郑耿东医生的科普号

本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化。正常情况下，冠状循环血流具有很大的储备力量，气血流量可随着身体的生理情况有显著的变化，在激烈体力活动、情绪激动等对氧的需求增加时，冠状动脉适当扩张，血流量增加（可增加6-7倍），达到供求平衡。当灌装动脉粥样硬化致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，当心肌的供血减少等到上能应付平时的需要，则休息时无症状。一旦心脏负荷突然增加，如劳累、情绪激动、心力衰竭等是心脏负荷增加，心肌耗氧量增加时，对血液的需求增加，而冠脉的供血已不能相应增加，即可引起心绞痛。 心绞痛患者发病诱因以劳累、情绪激动、精神紧张为主。在以上情况下，可引起冠脉痉挛和血流变学的变化，加重心肌缺血。另外，可影响到体内14种激素水平，引起交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增加，致冠脉痉挛，是诱发心绞痛的重要因素。因此76.1％出现心理障碍可引发心绞痛。值得重视的是41.3％的人对疾病知识缺乏。 大多数心绞痛病人发病后仍能从事一般性体力工作，且能存活很多年。部分心绞痛病人有发生心肌梗死或者猝死的危险，尤其是不稳定型心绞痛病人。控制冠心病进展的重要方面是防治冠心病动脉粥样硬化。因此制定以下健康指导如下： 一、改变生活方式，生活方式的改变是冠心病治疗的基础，应指导病人： 1、 合理膳食，控制体重：饮食原则以低盐，低脂，低胆固醇含维生素多的蔬菜为主。饮食不宜过饱餐或饮少食多餐，控制体重，以减轻心脑负担。嘱患者要少量多餐，限制动物脂肪及高胆固醇的食物，如肥肉、动物内脏、蛋黄等，向患者介绍鲫鱼、瘦猪肉、牛肉等胆固醇含量较低的食物，肥胖者特别要限制食量，减轻体重，从而减少心脏负担；合并糖尿病者需降低血糖；如有贫血、甲亢、心力衰竭者均应注意避免使用任何增加心肌耗氧的药物。 2、 指导病人适当运动：适当参加一定的体力活动，对改善心功能，促进冠状动脉的侧支循环建立，防止肥胖有好处，但避免过度劳累。 3、 戒烟 4、 保持情绪稳定：引导病人正确对待疾病，正视现实，向病人介绍情绪激动和不良心理刺激对病情的不利和稳定乐观情绪的益处，指导病人控制和调节情绪，帮助病人建立起战胜疾病的信心。 5、 指导病人放松技术：研究表明放松训练具有良好的抗应激效果。放松技术的基本方法有缓慢呼吸，闭目静卧依次放松全身部位肌肉。集中注意力选择某一物品作为注意对象，每日3次，每次15-30分钟，或看电视，听广播分散病人注意力。 二、 避免诱发因素:告知病人及家属过度劳累、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等都是心绞痛发作的诱因，应注意尽量避免。 三、 病情自我检测指导:教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法，胸痛发作时应立即停止活动或者是舌下含化硝酸甘油。如服硝酸甘油不能缓解，或心绞痛发作比以往频繁、程度加重、疼痛时间延长，应立即到医院就诊，警惕心急梗死的发生。不典型心绞痛发作时可能表现为牙疼、上腹痛等，以防止误诊，可按心绞痛发作处理并及时就医。 四、 用药指导：指导病人出院后遵医嘱服药，不要擅自增减药量，自我检测药物的不良反应。心绞痛发作频繁者可坚持服用硝酸酯类药物，病人外出时随身携带硝酸甘油或消心痛以备急用。硝酸甘油见光易分解，应放置在棕色瓶内存放在干燥的地方，以防潮解失效，药瓶开封后每6个月更换一次，以确保疗效。此外嘱重者用药后不要突然站立，以防体位性低血压。病情严重者应尽早作冠脉造影以采取有效的治疗方案，防止急性心肌梗塞的发生。 五、 定期复查:告知病人应定期复查心电图、血糖、血脂等 因此加强对家属的健康教育 健康教育活动必须有家属的参与，只有这样才能有效进行。处于疾病困扰中的患者，既需要家属的生活照料，也需要得到精神上的支持;在家庭生活中更受家庭成员的影响，家属的健康观和不良的生活行为也直接影响到患者，家属对学习的反应会影响患者学习的积极性。患者出院后在家庭生活中更受家庭成员的影响，如家庭成员饮食习惯吃高热量、高脂、高盐食物等，出院后家庭成员能否一起改变饮食习惯等。所以在健康教育中应加强对家属的教育，根据文化程度高低，有针对性地分发健康教育资料，在病区中设立健康教育图片展示区，对学习能力差的人员应反复强调，提高其认识疾病的能力，减少疾病复发和并发症，促进患者早日康复。只有这样健康教育才能有效地实施。

冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。 世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。 危险因素及诱因 冠心病的危险因素包括可改变的危险因素和不可改变的危险因素。了解并干预危险因素有助于冠心病的防治。 可改变的危险因素有：高血压，血脂异常（总胆固醇过高或低密度脂蛋白胆固醇过高、甘油三酯过高、高密度脂蛋白胆固醇过低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食（高脂肪、高胆固醇、高热量等）、缺少体力活动、过量饮酒，以及社会心理因素。不可改变的危险因素有：性别、年龄、家族史。此外，与感染有关，如巨细胞病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆菌等。 冠心病的发作常常与季节变化、情绪激动、体力活动增加、饱食、大量吸烟和饮酒等有关。 症状 典型胸痛 因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。 胸痛放散的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。胸痛也可出现在安静状态下或夜间，由冠脉痉挛所致，也称变异型心绞痛。 如胸痛性质发生变化，如新近出现的进行性胸痛，痛阈逐步下降，以至稍事体力活动或情绪激动甚至休息或熟睡时亦可发作。疼痛逐渐加剧、变频，持续时间延长，祛除诱因或含服硝酸甘油不能缓解，此时往往怀疑不稳定心绞痛。 检查 1 心电图 心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法。尤其是患者症状发作时是最重要的检查手段，还能够发现心律失常。不发作时多数无特异性。心绞痛发作时S-T段异常压低，变异型心绞痛患者出现一过性S-T段抬高。不稳定型心绞痛多有明显的S-T段压低和T波倒置。 心肌梗死时的心电图表现：①急性期有异常Q波、S-T段抬高。②亚急性期仅有异常Q波和T波倒置（梗死后数天至数星期）。③慢性或陈旧性期（3～6个月）仅有异常Q波。若S-T段抬高持续6个月以上，则有可能并发室壁瘤。若T波持久倒置，则称陈旧性心肌梗死伴冠脉缺血。 2 心电图负荷试验 包括运动负荷试验和药物负荷试验（如潘生丁、异丙肾试验等）。对于安静状态下无症状或症状很短难以捕捉的患者，可以通过运动或药物增加心脏的负荷而诱发心肌缺血，通过心电图记录到ST-T的变化而证实心肌缺血的存在。运动负荷试验最常用，结果阳性为异常。但是怀疑心肌梗死的患者禁忌。 3 动态心电图 是一种可以长时间连续记录并分析在活动和安静状态下心电图变化的方法。此技术于1947年由Holter首先运用于监测电活动的研究，所以又称Holter。 该方法可以观记录到患者在日常生活状态下心电图的变化，如一过性心肌缺血导致的ST-T变化等。无创、方便，患者容易接受。 4 核素心肌显像 根据病史、心电图检查不能排除心绞痛，以及某些患者不能进行运动负荷试验时可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动负荷试验，则可提高检出率。 5 超声心动图 超声心动图可以对心脏形态、结构、室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。但是，其准确性与超声检查者的经验关系密切。 6 血液学检查 通常需要采血测定血脂、血糖等指标，评估是否存在冠心病的危险因素。心肌损伤标志物是急性心肌梗死诊断和鉴别诊断的重要手段之一。目前临床中以心肌肌钙蛋白为主。 7 冠状动脉CT 多层螺旋CT心脏和冠状动脉成像是一项无创、低危、快速的检查方法，已逐渐成为一种重要的冠心病早期筛查和随访手段。 适用于：①不典型胸痛症状的患者，心电图、运动负荷试验或核素心肌灌注等辅助检查不能确诊。②冠心病低风险患者的诊断。③可疑冠心病，但不能进行冠状动脉造影。④无症状的高危冠心病患者的筛查。⑤已知冠心病或介入及手术治疗后的随访。 8 冠状动脉造影及血管内成像技术 是目前冠心病诊断的“金标准”，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度。光学相干断层成像（OCT）是一种高分辨率断层成像技术，可以更好的观察血管腔和血管壁的变化。左心室造影可以对心功能进行评价。 冠状动脉造影的主要指征为：①对内科治疗下心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以考虑旁路移植手术;②胸痛似心绞痛而不能确诊者。 治疗 冠心病的治疗包括：①生活习惯改变：戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重等；②药物治疗：抗血栓（抗血小板、抗凝），减轻心肌氧耗（β受体阻滞剂），缓解心绞痛（硝酸酯类），调脂稳定斑块（他汀类调脂药）；③血运重建治疗：包括介入治疗（血管内球囊扩张成形术和支架植入术）和外科冠状动脉旁路移植术。 药物治疗是所有治疗的基础。介入和外科手术治疗后也要坚持长期的标准药物治疗。 对同一病人来说，处于疾病的某一个阶段时可用药物理想地控制，而在另一阶段时单用药物治疗效果往往不佳，需要将药物与介入治疗或外科手术合用。