邵国强医生的科普号

许多媒体报道说治疗甲减的甲状腺药物左甲状腺素(常用名称包括优甲乐、雷替斯、加衡)会增加骨质疏松症和髋部骨折的风险。这是真的吗?是否应该补充钙质?让我们先把基本的概念弄清楚。甲状腺功能减退是什么?甲状腺功能减退症是一种甲状腺激素缺乏导致机体功能紊乱的综合征。甲状腺素是人体不可缺少的物质，因为它调节多种重要功能，如生长、发育、代谢和免疫。随着年龄的增长，甲状腺素水平会慢慢下降，美国4.6%的人口患上甲状腺功能减退症。甲状腺功能减退症最常见的症状包括持续疲劳、睡眠周期紊乱、体重增加、头发脱落和免疫力减低。然而，已知的甲状腺功能减退症状多达300种，有些还不太清楚，所以最好了解这些常见的症状。原发性甲状腺功能减退的首选治疗方法是用一种叫做左甲状腺素的人工替代品代替甲状腺素，国内常见商品名为优甲乐。优甲乐是如何治疗甲减的?优甲乐是一种人工合成的甲状腺激素替代品，可以稳定血液中的甲状腺水平。它是美国首屈一指的处方药，每年有2300万张处方!当身体适应了人工甲状腺素后，一般没有任何明显和剧烈的反应。此外，由于该药片不含任何颜色添加剂，因此也很少发生过敏。然而，也有一些医生对优甲乐持谨慎态度，因为有研究指出，优甲乐可能会干扰体内钙的吸收。如果这是真的，这可能会导致缺钙和增加应力性骨折的风险。为什么优甲乐会被怀疑导致髋部骨折?可查看文章：长期服用优甲乐，为什么建议补钙？在美国，平均每年发生近200万例髋部骨折。医学上长期存在的争议之一就是优甲乐对骨骼的不良影响，导致髋部骨折。当人体分泌的甲状腺激素过多时，这种情况被称为甲状腺机能亢进，这会导致骨骼的分解速度比恢复速度快。人体内的每个系统都与其他系统相连，甲状腺和体内的骨骼建造细胞(称为造骨细胞)之间存在着微妙的平衡。如果长时间体内甲状腺激素过多，成骨细胞就会将其视为减缓骨骼重建的信号，导致骨骼变弱。一些研究表明，过多的优甲乐也可能导致骨质流失；如果用药太多，会削弱骨骼强度。2006年在希腊进行的一项研究，旨在评估甲状腺癌治疗后接受左旋甲状腺素治疗的妇女骨密度的变化，表明了这一点。这项研究对26名女性进行了为期48个月的研究，发现股骨颈、沃德三角和股骨粗隆等部位的骨密度明显较低。其他研究也进行了一段时间，以确定左旋甲状腺素对钙吸收的影响。其中一些研究表明，左旋甲状腺素的摄入与尿液中的钙流失有关。过量的左旋甲状腺素才是罪魁祸首!然而，当我们更仔细地观察这项研究时，我们就会明白了。过多的甲状腺激素，无论是体内自然产生的还是以优甲乐的形式补充的，都会导致骨骼脆弱。所以真正的罪魁祸首并不全是左旋甲状腺素，而是左旋甲状腺素过多。如果你不定期检测你的FT3和FT4，最终服用过多的优甲乐，就会发生这种情况。由于甲状腺药物治疗被认为是终身的，人们经常停止定期检查。这在老年人中尤其如此，这可能导致你的药物剂量超过你的身体需要。因此，最简单的方法就是每6个月检测一次你血液中的甲状腺激素水平。很可能由于骨密度降低和甲状腺功能减退在同一生命阶段自然发生(女性在更年期)，很可能错误地将这两种情况联系在一起。最近的研究表明，血液中适量的甲状腺素不会对骨密度产生不利影响。最好的解决办法：补钙正因为，长期服用优甲乐会导致骨质流失或者骨质疏松，那么就需要额外补钙了。从简单的人体化学角度来看，左甲状腺素或合成甲状腺激素和钙不能很好地搭配。两者会相互影响吸收。无论是膳食钙，从乳制品或其他食物或补充钙，始终保持钙和你的优甲乐之间的4小时间隔。《加拿大家庭医生杂志》的一项案例研究显示了，一位患有甲状腺功能减退的妇女，医生给她开了人工甲状腺素。大约一年后，她也被诊断出骨质减少。之后，医生每天给她服用碳酸钙来治疗骨质减少。但是骨质减少没有效果，因为她同时服用这两种药片。补钙：需要小心补由于50岁左右的男性和女性都会出现骨密度下降的情况，因此很多人都会服用钙剂来防止骨质疏松。这在自我用药的女性中更为常见，因为我们大多数人都知道绝经期与补钙之间的关系。然而，钙是一种矿物质，只有经过适当的检测后才能补充。有证据表明，盲目补充钙会增加患肾结石、胃肠疾病和心脏病的风险。一项关于补钙对心脏风险影响的详细研究表明，补钙会使心肌梗死和中风的风险增加27-31%。这种情况经常发生是因为钙需要维生素D、维生素K和镁以正确的比例存在，这样才能被骨骼吸收，而不是沉积在动脉中，导致钙化或狭窄。如果可能的话，从饮食中获取钙是最好的。含丰富的钙质的食物，如低脂奶制品、绿色蔬菜、多脂鱼等，可以很容易地为你提供所需的钙质。每天让你的皮肤在阳光下沐浴20分钟这样的小事也可以帮助你获得每天所需的维生素D。维生素D和钙都是重要的营养物质，从长远来看，它们能真正预防髋骨骨折和骨质疏松症。像太极这样的运动也可以防止骨质疏松症。温馨提示如果你正在服用优甲乐，请按以下正确方式操作：定期检测你的FT3和FT4水平;你的优甲乐剂量应该根据这些水平进行调整。过多的药物会导致骨骼脆弱，增加骨折的风险。确保你摄入足够的钙。必要时进行血钙测定和补充钙元素。不管你是通过食物还是补品来补充，确保你的钙摄入量与你的优甲乐至少有4个小时的时间间隔。始终确保你摄入的钙补充剂与维生素D，维生素K和镁适当平衡

最近收到甲友留言，他们因为实验室结果错误的解释而减少了优甲乐的量，然后出现甲减症状明显的现象。这些人的共同点是，他们在服用T4和T3药物时感觉很好，但在复查时发现TSH很低(提示甲状腺功能亢进或服药过量)，这使得医生减少了他们的药物剂量。甲状腺激素治疗甲减的剂量窗很窄，这意味着剂量必须“刚好”，才能感觉到最佳。剂量过高或过低都可能导致相关症状。每当我看到服用优甲乐的人TSH较低时，我的第一个问题总是:“你在做甲状腺检查之前服用过优甲乐吗?”根据药物的类型和时间，每个人的TSH值可能不完全一样。服用甲减药物时，建议定期复查甲状腺功能！根据ATA指南，甲减患者在首次使用甲减药物治疗时，在治疗4-6周左右检测甲状腺功能，以确定药物剂量是否合适。如果患者患有严重的甲状腺功能减退或亢进，或出现任何不适，则应谨慎地尽早复查。除了根据甲减或甲亢的症状判断加减剂量外，还建议进行实验室检测。我推荐三种主要的甲状腺指标来衡量你对药物的反应:促甲状腺激素（TSH）：这是一种垂体激素，对循环中的低/高剂量甲状腺激素有明显反应。在桥本氏和严重原发性甲状腺功能减退的病例中，这个指标将会升高。在Graves病的情况下，TSH会很低。患有中枢性甲减的人，TSH可能正常。游离T3（FT3）和游离T4（FT4）：这些指标表示体内循环甲状腺激素水平的活性。当FT3、FT4很低，但TSH测试在正常范围内时，可能会怀疑这是一种罕见的甲状腺功能减退，即中枢甲状腺功能减退；但通常建议再次复查甲功再下诊断。只含T4的甲减药：国产加衡，进口优甲乐、雷替斯。T4有5-9天的半衰期，也就是说，一旦你的剂量稳定下来，你最长需要9天的时间来清除体内50%的剂量。甲状腺激素的释放缓慢而稳定，不会产生很多波峰或波谷。无论你是在抽血化验前服用T4还是48小时内未服用T4,TSH值都是一样的。因此，无论你是否在实验室测试前服用T4药物，得到的TSH值都是准确的。当你服用T4药物时，FT3水平也是一样的，也将相对稳定。但是，在服用T4药物两小时后，游离T4水平会达到峰值。假设你上午8点服用T4药物，上午10点做甲功检测，此时得到的结果被错误的误认为升高，这可能导致医生降低你的药物剂量。然而，实际上，在服药两小时后，T4水平逐渐下降，在接下来的一天里将保持在正常范围内。大多数情况下，在化验前的早晨服用T4药物不会有问题，因为医生调整药物剂量是根据TSH来的，在给T4药后TSH会保持稳定。因此，如想要获得反映一天大部分时间的T4水平的值，应该在抽血后在服用T4药物（优甲乐）。如果你在抽血前服用的优甲乐，在找医生看结果时，记得告知医生。有部分甲减患者需要使用T3和T4联合治疗。含T3的国产为甲状腺片。T3的半衰期只有18小时到3天，具体时间因人而异。在某些情况下，不到一天的时间它就会开始在体内迅速下降。研究表明，甲减患者服用T3后超过24小时的TSH、FT3和FT4水平时，他们发现TSH水平在服用含T3的药物5小时内被抑制。服用含有T3的药物后，TSH水平开始下降，并持续抑制5小时。然后，TSH水平在5小时后开始再次上升，并持续上升到服药后13小时，此后保持稳定。因此，为了获得你服用T3药物后稳定TSH的准确结果，建议在抽血后服用T3药物！FT3水平也会受到近期服用的含T3药物的影响。T3水平在服药后升高，并在服用后四小时达到峰值。这意味着,如果你在抽血前服用T3，甲功结果可能表明是过量的,医生在调药会减量。请注意，药物的半衰期因人而异，因此有些人在服用含T3的药物时，可能会出现TSH的错误抑制，即使是在甲状腺正常的情况下。总结，对于甲减患者在抽血前能不能服用甲减药物，是根据服用药物种类而定的。1、如果是服用T4（优甲乐），是可以在抽血前服用的，对TSH影响不大。但是，在分析甲功时需要考虑已经服用的优甲乐。2、如果还服用了T3，则不建议在抽血前服用的，否则对结果判断将产生很大影响。3、为了避免甲功结果受药物的影响，最安全的做法就是在抽血前不要服用优甲乐或者甲状腺片。

甲癌一直被称为“幸福”的癌症，因其恶性程度低，治疗效果显著，预后好的特点，经过规范治疗后，大多数可以达到“癌细胞清零”的效果。甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的1.1％。甲状腺癌发病率已列恶性肿瘤前10位。其中在女性恶性肿瘤中位于第8位。甲状腺癌的发病率越来越高，根据WHO公布的数据，每年每10万人中有15.7人罹患甲状腺癌，也就是甲癌的发病率为15.7/10万。但是死亡率不高，死亡率为每年每10万名男女中有0.5人死亡。这些比率是根据年龄调整的，并基于2013-2017年的病例和2014-2018年的死亡人数。根据2015-2017年的数据，大约1.3%的男性和女性在一生中的某个时候会被诊断出甲状腺癌。2017年，美国估计有859,838人患有甲状腺癌。有多少人在被诊断为甲状腺癌后能存活5年或更长时间?相对存活率是对癌症患者预期存活的百分比的估计。它排除了死于其他原因的风险。因为生存数据是基于大群体的人，它们不能用来准确预测单个病人的情况。没有两个病人是完全相同的，治疗和对治疗的反应可能有很大差异。所有的甲癌的生存期都高吗？不一定。甲癌根据病理类型分为：乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌。前两者属于分化型甲癌，占甲癌的绝大多数，也就是说，诊断为甲癌的病人，绝大多数都是这一类。然而，这一类又是甲癌中预后最好的病理类型，甲癌5年相对存活率为98.3%。但是，髓样癌和未分化癌的预后就很差。诊断时的癌症分期，是指癌症在体内的程度，决定了治疗方案，对生存时间有很大的影响。一般来说，如果发现癌症只是局限于某个部位，那么它就是局部的(有时被称为早期阶段)。如果它已经扩散到身体的其他部位，那么这个阶段就是远处转移。甲状腺癌发现的越早，患者在确诊后存活5年的几率就越大。66.5%的甲状腺癌在发现时均有淋巴结转移。局限于甲状腺内甲癌的5年相对生存率为99.9%。甲癌的治愈标准是什么？我查了相关文献，没有明确的治愈标准。只是有针对分化型甲癌经过碘131治疗后清甲成功的标准和肿瘤完全缓解的标准。根据2014年分化型甲癌中国治疗指南，分化型甲癌经过碘131治疗后清甲成功的的判断标准：碘-131显像提示甲状腺床无放射性浓聚，或停用T4后刺激性状态下的Tg<1ug/L。分化型甲癌完全缓解的标准：甲状腺手术后行放射性碘清除残余甲状腺组织的患者满足如下标准，被认为肿瘤完全缓解。(1)没有肿瘤存在的临床证据；(2)没有肿瘤存在的影像学证据；(3)清甲治疗后碘131-WBS没有发现甲状腺床和床外组织碘131摄取；(4)在无TgAb干扰时，甲状腺激素抑制治疗情况下测不到血清Tg，TSH刺激情况下Tg<1ug/L。有转移的甲癌患者，治疗效果怎么样？淋巴结转移：分化型甲癌患者最常见的转移部位是颈部淋巴结，既可以发生于单侧，也可以发生于双侧。研究表明，对于发生淋巴结转移的甲癌患者，碘131治疗仍然是有效的治疗手段之一，但前提是要病灶吸收碘131。对于单个淋巴结转移灶适合手术治疗，多次碘131治疗后残留的单个淋巴结病灶也可采取手术治疗。肺转移：甲癌肺转移的特点是，单发、多发小结节，单发、多发大结节，双肺弥漫性病灶。对于多发小结节（≤1cm）的病灶经过碘131治疗后，可取得明显效果，大多数患者经过多次治疗后病灶消失，可达到临床治愈的效果。但是，多发小结节治疗效果会差一些，经过治疗后，病灶体积可缩小，部分消失，病情可得到明显缓解。骨转移：甲癌也会发生骨转移，主要是由于发现较晚或者没有经过规范治疗所致。发生骨转移后的治疗效果不如肺转移。但是，大部分经过规范治疗后病情可稳定，转移灶的数量可减少或消失。尽管发生了骨转移很难达到治愈，但是可以缓解骨痛症状，提高患者的生活质量，延长生存时间。甲癌失分化：分化型甲癌失分化是指在病程进展中甲癌癌细胞的形态和功能均发生退行性改变，表现为TSH受体表达障碍和浓聚碘能力丧失，无法进一步使用碘131治疗。失分化的过程也是DTC恶性程度增高的表现。分化型甲癌一旦发生失分化后，治疗效果欠佳。因此，建议一旦确诊为甲癌尽早采取规范化治疗，争取在失分化前达到临床治愈。总结：尽管分化型甲癌的发病率较以前增高了，但是随着医疗技术的发展，死亡率并没有相应的增加。确诊为甲癌后，建议尽早规范化治疗，一般都可以取得良好疗效。

甲癌术后行碘-131治疗的最佳时机是什么时候？一般在甲状腺全切或近全切术后1个月余进行131碘治疗。其主要考虑三方面因素：1、甲状腺术后1个月余，能保证刀口愈合良好，因为大剂量131-碘聚集在刀囗部位可能会导致刀口愈合不良、更严重者可能会导致已缝合刀口开裂，所以对于有糖尿病病史、刀口愈合缓慢者，131-碘清甲时间可能会在1个月后、甚至更长时间进行。2、T3在体内的半衰期0.8天，T4在体内的半衰期为7天，甲状腺全切术后1个月余，体内T3、T4才能达到较低的水平，有些患者机体下丘脑-垂体-甲状腺轴“负反馈系统”才能发挥作用，刺激垂体生成更多的TSH,利于残余甲状腺组织摄取更多的131-碘，一般要求TSH>30mU/L的情况下，行碘-1131治疗效果最佳。有些患者由于下丘脑-垂体-甲状腺轴“负反馈系统”功能障碍，可能1个月、甚至2个月TSH水平也不能到达30mU/L，和患者详细交代后也可进行131-碘清甲治疗。3.健康人每天从食物、饮水或药物中获取的非放射性碘的量与从尿中排泄出去的量大致相同。甲状腺全切术后至131-碘治疗后1周左右要求患者低碘饮食，1个月余能够通过尿液排出体内更多的碘，使体内“碘池”处于缺碘状态，能够保证残余腺体具有更大摄取131-碘的能力。甲状腺癌术后，131碘治疗前有哪些注意事项？1.低碘饮食：含碘丰富的食物包括碘盐、海盐、乳制品、海鲜、某些食用色素等。饮水中有时含有消毒用的碘，也是体内碘的来源之一。避免摄入这些食品和饮水。2.避免服用含碘药物：临床常用的抗心律失常药物胺碘酮，咳嗽药物碘化钾，封闭甲状腺的卢戈氏液，皮肤消毒的聚维碘等。3.避免进行需要使用放射线造影剂的检查项目：如CT增强扫描，该项目常使用增强剂，如泛影酸、碘达胺，脊髓放射线造影，经常使用碘蒲酸胺等。4.避免颈部剧烈活动和牵拉：甲状腺术后刀口愈合期，剧烈活动和牵拉常常导致局部缝合的小血管破裂，导致局部血肿，局部血肿会影响131-碘治疗效果、也会加重血肿，一旦出现此种情况，建议推后131-碘清甲治疗时间，待血肿吸收再进行131-碘清甲治疗。5.注意保持良好心态：虽然，近几年分化型甲状腺癌暴发，但致死率并没有明显增高，如果积极配合临床医师规范治疗、规范复查，是近乎可治愈的肿瘤。同时也要解除恐“核”心理，清楚了解131-碘治疗与一般常规的放、化疗的区别和优缺点，解除心理负担。6.从目前的研究看，1311治疗并不会影响今后的怀孕生子，但在131-碘整个治疗过程中，体内激素水平不稳定，同时身体内存在不同程度131-碘，因此，建议131-碘治疗结束后半年可正常受孕。哺乳期妇女不建议131-碘治疗，但患者本人坚持或病情需要，可进行131-碘治疗，但需要绝对禁止哺乳！

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一、“碘过敏”只是个神话“碘过敏”一词，最早可能起源于二十世纪初，指的是与碘酒接触引起的过敏反应。当含碘造影剂在1950年代被引入并看到不良反应时，也使用了这个术语。时至今日，如果您需要增强CT扫描时，您经常会被问及过敏情况，就是由于增强CT时需要注射一种含碘造影剂。更有甚者，在某些时候，对海鲜/鱼类的过敏反应也开始被归类为“碘过敏”，也是由于海产品中富含碘。现实生活中，我们的确看到有极少数人使用富含碘的食物或药物时出现了皮肤发红和肿胀、瘙痒、呼吸急促，甚至严重的循环系统问题，这些不良反应称为过敏样反应，碘似乎就顺理成章成了罪魁祸首。但真相究竟如何？人与碘，相生而不相克众所周知，维持人体生长、骨骼形成、大脑发育和能量代谢的不可缺少的物质叫甲状腺激素，而合成甲状腺激素的原料就是碘，所以人体没有碘就不能存活，而人类本身不能产生碘，必须从食物中摄入，所以说，若存在“碘过敏”，就是与生命不相容。过敏反应的本质是产生抗体免疫系统在过敏的发展中起着决定性的作用。只有当人体将某种物质识别为外来物质和危险物质时（过敏原或抗原），身体才会形成针对它的抗体，即所谓的免疫球蛋白，这一步称为致敏。然后当与过敏物质（过敏原）重新接触时，人体之前产生的特异性抗体才会捕捉它并引发过敏反应。而碘是非常小而简单的分子/离子，被认为是没有抗原性的，以至于免疫系统无法感知，也就不会产生特异性的抗体，故而不会引起过敏反应。“碘过敏”根源在于其携带成分碘是一种微量元素，存在于许多物品中，包括海鲜、盐、防腐剂或放射造影剂，既然碘不是过敏原，那为何有人使用含碘物质后会出现不适反应，它的背后究竟是什么？原来，对海产品的过敏反应是由IgE介导的针对几种蛋白质的反应引起的，例如鱼类中的小白蛋白以及甲壳类和软体动物中的原肌球蛋白。对含碘防腐剂和含碘造影剂的过敏不是由于碘含量，而是由于这些溶液中的过敏原，另外大多数对造影剂的不良反应在本质上不太可能是过敏的，很可能是对造影剂中刺激性高渗剂的炎症反应。因此，含碘物质引起的过敏反应不是由碘引起的，而是由这些物质和/或其载体中包含的其他成分引起的。二、碘-131治疗不会引起过敏反应如果您对“碘过敏”的理解根深蒂固，对笔者以上的阐述还存在一定的质疑，依然坚信那不是神话，那我们必须再接着聊一聊碘-131治疗。在分化型甲状腺癌和甲状腺功能亢进（甲亢）的治疗中，碘-131是治疗的关键和必要的组成部分，无论您是否对含碘物质有无过敏（如CT扫描的放射造影剂过敏者），依然可以进行碘-131扫描/或治疗，而且不需要额外做任何相关的碘过敏试验，究其原因，不得不从“量”说起。碘-131[131碘化钠]是一种放射性药物，临床上常用毫居里（mCi）来计算“量”的多少，而并非传统意义上的毫克（mg）或微克（μg，1mg=1000μg），而引起过敏反应的过敏原的计量单位常常是后者，那么对于放射性药物碘-131而言，mCi与mg之间究竟有怎样的关系呢？我们以甲状腺乳头状癌碘-131治疗为例，一般推荐剂量30-200mCi，若平均为100mCi/人次，比活度约为5Ci/mg，可以计算出100mCi的碘-131仅含有20μg的碘化钠，这将意味着当您口服100mCi碘-131治疗时，其碘含量比标准CT造影剂碘含量（约350mg）小近2万倍，所以即使存在“碘过敏”假说，碘-131治疗中含有如此少量的稳定碘，也不会引起过敏反应。最后，笔者为了进一步验证以上结论的准确性，检索了国内外相关文献，仅找到为数不多的关于碘-131治疗后出现荨麻疹的个例报道，究其原因是患者服用了碘-131胶囊制剂，后改成碘-131溶液后就没有出现相关皮疹，过敏的谜底在于胶囊中含有蔗糖粉、二氧化钛、FDC和DNC等染料成分。医学术语“碘过敏”，虽有一定误导性，也会给需要碘-131扫描/或治疗的患者带来一定的困扰，笔者希望能借此文让真相重现，解除疑惑，但终究无法给出如何在未来避免使用的建议。 

南京市第一医院核医学科邵国强主任团队与神经母细胞瘤患儿在一起