王鑫医生的科普号

皮肤鳞状细胞癌是非黑素瘤皮肤癌中最常见的肿瘤之一，转移性患者较为少见，临床少见，误诊误治较多，现报道一例皮肤鳞癌的治疗过程，以便说明规范化治疗过程，希望批评指正。患者以手指鳞癌数年，腋窝淋巴结转移外院切除术后复发2周入院，入院后患者诊断为右手皮肤鳞癌伴腋窝淋巴结、锁骨上淋巴结、肩锁关节转移。具体病例资料如下病理诊断如下：全身骨扫描如下：根据TNM分期为IV期病人，根据NCCN指南一线推荐，由于帕博利珠单抗价格昂贵，患者生存时间较长，患者决定选择进入免费的临床实验：针对程序性死亡受体1（PD-1）及肿瘤相关抗原（TAA）的重组全人源抗程序性双特异性抗体（信达IBI318）治疗。但患者治疗过程中出现疾病进展，且患者局部破溃，临床症状较重。如下图经与患者沟通后建议患者行顺铂、白蛋白紫杉醇、卡瑞利珠单抗联合治疗。经治疗后肿瘤明显缩小（如下图）。但患者联合治疗结束2月后肿瘤再次增大行1021基因检测，但未见明显突变建议患者贝伐珠单抗、吉非替尼、或更换PD-1抑制剂治疗并局部给予放疗。患者最后决定更换为帕博利珠单抗联合局部放疗。目前放疗进行中。总结：该病例在初始治疗为IV期病人，但于某三甲医院给予行局部肿瘤切除，意义不大，再次说明专病专治的必要性。至我院后根据指南推荐可选帕博利珠单抗治疗，但结合病人实际情况，最终接受了双抗信达318临床实验的治疗。肿瘤继续增大出现疾病进展后，根据指南调整方案为卡铂、白蛋白紫杉醇和卡瑞丽珠单抗治疗，此时治疗目的为快速缓解病人症状和期待免疫治疗能起到长期控制疾病的作用。但遗憾的是，治疗结束后2月患者疾病再次进展。但患者可选方案有限，为了获得缓解局部症状和长期控制肿瘤目的。将方案更改为局部放疗和帕博利珠单抗治疗，定期复查，期待患者有好的结局。

1、什么是肉瘤和软组织肉瘤? 肉瘤是人体肌肉、结缔组织中的原发性恶性肿瘤。也就是除了皮肤、粘膜、淋巴造血组织以外的几乎所有恶性肿瘤的统称。因此它就是一种癌症，对于患者的生命安全有着极大的威胁。 软组织肉瘤是一组源于黏液、纤维、脂肪、平滑肌、滑膜、横纹肌、间皮、血管和淋巴管等结缔组织的恶性肿瘤。从婴儿到老年人均会有发病机会，但多发于成年人群中。软组织肉瘤形态、大小差别较大，并且多是恶性程度很高的肿瘤。病发后，不仅病情发展迅速、病程短，而且还存在血行、淋巴系统转移等严重后果。 2.软组织肉瘤最主要的治疗手段是什么? 目前软组织肉瘤首选的治疗手段是手术、放疗、化疗等综合治疗措施。 由于多数软组织肉瘤不能靠药物达到彻底清除的目的，因此手术仍是目前软组织肉瘤局部治疗的首选和最重要治疗手段。手术最好在具有专业技术水平和专业知识的相关科室进行，达到一次性彻底切除的目的。否则盲目的切除不但导致肿瘤的残留和复发，而且加速疾病的进展和转移，甚至导致病人丧失治愈的机会。所谓的“斩草除根”用在软组织肉瘤的手术治疗最为恰当。 3.软组织肉瘤最常用的化疗药物有哪些? 抗软组织肉瘤的化疗药物中，多柔比星和异环磷酰胺应用最广泛。一线化疗方案推荐多柔比星/阿霉素单药75mg/m2，每三周一次。不推荐增加多柔比星/阿霉素的剂量密度或序贯除异环磷酰胺以外的其他药物。单药多柔比星/阿霉素对软组织肉瘤的有效率在20%-30%。 异环磷酰胺单药8-10g/m2，每三周一次，单药的有效率为20%。比较以异环磷酰胺和多柔比星/阿霉素为基础的化疗方案，两者在疾病控制率和病人总生存率上没有明显区别。 4.一线化疗失败后的软组织肉瘤有没其他有效的药物治疗? 软组织肉瘤目前没有公认的二线化疗方案，对于一线化疗已使用过多柔比星/阿霉素和异环磷酰胺方案且疾病控制超过1年以上的，可以再次使用原方案治疗。 其他的二线化疗方案有：①吉西他滨是平滑肌肉瘤和血管肉瘤的二线化疗药物;②达卡巴嗪是平滑肌肉瘤和孤立性纤维瘤的二线化疗药物。③艾瑞布林是平滑肌肉瘤和脂肪肉瘤的二线化疗药物;④吉西他滨联合多西他赛为平滑肌肉瘤和未分化多形性肉瘤的二线首选化疗方案。 5.什么是靶向治疗?软组织肉瘤目前常用的靶向药物有哪些? 所谓的靶向治疗，是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点(该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段)，来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞。分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。 传统细胞毒类化疗药物主要通过抑制细胞增殖产生抗肿瘤作用，毒副作用大，降低了患者的生活质量。靶向药物既具有较高的临床获益率，副作用也较化疗轻，耐受性好。目前已有多种药物应用于软组织肉瘤的治疗。 目前针对软组织肉瘤的靶向药物有：特异性靶向肿瘤血管生成和肿瘤细胞增殖相关受体的小分子酪氨酸激酶抑制剂药物如培唑帕尼、瑞戈非尼、拉罗替尼、 伊马替尼、索拉非尼、舒尼替尼、克唑替尼，抗血小板衍生生长因子受体(PDGFR) -α抗体、mTOR抑制剂和CDK4抑制剂等，可用于特定亚型肉瘤的治疗。一些相关药物的临床试验也正在进行中。 国内研发的靶向药物有阿帕替尼、安罗替尼等，而且安罗替尼已被我国食品药品监督管理局批准为治疗复发或转移软组织肉瘤的唯一靶向药物。国外培唑帕尼是美国FDA批准唯一较为广谱的治疗软组织肉瘤的口服小分子靶向药物，但国内并没有获批和上市。 靶向药物最常见的不良反应是疲劳、腹泻、恶心、体重减轻、高血压、转氨酶升高、食欲不振和肤色毛发改变。罕见的不良反应有血栓、气胸、左室射血分数降低。所以一定要在医生的指导下合理用药。 6.其它的最新治疗手段有哪些? 分子靶向和免疫治疗新药的研发将是未来的发展方向之一。目前有关于IGF-1R 抑制剂用于Ewing’s肉瘤、Notch抑制剂治疗韧带样瘤、MDM2抑制剂用于脂肪肉瘤以及靶向EZH2、NTRK融合基因、BRAF和免疫检查点的临床试验正在进行中。 免疫治疗方面，国外多中心II期临床研究表明K药(PD-1抗体)单药治疗多形性未分化肉瘤、脂肪肉瘤、滑膜肉瘤有一定的临床疗效。国内也有多家在研的关于免疫治疗、分子靶向治疗、以及化疗的单独使用或联合使用对软组织肉瘤的临床试验，相信不久的将来会有更多、更有效的药物应用于软组织肉瘤。

今天我想和大家初谈尤文氏肉瘤(Ewing’s Sarcoma)，这种相对少见但恶性程度极高的，亦是儿童和青少年较常见的骨恶性原发肿瘤。尤文氏肉瘤占所有骨恶性原发肿瘤的6%～8%。好发年龄10～25岁青少年，男女比率约为2.5：1，全身骨骼均可发病，以四肢长骨多见，但与骨肉瘤不同的是，扁平骨如：髂骨、肩胛骨、脊柱、肋骨、颅骨亦多见。 概述 尤文氏肉瘤是一种未分化小圆细胞肿瘤。目前其组织学起源尚不明确，但一般认为它起源于骨髓的间充质干细胞。EWSR1-FLI1融合基因存在于90%以上的尤文氏肉瘤患者中。此为尤文氏肉瘤的一个特点;另一个特点是细胞表面高表达糖蛋白MIC2(CD99)，故MIC2的表达可用于尤文氏肉瘤和原始神经外胚层肿瘤等小圆细胞肿瘤的辅助鉴别诊断。 尤文氏肉瘤的临床表现主要是年轻患者局部肿块并多伴有疼痛和肿胀，以及伴发出现的发热、贫血和体重减轻等症状。尤文氏肉瘤与其他肉瘤有一个重要区别，即其他肉瘤不会累及骨髓，而在尤文氏肉瘤中经常见到。 分　期 临床上没有专门针对尤文氏肉瘤的疾病分期。通常情况下，尤文氏肉瘤的疾病分期采用美国癌症联合会(AJCC)的分期系统。 但这个分期系统不是为尤文氏肉瘤专门设计的，因为尤文氏肉瘤都是未分化的(G4)，且极少有患者发生淋巴结转移。而且对于尤文氏肉瘤比较重要的两个预后指标，即肿瘤的轴向位置和是否有骨髓累及，该分期系统未涉及。 T1，肿瘤最大径≤8cm;T2，肿瘤最大径>8cm;T3，原发部位有不连续的肿瘤; N0，无区域淋巴结转移;N1，有区域淋巴结转移; M0，无远处转移;M1，有远处转移;M1a，肺转移;M1b，其他部位远处转移;GX，分级不能评估;G1，高分化——低级;G2，中分化——低级;G3，低分化——高级;G4，未分化——高级。 影像学 尤文氏肉瘤的影像学表现多样。由于肿瘤生长浸润骨髓腔及哈弗氏管，侵犯、穿透骨膜，故主要影像学表现为骨髓腔破坏、骨膜反应及软组织肿块。 X线 尤文氏肉瘤的X线表现多种多样，依发生部位和病程不同，表现亦不相同。由于尤文氏肉瘤细胞无成骨性，不能形成瘤骨和瘤软骨，因此在影像学上主要表现为溶骨，但可见形态多样的反应性新生骨，这是尤文氏肉瘤常见的X线表现。 病变早期，受累的骨髓腔可呈小斑点状或斑片状溶骨性破坏区，呈“鼠咬状”，界限不清，没有骨质硬化。随病程进展，溶骨破坏逐渐扩大，并出现骨膜反应，典型的呈“洋葱皮”样外观，有的病例为“日光放射状”或“针状”，少数病人亦可形成Codman三角。病程继续进展，病灶可沿骨髓腔蔓延，并对骨质继续破坏，最后可只剩下一层极薄的骨膜新生骨包绕着肿瘤组织。肿瘤早期即可侵入软组织，形成软组织肿块。 有时尤文氏肉瘤在X线上可表现为破坏骨皮质的外层，可见成层的骨膜增生或放射状骨针形成，而骨皮质内层保持完整，此时，软组织肿块通常很大，与骨之病变不成比例。 CT及MRI CT和MRI能较好地判断尤文氏肉瘤的范围及侵犯软组织的情况。CT上显示为骨质广泛破坏，源于骨组织的软组织肿块。MRI可见瘤体局部广泛性骨质破坏，并可清晰显示软组织肿块影。 核素骨扫描及PET-CT检查 不仅可显示原发病灶的范围，而且还可发现全身其他病灶或转移灶。 诊　断 一般根据病史、临床表现以及影像学检查结果可诊断该病，病理学检查是确诊的金标准。 1.多见于儿童及少年(10-25岁)，好发于四肢长骨骨干和髂骨等扁骨。 2.临床症状明显，肿块生长较快，局部疼痛、压痛，皮肤潮红，温度高，浅静脉充盈。全身可有发热，贫血，白细胞计数增多，红细胞沉降率快，可发生肺及其他部位转移。 3.影像学检查显示肿瘤呈溶骨性虫蚀样破坏，骨膜反应为“放射状”或“葱皮样”，有软组织肿块，可有病理性骨折。 4.肺部CT、骨扫描及全身PET-CT有助于判断肿瘤的分期及预后。 5.活检为确定诊断的重要依据。

皮肤鳞状细胞癌为皮肤的第二常见恶性肿瘤，据国外数据报道，95%可通过手术±放疗得到根治，但少部分肿瘤可局部复发或转移，传统的药物治疗是细胞毒性药物，但其具有控制时间短，毒副作用大的缺点[1-3]。近期研究表明，免疫治疗和靶向治疗均取得不错的效果，现一并总结如下。细胞毒性药物治疗传统的细胞毒性药物主要包括顺铂、卡铂、氟尿嘧啶和博来霉素等。目前尚无经前瞻性研究证实并进一步获批治疗晚期皮肤鳞癌的细胞毒性治疗，经验性用药证据主要来自于回顾性研究。最常见的治疗药物为铂类药物/蒽环类药物、5-Fu/铂类药物、或紫杉醇/铂类药物。由于各个研究间抗肿瘤药物差异较大，且纳入研究的患者异质性较大，各个研究报道的疗效不一。一项系统性回顾性分析报道了在1989-2014年间经顺铂单药治疗60例晚期皮肤鳞癌患者，CR为22%，PR为23%，客观缓解率为45%，获得CR患者的中位PFS为14.6个月。通常认为，经细胞毒性药物后，肿瘤可短期内控制后，但紧接肿瘤会快速复发，进展。研究显示，多药联合化疗较单药化疗可提高肿瘤反应，尽管如此，但持久的肿瘤缩小很少[4]。一项化疗联合EGFR抑制剂治疗59例转移或局部晚期患者的回顾性研究显示，整体反应率为14.3%，疾病控制率为53.6%，中位PFS为15周，当患者具有免疫治疗是禁忌症或耐药时，该方案可能是一种合适的治疗选择。因此，仍需要探究更加合适的治疗药物及方案。EGFR抑制剂研究表明EGFR在晚期皮肤鳞癌中过表达，除此之外，小部分患者可能由于突变导致的EGFR基因激活突变，这使得EGFR抑制剂治疗晚期皮肤鳞癌成为一种可能，EGFR抑制剂主要包括基于抗体的EGFR细胞外结构域抑制剂，例如西妥昔单抗（Cetuximab），帕尼单抗（panitumumab），以及小分子酪氨酸激酶抑制剂，例如厄洛替尼，吉非替尼和拉帕替尼等。西妥昔单抗是一个嵌合型IgG1单克隆抗体，靶点为表皮生长因子受体(EGFR)，可通过靶向EGFR的细胞外结构域和抑制细胞内信号传导，抑制细胞的存活，增殖，血管生成，运动，侵袭及转移等。该药主要适应症为联合铂类以及氟尿嘧啶化疗一线治疗复发/转移性头颈部鳞状细胞癌（R/MSCCHN）以及联合伊立替康治疗表皮生长因子受体(EGFR)阳性、以伊立替康为基础的化疗失败后的转移性结直肠癌。因此，其在晚期皮肤鳞癌中治疗具有一定探索性。尽管如此，该药仍是在晚期皮肤鳞癌中研究较为充分的EGFR抑制剂之一，西妥昔单抗可单药或联合顺铂以及放疗用于晚期皮肤鳞癌的治疗。有研究认为，西妥昔单抗可能是一种放疗的增敏剂，对放疗具有协同增效的效果。在一项纳入了20例患者的局部皮肤鳞癌中，对比了西妥昔单抗单药以及其联合顺铂或放疗的疗效。结果显示，与单药相比，联合治疗具有更高的反应率，疾病控制率分别为92%和50%，客观反应率分别为53%和33%，但患者的持续时间仍较短，中位OS为11.1个月，中位PFS为5.7个月。目前认为西妥昔单抗可被用于不适合或对抗PD-1治疗耐药的患者，或不可耐受化疗的老年患者，该药物可以联合化疗或放疗。目前，一些正在开展的研究多为探究EGFR抑制剂联合其他方案治疗，包括化疗、放疗和免疫治疗等，以及其在重新激活抗肿瘤免疫反应中的作用。帕尼单抗仅在少量研究中小样本中有报道，一项研究表明帕尼单抗单药或联合放疗在25例晚期皮肤鳞癌患者中，整体反应率为52%，中位PFS为6.9个月，中位OS为10.5个月。其他的小分子酪氨酸激酶抑制剂厄洛替尼、吉非替尼和拉帕替尼等在晚期皮肤鳞癌中报道有限。免疫治疗目前认为紫外线是诱导皮肤鳞癌的重要因素，慢性紫外线暴露可导致早期皮肤鳞癌P53突变，从而使其显著的基因不稳定性和较高体细胞肿瘤突变概率，免疫系统能通过肿瘤抗原鉴别肿瘤细胞并激活免疫反应。因此，免疫检查点抑制剂成为了一种皮肤鳞癌潜在的治疗方案。据报道，肿瘤突变负荷与免疫检查点抑制剂治疗的反应率可能具有相关性，PD-L1可能与PD-1抗体肿瘤反应和新辅助治疗后病理缓解率相关。近期临床研究也证实了免疫治疗在晚期皮肤鳞癌中具有划时代意义，证实Cemiplimab在皮肤鳞癌中出色效果的代表性临床研究如下，在Cemiplimab（一种PD-1单克隆抗体抑制剂）治疗晚期皮肤鳞癌的非随机临床2期研究中，共纳入了59例成人转移性皮肤鳞癌患者和78例局部晚期皮肤鳞癌，这些患者接受了3mg/kg,每2周一次的治疗，共治疗两年。另一项Cemiplimab治疗晚期皮肤鳞癌2期临床研究中，共纳入56例成人转移性皮肤鳞癌患者，接受了350mg，每3周一次的治疗，共1年治疗，其中33.7%的患者既往接受过系统治疗。主要治疗终点均为客观反应率，结果显示，这三组患者的反应率（ORR，CR，PR）：组1（50.8%，20.3%，30.5%）、组2（44.9%、12.8%、32.1%）、组3（46.4%、19.6%、26.8%）。一项上述三项临床研究的汇总分析显示，共纳入了193例患者，其反应率为46.3%、疾病控制率为72.5%、中位反应持续时间为41.3个月、中位PFS为22.1个月、中位OS未达到。其中10.4%的患者因不良反应停止治疗。17%患者经历了3级以上不良反应，主要为肺炎、腹泻和皮肤反应等。这是迄今为止被临床研究证实的治疗晚期皮肤鳞癌疗效最好的药物之一，由于其良好的疗效，Cemiplimab在2018年被FDA和2019年被EMA批准用于不能经手术切除或放疗治疗的局部晚期或转移性皮肤鳞癌的患者的一线治疗。后来EMA要求对350mg的批准剂量进行确证性研究，其最新的结果在2022年9月的ESMO上公布，共纳入了167例患者转移性或局部晚期患者，其中59.9%患者为转移性，40.4%患者为局部晚期，中位Cemiplimab治疗持续时间为35.7个月，CR为5.5%，整体反应率为45.1%，中位PFS为14.7个月，而反应持续时间和整体生存未达到，13.9%患者因为不良反应停止治疗[5]。其他的免疫检查点抑制剂也被探索用于晚期皮肤鳞癌的治疗，比如，帕博利珠单抗[6]和纳武利尤单抗。在一项前瞻性2期临床研究及后续研究中，共纳入159例局部或转移性患者，其中多数患者（87%）接受了既往化疗。结果显示，局部晚期皮肤鳞癌中ORR为50%，CR为16.7%；在复发/转移患者中，ORR为35%，CR为10.5%。K-M显示，80.3%的获得反应的患者获得疾病控制超过一年。另一项研究纳入了19例经帕博利珠单抗治疗的复发/转移性皮肤鳞癌患者，结果显示，ORR为32%，中位反应持续时间为27.3个月，在24个月时，约一半的反应患者仍显示疾病控制。并在2020年6月FDA批准其用于局部晚期或转移性患者的治疗，而EMA在欧洲并未给予批准。因此，Cemiplimab仍是在欧洲地区被唯一批准用于治疗用药。在2022年ASCO公布的一项纳武利尤单抗治疗晚期皮肤鳞癌患者的结果，共纳入了31例患者，CR为22.5%，ORR为65%，中位PFS为11个月。值得注意的是，该研究中纳入了11例合并血液恶性肿瘤患者。晚期患者治疗药物选择在一项系统性回顾中，Keeping将Cemiplimab与在11项研究中其他系统性治疗进行了对比，其中7项是EGFR抑制剂相关研究，2项是帕博丽珠单抗相关研究，1项是以铂为基础的系统性化疗，在非直接对比结果显示，Cemiplimab较EGFR抑制剂在OS和PFS具有优势，Cemiplimab较帕博丽珠单抗在OS和PFS均可具有优势，Cemiplimab较以铂类为基础的化疗中在OS具有优势，但在PFS上优势不显著。然而，在Maubec报道的研究中，PFS没有显著区别。另一项系统性回顾和非随机对比研究中，纳入了包括化疗、靶向、免疫检查点抑制剂（Cemiplimab、帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）和联合治疗的22项研究，结果显示，免疫检查点抑制剂具有较好的中位PFS（9.9个月）和中位OS（未达到），对比化疗（PFS：3个月和OS：12.6个月）和靶向EGFR抑制剂治疗（PFS：4.9个月和OS：12.7个月）和无免疫检查点抑制剂的联合治疗（PFS：9.1个月和OS：18.1个月）。转移性患者经免疫检查点抑制剂治疗后在26个月的生存率是70.8%，对比化疗为17.1%，对比联合治疗是37.9%。然而，尽管免疫治疗在国外患者中显示出令人惊讶的效果，但笔者在总结文献时发现，国外报道的皮肤鳞癌患者中具有以下特点，原发部位主要为头颈部皮肤鳞癌，患者年龄较大（中位年龄＞65岁），致病诱因多为紫外线损伤，此类患者具有对免疫治疗潜在的敏感性[7]。但这与国内患者皮肤鳞癌患者基线具有显著不同，河南省肿瘤医院刘志勇大夫回顾性分析了我院晚期皮肤鳞癌数据发现患者年龄较轻，原发部位以四肢和躯干为主，其致病因素以慢性损伤为主，鉴于国内外晚期皮肤鳞癌间显著不同，我们正在探索以化疗和免疫联合治疗的前瞻性研究，可免费为晚期皮肤鳞癌患者提供免疫检查点抑制剂，以期能够探索适合我国患者的合适治疗方案。参考文献：[1-7]1.BoniniF,deSousaLG,FerrarottoR:Newandemergingdrugsforthetreatmentofadvancedcutaneoussquamouscellcarcinoma.Expertopiniononemergingdrugs2023,28(2):97-106.2.GrossND,MillerDM,KhushalaniNI,DiviV,RuizES,LipsonEJ,MeierF,SuYB,SwiecickiPL,AtlasJetal:NeoadjuvantCemiplimabforStageIItoIVCutaneousSquamous-CellCarcinoma.Newenglandjournalofmedicine2022,387(17):1557-1568.3.中华医学会皮肤性病学分会皮肤肿瘤研究中心,中国医师协会皮肤科医师分会皮肤肿瘤学组:皮肤鳞状细胞癌诊疗专家共识（2021）%J中华皮肤科杂志.2021,54(8):653-664.4.OgataD,NamikawaK,OtsukaM,AsaiJ,KatoH,YasudaM,MaekawaT,FujimuraT,KatoJ,TakenouchiTetal:Systemictreatmentofpatientswithadvancedcutaneoussquamouscellcarcinoma:responseratesandoutcomesoftheregimesused.Europeanjournalofcancer2020,127:108-117.5.MigdenMR,KhushalaniNI,ChangALS,LewisKD,SchmultsCD,Hernandez-AyaL,MeierF,SchadendorfD,GuminskiA,HauschildAetal:Cemiplimabinlocallyadvancedcutaneoussquamouscellcarcinoma:resultsfromanopen-label,phase2,single-armtrial.TheLancetOncology2020,21(2):294-305.6.GrobJJ,GonzalezR,Basset-SeguinN,VornicovaO,SchachterJ,JoshiA,MeyerN,GrangeF,PiulatsJM,BaumanJRetal:PembrolizumabMonotherapyforRecurrentorMetastaticCutaneousSquamousCellCarcinoma:ASingle-ArmPhaseIITrial(KEYNOTE-629).Journalofclinicaloncology:officialjournaloftheAmericanSocietyofClinicalOncology2020,38(25):2916-2925.7.KimJYS,KozlowJH,MittalB,MoyerJ,OleneckiT,RodgersP:Guidelinesofcareforthemanagementofcutaneoussquamouscellcarcinoma.Journaloftheamericanacademyofdermatology2018,78(3):560-578.

骨盆，属于人体中轴骨，近端连接脊柱，远端连接下肢骨，具有负重、维持人体稳定、保护盆腔内重要内脏的作用。同时，骨盆骨质血供丰富，解剖位置深在，周围肌肉附着丰富，重要的血管、神经结构分布在骨盆的前方及后方。盆腔内还有膀胱，尿道，直肠和肛管等重要结构。由于以上解剖特点，骨盆肿瘤手术具有一定的手术风险和技术难度。 在骨盆原发恶性骨肿瘤当中，软骨肉瘤和尤文氏肉瘤较为多见，尤其是软骨肉瘤，在较为多见的高分化软骨肉瘤中，同时侵犯4个骨盆分区的病例并不多见，因此需要进行半骨盆置换的并不多。骨肉瘤因为具有更高的恶性程度和侵袭性，有时半骨盆置换手术难以避免。以下为河南省肿瘤医院骨科蔡启卿主任-王鑫医师团队最近做的一例半骨盆置换术，分享给大家： 患者男，21岁，发现左腹部肿块伴左下肢疼痛一月半就诊于当地医院，当地医院行影像学检查后考虑为骨盆肿瘤，转诊至我科求治。我们穿刺活检后病理诊断为骨肉瘤。此图像为新辅助化疗前骨盆磁共振，可见肿瘤侵犯左侧半骨盆1234区，肿瘤巨大，凸向盆腔，压迫膀胱直肠，患者左侧坐骨神经损伤症状，左足麻木，痛觉减退，足趾背伸跖屈肌力减退。 肿瘤巨大，侵犯坐骨大切迹，压迫坐骨神经 全身单发病灶 新辅助MAPI化疗两个周期，效果满意。肿瘤组织皱缩，症状缓解，坐骨神经症状消失 磁共振增强可见瘤体内囊变坏死 肿瘤钙化明显，边界变得清晰，更易切除 术中完整切除左侧半骨盆，安装人工假体。髋臼假体固定在骶骨，并且与腰椎固定连接。假体安装的位置也很有讲究，因为全部半骨盆的骨性结构已经全部切除，没有任何参考和标志。只有对侧的耻骨联合和患侧骶骨外沿作为定位标志线，需要术者丰富的经验。 假体安装完毕，骨水泥加强，复位人工髋关节 标本大体，术中未进入肿瘤组织，完整切除 标本大体透视照片，左侧半骨盆全切 术后一周，患者床上活动翻身时，人工关节前脱位。人工半骨盆置换手术，由于髋关节周围的稳定肌群几乎被全部切除，仅剩部分腰大肌连接，骨性髋臼也被置换，所以术后人工关节稳定性很差。术后易并发关节脱位 复位术后，关节位置良好，石膏固定， 加强护理 写在最后，人工半骨盆置换手术，是骨肿瘤科较大的手术，手术时间长，约7到9个小时，手术出血较多，对术者的经验，技术，体力都有一定要求。且此手术学习曲线较长，应该由高年资骨肿瘤医生操作。且由于髋关节周围骨性结构及软组织稳定结构都被切除，术后人工关节稳定性较差，需要术中准确的安置假体，术后加强护理。

腰背部疼痛是一个很常见的情况，几乎所有的人一辈子总会会遇到腰背痛的问题，轻的休息了可以缓解，严重的往往需要就医治疗。腰背部疼痛患者在普通综合门诊就诊患者中排名第二，仅次于呼吸道感染，男女发病率大致相同，30岁到五十岁发病最多，是因病影响工作中生活的重要原因。引起腰背部疼痛的原因多种多样，包括举重物、扭转身体时扭伤肌肉、久坐不动腰背肌劳损等。发生腰背部时就诊医院时，大夫的推荐哪些检查，都有必要吗，是否有些时候我们会碰见过度检查，过度治疗呢?相当多的腰痛并不能在第一时间得到最准确的诊断和治疗，以至于花了很多钱，但是治疗效果并不好，整个社会资源的巨大浪费。 今天我们来简单谈一谈腰背部痛的一些问题。 解剖学基础 正常人有24块可以活动的椎骨，颈椎7、胸椎12、腰椎5。骶尾部9块骨头不能活动，骶5尾4，最下面的椎骨和骨盆形成关节，是最大的也是负重最多的。腰部的弯曲和性别有区别，女性的骶骨没有男性的弯曲度大。椎体中间是椎间盘，椎间盘的外部是纤维环，由骨胶原鞘构成，内部就是胶状物部分，是髓核富含葡萄糖胺聚糖分子。外部分布着非常小的神经纤维，内部的胶状物，含有丰富的水分，这构造非常精巧，骨胶原纤维是平行排列的，并呈相对倾斜的螺旋状，是一种交叉的状态，这种构造增加了椎间盘的力量。椎间盘发挥着背部减震器的作用，最下部最强壮，承受脊柱的重量。随着年龄的增长，椎间盘会发生很多很多改变，年轻人椎间盘髓核占交叉部分的50%，富含葡萄糖胺聚糖，这种葡萄糖胺聚糖水溶性相当好，并将重力分散到椎骨其他部分上，随着年龄增长，葡萄糖胺聚糖含量降低，含水量也在下降，导致椎间盘变干，椎间盘变干后，如果有压力，更容易产生裂纹和突出，一旦外部变弱，胶状物更易突向环中，随后刺激到椎管和脊柱神经，椎间盘在不同的体位，平卧位椎间盘承受的压力最小，站起来以后，椎间盘的压力开始增加，当人前倾时压力进一步增大，医师建议椎间盘突出病人尽量避免前倾，不举重物就是这个道理。医师建议在工作中伸展四肢和向后仰就是这个道理，椎间盘压力在前倾时比较大，比如用电脑或者开车时，椎间盘压力在前倾负重最大。 病人腰背部疼痛就诊时，医生一般会首先通过体检获得大致临床印象，很多情况不需要进一步检查就能制定治疗方案。当单纯体格检查不能获得满意诊断时，医生会建议进行辅助检查。目前常见的影像学检查，包括普通x光，ct，骨扫描，磁共振。普通x光能从前后侧面展现出骨头的结构和排列情况，椎体椎间盘高度。优点很多，便宜，方便，速度快，用于确定压缩骨折或骨关节炎，估计骨头密度，还可以通过前倾后仰，观察椎体椎间盘活动度。缺点是x光不能观察软组织情况，有一定的辐射。对感染或者肿瘤，x线不是最佳方法，对骨折也不能分辨是陈旧骨折还是新鲜骨折。ct是电脑合成图像，敏感性准确性都很好，是脊柱和内部结构的二维图像，非常适合观察骨头结构，有时候还需要用造影剂产生的增强图像。ct能很好的观察椎间盘突出和骨关节炎，椎管狭窄，椎间孔的情况，和椎间孔外面的神经根。磁共振通过在人体周围形成磁场，改变水分子结构，通过组织中的水分子复原情况成像，形成的二维图像，检查很适合检查软组织、神经、肌肉、韧带、脂肪、液体和血管。对软组织对比度好适合观察椎间盘和韧带，脊髓，椎管内容物。磁共振没有辐射，但是幽闭恐惧症不适合磁共振检查。体内有金属也不行，比如起搏器，支架，鞘内泵。骨扫描可以用来诊断感染、骨折、新陈代谢紊乱、肿瘤等。肌电图检查可以帮助医生判断病人的肌肉神经电活动情况。 腰背痛最常见的是坐骨神经痛，是坐骨神经受到刺激引起的。坐骨神经起源于腰5骶1、2神经根。一般坐骨神经痛是椎间盘突出引起，通常表现为疼痛，麻木、感觉减退，肢体无力，从背部向下放射至足部。治疗方法根据不同疼痛程度，性质不同。如果采用传统的保守治疗，医生会开抗炎止痛，活血化瘀，消除水肿的药物。其他的治疗包括改变生活方式，改变工作环境，避免举重物。如果你的工作是负重的，久坐的，就更应该多多注意。如果经常开车，应该腰部有一个靠枕，避免一直前倾，减轻对椎间盘的压力。理疗对腰部神经根性或坐骨神经痛都有效，如果这些效果不好，还可以考虑注射药物治疗，将药物注射到椎管内，俗称封闭。大部分症状轻微，突出不严重的椎间盘突出会自动痊愈，大约需要6个月，前提是不能有加重进展的因素。如果椎间盘症状持续加重，甚至出现了，大小便功能障碍，那就必须手术了。 腰背痛还有相当多的是椎体滑脱，这是椎体退化的前兆，还有可能发生关节突关节断裂。一部分人是先天原因，还有一部分是运动引起的骨折。对滑脱的治疗，看是否稳定，即腰部前倾后仰是否产生症状。很多情况需要手术治疗。不适合手术的病人，可以采取专门稳定脊柱的理疗方法。大部分尤其是1或者2度，甚至更轻微的滑脱，不需要外固定。如果滑脱导致了椎管狭窄，可以椎管内注射激素治疗。椎管狭窄的病人，也适合理疗，这些病人前倾时会比较舒服。后仰时疼痛会加重，通常保守治疗会包括腹部肌肉的伸展和强化。药物治疗是一些抗炎止痛药物，针对神经痛的药物。 椎间关节炎也是腰痛常见原因，传统治疗也是理疗为主。但是椎间关节炎的理疗和椎管狭窄的理疗方法不一样。重点是拉伸和强化背部肌肉。患关节炎后，背部肌肉容易拉伤痉挛，变得无力。当然口服抗炎止痛药物，局部封闭药物也有作用。严重的还可以实施关节周围神经损毁。 腰痛还有一个常见原因是大转子滑囊炎，容易误诊为坐骨神经痛。有些是跟外伤有关，有些没有关系。老年人更常见，转子滑囊炎理疗中应用伸展髂胫束增加周围肌肉力量，冰敷也有一定效果。滑囊炎热敷可能会暂时缓解症状，但是对长期缓解不一定有好处。常规治疗无效可以用抗炎止痛药，激素局部封闭。 腰部拉伤也是腰痛的主要原因，主要是腰背肌，包括骶棘肌腰方肌，臀部外展肌和臀中肌，臀中肌很容易拉伤，尤其是久坐的人。腰部拉伤的药物包括抗炎止痛药，也可以局部外用止痛药，局部封闭，肌肉松弛剂，来增强理疗效果，尽量避免阿片类药物，理疗是肌肉拉伤最好的治疗方法。理疗的同时，可以通过肌肉静态锻炼来增强肌肉力量。然后进行缩短延长运动。锻炼的目的是稳定脊柱。 骶髂关节炎引起腰痛相对少见，一般由脊柱关节病引起，抗炎止痛药，阿片类都可以应用，理疗效果肯定。效果不好的也可以局部封闭。 臀部疼痛的主要原因是梨状肌综合征，是梨状肌拉伤后的炎症反应，表现为集中在臀部的疼痛感，不会放射到膝盖以下理疗非常有效。拉伸强化训练内收外展肌群，理疗可以应用超声波治疗。传统治疗无效，局部封闭效果也很好。 常用的药物的作用 腰背部疼痛时就诊医院，医生会推荐一些药物。虽然腰背部疼痛应用的药物大部分是非处方药，以非甾体类药物最常用，这些药物不单纯止痛，还能抗炎。但是要知道所有的药物都有副作用，使用前最好咨询医生，认真阅读说明书，还有规律用药，另外有些药物起效需要一定时间，尽量不要频繁换药。长期使用止痛药物的，要定期就诊关注血压、心脏、肾功能、胃肠道情况。肌肉松弛剂虽然对缓解疼痛效果很好，但是潜在风险很高，使用前一定要咨询医生。 其他治疗腰背痛的方法 针灸对腰背部疼痛的作用，目前还有争议。脊柱牵引可以松弛肌肉，治疗肌肉拉伤，缓解神经根疼痛症状，但是治疗效果也有争议。还有就是不能治疗关节炎，和退变性增生，不专业的治疗还会加重肌肉拉伤。 调整工作生活习惯对预防腰背痛至关重要，比如尽量伸展腰部，电脑水平最好和眼睛一样高。要注意休息，不要久坐，做工间操。关于腰围，在腰痛急性期对保护腰部肌肉缓解症状有效，但是长期应用会引起腰背肌萎缩，增加腰背部受伤的几率。 总而言之，腰背疼痛发病原因，治疗方法比较复杂，发生了最好找专业的医生诊治。

上皮样肉瘤是一种罕见的高级别、高侵袭性的软组织恶性肿瘤，组织发生不确定，1970年首次被Enzinger发现。这些间质恶性肿瘤约占所有软组织肉瘤的1%，组织学显示多向分化，主要是上皮性的。虽然上皮样肉瘤与任何特定的基因改变无关，但许多已确认的病例显示，在22q区域反复出现异常，导致SMARCB1蛋白表达缺失。上皮样肉瘤典型的形态学特征在显微镜下可见中央坏死，胞浆嗜酸性染色，偶见有丝分裂，外周可见纺锤状细胞。 尽管上皮样肉瘤可发生于任何人身上，但典型的上皮样肉瘤主要生长于年轻人的四肢肌腱或腱膜。近四分之一的上皮样肉瘤病例被怀疑与先前的皮肤创伤或疤痕组织有关。上皮样肉类的的懒惰的天性和缓慢的生长赋予它一个错误的良性外观，可能有助于解释为什么它经常被临床医生在第一次遇到时误诊。 2018年欧洲癌症研究和治疗组织的Touati等人汇总了数个大型多中心临床研究的数据，在976例晚期肉瘤患者中筛选出了27例上皮样肉瘤患者，并对其进行了分析。结果显示，这些患者的平均年龄50岁(范围19-72岁)。18例(66.7%)接受化疗作为一线治疗(5例接受了多柔比星治疗，8例多柔比星/异环磷酰胺，2例帕唑帕尼，3例曲贝替定)。这些病例的原发灶分别位于下肢(29.6%)、上肢(18.5%)、躯干或腹膜后(14.8%)。转移部位主要位于肺部(63%)，其次分别是淋巴结(33.3%)、骨(29.6%)和软组织(25.9%)。接受一线治疗的患者的疗效：4例部分反应(PR，22.2%)，10例病情稳定(SD，55.6%)，4例疾病进展(PD，22.2%)。在随后的帕唑帕尼治疗中，1例获得了PR(11.1%)，4例SD(44.4%)和4例PD(44.4%)。中位PFS和总生存期分别为3.8个月和10.8个月[1]。 2018年JAMA Oncology上发表了一篇在欧洲、美国和日本对1990年至2016年诊断为局部晚期/转移性上皮样肉瘤的患者进行的回顾性分析。共纳入115例患者，其中男性80例(70%)，女性35例(30%)，中位年龄32岁(范围15-77岁)。在115例上皮样肉瘤患者中，85例采用以多柔比星为基础的方案，41例采用吉西他滨为基础的方案，18例采用帕唑帕尼。24人接受了1次以上的治疗。中位随访时间为34个月。以多柔比星为基础的治疗方案的有效率为22%，PFS中位数为6个月。报告1例CR。以吉西他滨为基础的治疗方案的有效率为27%，2例CR，中位PFS为4个月。pazopanib组无客观反应，中位PFS为3个月[2]。 2019年德国人的一篇文献分析了另外几项注册临床研究的数据。总计分析了67例上皮样肉瘤患者的资料。这组患者以青少年为主，平均年龄14岁(范围0.7-26.9岁)，其中53例初诊时无转移，14例转移。67例患者中的58例接受了原发灶的手术切除，但只有35例患者获得了切除边缘的阴性(彻底切除)。33例患者接受了术后放疗，49例患者接受了术后化疗。53例初诊时无转移的患者中，45例达到了疾病完全缓解(CR)，但27例患者在平均0.9年(范围0.1-2.3年)后复发。初诊时无转移患者、初诊时转移患者、复发患者的五年无病生存率和总生存率分别为35%和58%、7%和9%、24%和40%。作者的结论是肿瘤的完全切除是上皮样肉瘤患者长期生存的最重要因素[3]。 2019年9月Elsamna 等人利用美国的SEER数据库，总结了998例上皮样肉瘤患者的资料。得出了一系列权威数据。他们发现上皮样肉瘤的1、5、10年生存率分别为74%、55.7%和49.3%。多因素Cox回归分析显示，有几个独立因素与预后相关。年龄>56岁、2000年以后确诊、高级别(III或IV级)、瘤体直径>5cm、存在转移灶、原发灶位于躯干或下肢、未经手术等因素是上皮样肉瘤的预后不良的预测因子。值得注意的是，他们发现放疗可能导致预后不良[4]。 综上，上皮样肉瘤的治疗方案可以总结如下： 未转移上皮样肉瘤的治疗： 与其他类型肉瘤的治疗方案一样，未转移上皮样肉瘤的主要治疗方法是手术切除。正确的外科手术是治疗软组织肉瘤最有效的方法，也是绝大多数软组织肉瘤唯一的治愈措施。手术的目标不仅是完整切除肿瘤，而且要求获取安全的外科边缘。术后功能恢复与安全边界发生矛盾时，通常以牺牲部分功能为代价。 上皮样肉瘤对化疗的敏感度一般，对放疗不敏感。对于高危的患者(详见上文)，应该进行术前或术后的辅助化疗。化疗方案首先推荐多柔比星联合异环磷酰胺，其次推荐多西他赛联合吉西他滨。 转移或局部不可切除上皮样肉瘤的治疗： 首先应该明确一个常识：转移或局部不可整块切除的上皮样肉瘤患者的治愈可能大大降低。这类患者的首要治疗目标是控制全身病灶的进展，其次是根据情况争取做到所有转移灶的手术切除，或使局部不可整块切除的病灶能够获得整块切除。这需要使用物理治疗、化疗、分子靶向治疗的手段进行综合而合理的治疗。且每一位患者的治疗方案需要个体化选择。 如果在经过努力后患者的转移灶或局部病灶无法做到全部或整块切除，患者的治疗目标应该转换到尽可能延长生存期。这同样需要根据每一位患者的情况制定个体化的治疗方案。 上皮样肉瘤的放疗： 因为发病率太低，关于上皮样肉瘤的放疗证据十分少见。根据参考文献4的结果，放疗治疗上皮样肉瘤不但无效，甚至有起负作用的可能。 上皮样肉瘤的化疗： 根据上文内容，上皮样肉瘤的化疗有效率20-30%。多柔比星联合异环磷酰胺的方案，与吉西他滨联合多西他赛的方案的有效率相似。患者应该在一种化疗方案无效后换用另一种方案。 上皮样肉瘤的抗血管生成靶向药物治疗： 根据上文，使用帕唑帕尼治疗上皮样肉瘤的疗效较差。目前已经上市的帕唑帕尼的同类药物大约十余种，包括帕唑帕尼、索拉非尼、阿帕替尼、安罗替尼、瑞格菲尼等(其中阿帕替尼、安罗替尼国产)。这些药物的靶点大致相同但又有很大差异。也许换用与帕唑帕尼靶点差异较大的靶向药有效。但目前证据太少，需要继续研究。 上皮样肉瘤的的PD-1抑制剂治疗： 还是因为上皮样肉瘤太过稀少，目前关于PD-1抑制剂治疗上皮样肉瘤的研究报道十分稀少。Lancet Oncol上刚刚报道的一项临床研究显示，使用PD-1抑制剂K药治疗的上皮样肉瘤中获得了一例的PR[5]。根据目前的情况，可以建议晚期没有其他有效治疗方案的患者使用PD-1抑制剂治疗。 参考文献： 1. Touati N, Sch?ffski P, Litière S, Judson I, Sleijfer S, van der Graaf WT, Italiano A, Isambert N, Gil T, Blay JY, Stark D, Brodowicz T, Marréaud S, Gronchi A (2018) European Organisation for Research and Treatment of Cancer Soft Tissue and Bone Sarcoma Group Experience with Advanced/Metastatic Epithelioid Sarcoma Patients Treated in Prospective Trials: Clinical Profile and Response to Systemic Therapy. Clinical Oncology 30 (7):448-454. doi:10.1016/j.clon.2018.02.065 2. Frezza AM, Jones RL, Lo Vullo S, Asano N, Lucibello F, Ben-Ami E, Ratan R, Teterycz P, Boye K, Brahmi M, Palmerini E, Fedenko A, Vincenzi B, Brunello A, Desar IME, Benjamin RS, Blay JY, Broto JM, Casali PG, Gelderblom H, Grignani G, Gronchi A, Hall KS, Mir O, Rutkowski P, Wagner AJ, Anurova O, Collini P, Dei Tos AP, Flucke U, Hornick JL, Lobmaier I, Philippe T, Picci P, Ranchere D, Renne SL, Sbaraglia M, Thway K, Wagrodzki M, Wang W-L, Yoshida A, Mariani L, Kawai A, Stacchiotti S (2018) Anthracycline, Gemcitabine, and Pazopanib in Epithelioid Sarcoma. JAMA Oncology 4 (9). doi:10.1001/jamaoncol.2018.0219 3. Sparber‐Sauer M, Koscielniak E, Vokuhl C, Seitz G, Hallmen E, Kalle T, Scheer M, Münter M, Bielack SS, Ladenstein R, Fuchs J, Klingebiel T (2019) Epithelioid sarcoma in children, adolescents, and young adults: Localized, primary metastatic and relapsed disease. Treatment results of five Cooperative Weichteilsarkom Studiengruppe (CWS) trials and one registry. Pediatric Blood & Cancer 66 (9). doi:10.1002/pbc.27879 4. Elsamna ST, Amer K, Elkattawy O, Beebe KS (2019) Epithelioid sarcoma: half a century later. Acta Oncologica:1-7. doi:10.1080/0284186x.2019.1659514 5.Geoerger, B; Kang, HJ; Yalon-Oren, M; et al.Pembrolizumab in paediatric patients with advanced melanoma or a PD-L1-positive, advanced, relapsed, or refractory solid tumour or lymphoma (KEYNOTE-051): interim analysis of an open-label, single-arm, phase 1-2 trial.[J].Lancet Oncol.2019, Dec 04.

在合适的儿童骨肉瘤病例中，使用自体瘤段骨体外灭活后回植重建，相对于肿瘤型关节置换的优越性是不言而喻的。但我想，内行人都知道，灭活瘤段骨是整段死骨，回植体内后的愈合困难可想而知，尤其是对于胫骨中上段骨肉瘤，灭活回植后，不仅近端没有血供，远端自体骨端血运也很差。愈合雪上加霜，既往这样的问题对我们很棘手，后来我们受显微外科启发，利用同侧的带蒂腓骨膜剥离后翻转覆盖骨折端，收到良好效果，所做病例无一发生不愈合，平均愈合时间7到8个月，几乎与一般骨折无异，现将一典型病例分享给大家? 患儿，女，12岁，左侧胫骨中上段骨肉瘤，经新辅助化疗后肿瘤固缩钙化明显，经科室讨论后认为该患儿肿瘤边界距离膝关节面有安全距离，可关节下截骨，瘤段体外灭活后回植重建。但该部位瘤段灭活，由于胫骨髓腔血运解剖特殊性，回植后若不加干预，愈合困难几乎是板上钉钉，尤其是远侧骨折端。 术中完整切除瘤段及软组织肿块 瘤段截除后小腿术野 瘤段包裹后送往我院放疗中心，进行体外射线灭活 为了预防术后发生骨不愈合，术中放疗灭活的同时，以腓血管远端为蒂，切取同侧带蒂腓骨膜逆行剥离，剥离过程中注意保护腓血管及骨膜周围的肌袖，以保障所取腓骨膜瓣的血运 瘤段骨灭活后回植体内固定重建，带蒂腓骨膜瓣呈J形包绕骨折端，注意骨面朝里，固定数针，同时避免钢板压迫腓骨膜瓣，血管蒂避免扭曲 术后8个月，骨折愈合，骨折端可见腓骨膜钙化成骨 术后8个月，骨折愈合，骨折端可见腓骨膜钙化成骨 术后8个月，局部三维CT重建，提示腓骨膜成骨明显，形成骨桥 术后8个月功能像 术后8个月功能像 该研究成果论文发表于中华显微外科杂志41卷第三期 带血运的骨膜组织为什么能促进骨愈合？我们通过查阅文献，可将原因概括为以下三点：1，骨膜生发层含有大量的间充质细胞，具有活跃的分化能力，骨膜剥离后恰恰模拟了骨折后膜内成骨的过程，间充质细胞分化为骨母细胞和软骨母细胞，继而开始成骨作用。以上过程在儿童中尤为活跃和迅速。 2，骨膜，尤其是儿童骨膜，具有丰富的血运和良好的血管诱导生成作用，能够促进血管像骨折两段长入。 3，良好的血运也能提供局部良好的抗感染效果。 这次分享的腓骨膜在儿童胫骨骨肉瘤中的应用。欢迎围观交流。下期预告：骨与软组织肿瘤实战纪要--儿童骨肉瘤篇之术中瘤段截骨，我们有理由做得更好！

从上海进修归来，看到了我们和国内顶尖水平的差距，但是回头想一想，更能给我激励和感触的是我们河南省肿瘤医院骨科从无到有，从弱到强，一步步发展壮大的历程！随着科室诊疗越来越规范，新技术，新业务的不断引进，个人也萌发了把一些有意义，有新意，有难度的手术记录下来，以飨读者，更多的是为了同行交流，批评指正。 皮瓣转移技术是骨与软组织肿瘤外科的基本功，虽然现在皮肤牵张器，VSD等辅助材料不断应用，能够使一部分病例免于皮瓣转移。但是在特殊部位，或者皮肤缺损较大的病例中，皮瓣转移覆盖仍然是首选。 带蒂皮瓣，顾名思义，皮瓣有血管蒂与供区相连接，以血管蒂长度作为半径进行转移修复。优点是血供可靠，操作较为简单，学习曲线平缓。带蒂皮瓣自我科成立以来，以王家强，姚伟涛主任为代表就已经广泛开展应用于骨与软组织肿瘤的治疗中，并取得良好的效果。图例如下 食指背侧皮瓣修复虎口区肿瘤切除后的缺损 骨间背侧皮瓣修复腕关节周围肿瘤切除后的皮肤缺损 小腿外侧皮瓣修复膝关节周围肿瘤切除后的缺损 不完全统计，自2007年到现在，图片及资料保存较完整的带蒂皮瓣转移修复病例超过200例，这个数量对于专业的显微外科或整形科来说，或许是小巫见大巫，但是对于骨肿瘤外科医生，尤其是我们专科医院，并没有专业的显微外科保驾护航，所有手术均为我们自己完成，已属可贵！ 尽管带蒂皮瓣应用已经非常成熟，但在一些特殊病例中，由于部位特殊，肿瘤较大，附近已经不存在合适的带蒂皮瓣可供转移修复，难度更高的游离皮瓣移植修复即成为刚需。随着新购买的台式显微镜，我们最近逐渐开展吻合血管的游离皮瓣移植修复创面，并取得良好效果。以下为一典型病例： 一例左腕关节周围巨大肿瘤，侵犯桡神经浅支，桡动脉，头静脉，局部附近已经没有合适的带蒂皮瓣可供转移，且需要切除的桡动脉及头静脉是良好的，稳定的受区血管。所以我们选择对侧股前外侧皮瓣游离移植 肿瘤大体 肿瘤大体 设计供区皮瓣 完整切除肿瘤，切除肿瘤包绕的桡动脉，头静脉及桡神经浅支 切取对侧股前外侧皮瓣，尽量把血管蒂留长，便于吻合，供区皮瓣切取后用盐水纱垫包裹保持湿润，后与受区桡动脉及头静脉吻合。 吻合血管后皮瓣皮缘血运良好，渗血丰富。 术后两周，皮瓣色泽正常，不臃肿，成活良好 一例简单的游离股前外侧皮瓣移植修复腕关节周围巨大软组织肉瘤切除后皮肤缺损的病例，可能对于专业显微外科医生是小菜一碟，但是对于骨肿瘤外科医生就是一个很大的进步。在大骨科专业中，骨肿瘤外科是一个比较另类的存在，专业比较小，但需要掌握的比较杂。脊柱，关节，创伤，显微等等亚专业都要有一定掌握才能胜任，因为骨肿瘤，或者软组织肿瘤会全身到处发生，不会因为你擅长哪个部位就长在哪个部位。 总而言之，手中的武器又多了一个，对付骨软组织肿瘤肿瘤就会更加得心应手。也能更好的为患者服务。 最后还应感谢蔡启卿主任，以及配合我完成此例手术的刘志勇，李坡医生。