许多媒体报道说治疗甲减的甲状腺药物左甲状腺素(常用名称包括优甲乐、雷替斯、加衡)会增加骨质疏松症和髋部骨折的风险。这是真的吗?是否应该补充钙质?让我们先把基本的概念弄清楚。甲状腺功能减退是什么?甲状腺功能减退症是一种甲状腺激素缺乏导致机体功能紊乱的综合征。甲状腺素是人体不可缺少的物质,因为它调节多种重要功能,如生长、发育、代谢和免疫。随着年龄的增长,甲状腺素水平会慢慢下降,美国4.6%的人口患上甲状腺功能减退症。甲状腺功能减退症最常见的症状包括持续疲劳、睡眠周期紊乱、体重增加、头发脱落和免疫力减低。然而,已知的甲状腺功能减退症状多达300种,有些还不太清楚,所以最好了解这些常见的症状。原发性甲状腺功能减退的首选治疗方法是用一种叫做左甲状腺素的人工替代品代替甲状腺素,国内常见商品名为优甲乐。优甲乐是如何治疗甲减的?优甲乐是一种人工合成的甲状腺激素替代品,可以稳定血液中的甲状腺水平。它是美国首屈一指的处方药,每年有2300万张处方!当身体适应了人工甲状腺素后,一般没有任何明显和剧烈的反应。此外,由于该药片不含任何颜色添加剂,因此也很少发生过敏。然而,也有一些医生对优甲乐持谨慎态度,因为有研究指出,优甲乐可能会干扰体内钙的吸收。如果这是真的,这可能会导致缺钙和增加应力性骨折的风险。为什么优甲乐会被怀疑导致髋部骨折?可查看文章:长期服用优甲乐,为什么建议补钙?在美国,平均每年发生近200万例髋部骨折。医学上长期存在的争议之一就是优甲乐对骨骼的不良影响,导致髋部骨折。当人体分泌的甲状腺激素过多时,这种情况被称为甲状腺机能亢进,这会导致骨骼的分解速度比恢复速度快。人体内的每个系统都与其他系统相连,甲状腺和体内的骨骼建造细胞(称为造骨细胞)之间存在着微妙的平衡。如果长时间体内甲状腺激素过多,成骨细胞就会将其视为减缓骨骼重建的信号,导致骨骼变弱。一些研究表明,过多的优甲乐也可能导致骨质流失;如果用药太多,会削弱骨骼强度。2006年在希腊进行的一项研究,旨在评估甲状腺癌治疗后接受左旋甲状腺素治疗的妇女骨密度的变化,表明了这一点。这项研究对26名女性进行了为期48个月的研究,发现股骨颈、沃德三角和股骨粗隆等部位的骨密度明显较低。其他研究也进行了一段时间,以确定左旋甲状腺素对钙吸收的影响。其中一些研究表明,左旋甲状腺素的摄入与尿液中的钙流失有关。过量的左旋甲状腺素才是罪魁祸首!然而,当我们更仔细地观察这项研究时,我们就会明白了。过多的甲状腺激素,无论是体内自然产生的还是以优甲乐的形式补充的,都会导致骨骼脆弱。所以真正的罪魁祸首并不全是左旋甲状腺素,而是左旋甲状腺素过多。如果你不定期检测你的FT3和FT4,最终服用过多的优甲乐,就会发生这种情况。由于甲状腺药物治疗被认为是终身的,人们经常停止定期检查。这在老年人中尤其如此,这可能导致你的药物剂量超过你的身体需要。因此,最简单的方法就是每6个月检测一次你血液中的甲状腺激素水平。很可能由于骨密度降低和甲状腺功能减退在同一生命阶段自然发生(女性在更年期),很可能错误地将这两种情况联系在一起。最近的研究表明,血液中适量的甲状腺素不会对骨密度产生不利影响。最好的解决办法:补钙正因为,长期服用优甲乐会导致骨质流失或者骨质疏松,那么就需要额外补钙了。从简单的人体化学角度来看,左甲状腺素或合成甲状腺激素和钙不能很好地搭配。两者会相互影响吸收。无论是膳食钙,从乳制品或其他食物或补充钙,始终保持钙和你的优甲乐之间的4小时间隔。《加拿大家庭医生杂志》的一项案例研究显示了,一位患有甲状腺功能减退的妇女,医生给她开了人工甲状腺素。大约一年后,她也被诊断出骨质减少。之后,医生每天给她服用碳酸钙来治疗骨质减少。但是骨质减少没有效果,因为她同时服用这两种药片。补钙:需要小心补由于50岁左右的男性和女性都会出现骨密度下降的情况,因此很多人都会服用钙剂来防止骨质疏松。这在自我用药的女性中更为常见,因为我们大多数人都知道绝经期与补钙之间的关系。然而,钙是一种矿物质,只有经过适当的检测后才能补充。有证据表明,盲目补充钙会增加患肾结石、胃肠疾病和心脏病的风险。一项关于补钙对心脏风险影响的详细研究表明,补钙会使心肌梗死和中风的风险增加27-31%。这种情况经常发生是因为钙需要维生素D、维生素K和镁以正确的比例存在,这样才能被骨骼吸收,而不是沉积在动脉中,导致钙化或狭窄。如果可能的话,从饮食中获取钙是最好的。含丰富的钙质的食物,如低脂奶制品、绿色蔬菜、多脂鱼等,可以很容易地为你提供所需的钙质。每天让你的皮肤在阳光下沐浴20分钟这样的小事也可以帮助你获得每天所需的维生素D。维生素D和钙都是重要的营养物质,从长远来看,它们能真正预防髋骨骨折和骨质疏松症。像太极这样的运动也可以防止骨质疏松症。温馨提示如果你正在服用优甲乐,请按以下正确方式操作:定期检测你的FT3和FT4水平;你的优甲乐剂量应该根据这些水平进行调整。过多的药物会导致骨骼脆弱,增加骨折的风险。确保你摄入足够的钙。必要时进行血钙测定和补充钙元素。不管你是通过食物还是补品来补充,确保你的钙摄入量与你的优甲乐至少有4个小时的时间间隔。始终确保你摄入的钙补充剂与维生素D,维生素K和镁适当平衡
——关于“JAMA Oncol:滤泡型甲状腺乳头状癌不再认定为癌”有感南京市第一医院 张乐乐2016年4月14日《JAMA Oncology》上在线发布了“Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors”,翻译成中文是“对于有包膜的滤泡型甲状腺乳头状癌的命名修改:这一变更以减少惰性肿瘤的过度治疗”。这一变更使部分甲状腺癌的患者诊疗方案发生颠覆性的改变,但笔者从医者的角度需要理性、冷静的看待这个问题,近期国内多种媒体及医学网站,不乏业内有名的医学专业网站,在这里不注明网站名了,主页上用抓人眼球的标题吸引了医生及患者的注意,网站之间转载,演变愈发偏离了此文的原意,让甲状腺癌患者及部分医生产生了疑惑,甚至有误导广甲状腺癌患者及部分医生的可能。笔者复习了甲状腺癌国内外文献,结合甲状腺肿瘤的诊疗经历,探讨以下几个问题:1. 媒体及医学网站的标题演变:从最早出现的“JAMA Oncol:有包膜的滤泡型甲状腺乳头状癌从此不再被认定成癌症”,到近期的“JAMA Oncol:滤泡型甲状腺乳头状癌不再认定为癌”,以国内少数不专业的网站继续转载的水平,难不成继续简化标题“JAMA Oncol:甲状腺乳头状癌不再认定为癌”,做出误人害人之举。《JAMA Oncology》上写的很明确,有多个限制定语在甲状腺癌前面:有包膜的、甲状腺乳头状癌的滤泡亚型,文中更明确提到是非浸润性的,这么重要的限制定语,网站编辑忽略不计,何从谈起。2. 甲状腺癌病理及其亚型:甲状腺癌分为4类,其中甲状腺乳头状癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤,约占全部甲状腺癌的60%-70%;甲状腺乳头状癌又包含多个亚型,其中滤泡亚型:占PTC的3~11.4% 。简而言之,滤泡型甲状腺乳头状癌占全部甲状腺癌的比例在1.8~7.98% 。3. 进一步看清“滤泡型甲状腺乳头状癌”:滤泡型甲状腺乳头状癌又分为:包膜型与非包膜型,《JAMA Oncology》发表的文中所指是有包膜的滤泡型甲状腺乳头状癌,而且文中明确指出是肿瘤非浸润性的,换句话说,肿瘤“零距离亲近”的有包膜的滤泡型甲状腺乳头状癌也不在文中所指范围。4. 换个角度看问题:甲状腺乳头状癌本身少有包膜存在,其实有些包绕在外周的增生纤维也是乳头状癌反应性增生间质的一种表现,并非真正的包膜,如果经过充分取材会发现,很多所谓的有完整包膜的乳头状癌其实是不完整的,真正完全包裹的是十分少见的。言归正传,在信息如此发达的现在,一个误解误读会同归媒体和网络不断的蔓延和放大,到最后完全背离了原旨。甲状腺癌的诊断、治疗在国内外正朝着不断规范的大方向前进,一则文献报道这是主流中的不断细分,绝不是媒体网络所传递的“前方掉头”之感。在没有严格审核的情况下,媒体、网络以夺人眼球的标题来吸引读者的做法实不可取。笔者仅以此文抛砖引玉,希望引起媒体网络、患者及医生对“Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors”的审慎对待,正确分析。也期待更多甲状腺疾病的医生、专家学者予以进一步解读。
桥本甲状腺炎也称慢性淋巴细胞性甲状腺炎,由日本学者Hashimoto于1912年首先报道。桥本甲状腺炎是导致甲减的最常见病因,每年5%递增,好发于30~50岁女性,发病隐匿,早期无特殊表现,当症状已经表现出来时,已经到了严重的程度。桥本甲状腺炎的临床表现可分为早期(甲亢期)、中期(甲亢甲低并存期)、晚期(甲低期)。长期患桥本甲状腺炎的患者一般均有显著的甲状腺功能降低,影响患者正常生活。 桥本氏甲状腺炎目前尚没有特殊治疗方法,现代医学治疗手段有限,但一般不宜手术治疗。临床确诊后,应视甲状腺大小及有无压迫症状而决定是否治疗。如甲状腺较小,又无明显压迫症状者,可暂不治疗而随访观察,甲状腺肿大明显并伴有压迫症状时,应进行治疗。甲状腺激素对机体的生长发育、物质代谢以及靶器官的功能均具有重要的生物学作用,甲状腺激素的缺乏将对患者的正常生理功能造成巨大的损害,必须采取积极的治疗方式。目前治疗桥本氏甲状腺炎甲状腺功能减退的主要方法为药物治疗,硒酵母及优甲乐是两种常用药物。最近一些研究表明,硒在甲状腺组织中发挥重要作用,甲状腺正常分泌功能依赖于适量的硒,补硒可明显升高甲状腺激素,降低促甲状腺激素的含量;优甲乐是左旋甲状腺素,它与内源性激素一样,在外周器官中被转化为T3,然后通过与T3受体结合挥其特定作用。 本文研究表明,硒酵母辅助优甲乐治疗桥本甲状腺炎甲状腺功能减退后的血清F3、F4值明显升高,TSH值大幅下降,效果优于对照组患者,且其血清甲状腺自身抗体水平明显降低,可见治疗效果显著。雷永红等通过对236例桥本甲状腺患者随机四组实验中,证实硒联合抑抗丸、甲巯咪唑组治疗有效率82.8%明显优于单独服用甲巯咪唑组、甲巯咪唑联合抑抗丸组、硒联合甲巯咪唑组,FT3、FT4、TG=Ab、TPO-Ab下降速度最快,甲状腺肿及突眼改善最好,与本文研究结果基本一致。 综上所述,对于桥本甲状腺炎甲状腺功能减退患者,接受硒酵母与优甲乐联合治疗可以有效改善患者的血清甲状腺激素相关指标,且降低患者的甲状腺自身抗体,在缓解患者甲减症状的同时改善自身免疫性病情,具有积极的临床意义,值得推广使用。
南京市第一医院核医学中心李少华:甲减是甲状腺常见的疾病,可有多种原因引起,如桥本氏病、甲亢131碘治疗后、甲状腺手术切除后以及服用过量的抗甲亢药物等。前三种情况引起的甲减通常需要终生替代治疗。甲减在治疗之前,因先根据病人情况,做相关的检查如查甲状腺的相关抗体,甲状腺B超等,以帮助明确诊断。甲减最有效的治疗方法就是口服优甲乐,简单、药物便宜。服药期间需复查甲状腺功能,了解药物剂量是否合适,
最近收到甲友留言,他们因为实验室结果错误的解释而减少了优甲乐的量,然后出现甲减症状明显的现象。这些人的共同点是,他们在服用T4和T3药物时感觉很好,但在复查时发现TSH很低(提示甲状腺功能亢进或服药过量),这使得医生减少了他们的药物剂量。甲状腺激素治疗甲减的剂量窗很窄,这意味着剂量必须“刚好”,才能感觉到最佳。剂量过高或过低都可能导致相关症状。每当我看到服用优甲乐的人TSH较低时,我的第一个问题总是:“你在做甲状腺检查之前服用过优甲乐吗?”根据药物的类型和时间,每个人的TSH值可能不完全一样。服用甲减药物时,建议定期复查甲状腺功能!根据ATA指南,甲减患者在首次使用甲减药物治疗时,在治疗4-6周左右检测甲状腺功能,以确定药物剂量是否合适。如果患者患有严重的甲状腺功能减退或亢进,或出现任何不适,则应谨慎地尽早复查。除了根据甲减或甲亢的症状判断加减剂量外,还建议进行实验室检测。我推荐三种主要的甲状腺指标来衡量你对药物的反应:促甲状腺激素(TSH):这是一种垂体激素,对循环中的低/高剂量甲状腺激素有明显反应。在桥本氏和严重原发性甲状腺功能减退的病例中,这个指标将会升高。在Graves病的情况下,TSH会很低。患有中枢性甲减的人,TSH可能正常。游离T3(FT3)和游离T4(FT4):这些指标表示体内循环甲状腺激素水平的活性。当FT3、FT4很低,但TSH测试在正常范围内时,可能会怀疑这是一种罕见的甲状腺功能减退,即中枢甲状腺功能减退;但通常建议再次复查甲功再下诊断。只含T4的甲减药:国产加衡,进口优甲乐、雷替斯。T4有5-9天的半衰期,也就是说,一旦你的剂量稳定下来,你最长需要9天的时间来清除体内50%的剂量。甲状腺激素的释放缓慢而稳定,不会产生很多波峰或波谷。无论你是在抽血化验前服用T4还是48小时内未服用T4,TSH值都是一样的。因此,无论你是否在实验室测试前服用T4药物,得到的TSH值都是准确的。当你服用T4药物时,FT3水平也是一样的,也将相对稳定。但是,在服用T4药物两小时后,游离T4水平会达到峰值。假设你上午8点服用T4药物,上午10点做甲功检测,此时得到的结果被错误的误认为升高,这可能导致医生降低你的药物剂量。然而,实际上,在服药两小时后,T4水平逐渐下降,在接下来的一天里将保持在正常范围内。大多数情况下,在化验前的早晨服用T4药物不会有问题,因为医生调整药物剂量是根据TSH来的,在给T4药后TSH会保持稳定。因此,如想要获得反映一天大部分时间的T4水平的值,应该在抽血后在服用T4药物(优甲乐)。如果你在抽血前服用的优甲乐,在找医生看结果时,记得告知医生。有部分甲减患者需要使用T3和T4联合治疗。含T3的国产为甲状腺片。T3的半衰期只有18小时到3天,具体时间因人而异。在某些情况下,不到一天的时间它就会开始在体内迅速下降。研究表明,甲减患者服用T3后超过24小时的TSH、FT3和FT4水平时,他们发现TSH水平在服用含T3的药物5小时内被抑制。服用含有T3的药物后,TSH水平开始下降,并持续抑制5小时。然后,TSH水平在5小时后开始再次上升,并持续上升到服药后13小时,此后保持稳定。因此,为了获得你服用T3药物后稳定TSH的准确结果,建议在抽血后服用T3药物!FT3水平也会受到近期服用的含T3药物的影响。T3水平在服药后升高,并在服用后四小时达到峰值。这意味着,如果你在抽血前服用T3,甲功结果可能表明是过量的,医生在调药会减量。请注意,药物的半衰期因人而异,因此有些人在服用含T3的药物时,可能会出现TSH的错误抑制,即使是在甲状腺正常的情况下。总结,对于甲减患者在抽血前能不能服用甲减药物,是根据服用药物种类而定的。1、如果是服用T4(优甲乐),是可以在抽血前服用的,对TSH影响不大。但是,在分析甲功时需要考虑已经服用的优甲乐。2、如果还服用了T3,则不建议在抽血前服用的,否则对结果判断将产生很大影响。3、为了避免甲功结果受药物的影响,最安全的做法就是在抽血前不要服用优甲乐或者甲状腺片。
甲癌一直被称为“幸福”的癌症,因其恶性程度低,治疗效果显著,预后好的特点,经过规范治疗后,大多数可以达到“癌细胞清零”的效果。甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤,占全身恶性肿瘤的1.1%。甲状腺癌发病率已列恶性肿瘤前10位。其中在女性恶性肿瘤中位于第8位。甲状腺癌的发病率越来越高,根据WHO公布的数据,每年每10万人中有15.7人罹患甲状腺癌,也就是甲癌的发病率为15.7/10万。但是死亡率不高,死亡率为每年每10万名男女中有0.5人死亡。这些比率是根据年龄调整的,并基于2013-2017年的病例和2014-2018年的死亡人数。根据2015-2017年的数据,大约1.3%的男性和女性在一生中的某个时候会被诊断出甲状腺癌。2017年,美国估计有859,838人患有甲状腺癌。有多少人在被诊断为甲状腺癌后能存活5年或更长时间?相对存活率是对癌症患者预期存活的百分比的估计。它排除了死于其他原因的风险。因为生存数据是基于大群体的人,它们不能用来准确预测单个病人的情况。没有两个病人是完全相同的,治疗和对治疗的反应可能有很大差异。所有的甲癌的生存期都高吗?不一定。甲癌根据病理类型分为:乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌。前两者属于分化型甲癌,占甲癌的绝大多数,也就是说,诊断为甲癌的病人,绝大多数都是这一类。然而,这一类又是甲癌中预后最好的病理类型,甲癌5年相对存活率为98.3%。但是,髓样癌和未分化癌的预后就很差。诊断时的癌症分期,是指癌症在体内的程度,决定了治疗方案,对生存时间有很大的影响。一般来说,如果发现癌症只是局限于某个部位,那么它就是局部的(有时被称为早期阶段)。如果它已经扩散到身体的其他部位,那么这个阶段就是远处转移。甲状腺癌发现的越早,患者在确诊后存活5年的几率就越大。66.5%的甲状腺癌在发现时均有淋巴结转移。局限于甲状腺内甲癌的5年相对生存率为99.9%。甲癌的治愈标准是什么?我查了相关文献,没有明确的治愈标准。只是有针对分化型甲癌经过碘131治疗后清甲成功的标准和肿瘤完全缓解的标准。根据2014年分化型甲癌中国治疗指南,分化型甲癌经过碘131治疗后清甲成功的的判断标准:碘-131显像提示甲状腺床无放射性浓聚,或停用T4后刺激性状态下的Tg<1ug/L。分化型甲癌完全缓解的标准:甲状腺手术后行放射性碘清除残余甲状腺组织的患者满足如下标准,被认为肿瘤完全缓解。(1)没有肿瘤存在的临床证据;(2)没有肿瘤存在的影像学证据;(3)清甲治疗后碘131-WBS没有发现甲状腺床和床外组织碘131摄取;(4)在无TgAb干扰时,甲状腺激素抑制治疗情况下测不到血清Tg,TSH刺激情况下Tg<1ug/L。有转移的甲癌患者,治疗效果怎么样?淋巴结转移:分化型甲癌患者最常见的转移部位是颈部淋巴结,既可以发生于单侧,也可以发生于双侧。研究表明,对于发生淋巴结转移的甲癌患者,碘131治疗仍然是有效的治疗手段之一,但前提是要病灶吸收碘131。对于单个淋巴结转移灶适合手术治疗,多次碘131治疗后残留的单个淋巴结病灶也可采取手术治疗。肺转移:甲癌肺转移的特点是,单发、多发小结节,单发、多发大结节,双肺弥漫性病灶。对于多发小结节(≤1cm)的病灶经过碘131治疗后,可取得明显效果,大多数患者经过多次治疗后病灶消失,可达到临床治愈的效果。但是,多发小结节治疗效果会差一些,经过治疗后,病灶体积可缩小,部分消失,病情可得到明显缓解。骨转移:甲癌也会发生骨转移,主要是由于发现较晚或者没有经过规范治疗所致。发生骨转移后的治疗效果不如肺转移。但是,大部分经过规范治疗后病情可稳定,转移灶的数量可减少或消失。尽管发生了骨转移很难达到治愈,但是可以缓解骨痛症状,提高患者的生活质量,延长生存时间。甲癌失分化:分化型甲癌失分化是指在病程进展中甲癌癌细胞的形态和功能均发生退行性改变,表现为TSH受体表达障碍和浓聚碘能力丧失,无法进一步使用碘131治疗。失分化的过程也是DTC恶性程度增高的表现。分化型甲癌一旦发生失分化后,治疗效果欠佳。因此,建议一旦确诊为甲癌尽早采取规范化治疗,争取在失分化前达到临床治愈。总结:尽管分化型甲癌的发病率较以前增高了,但是随着医疗技术的发展,死亡率并没有相应的增加。确诊为甲癌后,建议尽早规范化治疗,一般都可以取得良好疗效。
一、“碘过敏”只是个神话“碘过敏”一词,最早可能起源于二十世纪初,指的是与碘酒接触引起的过敏反应。当含碘造影剂在1950年代被引入并看到不良反应时,也使用了这个术语。时至今日,如果您需要增强CT扫描时,您经常会被问及过敏情况,就是由于增强CT时需要注射一种含碘造影剂。更有甚者,在某些时候,对海鲜/鱼类的过敏反应也开始被归类为“碘过敏”,也是由于海产品中富含碘。现实生活中,我们的确看到有极少数人使用富含碘的食物或药物时出现了皮肤发红和肿胀、瘙痒、呼吸急促,甚至严重的循环系统问题,这些不良反应称为过敏样反应,碘似乎就顺理成章成了罪魁祸首。但真相究竟如何?人与碘,相生而不相克众所周知,维持人体生长、骨骼形成、大脑发育和能量代谢的不可缺少的物质叫甲状腺激素,而合成甲状腺激素的原料就是碘,所以人体没有碘就不能存活,而人类本身不能产生碘,必须从食物中摄入,所以说,若存在“碘过敏”,就是与生命不相容。过敏反应的本质是产生抗体免疫系统在过敏的发展中起着决定性的作用。只有当人体将某种物质识别为外来物质和危险物质时(过敏原或抗原),身体才会形成针对它的抗体,即所谓的免疫球蛋白,这一步称为致敏。然后当与过敏物质(过敏原)重新接触时,人体之前产生的特异性抗体才会捕捉它并引发过敏反应。而碘是非常小而简单的分子/离子,被认为是没有抗原性的,以至于免疫系统无法感知,也就不会产生特异性的抗体,故而不会引起过敏反应。“碘过敏”根源在于其携带成分碘是一种微量元素,存在于许多物品中,包括海鲜、盐、防腐剂或放射造影剂,既然碘不是过敏原,那为何有人使用含碘物质后会出现不适反应,它的背后究竟是什么?原来,对海产品的过敏反应是由IgE介导的针对几种蛋白质的反应引起的,例如鱼类中的小白蛋白以及甲壳类和软体动物中的原肌球蛋白。对含碘防腐剂和含碘造影剂的过敏不是由于碘含量,而是由于这些溶液中的过敏原,另外大多数对造影剂的不良反应在本质上不太可能是过敏的,很可能是对造影剂中刺激性高渗剂的炎症反应。因此,含碘物质引起的过敏反应不是由碘引起的,而是由这些物质和/或其载体中包含的其他成分引起的。二、碘-131治疗不会引起过敏反应如果您对“碘过敏”的理解根深蒂固,对笔者以上的阐述还存在一定的质疑,依然坚信那不是神话,那我们必须再接着聊一聊碘-131治疗。在分化型甲状腺癌和甲状腺功能亢进(甲亢)的治疗中,碘-131是治疗的关键和必要的组成部分,无论您是否对含碘物质有无过敏(如CT扫描的放射造影剂过敏者),依然可以进行碘-131扫描/或治疗,而且不需要额外做任何相关的碘过敏试验,究其原因,不得不从“量”说起。碘-131[131碘化钠]是一种放射性药物,临床上常用毫居里(mCi)来计算“量”的多少,而并非传统意义上的毫克(mg)或微克(μg,1mg=1000μg),而引起过敏反应的过敏原的计量单位常常是后者,那么对于放射性药物碘-131而言,mCi与mg之间究竟有怎样的关系呢?我们以甲状腺乳头状癌碘-131治疗为例,一般推荐剂量30-200mCi,若平均为100mCi/人次,比活度约为5Ci/mg,可以计算出100mCi的碘-131仅含有20μg的碘化钠,这将意味着当您口服100mCi碘-131治疗时,其碘含量比标准CT造影剂碘含量(约350mg)小近2万倍,所以即使存在“碘过敏”假说,碘-131治疗中含有如此少量的稳定碘,也不会引起过敏反应。最后,笔者为了进一步验证以上结论的准确性,检索了国内外相关文献,仅找到为数不多的关于碘-131治疗后出现荨麻疹的个例报道,究其原因是患者服用了碘-131胶囊制剂,后改成碘-131溶液后就没有出现相关皮疹,过敏的谜底在于胶囊中含有蔗糖粉、二氧化钛、FDC和DNC等染料成分。医学术语“碘过敏”,虽有一定误导性,也会给需要碘-131扫描/或治疗的患者带来一定的困扰,笔者希望能借此文让真相重现,解除疑惑,但终究无法给出如何在未来避免使用的建议。
MIBG核素显像在儿童神经母细胞瘤诊治中的应用神经母细胞瘤(neuroblastoma,NB)属于神经内分泌性肿瘤,是儿童颅外最常见的恶性肿瘤,占儿童恶性肿瘤的8%~10%,好发于4岁儿童;65%原发于肾上腺。儿童NB肿瘤异质性大,40%~50%患者初诊时已发生转移,无法完全切除,预后差,患者5年生存率为30%~40%。放射性碘(123/131I)标记MIBG显像诊断儿童NB及其复发转移灶的特异性为100%,灵敏度为90%~95%,是NB分期和疗效评价的标准方法。131I-MIBG也可用于难治性儿童NB及其复发转移灶的治疗,有效率为20%~37%。笔者主要综述了123/131I-MIBG诊治儿童NB的临床应用及目前存在的问题。 一、123/131I-MIBG显像诊断NBMIBG是去甲肾上腺素的功能性类似物,能被交感神经元摄取,93%贮存于神经元胞质或线粒体中,7%储存于神经内分泌颗粒或囊泡中。NB起源于神经嵴,此处的细胞通常具有去甲肾上腺素转运体的表达,其表达量是NB细胞是否分化成熟的标志,分化差者表达量少或无表达。90%儿童NB患者131I-MIBG显影阳性。因此,123/131I-MIBG可用于儿童NB诊断、分期和疗效预测,其在恶性嗜铬细胞瘤、神经节瘤诊治中也有重要价值。1.123/131I-MIBG显像适应证。进一步证实神经外胚层来源的肿瘤包括NB、嗜铬细胞瘤和神经节细胞瘤等;NB分期;NB化疗疗效评估和长期随访;原发病灶术前、术后评估;早期诊断亚临床复发,特别是对于骨髓转移或临床骨痛患者;了解是否可行131I-MIBG治疗。2.123/131I-MIBG显像前注意事项。(1)封闭甲状腺:常用药物为碘化钾、碘酸钾、复方碘溶液和高氯酸钾,以碘化钾最常用。131I-MIBG显像前24~48h服用碘化钾,治疗或显像后继续服用7~15d。碘化钾可按体质量给予,体质量16~50、5~15和<5kg分别给予65、32和16mg/d;也可根据年龄估算碘化钾用量,即新生儿16mg/d;1月龄<年龄≤3岁儿童32mg/d;3岁<年龄≤13岁65mg/d;>13岁130mg/d。另外还可采取甲状腺激素抑制治疗,按体表面积24hL-T4剂量为100mg/m2。(2)避免使用影响MIBG摄取和贮存的药物。主要包括支气管扩张剂和心脏药物(如钙离子通道拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、肾上腺素能受体阻断剂和钠泵抑制剂)和抗精神病药物等。(3)缓慢静脉滴注MIBG(≥5min);(4)对1~3岁婴幼儿必要时予以镇静药物。3.123/131I-MIBG检查辐射吸收剂量与图像分析。123/131I-MIBG检查辐射吸收剂量与注射剂量相关。如5岁儿童,按体质量给予5.18MBq/kg123I-MIBG和0.74MBq/kg131I-MIBG,一次检查的有效剂量分别为3.7和5.5mSv。123/131I-MIBG在体内主要分布于肝、脾、心肌、唾液腺和正常的肾上腺、鼻咽部、肠道或甲状腺等处。图像分析时应注意上述部位的正常分布,也要注意区别假阴性。MIBG显像假阴性的原因包括:(1)受仪器分辨率的影响,难以显示较小的病灶;(2)解剖因素,即病灶在原发病灶或生理性(心肌、甲状腺、唾液腺、肝、肾或结肠)摄取部位附近;(3)放化疗后机体的顿抑状态和由于肿瘤本身异质性、发生缺血性坏死或失分化致不摄取或低摄取显像剂。4.123/131I-MIBG显像在儿童NB诊断、分期、随访中的临床应用。123/131I-MIBG显像主要用于高危NB患者的分期、疗效监测及早期复发病灶探查、疗效和无复发生存率预测等。131I-MIBG(剂量74MBq)显像诊断28例Ⅲ、Ⅳ期儿童NB(年龄40d~12岁,男16例、女12例)局部或转移病灶的灵敏度为82.2%,诊断原发灶和随访诊断的准确性为87.5%。对16例4个月~6岁NB儿童进行的131I-MIBG显像(初分期7例、评估化疗和手术疗效12例、了解有无复发3例)研究结果显示,其探查原发病灶、肝脏转移灶和骨髓浸润的灵敏度分别为57%、100%和67%。SSTR显像剂也可用于儿童NB的分期和定位。Pashankar等发现111In-奥曲肽显像诊断儿童NB的灵敏度(55%~70%)低于123/131I-MIBG(83%~94%)。由于灵敏度较低,不能提供额外信息和改变患者治疗计划,故NB患儿在治疗过程中不常规行奥曲肽显像。近期研究发现SSTR5在低分化NB中表达显著,可尝试研制与其亲和性高、稳定性好、选择性强的药物用于低分化NB的治疗。二、131I-MIBG治疗儿童NB儿童NB恶性程度高,大多数患儿病情进展较迅速,病死率较高,综合治疗是其主要治疗方法。对于诊断明确、符合手术适应证的患儿,手术治疗是首选治疗方法;也可根据病情需联合化疗、放射治疗、造血干细胞移植、131I-MIBG、免疫治疗及靶向治疗等。131I-MIBG是治疗高危、术后复发或转移性儿童NB的有效方法。末次化疗和局部放疗后至少2周、自体干细胞移植和大范围放疗后3个月方可行131I-MIBG治疗。1.131I-MIBG治疗难治性和复发性儿童NB。131I-MIBG主要用于儿童NB复发和转移灶的治疗,也用于NB初治、诱导治疗、巩固治疗和联合治疗。晚期儿童NB术前接受131I-MIBG治疗的目的是使无法手术切除病灶缩小,为手术治疗作准备。有研究显示,33例手术无法切除的儿童NB,术前接受131I-MIBG治疗后22例可行手术治疗,其中17例95%原发灶得以完整切除。131I-MIBG治疗难治性儿童NB及复发的有效率为20%~37%。有学者分析了多项131I-MIBG治疗NB的临床研究,其中131I-MIBG单独治疗研究21项,131I-MIBG联合治疗7项;131I-MIBG治疗753例儿童难治性和复发性NB的总治疗有效率为33%(247/753),131I-MIBG单独治疗有效率为32%(199/629);复发高危NB(Ⅳ期)5年无事件生存率30%,难治性NB有效率为37%(61/164),131I-MIBG治疗复发性NB有效率为38%(43/113)。但131I-MIBG治疗难治性NB及复发存在的问题是,131I-MIBG剂量或活度、有效剂量、中毒剂量和累积最大治疗剂量尚不明确;131I-MIBG治疗总次数和治疗间隔时间也不明确。2.131I-MIBG治疗儿童NB剂量。131I-MIBG治疗儿童NB剂量计算法有固定剂量法和体质量计算法2种。体质量计算法131I-MIBG剂量为按体质量0.111~0.666GBq/kg,但有效剂量尚无定论。WeylBen-Arush等采用小剂量0.185GBq/kg(最大量5.55GBq)治疗10例儿童难治性NB(Ⅲ期1例,Ⅳ期9例),平均随访4.7年,9例获得PR,不良反应轻,3例血小板可逆性减少。采用(0.325±0.246)GBq/kg131I-MIBG治疗47例NB患者的有效率为47%。另有研究显示,131I-MIBG≥0.444GBq/kg治疗30例NB患者的有效率为37%,但80%患者发生4级血小板减少或粒细胞缺乏,1例继发性白血病、3例甲状腺功能减退;该结果提示131I-MIBG血液毒性剂量限值为0.555GBq/kg,最小有效剂量为0.444GBq/kg。大剂量131I-MIBG治疗不良反应大,可能存在致癌效应。DuBois等采用0.666GBq/kg131I-MIBG治疗53例难治性和复发性NB,70%发生粒细胞缺乏,91%和96%患者需输注红细胞和血小板治疗,19例患者需自体干细胞移植。也有患儿在131I-MIBG治疗后发生骨髓异常增生和白血病。因此,儿童NB131I-MIBG治疗剂量应综合患者肿瘤负荷、体质量、不良反应等,一般不宜超过0.444GBq/kg;大剂量治疗前需准备自体干细胞。3.131I-MIBG联合治疗儿童NB应用进展。为提高高危儿童NB治疗缓解率及复发后的生存率,临床常将131I-MIBG与其他治疗手段(如化疗、自体造血干细胞移植等)联用。汇总分析9项研究(124例儿童NB)发现,131I-MIBG联合化疗、干细胞移植等治疗有效率为39%(48/124)。131I-MIBG分别联合顺铂和依托泊苷(VP-16)治疗2l例NB患儿的有效率分别为12/16和3/5。131I-MIBG联合大剂量化疗和全身放疗治疗5例NB,1例在治疗后32个月仍存活,4例在治疗缓解后的第9、10、14和21个月复发。骨髓抑制是131I-MIBG治疗中最显著的剂量限制性不良反应,干细胞移植可提高131I-MIBG的使用剂量,进而提高疗效和耐受性,但疗效并不令人满意。近期Ⅱ期临床多中心研究采用131I-MIBG联合化疗和干细胞移植治疗及放疗治疗41例疾病进展和难治性儿童NB患者,仅4例CR和PR。DuBois等报道131I-MIBG联合卡铂、VP-16、左旋苯丙氨酸氮芥和肝细胞移植治疗24例原位复发NB患儿,仅6例获得CR或PR。综上,联合治疗存在的问题是疗效不确定,化疗药物联用最佳方案尚不确定,缺少多中心的Ⅲ期临床试验报道。 除与化疗、放疗、干细胞移植联合治疗外,研究者也对131I-MIBG是否可与SSTR介导核素靶向治疗联合进行了探索。90Y-DOTA-TOC和177Lu-DOTA-TOC联合治疗神经内分泌肿瘤比单用患者的生存期长。提高儿童NB肾上腺素能受体表达也是提高131I-MIBG疗效的方向。研究发现,NB复发或药物耐受者联合化疗或自体干细胞移植可增加肾上腺素能受体表达和提高131I-MIBG疗效。γ-干扰素和Vorinostat可提高肾上腺素能受体表达,但是否可用作131I-MIBG治疗增敏剂仍需进一步研究。 4.131I-MIBG治疗儿童NB存在的问题。由于儿童NB的生物异质性,其治疗方案较为复杂,不同个体尚无统一的治疗方案。目前131I-MIBG治疗儿童NB主要存在以下问题:(1)131I-MIBG剂量或活度、有效剂量、中毒剂量和累积最大治疗剂量不明确;固定剂量与根据体质量(0.111~0.666GBq/kg)计算剂量何者疗效更好尚不确定。(2)131I-MIBG治疗总次数和治疗间隔时间不明确。目前报道治疗间隔4~16周不等,是否可借鉴格雷夫斯甲状腺功能亢进症、DTC治疗时间间隔尚不确定,病情稳定后治疗间隔可否延长也有待明确。(3)缺乏测量131I-MIBG治疗后全身和肿瘤吸收剂量的方法。(4)131I-MIBG可否作为NB一线治疗药物尚不确定。目前综合治疗仍是NB的主要治疗方法,与手术、化疗、放射治疗、造血干细胞移植、免疫治疗及靶向治疗等的联合临床研究还不成熟,患者例数少,缺乏随机对照研究。(5)多次大剂量131I-MIBG治疗可能会引发继发性恶性肿瘤,需长时间随访结果证实。
骨转移癌是恶性肿瘤常见的并发症之一,约65%~80%的恶性肿瘤晚期会发生骨转移,其发病率约为原发恶性骨肿瘤的35~40倍,好发于中老年,男女比例约为3:1。临床上,80%以上的骨转移癌来源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌和肾癌。多数病例为多发骨质破坏,脊柱、骨盆和长骨干骺端是骨转移癌的好发部位。一、骨转移癌及骨痛会给患者造成哪些不良影响?由骨转移癌引起的相关骨事件包括骨痛(50%~90%)、病理性骨折(5%~40%)、高钙血症(10%~20%)、脊柱不稳和脊髓神经根压迫症状(<10%)和骨髓抑制(<10%)。其中,骨痛发生率最高,多为顽固性、持续性的剧烈疼痛,患者会感到极度不适,引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状,严重影响患者的日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。相关的综合治疗费用,也会增加患者的经济负担。二、骨转移癌及骨痛目前有哪些治疗方法?骨转移癌属于晚期病变,以姑息治疗为主,治疗目标包括3个方面:1缓解疼痛,恢复功能,改善生活质量;2预防和治疗骨相关事件;3控制肿瘤进展,延长生存期。临床上,针对骨转移癌及骨痛的治疗多采用综合性治疗,包括:手术、放疗(外放射治疗)、化疗、药物(双膦酸盐、止痛药、激素及中医中药等)、营养支持治疗和放射性核素治疗。外科手术主要目的是防止和治疗病理性骨折;放疗适用于单发病灶,可有效缓解骨痛,控制局部病变的发展,但在多发性骨转移癌患者应用受限;化疗的疗效取决于肿瘤对化疗药物的敏感程度,全身不良反应较多,患者往往难以耐受;双磷酸盐类药物治疗主要是通过抑制破骨细胞的活性,进而阻断病理性溶骨,可预防或延缓骨相关事件的发生,但不能直接杀死肿瘤细胞;止痛药物能在一定程度上缓解患者的疼痛,但对骨转移灶本身无治疗作用,且长期使用不良反应多。放射性核素治疗主要用于广泛性骨转移癌患者,已有50多年的历史,可以特异性杀死骨转移肿瘤细胞,从而发挥持久的镇痛作用。目前临床上常用于治疗骨转移癌的放射性核素包括:89SrCl2(氯化锶-89,简称锶-89)、153Sm-EDTMP、186Re-HEDP和188Re-HEDP、223ReCl2等。其中,锶-89在英国80年代开始正式应用于临床,90年代获美国FDA批准。与153Sm-EDTMP相比,锶-89具有给药剂量低、毒副作用小、疗效维持时间长等特点,目前临床应用更广泛。三、锶-89治疗骨转移癌及骨痛的原理?锶-89治疗骨转移癌的原理:锶-89进入体内后,可选择性浓聚于骨代谢异常活跃的骨肿瘤病灶部位,病灶对锶-89的摄取是正常骨的2~25倍,其释放出的β射线对肿瘤细胞具有集中、持久、直接杀伤作用。锶-89治疗镇痛原理:1、辐射作用使肿瘤体积缩小,减轻了受累骨膜和骨髓腔的压力;2、辐射作用杀死肿瘤细胞,使扩散到神经组织导致疼痛的肿瘤细胞数量减少;3、辐射生物效应抑制缓激肽和前列腺素等疼痛介质的产生;4、辐射生物学效应干扰神经末稍去极化的过程,影响了疼痛信号在轴索的传导;5降低碱性磷酸酶和前列腺素水平,减轻骨质破坏,从而减少对骨膜中痛觉纤维的刺激。四、哪些人适合锶-89治疗(适应症)?1、骨转移癌伴有骨痛患者,且骨显像显示有放射性浓聚;2、恶性骨肿瘤因种种原因未能手术切除或手术后有残留癌肿,且骨显像证实有较高的放射性浓聚;3、白细胞不低于3.5×109/L,血小板不低于80×109/L。