邵金曼医生的科普号

乙肝五项也称为乙肝两对半，依次为：①乙肝表面抗原（HBsAg）、②乙肝表面抗体（抗-HBs）、③乙肝e抗原（HBeAg）、④乙肝e抗体（抗-HBe）、⑤乙肝核心抗体（抗-HBc）。乙肝五项检查是检测血液中乙肝病毒的血清学标志。 俗称的“大三阳”即+ - + - +，说明病毒复制活跃，传染性强，见于以下几种可能： ①慢性乙型肝炎，常见乏力、食欲差等症状； ②乙肝病毒耐受期携带者，无明显症状，肝功和B超检查均正常； ③急性乙型肝炎早期； ④乙肝肝硬化，见于少数病毒仍活跃复制的肝硬化患者。 俗称的“小三阳”即+ - - + +，说明急性HBV感染趋向恢复或慢性HBsAg携带者，传染性弱。见于以下几种情况： ①乙肝病毒感染者经历无症状免疫清除后，进入了病毒残留期，形成乙肝病毒“小三阳”携带者； ②乙肝患者经过一次或多次发作后，由“大三阳”转化为“小三阳”，肝功恢复正常，病毒复制也渐趋停止，血液中查不到病毒HBV—DNA，属于慢肝恢复或稳定阶段； ③乙肝病毒在人体免疫作用的压力下发生变异，变异后的病毒e抗原不能被检出，而血清中抗—HBe阳性，这种患者虽然表现为“小三阳”，肝功能仍然不正常，HBV—DNA(+)，病情大多继续进展。可能是CHB，也可能有少数患者已成为肝纤维化或早期肝硬化。

一位姓刘的大叔做B超发现肝内出现了2cm大小的结节，心里很是惶恐、紧张，不断的跑遍烟台的各大医院，咨询内科、询问外科，托关系、找朋友，做了B超、拍CT，还要做磁共振，甚至还要做PET-CT，最后在传染病医院咨询我。经我详细了解，他担心的是这个结节会不会是肝癌，会不是恶化，还能存活多长时间。随后，我便将有关肝内结节的“内幕”向他做了详细的解释。其实，在现有的医疗技术水平下，发现了结节以后，我们不必紧张和担心。因为有多种办法来鉴别它，还有多种办法来“消灭”它。我们在医院内做个统计，良性结节和普通结节占有相当大的比例。常见的有肝硬化的结节、肝囊肿、肝脓肿、肝包虫病、肝囊虫病等，还有不均匀脂肪肝。恶性的结节包括原发性肝癌、转移性肝癌、肝肉瘤、胆管癌、肝血管瘤、肝纤维瘤等。因此，肝内结节（占位）不都是肿瘤，更不全是恶性肿瘤！所以不用一看到肝脏结节或者占位就“谈虎色变”。下面咱就一起了解肝内结节的常见疾病和彼此差别。肝血管瘤由充满血液、扩张的血窦组成，是一种常见的肝脏良性肿瘤。病人无症状或症状轻微，病程长、生长缓慢，预后良好。B超、CT检查可以明确诊断。对表现不典型的肝血管瘤，可考虑采用肝脏超声造影检查，诊断准确性达94%。一旦发现肝血管瘤不必恐慌害怕，＜５cm不用治疗，每3～6个月检查监测；＞５cm伴有症状，需要治疗，一个针眼、一根导管即可解决问题。肝硬化结节更常见，大小与其病因和病理分型相关。我国大多数为乙肝肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成。小结节型肝硬化结节大小比较一致，而大结节型肝硬化结节大小不等，大的可达3cm。肝硬化结节没有肝癌的血管改变，CT平扫、强化影像与肝癌有较大差别，不均质脂肪肝也可表现低密度占位或结节，B超、CT检查可以明确诊断，如果仍然对检查结果有疑问，可使用肝穿活检“一锤定音”。肝腺瘤常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，与高分化的肝癌不易鉴别，对鉴别较有意义的检查是99鍀核素扫描。肝包虫一般表现为肝脏进行性肿大，质地坚硬和结节感、晚期表现可极似肝癌。但本病一般病程较长，进展缓慢，往往有流行牧区居住及与狗、羊接触史，包虫皮内试验为特异性试验，B超、CT检查可发现漂浮子囊，有时可见囊壁钙化的头结。若病人发现肝内占位病变直径≥2cm，或者单项血清AFP增高，应该进一步检测血清肿瘤标志物，比如AFP异质体、PIVCA、GP73，GPC3、OPN。磁共振组织分辨率高，可以提供有价值的补充信息，有助于明确诊断；B超或CT引导下对可疑结节进行精确定位穿刺，进行病理学检查，这是肝癌诊断的金标准；选择性肝动脉造影可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况，同时可进行化疗和碘油栓塞等治疗。这项技术既可以诊断又可以治疗，同步实施，可用于其他检查后仍未能确诊的患者，起到“仲裁”作用。退一步讲，如果发现了是小肝癌或者微小肝癌，我们该怎么办呢？临床上，直径小于3厘米的肝癌称为小肝癌，其中直径1cm的小肝癌被称为微小肝癌。我们现在也有积极的办法进行治疗。如果刚发现的时候就穿刺活检，进行微创手术，不仅患者少受罪，愈后也大不一样。肝癌的治疗强调一个“早”字，因此一旦发现肝脏部位有小结节，要进一步明确诊断，排除肝癌的可能性。 当然，不是说肝脏一发现有小结节就要手术，事实上，对于大多数人而言，肝脏发现小结节都是良性的，不用太过担心。但是，高危人群要警惕。所谓高危人群，包括三类人群。首先是有肝炎、肝硬化且甲胎蛋白持续升高的人，如果肝内发现小结节，发生微小肝癌的几率非常高。第二类高危人群是甲胎蛋白持续升高，尽管CT、核磁共振等检查未发现异常，但患者出现了消瘦、转氨酶升高等异常情况，临床医生高度怀疑微小肝癌的可能性，此时通过碘油CT可确诊。最后一类高危人群是，肝癌术后或局部消融治疗后的患者，如果甲胎蛋白不能下降到正常值或者降到正常后又上升的人，很可能微小肝癌已经在肝脏其他区域复发了，同样需要高度警惕。也就是说发现了结节，同时又伴有AFP升高，你才可能需要治疗，并且是早期治疗。要知道，早期治疗效果是好的。发现肝内结节后，首先，要保持良好的心态，怀着乐观豁达的心态，提高身体免疫力，是预防癌症的好办法。其次，养成良好的生活方式同样重要。有乙肝、丙肝的人群，要严格戒酒。最后，但也是最重要的是定期检查。定期观察肝功能、血清甲胎蛋白(AFP)和进行B超检查等。对于超过40岁的男性或超过50岁女性，具有乙型和/或丙型肝炎病毒感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的人群，一般是每隔6个月进行一次以上指标的检查。而前述三类高危人群，最好3个月检查一次。可以说，“发现结节不可怕，就怕你不查”，因此随访是关键。

HBV感染是一个重要的公共卫生问题，全球范围内约有2.4亿人为HBsAg携带者，核苷(酸)类似物（NAs）是临床上最常用的抗HBV药物，分为核苷类似物和核苷酸类似物，前者包括拉米夫定（LAM）、替比夫定（LdT）和恩替卡韦（ETV），后者包括阿德福韦酯（ADV）和替诺福韦酯（TDF）。 由于HBV病毒的高复制力及逆转录酶区校对功能的缺乏在核苷（酸）类似物治疗过程中易发生耐药。 TDF是目前耐药基因屏障最高的药物之一，2014年开始在我国临床使用。研究发现在HBeAg阳性和阴性患者中，TDF可以持续抑制病毒复制并在8年持续治疗中未发现耐药变异。TDF因其强大的抗病毒能力和高耐药基因屏障，相继被各大指南推荐为CHB患者的一线药物。 在TDF上市后，LAM耐药患者可选择的治疗方案为:TDF或LAM+ADV，LdT耐药患者可选择的治疗方案为TDF或LdT+ADV，ADV耐药患者可选择的治疗方案为TDF或ETV，ETV耐药患者可选择的治疗方案为TDF或ETV+ADV。