监测ALT、HBV DNA和HBsAg以便按需抗HBV治疗；推荐接受抗-CD20抗体治疗（如利妥昔单抗）和干细胞移植者行预防性抗HBV治疗。12.4 在符合治疗指征的情况下，建议接受免疫抑制剂治疗前或至少同时进行预防性抗HBV治疗。一旦开始预防性抗HBV治疗，应贯穿整个免疫抑制剂治疗的始终并在治疗完成后延长疗程至少6个月（接受抗-CD20抗体治疗的患者延长疗程至少12个月）。12.5 抗HBV治疗应优选耐药屏障高的药物（恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯[TDF]或替诺福韦艾拉酚胺[TAF]）。12.6 建议未接受预防性治疗的患者应每隔1-3个月检测一次HBV DNA水平。抗HBV治疗结束后应监测12个月。13 急性乙型肝炎患者治疗的推荐意见13.1 抗病毒治疗仅适用于急性肝功能衰竭或病程迁延且重症的急性乙型肝炎患者，如伴总胆红素＞3 mg/dL（或间接胆红素＞1.5 mg/dL）、INR＞1.5、肝性脑病或腹水。13.2 抗病毒药物首选恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）。13.2.1 确定HBsAg阴性后，方可停用抗病毒药物；肝移植后，应无期限服用抗病毒药物。13.2.2 禁用聚乙二醇干扰素（peg-IFN）。13.3 6-12个月后HBsAg未转阴者可诊断为慢性乙型肝炎，后续管理参照慢性HBV指南。14 接受核苷（酸）类似物治疗并持续低病毒血症患者管理的推荐意见（参见下文慢性乙型肝炎患者治疗的更新推荐意见之第23条）15 失代偿期肝硬化患者管理的推荐意见（参见下文慢性乙型肝炎患者治疗的更新推荐意见之第24条）16 接受肝移植的乙型肝炎患者治疗的推荐意见16.1 无论肝移植前HBeAg状态或HBV DNA水平，所有接受肝移植的HBsAg阳性患者均应接受核苷（酸）类似物预防性抗病毒治疗，移植后联合或不联合乙肝免疫球蛋白（HBIG）治疗。16.1.1 不应单独应用乙肝免疫球蛋白（HBIG）治疗。16.1.2 推荐首选恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF），因其长期使用耐药率低。16.2 推荐个体化选择乙肝免疫球蛋白（HBIG）治疗方案。低危患者可用5-7天乙肝免疫球蛋白（HBIG）甚至不用乙肝免疫球蛋白（HBIG）亦可。对于移植后疾病进展风险最高的患者，如合并HDV和HIV感染的患者，抗病毒药物联合乙肝免疫球蛋白（HBIG）治疗是最佳方案。依从性差的患者可能从抗病毒药物联合乙肝免疫球蛋白（HBIG）治疗中获益。16.3 所有接受HBsAg阴性但抗-HBc阳性供肝的HBsAg阴性患者，应长期接受抗病毒治疗，以预防病毒再激活。已有报道显示，在这种情况下拉米夫定有效；但首选恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）。16.4 建议终身预防性抗HBV治疗。17 非肝脏的实体器官移植受者的乙型肝炎管理的推荐意见17.1 所有接受肝外器官移植受者均应检测HBsAg、抗-HBc和抗-HBs，以评估HBV感染和免疫状况。抗-HBs阴性者应在移植前接种乙肝疫苗。17.2 所有HBsAg阳性的器官移植受者应在移植后终身抗病毒治疗，以预防或治疗HBV再激活。17.3 推荐首选替诺福韦（替诺福韦艾拉酚胺[TAF]或富马酸替诺福韦二吡呋酯[TDF]）或恩替卡韦，因其长期使用耐药发生率低。17.4 HBsAg阴性、抗-HBc阳性的非肝脏的器官移植者无需预防性抗HBV治疗，建议监测HBV再激活情况。或者，因移植后的前6-12月需应用最大剂量的免疫抑制剂，故在此期间应行抗HBV治疗。17.5 HBsAg阴性、抗-HBc阳性的非肝脏的器官移植受者，接受抗-HBc阳性移植物，无需预防性抗HBV治疗，应密切监测HBV感染情况。17.6 所有未接受治疗的非肝脏的器官移植受者，应在移植后的第一年内每隔3个月以及清除T细胞治疗（如抗胸腺细胞球蛋白）后，监测ALT和HBV DNA水平，以监测HBV再激活情况。18 免疫活动期慢性乙型肝炎患者治疗的推荐意见18.1 美国肝病学会推荐成年免疫活动期慢性乙型肝炎患者（HBeAg阳性或阴性）行抗病毒治疗，以降低肝脏相关并发症的发生风险。18.2 美国肝病学会推荐聚乙二醇干扰素（peg-IFN）、恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）作为成年初治免疫活动期慢性乙型肝炎患者的首选药物。18.3 替诺福韦艾拉酚胺（TAF）亦可作为成年初治免疫活动期慢性乙型肝炎患者的首选药物。伴有肾功能不全或骨骼相关疾病或有相关疾病风险的患者应考虑替诺福韦艾拉酚胺（TAF）或恩替卡韦。肌酐清除率＜15 mL/min或肾脏透析患者不建议服用替诺福韦艾拉酚胺（TAF）。18.4 健康成人的ALT正常值上限，男性为29-33 U/L，女性为19-25 U/L。建议以男性和女性ALT的正常值上限分别为35 U/L和25 U/L来指导管理决策。19 免疫耐受期慢性乙型肝炎治疗的推荐意见19.1 美国肝病学会反对成年免疫耐受期慢性乙型肝炎患者进行抗病毒治疗。19.2 免疫耐受状态应依据ALT水平定义；ALT的正常值上限男性为35 U/L，女性为25 U/L，而不应参考所在地实验室ALT的正常值上限。19.3 美国肝病学会建议成年免疫耐受期慢性乙型肝炎患者应至少每隔6个月检测一次ALT水平，以监测免疫耐受期向免疫活动期或非活动期的潜在转换。19.4 美国肝病学会建议特定人群（40岁以上伴ALT正常、HBV DNA>1,000,000 IU/mL以及肝组织病理学提示显著炎症坏死或纤维化）行抗病毒治疗。20 核苷（酸）类似物治疗期间发生HBeAg血清学转换的HBeAg阳性免疫活动期慢性肝炎患者治疗的推荐意见20.1 美国肝病学会建议核苷（酸）类似物治疗期间发生HBeAg血清学转换的HBeAg阳性免疫活动期无肝硬化的慢性乙型肝炎患者应至少再巩固治疗12个月后方可考虑停药。20.2 停药后可能会增加肝硬化失代偿以及死亡的风险，故美国肝病学会建议核苷（酸）类似物治疗期间发生HBeAg血清学转换的、HBeAg阳性免疫活动期、有肝硬化的、成年慢性乙型肝炎患者进行无期限的抗病毒治疗，直至出现高等级的停药证据。21 HBeAg阴性免疫活动期慢性乙型肝炎患者抗病毒疗程的推荐意见美国肝病学会建议HBeAg阴性免疫活动期的成年慢性乙型肝炎患者进行无期限的抗病毒治疗，直至出现高等级的停药证据。22 核苷（酸）类似物治疗期间肾脏和骨骼疾病风险的推荐意见22.1 由于恩替卡韦和富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）所致潜在肾脏和骨骼疾病风险无显著差异，故美国肝病学会在这两种药物之间无偏向性推荐意见。22.2 替诺福韦艾拉酚胺（TAF）所致骨骼和肾脏损害的风险发生率低于富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）。22.3 怀疑富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）相关的肾功能不全和（或）骨损害时，应停用富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF），根据已知的耐药情况，换用替诺福韦艾拉酚胺（TAF）或恩替卡韦。23 核苷（酸）类似物治疗期间持续低水平病毒血症患者管理的推荐意见23.1 美国肝病学会建议，恩替卡韦或替诺福韦单药治疗期间持续低水平病毒血症（<2,000 IU/mL）患者继续单药治疗，无需参考ALT水平。23.2 美国肝病学会建议，替诺福韦艾拉酚胺（TAF）单药治疗期间持续低水平病毒血症（<2,000 IU/mL）患者继续单药治疗，无需参考ALT水平。23.3 美国肝病学会建议，恩替卡韦或替诺福韦单药治疗期间发生病毒学突破的患者换用另一种高耐药屏障的单药继续治疗，或加用第二种无交叉耐药的抗病毒药物继续治疗。23.4 使用目前推荐的首选药物恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）时持续病毒血症，其定义为治疗96周后HBV DNA水平的下降出现平台期和（或）仍能检测到HBV DNA，换用或加用第二种药物疗效未被证实。23.5 恩替卡韦治疗期间出现病毒学突破的患者可换用或加用富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）。富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）治疗期间出现病毒学突破时，根据患者既往核苷（酸）类似物的治疗史，首选换用或加用恩替卡韦。23.6 非首选药物拉米夫定或替比夫定治疗期间出现病毒学突破的患者，换用或加用替诺福韦艾拉酚胺（TAF）或富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）。非首选药物阿德福韦治疗期间出现病毒学突破的患者，换用或加用恩替卡韦、替诺福韦艾拉酚胺（TAF）或富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）。24 成年低水平病毒血症的肝硬化患者管理的推荐意见24.1 美国肝病学会建议，成年低水平病毒血症（<2,000 IU/mL）的代偿期肝硬化患者接受抗病毒治疗，以降低失代偿风险，无需参考ALT水平。24.2 恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）为首选抗病毒药物。24.3 美国肝病学会建议，HBsAg阳性的成年失代偿期肝硬化患者接受无期限的抗病毒治疗（推荐恩替卡韦或富马酸替诺福韦二吡呋酯[TDF]），以降低更严重的肝脏并发症的发生风险，而无需参考HBV DNA水平、HBeAg状态或ALT水平。24.4 由于缺乏替诺福韦艾拉酚胺（TAF）在失代偿期肝硬化患者中应用的相关研究，因此限制推荐替诺福韦艾拉酚胺（TAF）在此类人群中应用。然而，对于合并肾功能不全和（或）骨骼损害的失代偿期肝硬化患者，应考虑使用替诺福韦艾拉酚胺（TAF）或恩替卡韦。25 妊娠期慢性乙型肝炎管理的推荐意见25.1 美国肝病学会推荐HBsAg阳性且HBV DNA>200,000 IU/mL的孕妇接受抗病毒治疗（拉米夫定、替比夫定或富马酸替诺福韦二吡呋酯[TDF]），以降低围产期传播HBV的风险。25.2 替诺福韦艾拉酚胺（TAF）在孕妇中的使用情况未进行过研究，抗逆转录病毒注册系统中亦缺乏孕妇使用的安全性数据。因此，孕妇应用替诺福韦艾拉酚胺（TAF）缺乏数据支持。25.3 美国肝病学会反对HBsAg阳性但HBV DNA≤200,000 IU/mL的孕妇接受抗病毒治疗（拉米夫定、替比夫定或富马酸替诺福韦二吡呋酯[TDF]）用于降低围产期传播HBV的风险。26 儿童慢性乙型肝炎治疗的推荐意见26.1 美国肝病学会建议，同时存在ALT升高和HBV DNA阳性的2-18岁HBeAg阳性儿童接受抗病毒治疗，以实现持久HBeAg血清学转换的目标。26.2 健康儿童的ALT正常值上限并不固定，它受性别、年龄、青春期和BMI影响。有研究建议，婴儿期后ALT的界值为：女孩为22-31 U/L、男孩为25-38 U/L，但并非所有研究均严格排除了超重儿童。从慢性乙型肝炎管理以及与成人推荐保持一致的角度出发，建议儿童ALT正常值上限与成人一致，即男性为35 U/L、女性为25 U/L，以指导管理决策。26.3 干扰素-α-2b（IFN-α-2b）获批用于1岁以上儿童。拉米夫定和恩替卡韦获批用于2岁以上儿童。聚乙二醇干扰素-α-2a（peg-IFN-α-2a）虽未获批用于慢性乙型肝炎儿童，但获批用于5岁以上慢性丙型肝炎儿童，必要时，亦可考虑。富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）获批用于12岁以上儿童。26.4 未进行儿童应用替诺福韦艾拉酚胺（TAF）治疗的相关研究。因此，12岁及以上的儿童应用替诺福韦艾拉酚胺（TAF）缺乏数据支持。26.5 美国肝病学会反对ALT持续正常（无论HBV DNA水平）的2-18岁HBeAg阳性儿童抗病毒治疗。张晶巧，李苗苗 译，祁兴顺，曾庆磊 审校

来源：北京日报2019年07月31日 14:17高脂血症——这是种几乎无人不晓的慢性病，且患者群体庞大。无论病因是不健康的饮食习惯还是家族遗传，医生通常都会首选他汀类药物进行治疗。目前在临床上，“他汀”是治疗高脂血症等一系列心脑血管疾病的常用药物。但有不少患者对他汀类药物十分抗拒，不服药、不按时服药、减量服药的情况比比皆是。其原因不外乎是“他汀吃多了伤肝”“副作用太多”“少吃高油脂食物一样能控制住血脂”，如此等等。血脂高的危险性说多少遍都不算多，为什么？因为血脂水平是心脑血管疾病的重要影响因素之一。“他汀”究竟像不像别人说的那么“伤”身体？血脂高非得吃它不可吗？药品名称那么多，到底哪种“他汀”最适合？我们一起来看看吧。1 血脂高是血管生病的祸首高脂血症患者李大爷服用他汀类药物已有不少年头，最近因为在网上看到“他汀吃多了伤肝”的消息，开始拒绝服药。结果，原本控制得很好的病情，随着停药严重起来。家人将李大爷送到医院，经过大夫的治疗和劝导，他才重新服药。可此后他会不会又对服药产生抗拒，不得而知。类似的例子不胜枚举。为何血脂高的人容易做出停药的决定？这或许与这种病的特点有关。平日里，血脂高并不会立刻带来身体的不适感，“不痛不痒”容易使患者对治疗产生懈怠感。然而，擅自停药往往会给患者带来许多不良后果。比如，由于停药后高脂血症不能被很好控制，会增加血管壁的损伤；有血管斑块的患者，停药后将面临斑块脱落引起栓塞的危险；对于高危心脑血管疾病患者而言，会显著加重病情并增加心血管事件和全因死亡率。如果把血管比作输送营养的管道，血液就像一碗皮蛋瘦肉粥。血脂好比这粥中的油脂，这碗粥用的若不是瘦肉而是肥肉，粥上就会飘着一层厚厚的肥油。肥油过多会黏在管道上，久而久之令管道直径变窄，其中的内容物就有可能拥挤在一起无法通过，最终把管道堵死。这样一来，营养就无法在血管里顺利运输。对于身体而言，被堵塞的血管会缺血，随着血管内斑块的出现，动脉粥样硬化也就不远了。所以，血脂高是血管动脉粥样硬化的罪魁祸首，而动脉粥样硬化又是冠心病、脑梗死、外周血管病的主要原因。由此可见，血脂高直接影响着血管的健康，必须进行积极治疗。2 “他汀”的不良反应大不大他汀类药物又叫HMG-CoA还原酶抑制剂。简单来说，这个酶是人肝脏合成胆固醇时很重要的物质，而他汀类药物抑制了这个酶的作用，也就进一步阻碍了肝脏产生胆固醇。这样一来，减少了人体内自身合成的胆固醇，从而达到降低血脂的目的。他汀类降脂药是现在高质量临床证据最多的调脂药物，但说明书描述的各种不良反应给患者留下了“副作用大”的印象。那怎么来看待这种“矛盾”呢？对此，我们不妨这样来理解，是药就会有不良反应，只不过他汀类药物的不良反应被研究得更彻底罢了。研究得更彻底，且详细告知患者，并不能代表它一定比其他药的副作用多且大，只能说明我们更了解它的底细，应对起来会更游刃有余。3 转氨酶升高不代表实质性肝损伤虽然道理如此，我们也不能忽视患者的切身体验。很多患者对于“他汀”副作用大的印象，来自于验血时发现的转氨酶升高现象。转氨酶是催化氨基酸与酮酸之间氨基转移的一类酶。它是人体肝脏正常运转过程中必不可少的催化剂，肝细胞正是它的主要生存地。当肝细胞发生炎症、中毒、坏死等时会造成肝细胞受损，转氨酶便会释放到血液里，使血清转氨酶升高。虽然有3%的患者在使用“他汀”治疗的第一年出现转氨酶升高，但通常只是轻微升高，数值在转氨酶上限的三倍以内。如果只是单纯的转氨酶升高而没有其他指标异常或症状，不必着急停药，应找医生复诊，一般随着继续用药或调整剂量后，转氨酶指标会逐渐恢复正常。临床上，他汀类药物引起严重肝损伤的概率，大约在每年每百万个使用他汀的患者中才有2例，这个概率是很低的。4 肌损指标高于上限三倍才需停药另一个关注点是他汀类药物引发的肌肉损伤问题。根据药品说明书，他汀类药物引起的肌肉问题包括肌痛、肌病、肌炎和横纹肌溶解，这几个不良反应是递进严重的关系。其中，他汀类药物诱发横纹肌溶解的风险在万分之四到千分之二之间。相关肌肉问题在老年患者中的发生率为0.8%至13.2%。由于肌痛是主观感觉，且老年人的运动损伤容易被当成“他汀”的不良反应，所以肌痛与他汀类药物的关系，无法完全画等号。我们建议，服药后产生肌痛的患者，尤其是老年患者，应及时到医院向医生反馈。医生一般会给患者检查肌酸激酶（CK值），只有当肌酸激酶指数高于三倍时才需要停药观察，若只是轻微升高则可以继续服用，定期监测指标即可。鉴于他汀类药物确实存在使转氨酶升高、肌痛，甚至横纹肌溶解等不良反应，重视服药后的身体表现是非常正确的。需要提醒的是，出现了类似不良反应，切记不要自己做主停药，需就医评估用药的必要性与风险性，权衡利弊，进行个性化调整以获得最佳治疗效果。【健康知识】“他汀”很多怎么选？大家可能也发现了，叫“他汀”的降脂药有很多种，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等。它们的疗效有什么不同，分别适合哪类患者呢？虽然各种“他汀”的名称、单片剂量有差异，但对降低低密度脂蛋白而言，日常服用的药量都有各自的等效剂量。从上表可以看出，其中能使低密度脂蛋白降幅达到大约一半的，是辛伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。所以，对于低密度脂蛋白太高或者其他“他汀”降脂效果不佳的患者，可以选择这三种“他汀”。鉴于“他汀”种类太多，三言两语无法尽述，如果患者对服药有更多疑问，建议去各大医院的药物咨询室进行分析评估，以便找到最适合自己的药物。（作者：周博雅北京妇产医院药事部药师）

布氏杆菌病主要是炎症感染性疾病，感染可以使血糖应激性升高，但一般不会导致糖尿病，随着感染控制血糖也会逐渐下降。主要还是先治疗布氏杆菌，血糖不是高很多的话，先饮食运动控制。如果布病痊愈后血糖还是高的话，可以检查3餐前，3餐后，睡前血糖，糖化血红蛋白及糖耐量实验，以明确有无糖尿病。如果明确糖尿病，可给予降糖治疗。

发热是最常见的临床症状之一，但发热的原因却不尽相同，涉及的疾病也极其纷繁复杂。因此，发热待查一直是临床疾病诊疗的重点和难点。临床实践中，遇到有发热伴呼吸道症状、血象升高、胸片异常的患者，我们一般首先考虑社区获得性肺炎，需要抗感染治疗。一般来说，多数患者在初始治疗 72h 后，体温就会有明显的下降。但也会有这样的情况，使用抗菌药物后，患者的体温不降反升。比如下面这个病例：一、病例分享：患者，男性，46 岁。主诉：发热 20 天。现病史：患者 20 天前着凉后出现发热、体温 38.5℃，伴咳嗽、少量白痰、乏力、肌肉酸痛，无胸闷胸痛，就诊于当地卫生所，静脉应用青霉素抗感染治疗，发病第 4 天体温下降至正常，但咳嗽未完全缓解，改为头孢类抗生素抗感染治疗，5 天后咳嗽略见好转，但体温再次升高，波动于 38～39℃，午后发热为主，无寒战，应用退热药后体温可下降至 37℃左右。遂于当地县医院就诊，予阿奇霉素、头孢孟多抗感染治疗 11 天，咳嗽明显减轻，偶有干咳，但体温无明显变化，为进一步诊治来我院。入院后检查：（1）一般情况：体温 38.5℃，脉搏 77 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血压 123/74mmHg。自诉不发热时一般情况尚可。（2）影像学检查：胸部 CT 示左下肺索条影，考虑为陈旧病变。腹部、心脏超声未见异常。（3）临床检验：白细胞计数 12.5×109/L，中性粒细胞百分比 78%，嗜酸性粒细胞百分比 3.5%。血沉 51mm/h，C- 反应蛋白 34mg/L。血清支原体、病毒、军团菌、布氏杆菌抗体均为阴性。PCT、CEA、NSE 均在正常范围。（4）血培养：用药前采单侧血培养，3 天后结果回报耐甲氧西林表皮葡萄球菌 (MRSE) 阳性，药敏显示万古霉素敏感。治疗方案：入院时经验性应用哌拉西林钠 / 他唑巴坦钠 4.5g，每 8 小时 1 次，静脉滴注。3 天后血培养结果回报，此时患者仍发热，考虑存在菌血症，加用万古霉素 1.0g，每 12 小时 1 次，静脉滴注抗感染治疗，同时给予保肝治疗。住院期间间断应用非甾体抗炎药退热，嘱患者多饮水。治疗效果：患者体温非但无下降趋势，反较前升高，最高达 40℃。发热时状态较差，恶心、乏力，应用退热药后体温降至正常时患者一般状态良好。复查血常规: 白细胞计数 11.8×109/L，中性粒细胞百分比 72%，嗜酸性粒细胞百分比 8.4%。应用万古霉素前第二次双侧血培养结果均阴性。二、真正元凶是？患者持续发热 20 余天，白细胞升高、血沉增快，且血培养结果为耐甲氧西林表皮葡萄球菌阳性。考虑 MRSE 菌血症，予万古霉素静滴抗感染，符合正常的诊治流程。但为何体温不降反升呢？回顾整个病例始末，有这样几个疑点：（1）第一次单侧血培养回报 MRSE 阳性，但第二次双侧血培养结果均阴性，这里面有什么玄机呢？（2）患者体温 38.5℃，脉搏 77 次 / 分，呈相对缓脉。引起缓脉较常见的疾病是伤寒、军团菌感染等，但患者无伤寒的临床表现及体征，军团菌抗体也是阴性。（3）回顾现病史，患者在药物治疗过程中发热和咳嗽这两个症状的变化是不一致的，体温下降后咳嗽仍存在，咳嗽好转后体温反而再次升高。难道咳嗽和发热不是同一原因？经过上述分析，结合患者对药物治疗的反应，有必要重新评估患者的诊断是否正确。表皮葡萄球菌是凝固酶阴性葡萄球菌 (CNS)，是皮肤的正常定植菌群，污染几率较高。患者入院第一次血培养只采了一侧肘静脉血，用万古霉素前第二次双侧血培养结果均阴性。应用敏感药物万古霉素体温未下降反而升高，考虑表皮葡萄球菌为污染菌，不是致病菌。用万古霉素后体温上升的现象提示我们可能为药物热。结合患者的病史，既往身体健康，病程初期为急性支气管炎表现，应用抗生素后体温曾一度下降，随后咳嗽症状也明显好转了，但体温再次上升，因此患者入院前及入院后一直未停止应用抗生素治疗 (青霉素、头孢类)。患者的整体状态良好，比较“逍遥”。血常规显示中性粒细胞分类杆状核及分叶核数目大致正常，无明确感染性血象。发热对抗生素治疗无临床应答且体温呈进行性上升趋势，且再次复查血常规嗜酸性粒细胞明显升高，以上均提示药物热可能性大。因此，我们停用了所有的抗生素，动态观察体温变化。果然，停用抗生素后，患者体温逐渐下降，第 5 天降至 37℃以下，此后 2 周体温未再升高。【最终诊断】药物热三、药物热是何方神圣？药物热是因使用某一种或多种药物而直接或间接引起的发热，是临床常见的药物不良反应之一。狭义上的药物热是指药物引起的免疫反应，其特征是在药物治疗过程中出现，当停止用药后发热消失，同时经过仔细的体检和实验室检查排除其他导致发热的病因。而广义的药物热也可以通过其他机制所引起，某些药物作用于热调节并通过不同机制引起体温升高，如左甲状腺素通过代谢增加而使产热增加，还见于药物被致热源污染、药物使用后的副作用 (如静脉炎) 等引起的发热，相对少见。由于引起药物热的药品种类和药物半衰期不同以及个体体质差异，用药后多长时间引起发热、停药后多长时间体温下降至正常表现也不一。一般认为在首次用药 1～2 周后出现，但也有在用药后很短时间内即发热者; 停药 1～3 天体温正常，但也有持续 1～2 周者，甚至体温正常后再次出现一过性发热。药物热临床表现无特异性，容易误诊为感染性疾病，并可能增加抗生素应用或更改治疗药物，导致病情进一步加重。临床医生一定要仔细观察病情、严密观察出现发热的时间、热型及热度，分析药物应用与发热是否有关系，在感染证据不明显的情况下，先停药观察，患者一出现发热不可立即用抗生素。药物热临床表现呈多样性，病情轻重不一，单纯型发热患者往往一般状况良好，混合型患者除发热外常伴有皮疹、相对脉缓、肌肉关节疼痛、肝、肾及心肌损害等，药物热患者如果发热时间长伴多器官损害，则一般情况差。综上所述，出现下列情况要考虑药物热的可能:（1）应用抗菌药物后，体温一度下降，继续用药，体温再次上升，找不到其他病因;（2）原有感染性发热者，在应用抗菌药物后体温反较用药前更高，有的可追溯到有同样用药发热史;（3）发热或体温较前增高不能用原有的感染来解释，且无继发感染的证据，患者虽有高热，但一般状况良好;（4）对非感染性疾病患者，原有疾病症状正在改善或原无发热而用药后出现发热。有上述任一项者伴有或不伴皮疹、关节痛、嗜酸性粒细胞增高等其他过敏反应症状，但停用可疑药物后体温迅速下降或消退。四、对本次误诊的反思本病例中主要失误是没有结合临床分析血培养结果而盲目应用万古霉素。另外，我们对药物热没有引起足够的重视。表皮葡萄球菌为凝固酶阴性葡萄球菌 (CNS)，由于该菌为人体皮肤的正常菌群，污染率较高。虽为正常菌群，但因广谱抗生素特别是β- 内酰胺类药物在医院内的广泛使用，可使住院患者的皮肤表面寄居多重耐药的 CNS，因此，污染菌也可以为耐甲氧西林菌株。那么，如何区分其为致病菌还是污染菌呢?菌血症致病菌的实验室标准包括血培养在入院后 48 小时内阳性和多次血培养为同一细菌; 如果入院后 3 天以上血培养阳性，或培养出多种皮肤寄居菌，或血培养虽多次呈阳性，但属不同种的 CNS 或其他细菌等均提示可能为污染菌。同时，还应密切结合患者的临床资料。菌血症临床诊断标准应当符合以下至少一项条件:（1）初次血培养阳性标本采集的当日体温≥38℃，脓毒性休克，白细胞升高或核左移，具有弥散性血管内凝血病变;（2）具有由皮肤菌群引起感染的危险因素如长期静脉插管或异体移植物;（3）抗生素 (包括万古霉素或菌株敏感的抗生素) 治疗有效，或拔除导管或异物，感染得到控制。实验室标准也应符合以下至少一项条件: 从其他感染部位或导管尖端分离到相同的病原菌，且耐药谱也相同; 多次血培养为同一种细菌。否则，应考虑为污染菌。作者：链接：http://chest.dxy.cn/article/616517本网站所有注明“来源：丁香园”的文字、图片和音视频资料，版权均属于丁香园所有，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明“来源：丁香园”。

布病为人畜共患疾病。患病的羊、牛等疫畜为主要传染源，通过破损的皮肤粘膜、消化道和呼吸道等途径传播。潜伏期一般1～3周，平均2周。急性期以发热为典型表现，体温可高达39—40℃，且多发生在午后或夜间，伴多汗。全身肌肉和多发性、游走性大关节疼痛，乏力明显、肝、脾、淋巴结肿大为主要表现。上述临床表现超过6月仍未痊愈为慢性期。治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发级慢性化。

急性肝炎期间应暂缓拔牙。慢性肝炎肝功能有明显损坏者，患者可因凝血酶原及其他凝血因子的合成障碍，拔牙后易出血。故术前应作凝血功能检查，异常者应于术前2--3天开始，给予足量的维生素K维生素C，并给其他保肝药物，术后继续给予。术中还应加用局部止血药物。 对肝炎患者实施手术应注意病毒防护，避免院内感染。 肝硬化患者如处于肝功能代偿期，肝功能检查在正常范围内或仅有轻度异常，拔牙为非禁忌症，但应注意出血的可能性。