李勇辉医生的科普号

血管外科，全程叫做外周血管外科，是除了心脏（由心内、心外科处理）及脑部血管（神经内科、介入科处理）以外所有的血管及类血管（即淋巴管）疾病。其疾病谱包括：动脉疾病：胸、腹主动脉疾病（动脉瘤、夹层、狭窄或者闭塞）；颈动脉疾病（狭窄、闭塞、夹层及动脉瘤）、颈动脉体瘤、下肢动脉病变（下肢动脉硬化闭塞症、下肢动脉闭塞性脉管炎）、上肢血管疾病（狭窄、闭塞）、内脏动脉（包括肠系膜上动脉病变、肾动脉病变、脾动脉病变）静脉疾病：血栓栓塞症（下肢深静脉血栓、肺栓塞）、下肢静脉曲张、盆腔淤血综合征（慢性盆腔炎的一种）、中心静脉导管问题（导管血栓、困难拔除导管）淋巴管疾病：四肢淋巴水肿、淋巴管炎先天性疾病：动静脉瘘、静脉畸形、血管瘤、血管性肿瘤透析通路的建立及维护： 包括动静脉瘘的建立，内瘘建立后的狭窄、流量不足、血栓形成

（1）首先，识别血管病变导致腿痛的特点。血管导致的腿痛，大多是由下肢动脉狭窄或者闭塞导致的。而典型的下肢动脉病变，病变通常位于股浅动脉和膝下动脉。位于股浅动脉的病变，通常导致膝盖以下部位的缺血。而其中缺血最严重的，往往是需氧量最高的腓肠肌。而需氧最多的时候，就是运动的时候。所以典型血管病变导致的腿痛，病变在腓肠肌（也就是小腿肚），常由走路等活动后诱发。位于膝下动脉病变，往往导致足部的疼痛，这类病变通常伴随脚趾发黑或者足部冰冷感。    因此，血管导致腿部疼痛的典型疼痛，是走路或者其他腿部运动诱发的腓肠肌疼痛，或者伴有冰冷、脚趾发黑的足部疼痛。腰椎疾病导致的腿痛，很多时候合并有腰痛、屁股痛，还有足背的麻木、触电感。（2）其次，学会简单的查体，对比双侧皮温和触摸足背动脉双侧皮温对比，要求左右两侧同部位的对比，还有同一条腿由上而下的对比。一般使用手指背部进行触诊，因为手指背部的温度觉最敏感。血管病变导致的疼痛，往往有皮温的降低。足背动脉的触诊，典型的足背动脉走行，位于踇长伸肌腱的外侧。如图所示，动一下踇指，动的那根筋的外侧，通常可触及。血管病变导致的疼痛，往往有足背动脉的搏动消失。 （3）最后，需要结合病史进行综合判断，是否为高龄，是否有高血压、高血糖、高血脂、吸烟等动脉硬化因素，如果有的话，需要更加怀疑。  有条件的人群，可以行血管彩超进一步明确诊断。（由于个体的差异性，最终是否存在血管病变由专科医师进行判定。）

要明确哪些患者需要筛查颈动脉狭窄之前，我们首先应该知道颈动脉狭窄的致病原因和其导致的后果。我们之前的科普文章（颈动脉狭窄的治疗）也提到过，颈动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化，其导致的后果主要为脑梗塞或者脑动脉栓塞导致的脑缺血表现。那么需要筛查颈动脉狭窄的人群包括： 第一类：存在动脉粥样硬化高危因素：1.高龄，动脉粥样硬化风险随年龄增加而增加；2.不良的生活方式：吸烟酗酒等 3. 超重或者肥胖，超重或肥胖是动脉粥样硬化独立危险因素。4.已经存在高血压、高血糖、高血脂等三高表现。 第二类：出现了脑缺血表现或者其他血管的病变：动脉粥样硬化是全身性的，其他血管出现病变往往提示动脉粥样硬化较为严重，同样提示颈动脉狭窄可能，包括：1.脑卒中，短暂性缺血发作（TIA），2.其他血管病变：冠心病和下肢动脉硬化闭塞症 第三类：特殊类型：一般有家族史或者接受过头颈部的放疗，尤其是鼻咽癌的患者。 颈动脉狭窄早期发现，早期药物或者手术干预，可以有效预防脑卒中的发生，提高老年人群的生活质量。

PICC管、输液港导管目前广泛应用于化疗，他们的尾端停留在中心静脉（颈静脉或者下腔静脉），可以减少化疗等药物对于血管的刺激，减少血栓性静脉炎的发生，减少临时性静脉导管植入的次数，减少植入时相关的并发症。 PICC管、输液港导管堵塞在临床上较为常见，与没有定期维护、患者肿瘤导致的高凝状态等导致血管内血栓或者蛋白鞘形成相关。在少数情况下， 导管尾端异位也常常导致导管堵塞。对于此类患者，其处理应该根据临床需求、堵塞原因个性化处理； 临床不需要：PICC管、输液港导管不需要使用，例如化疗结束，可考虑直接拔除。 临床需要：化疗未结束，多见于多种方法的联合治疗。可以通过以下方法尝试开通： 1.肝素盐水脉冲式的冲管； 2.配置尿激酶溶液，脉冲式的冲管。我们中心常用20万尿激酶配50ml NS溶栓冲管，溶栓冲管前签署溶栓出血风险同意书； 3. 导管异位：考虑介入下调整或者彩超引导下调整； 4.如果以上方法不行，需要更换PICC管或者输液港，或者临时管。

在理解如何治疗之前，首先需要明确颈动脉狭窄的病因机制和危害。 颈动脉狭窄的病因主要是颈动脉硬化、斑块形成导致颈动脉管腔的狭窄，从而导致脑供血不足。在这里划重点，动脉粥样硬化。那么在病因治疗方面，需要控制动脉粥样硬化的因素：包括高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高脂饮食；那么对应的就是要清淡饮食，不抽烟、控制好三高 那么已经形成了的颈动脉狭窄对人有什么危害呢？（见示意图1）一方面：颈动脉狭窄进行性加重，可以导致颈动脉闭塞或者继发颈动脉血栓形成，导致脑部血供不足，从而出现脑梗或者脑梗类似的症状；另一方面：颈动脉斑块脱落（不稳定斑块），可以栓塞远端脑动脉，导致脑栓塞，其症状根据脑栓塞的范围及栓塞的部位表现各异。 那么针对已经形成的颈动脉狭窄的治疗，其实也是很明确了，（1）开通颈动脉以改善脑供血 ：内膜剥脱手术和颈动脉支架植入术 （见示意图2）（2）预防血栓形成：抗血小板药物，尤其狭窄较重的；（3）预防颈动脉斑块脱落：降脂药物（不稳定斑块内含有较多的脂质成分和由此引起的炎症细胞，故调脂药物可以减少斑块脱落风险） 在这里就可以总结一下颈动脉狭窄的治疗了 针对所有颈动脉患者：控制动脉硬化的高危因素：停吸烟；控制三高；清淡饮食；降脂药物减少斑块脱落；抗血小板药物预防血栓（一般狭窄率大于50%）； 对于严重的颈动脉狭窄患者，需要行手术治疗；手术方式主要分两类，见示意图2。

人体血液里有两套系统，一个是凝血系统：是防止出血的，另外一个是抗凝系统：是预防血栓的；两者失衡的时候，比如凝血系统功能太强，或者抗凝系统功能太弱，就会导致血栓形成；那么血栓是什么，其实就是血块，类似于鸡血、猪血。在生理上，血栓（微血栓）在止血方面发挥着重要的作用。而病理上的血栓（体积较大），往往对人体产生危害。那么下肢深静脉血栓的危害在哪里?急性期：血栓脱落导致肺栓塞（严重肺栓塞有致死风险），血栓蔓延，静脉回流的症状加重；慢性期：血栓导致的慢性炎症会损伤瓣膜，血栓导致的静脉高压会导致回流静脉的功能不全，而表现出下肢深静脉后遗症（站一会就会腿胀）。从数据上说，下肢深静脉血栓及肺栓塞是心血管领域，仅次于心血管疾病及脑血管疾病的位列第三位的死亡原因，是住院患者意外死亡的最常见原因，是肿瘤患者除原发疾病以来最常见的死亡原因。那么，是不是下肢深静脉血栓都很可怕？也不尽然！并不是所有的下肢深静脉血栓，都可能发生肺栓塞，并不是所有的肺栓塞都是致命性的或者有症状的；不是所有的下肢深静脉血栓都导致下肢深静脉血栓后遗症。外周型下肢深静脉血栓患者可无任何症状。最重要的是，下肢深静脉血栓可防可治： 1.下肢深静脉血栓的预防：多动、高危患者予以预防抗凝； 2.肺栓塞的预防：下腔静脉滤器的植入 3.后遗症的预防：肺栓塞和下肢血栓的早期溶栓、清除血栓 4.后遗症的治疗：介入治疗、药物治疗、物理治疗总之，接受规范的防治，患者通常能够获得较好的预后。正确认识下肢深静脉血栓，套用毛主席的话来说，是“战略上藐视敌人,战术上重视敌人”——不要过分焦虑，但是绝对要重视。

随着导管置入的增多，影像学检查的进步，导管血栓的发生率正在逐年增多。对于导管血栓，我们需要正确的认识。1、首先明确导管血栓的是什么？——分类是为了个性化处理导管血栓一般是指导管血栓置入后导致的管内或者管周的血栓；一般分成三种类型：第一种类型：导管内血栓形成（通常导致堵管）第二种类型：导管尖端少量血栓形成（通常体积较少，但是是三种类型里面最常见的）第三种类型：静脉内完全血栓形成（通常有明显的症状，危害最大）2、导管血栓有什么危害？——认识危害是为了提高警惕对导管：导管不能使用、输液时导致液体外渗对病人：可能有静脉回流的症状对诊疗：拔除导管可能存在血栓脱落的风险。3、针对血栓，我们应该怎么处理？——处理同样是要个性化针对第一种类型：如果导管还需要使用：溶栓治疗 如果导管不再使用：拔除导管针对第二种类型：如果导管还能继续使用：抗凝治疗（至少至导管拔除后）如果导管不能使用：拔除导管+短期抗凝治疗针对第三种类型如果导管还能继续使用：抗凝治疗（至少至导管拔除后并且至少3个月）如果导管无法使用：拔除导管，抗凝治疗至少三个月。根据患者症状及血栓时长确定是否溶栓治疗。4、能不能直接拔除导管？——拔除，从来不是简单的事情导管更容易折断、血栓容易脱落导致栓塞，拔除前我们会比较谨慎的评估，通常我们会看彩超报告的血栓的大小，还有D-二聚体水平5、拔除导管后，血栓能不能取出来，留在体内怎么办？——残留血栓，没有想象的那么可怕一般情况拔除导管时，是无法取出血栓的，而留在体内，或者脱落，或者部分脱落、部分留在体内。针对留在体内的血栓，待血栓稳定之后，将成为血管壁的一部分，一般对个人影响不大。对于第三种类型的血栓，如果患者肿胀症状缓解，可以考虑置管溶栓治疗。图片引自：Jasti N, Streiff M B.Expert review of hematology, 2014, 7(5)：599-616

弹力袜在预防和治疗静脉曲张、淋巴水肿、下肢深静脉血栓有着重要的作用。以下是临床上关于弹力袜问的相对比较多的问题一、关于弹力袜的选购1.选用多大压力的弹力袜？压力越高，消除下肢水肿的效果越好，但是舒适感降低I级压力（16-22mmHg），也就是预防型弹力袜的压力：适用于静脉曲张的高危人群（教师、护士、医生、营业员等、孕妇、体型肥胖者）；轻度静脉曲张II级中压（23-30mmHg）适用于：有轻度水肿的静脉曲张患者，或者瓣膜功能不全的患者，静脉曲张术后、静脉溃疡愈合后，轻度肿胀的深静脉血栓患者II级高压（31-36mmHg）适用于：明显水肿突出的静脉曲张，深静脉瓣膜功能不全，严重的反复的静脉性溃疡愈合后，早期淋巴水肿，肿胀较明显的深静脉血栓患者III级压力（37-46）适用于：严重的深静脉血栓后遗症，晚期淋巴水肿，前面压力弹力袜无法缓解症状者长筒还是短筒？长筒：弹力袜到大腿中段：大多数深静脉血栓、深静脉瓣膜功能不全、淋巴水肿、累及大腿的静脉曲张患者短筒：弹力袜到膝关节：较轻的或者病变局限在小腿的静脉曲张患者高危人群。静脉曲张的高危因素。过敏体质的患者如何选购目前市面上大多数的弹力袜使用硅胶固定弹力袜以避免弹力袜下滑，但是有部分患者可能对弹力袜的硅胶过敏，尤其是过敏体质的患者，因此在选购的时候最好找那些不适用硅胶固定的弹力袜，或者选用裤袜型的（可当裤子穿的那种），已经选购的硅胶弹力袜，可以翻转硅胶，但是弹力袜容易掉下来弹力袜选用多大码数？ 很重要根据不同品牌，测量腿围的部位不同，一般是脚踝，小腿肚及大腿中段，或者膝盖下缘；根据腿围的结果选用。腿围的测量极其重要：大了，达不到治疗效果；小了：患者穿着难受二、弹力袜的保养和使用弹力袜什么时候穿？一般白天穿（或者说站立时），晚上脱下来（平卧时）；静脉曲张术后前三天需要白天和晚上都穿。没有病变的另外一条腿要不要穿没有病变的那条腿，如果患者允许，最好穿预防型的；如果患者不适感明显，则可以考虑不穿。弹力袜穿多久？静脉曲张术后一般穿1个月；其他情况，建议长期穿，以改善症状并延缓进展。弹力袜多久换一次？对于经常使用弹力袜者，一般是半年，半年弹性已经受损。弹力袜如何保养？手洗，不要机洗，避免用力搓，或者用硬物去刮，以保持弹力袜的完整性和弹性；

下肢静脉曲张的非手术治疗，其中提到的静脉曲张，在这里指的是最常见的大隐静脉瓣膜功能不全导致的下肢浅静脉的扩张及其引起的一系列症状。哪些患者适用于非手术治疗？一般认为，单纯静脉曲张，没有症状的，可以考虑保守治疗，如果出现肿胀、下肢沉重等症状，根据患者医院及自身经济条件，考虑是否行手术治疗，对于出现了色素沉着和溃疡（包括愈合性溃疡），最好接受手术。有哪些非手术治疗的手段？1.最有效和方便的固然是医用弹力袜。医用弹力袜是有梯度压力的，从足部到大腿，压力逐渐减少，因此，可以促进静脉从足部往心脏流动，从而减少患者的肿胀等不适；医用弹力袜是物理治疗，没有毒副作用，是最安全的治疗方式；然而，部分患者可能不能耐受弹力袜（热、可能有过敏、弹力袜的紧绷感）2.药物治疗；目前市面上有多种药物用于静脉曲张的症状改善治疗，包括迈之灵、舒洛地特、爱脉朗、消脱止等；其主要作为弹力袜的辅助手术，适用于患者肿胀或者局部炎症较为严重的情况，或者即使局部肿胀和炎症并不严重，患者无法耐受弹力袜时使用。3.抬高患肢：利用的是水往低处流的原理，促进静脉回流4.踝泵运动，也就是做屈足和伸足的运动，可以利用肌肉对于血液的挤压，促进静脉回流；（做之前务必与医生确认不存在深静脉血栓）5. 气压治疗，通过间歇性压迫下肢，促进静脉的回流啊；（做之前务必与医生确认不存在深静脉血栓）

从目前国内国外的指南来看，使用自己的人工血管建立内瘘更为合适，那么用自己的血管和人工血管建立内瘘的优缺点在哪里？自己的血管优缺点：感染及血栓的风险较低，建立内瘘的价格相对便宜，住院费用一般可以控制在1万以内，缺点是部分患者由于打针、先天发育不良，存在内瘘成熟慢，不能成熟的问题；人工血管的优缺点：人工血管的有点在于只要瘘口通畅，就能够用于透析，因此不涉及内瘘成熟的问题，然而感染、血栓风险相对较高，并且人工血管的使用寿命通常略低于自体血管。那么应该如何选择适合自己的内瘘建立方式？自身血管条件（医生通过查体及超声检查）好的：优选自体血管；自身条件较差的（例如头静脉、桡动脉直径过小，头静脉闭塞、血栓形成。）等，考虑人工血管；目前部分医院有即穿型人工血管（当天建立内瘘当天用），对于不想做颈部或者股部插管透析的患者，可以考虑使用，但是费用较高。