冯宪煊医生的科普号

现有研究表明，维持性血液透析患者，在透析时进行运动治疗，有利于提高心肺耐力、肌肉强度、促进循环，并能改善心理状态，提高生活质量。适宜人群：存在功能障碍的血透患者，包括下肢乏力、易疲劳，日常生活活动能力(ADL)下降、心理或认知功能障碍者。禁忌证：(1)血压异常：血压超过180/110mmHg，或血压低于90/60mmHg(2)心肺疾病：严重的心力衰竭、心律失常、不稳定性心绞痛、重度心包积液、瓣膜狭窄、肥厚性心肌病、主动脉夹层等，未控制的肺动脉高压(肺动脉平均压＞55mmHg)(3)急性临床事件：急性全身炎症性疾病或发热、心脑血管疾病急性期、创伤性疾病急性期等；(4)新发深静脉血栓的症状，如小腿不正常的发红和肿痛时要暂缓或停止运动；(5)存在下肢关节肌肉疼痛等不能进行运动的情况；(6)股静脉插管患者。中途停止运动指征：(1)运动过程中出现持续胸背部疼痛、心悸、胸闷；(2)明显气喘，交谈困难；(3)头痛、头晕、一过性黑朦、大汗；(4)运动相关的肌肉痉挛、关节疼痛等。治疗师操作流程(1)准备弹力带，固定于床尾，保证固定可靠；(2)选择合适患者，进行运动前教育（目的、方法、注意事项等）；(3)透析开始1小时后，弹力带固定于双踝；(4)开始运动后注意观察患者血压等状态；(5)运动结束，解开弹力带，询问患者有无不适。运动方法辅助器具：弹力带体位：平卧位，弹力带固定于患者双侧足踝处。运动时机：每次透析上机后1-2小时。运动频率：每周2-3次。透析时卧位体操（联合有氧、抗阻和柔韧性训练为一体)，动作要求缓慢有力、双下肢交替进行。每两组动作之间休息20秒或更长时间（如有疲劳感，休息至疲劳感消失）。第一节：屈膝抗阻运动患者膝关节缓慢屈伸，足不离开床面，先屈曲约90度，再伸直平放于床面，两侧交替进行，两侧各进行10次，根据患者自身情况适当增减次数。第二节：抗阻直腿抬高患者膝关节伸直，将腿抬离床面，自觉较大阻力后缓慢落下，两腿交替运动，两侧各进行10次，根据患者自身情况适当增减次数。第三节：髋外展抗阻运动患者伸直膝关节，将腿抬离床面，并将髋关节外展，腿向外打开，至较大阻力，再复原。两侧各进行10次，根据患者自身情况适当增减次数。第四节：髋关节屈伸抗阻运动患者屈膝屈髋，足离开床面，髋关节向腹部屈曲，至较大阻力后复原。两腿交替运动，两侧各进行10次，根据患者自身情况适当增减次数。

不管是真性长短腿还是假性长短腿，都可造成下肢、躯干力学异常与姿势性功能障碍，从而引发下肢关节疼痛与骨关节炎、腰背痛与脊柱侧弯。从步态上观察，我们可以发现长短腿患者步行时，短腿侧可能会倾向于用脚尖行走，来延长短腿；长腿侧则可能会有弯曲膝关节的倾向。踝足代偿长短腿患者会出现踝足关节代偿，长腿侧可能出现扁平足，通过降低足弓来“缩短”长腿，短腿侧可能出现高弓足以“延长”短腿。继而导致长腿的内旋和短腿外旋，这种代偿将改变从足到头的整个动力链。(图1)髋骨旋转长短腿常伴随髋骨旋转。长腿的股骨头迫使髂嵴向上、向后旋转，髋骨旋后；短腿的股骨头较低，髂嵴表现为向下、向前旋转，短腿侧髋骨旋前。由于两块髋骨的旋转方向相反，骶骨会产生扭转。脊柱侧弯骶骨旋转带动腰椎旋转，腰椎向短腿侧凸。长腿侧腰方肌紧张短缩，短腿侧腰方肌拉伸。身体为了保持平衡，胸椎和颈椎也可能代偿出现侧弯。(图2)长短腿对躯干及下肢生物力学的影响程度与长短差距、年龄、基础疾病、运动习惯有关。长短腿的治疗可以根据类型进行。真性长短腿，应在短腿侧增高鞋底，进行补偿。如为假性长短腿，则应进行训练增加短腿足弓高度。此外，所有长短腿患者均应注意纠正骨盆位置、纠正下肢旋转，牵伸短缩紧张的肌肉及增强拉长变弱的肌肉。纠正性治疗比较复杂，需要循序渐进、定期评估、不断修正训练方案。

    长短腿指双下肢长度不一致。分为真性（解剖性）长短腿、假性（功能性）长短腿和特发性长短腿。    真性长短腿是指骨骼系统的实际不等长，形成因素包括先天性缺陷（如髋关节先天发育不全）、外科手术（髋关节置换术）、创伤（股骨或胫骨骨折）、疾病过程（肿瘤、骨关节炎）等；    假性长短腿是由身体的生物力学改变引起，比如踝关节和足部过度旋前或旋后、骨盆倾斜、肌肉不平衡、髋或膝关节功能紊乱、核心肌不稳定等；    特发性长短腿是独立发生的，不是其他疾病的结果。长短腿的基本评估方法：1.在患者后方触摸髂嵴：患者站立，背对检查者，检查者在患者后方触摸髂嵴，判断两侧高度是否一致，初步判断患者是否具有长短腿。若不等高，则考虑骨盆旋转或长短腿，需进一步评估。（图1）2.髂前上棘到脐之间的距离：初步评判骨盆是否倾斜。平卧位分别测量左右侧髂前上棘到脐之间的距离。（图2）3.髂前上棘到内踝的距离：评判真性长短腿的方法。平卧位分别测量左右侧髂前上棘到内踝的距离。如果测量两侧髂前上棘到内踝的长度结果相同，那么可认为两下肢长度相同。若长度不相同，可认为患者存在真性长短腿。（图3）4.测量脐到内踝的距离：平卧位分别测量脐到内踝的距离。若长度不相同，提示存在长短腿，此时如果髂前上棘到内踝的距离是相等的，则提示存在假性长短腿。（图4）5.从仰卧位转到长坐位的测试：区分真性长短腿和假性长短腿的方法。患者仰卧，治疗师拇指置于患者双侧内踝，比较患者两侧内踝的相对位置，然后要求患者从仰卧位转换为长坐位，再次比较两侧内踝的位置，看是否有变化。真性长短腿时长腿在仰卧位和坐位时均是较长的。如果某一侧仰卧位时较长，随着坐起运动而变短，或某一侧仰卧位时较短，随着坐起运动而变长，为假性长短腿。

被誉为康复之父的捷克VladimirJanda教授在1979年首次提出上交叉综合征（UpperCrossedSyndrome）。他认为，有些人出现的头前伸、含胸驼背、圆肩的不良状态是颈肩部肌肉失衡所致，无力松弛的肌肉和紧张的肌肉在上半身形成交叉状连线，故称为上交叉综合征。随着科技快速发展，人们的学习、工作方式与生活习惯都发生了很大改变。很多人长期采用含胸驼背的姿态坐着工作、学习，久而久之，导致处于长期紧张状态下的肌肉变得僵硬，长期处于拉长状态的肌肉变得无力、松弛，渐渐失去了原本对身体有利的姿态。另外，Janda认为，容易发生上交叉综合征也是因为人体神经肌肉发育特点所致。人体肌肉有些易于紧张，有些易于薄弱，因此会形成特定的姿态。目前，上交叉综合征患者越来越多，年龄也逐渐年轻化，这不仅影响体态美观，更重要是它与颈肩背痛直接相关。上交叉综合征引发的颈肩痛与肌肉失衡有关。上交叉综合征的枕骨下肌、斜方肌上部、肩胛提肌、胸锁乳突肌、胸大肌、胸小肌等处于紧张状态，而菱形肌、斜方肌中下部、深层颈部屈肌、肩袖外旋肌群、前锯肌等较薄弱松弛。肌肉紧张和薄弱可以引发酸痛和乏力。肌肉失衡还会造成相应关节功能紊乱，尤其是寰枕关节、C4-C5节段、C7-T1节段、盂肱关节和T4-T5节段。上交叉综合征的特定姿态（头部前伸、颈椎前凸和胸椎后凸增加、肩部上提并前伸、肩胛骨旋转外展和翼状肩胛），增加了局部关节的应力，甚至导致结构损害，从而出现持续的关节疼痛或弹响。比如，由于前锯肌薄弱导致肩胛骨外展、旋转和出现翼状肩胛，降低了盂肱关节的稳定性，引发肩关节疼痛。而且，这种稳定性的丢失又促进肩胛提肌和上斜方肌过度激活以维持盂肱关节的正确位置，以至于进入肩痛的恶性循环。绝大多数的上交叉综合征经过正确的评估和治疗可以得到纠正。首先要进行姿势纠正，日常工作学习时保持正确的姿势，注意下颌微收、肩部打开、挺胸收腹；其次是进行针对性运动训练，放松那些短缩、紧张的肌肉，强化薄弱肌肉；另外，还需要进行腹式呼吸锻炼、调整紊乱的颈椎关节、处理扳机点等。

滑膜皱襞是膝关节内残存的胚胎期滑膜间隔结构，在创伤、炎症、膝反复屈伸等刺激下，发生增生、充血、纤维化等病理变化，进而引起膝前疼痛、弹响、打软腿、交锁、痛性条索、甚至屈伸受限，称为滑膜皱襞综合征。膝关节的滑膜皱襞根据与髌骨的关系分为髌上、髌下、髌内侧和髌外侧滑膜皱襞，其中髌内侧滑膜皱襞最易发生临床症状。诊断性检查常用的膝关节滑膜皱襞综合征的诊断性检查包括：（1）MPP试验：患者伸膝位，用大拇指持续挤压髌骨关节内下方时产生持续明显疼痛感，当膝关节逐渐屈曲至90°时疼痛消失或明显缓解。（2）Shelf征：患者伸膝位，向内侧持续推移髌骨，然后逐渐屈曲膝关节，当屈膝45°时产生髌骨内侧的明显疼痛，进一步屈曲膝关节则产生弹响感，而后疼痛缓解。影像学检查超声、MRI是发现滑膜皱襞的有效手段。但由于临床对此疾病的认识不足，因此其形态学异常表现，常常被忽视。MRI在膝矢状位或轴位可见低信号滑膜皱襞条索。由于，膝关节滑膜皱襞综合征临床表现的特异性不强，因此临床诊断时需排除半月板损伤、髌软骨软化症、滑膜炎、韧带损伤、关节游离体、骨关节炎等。关节镜检查关节镜是诊断膝关节滑膜皱襞综合征的最准确方法，但由于属有创方法，是否应用需综合考虑。国外研究发现，在接受关节镜手术的患者中，存在极易产生症状的髌内侧滑膜皱襞的患者可达79.9%。该病的早期诊治非常重要，否则可能因皱襞反复碰撞软骨导致软骨产生不可逆改变。同时，局部疼痛将严重影响术后肌力和膝关节功能发展。该病的治疗包括非手术治疗和手术治疗。当滑膜皱襞刚开始引起症状时，尤其是对于那些因创伤引起的、出现症状时间较短的年轻患者，可采用非手术治疗。此时病理性滑膜皱襞带来的碰撞并没有引起结构性损害，所以非手术治疗的成功率较高。具体方法包括控制运动量、避免疼痛的动作；服用非甾体类消炎药、腔内注射玻璃酸钠等；局部物理因子治疗可以消炎镇痛，常用的方法有超声波、高频电疗法、激光等；冲击波治疗在临床上也取得了很好的疗效；股四头肌肌力训练是改善髌骨运行轨迹的必要治疗；此外，还需从生物力学和人体运动链角度进行肌肉功能、关节功能、运动模式的评估与训练，从根本上预防再发。当非手术治疗6个月仍无效、或产生不可逆的形态学改变时（比如软骨软化、软骨剥脱等），可考虑采用关节镜下完全切除滑膜皱襞。

我在门诊工作中发现，不少颈椎病患者在医生建议做物理治疗时，存在不少疑问。比如：什么是物理治疗？怎样进行物理治疗？物理治疗痛苦吗？要治疗多长时间？今天我就来一一解答大家的疑问。物理治疗是利用声、光、电、磁、力、热、冷等手段，改善患者的躯体功能，达到治疗目的。广义上的物理治疗包括运动治疗、物理因子治疗、手法治疗。颈椎病运动治疗包括增强颈椎稳定性的颈背部肌肉肌力训练、恢复关节活动范围的牵伸运动、颈部协调性训练和有氧运动等，一般适用于颈椎病缓解期及术后恢复期的患者。颈椎病常用物理因子治疗包括低频、中频、高频电疗、磁疗、牵引、红外线疗法等，以改善血液循环、镇痛、消炎、解痉、促进神经肌肉功能恢复的作用。手法治疗以颈椎解剖和生物力学为基础，采用关节松动术、推拿等技术，达到减轻疼痛、缓解肌肉紧张、改善颈椎活动度的作用。患者就诊后，医生会根据患者的病情及辅助检查结果制定合适的物理治疗方案。适合运动治疗的患者，在医生及治疗师的指导下选择适当的锻炼方法。如果采用物理因子治疗，则在康复医学科治疗室应用相关设备进行治疗。手法治疗一般是治疗师手法操作。需要注意的是，采用综合治疗方法往往比单一疗法效果更好。其实不必担心，绝大部分患者都可以很好地适应物理治疗。治疗过程中也不会产生痛苦，反而治疗后症状的改善会让患者感到舒适。但前提是要在正规医院的康复医学科进行治疗，同时治疗期间有疑问需及时和医生及治疗师沟通。很多患者在进行单次物理治疗后，症状会有一定程度的改善。但若想取得长期疗效，往往需多次治疗。一个疗程一般1周。由于颈椎病是慢性病变，常需要数个疗程。具体治疗时间由医生根据病情决定。研究表明康复治疗对神经根型颈椎病疗效达到85-93%。颈椎病的物理治疗，总体来说是安全有效的。

慢性肾脏病（Chronickidneydisease,CKD）是以肾脏结构异常和功能逐渐丧失为特征的慢性非感染性疾病，我国成人患病率约10%。各期CKD患者普遍存在机体功能下降，其机体功能约为同年龄段正常人群的60%-65%。CKD患者的功能障碍可在早期就开始出现，并贯穿于CKD患者肾功能下降的全程，透析后功能障碍状况更为突出。了解这些障碍，尽早识别和干预，可以最大程度地改善患者功能，提高其生活质量。CKD患者的功能障碍包括以下几个方面：1.生理功能降低CKD患者可出现渐进性的骨骼肌肌肉减少及肌力下降，称肌肉减少症，引起运动功能障碍、日常生活活动能力受限、跌倒及骨折风险增加。CKD早期肌肉减少症患病率为5%~9%，CKD2~3a期患病率约为34%，CKD3b~5期患病率约为65%。患者还出现心肺功能下降，CKD3期患者的峰值摄氧量下降20%~30%，到终末期肾脏病阶段只有健康对照的50%。CKD人群中普遍存在虚弱症，是患者预后不良的独立危险因素，与住院及死亡风险增加均密切相关。2.心理障碍 患者由于对疾病本身及并发症、透析的恐惧，以及受家庭及社会的影响，容易产生各种心理问题。包括抑郁、焦虑、愤怒、睡眠障碍等。研究报道成年CKD患者抑郁患病率为20%~40%，显著高于普通成年人群（2%~4%）。3.认知功能障碍随着肾功能下降，患者的记忆力、语言功能、执行能力、定位能力等出现下降。在维持性血液透析的患者中，有30%~70%的患者发生不同程度的认知功能障碍。4.社会功能和职业能力下降4.社 CKD患者不仅就业率低于普通人群，其他社会参与能力，如接受教育、娱乐、社交等方面的能力也低于普通人群。5.生活质量下降CKD患者的生活质量受诸多因素影响，包括生活方式、治疗情况、经济状况等，研究显示CKD患者的生活质量随病情进展逐渐下降。只有了解了CKD患者的功能障碍，并对其进行规范评估，才能制定合适、有效的康复策略。