施晓磊医生的科普号

泌尿系三大肿瘤，一般常指肾癌，膀胱癌和前列腺癌。三大肿瘤中发病率最高的是膀胱癌，其次是前列腺癌，最后是肾癌，三者差距已很小；致死率方面前列腺癌已超越膀胱癌成为第一位，最后是膀胱肾癌。今年2022年2月，国家癌症中心发布了最新一期（2016年）全国癌症统计数据，此次报告发布数据为全国肿瘤登记中心收集汇总全国肿瘤登记处2016年登记资料。其中新发病例406.4万，发病率186.46/10万，男性高于女性（207.03/10万vs168.14/10万）。总死亡人数241.4万，死亡率105.19/10万，男性高于女性（138.14/10万vs73.95/10万）。新发病例中膀胱癌8.2万，前列腺癌7.8万，肾癌7.6万，睾丸癌0.3万。男性恶性肿瘤中，前列腺癌发病率位于第六位（6.72/10万），膀胱癌发病率位于第八位（5.71/10万）。死亡病例中前列腺癌3.4万，膀胱癌3.4万，肾癌2.7万。男性恶性肿瘤中，前列腺癌死亡率位于第十位（2.73/10万）。上图摘自医诺维《重磅！最新中国人癌症数据出炉》上图摘自CancerincidenceandmortalityinChina,2016肾癌2014年我国肾癌发病率为4.99/10万，其中男性肾癌发病率为6.09/10万，女性肾癌发病率为3.84/10万。在大多数国家和地区肾癌发病率持续增长，发病高峰在60~70岁，中位诊断年龄为64岁，男女发病率为2:1。肾癌发病相关高危因素包括遗传、吸烟、肥胖、高血压、及抗高血压等有关。增加锻炼、减少吸烟以及控制体重是预防肾癌发生的重要措施。膀胱癌2015年我国膀胱癌发病率为5.8/10万，居全身恶性肿瘤第7位，其中男性发病率8.83/10万，女性发病率为2.61/10万。死亡率为2.37/10万，居全身恶性肿瘤的第13位，其中男性死亡率3.56/10万，女性死亡率1.11/10万。男性膀胱癌发病率高于女性的一个重要原因是性激素水平，此外还有吸烟习惯和职业因素。吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，约50%由吸烟引起；吸烟可使膀胱癌危险率增加2~3倍，其危险率与吸烟强度和时间成正比。另一重要致病因素为长期接触工业化学产品，约20%由职业因素引起；包括从事纺织、染料制造、橡胶化学、药物制剂和杀虫剂生产、油漆、皮革及铝和钢生，烟囱清扫工、印刷工人。其他可能的致病因素包括慢性感染、应用化疗药物环磷酰胺、治疗糖尿病药物吡格列酮、盆腔放疗史、长期饮用砷含量高的水及染发。前列腺癌2015年我国前列腺癌发病率为10.23/10万，死亡率为4.36/10万，近年来发病率呈持续快速增长趋势。自上图“2000—2016年中国癌症发病率与死亡率趋势”可以看出，所有新发男性恶性肿瘤中，前列腺癌增长趋势最快。我国新诊断前列腺癌患者中位年龄为72岁，高峰年龄为75~79岁。我国前列腺癌发病呈现显著的地域差别，港、台地区为前列腺癌最高发区域，长三角和珠三角地区其次，广大农村地区发病率较低，具有明显的城乡差异性。目前已被确认的危险因素包括种族，年龄和遗传因素的家族史。如果1个一级亲属（兄弟或父亲）患有前列腺癌，本人患病风险增加1倍以上；2个或以上一级亲属患有前列腺癌，相对患病危险性增至5~11倍。炎症、肥胖也会增加前列腺癌患病风险。其他还包括饮食习惯，如高动物脂肪饮食增加发病风险，维生素E、硒、木脂素、异黄酮的摄入不足也是危险因素。参考文献：2019版中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南，2020.10RongshouZheng,SiweiZhang,HongmeiZeng,ShaomingWang,KexinSun,RuChen,LiLi,WenqiangWei,JieHe,CancerincidenceandmortalityinChina,2016,JournaloftheNationalCancerCenter,2022.

当医生告诉患者建议要手术治疗时，估计患者内心中会闪过各种可能性和假设，可能最关注的几个问题是，手术做完是不是就治好了，手术完要不要化疗；进一步沟通后还会有各种疑问，微创腹腔镜能够切干净吗，是全切还是部分切保肾好。这些问题我们挨个来探讨解答。首先，对于局限性肾癌目前主要采取的治疗方式是外科手术治疗。根治性肾切除术是目前公认的可能治愈肾癌的方法。一般来说肾癌术后常规是不做放化疗的，因为肾细胞癌对放化疗不敏感。术后根据病理报告，对于局限性细胞癌不需要其他辅助治疗，只需定期泌尿外科门诊随诊即可。经常会有病人询问，到底是开大刀还是微创啊？也就是做开放手术还是腹腔镜手术？是不是开放手术能够把肿瘤切地更加干净啊？——不管是开放还是腹腔镜手术首先考虑的是肿瘤控制，即完整切除肿瘤，避免术后短期内肿瘤复发。开放及微创手术在治疗效果方面无明显区别；微创手术在术中出血、术后住院时间、镇痛需求方面均优于开放手术。因此，对于能够选择微创手术的病人，我们常规建议选择微创手术。肾脏肿瘤手术主要包括根治性肾切除术和肾部分切除术，就是我们通常理解的，肾全切和保肾手术。有关比较肾全切和肾部分切除的研究表明，肿瘤特异性生存率(CSS)和总体生存率(OS)两者并没有差异；而保肾手术能够更好地保存患肾功能，降低肾功能不全及心血管事件的发生风险，提高生活质量；但同时也会增加肿瘤局部复发的风险。因此，选择肾全切还是保肾手术，需要结合患者自身年龄，基础疾病，肿瘤情况以及主刀医生的技术水平综合考虑，最终进行综合医疗决策。参考文献：2019版中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南，2020.10Renalcellcarcinoma.EAUGuidelines2020editionCampbell-WalshUrology11thedition

多数人一年中去医院的高峰主要集中于拿到体检报告后的那段时间。我们身边不乏这样的例子，B超提示我肾上有个占位，我是不是得肿瘤了。首先我们来看B超如何描述的：(1)右肾上极可见4.53cm无回声区；右肾囊肿(2)左肾中极可探及中高回声，大小22cm，形态规则，局部向肾表面突出；左肾实质占位—考虑错构瘤可能—建议进一步检查(3)右肾下极实质内可见一个中等回声，大小约4.33.5cm，形状呈椭圆形，内回声不均匀，边界清楚，后方回声无变化右肾实质占位，考虑MT可能，请结合临床及其他检查。所以，带着体检报告到医院就诊后，会选择进一步的影像学检查，也就是我们常说的肾脏CT检查。一般来说，肾脏增强CT对于肾囊肿和肾错构瘤有着良好的诊断效果，对于特殊类型的占位还需要结合肾脏MR（核磁共振）来进行辅助诊断。单纯性肾囊肿和错构瘤都是良性肾脏病变，一般无需手术治疗，需要每年复查，定期跟踪随诊。但对于大于8cm的肾囊肿，存在压迫肾盂、破裂、感染风险或者出现腰酸不适等临床症状，需要手术治疗；对于大于4cm的错构瘤，存在破裂出血风险，需要手术治疗。而对于其他的占位，尤其是考虑恶性的，通常能够通过肾脏增强CT或者肾脏动静脉CT增强造影获得大致临床诊断，这种情况下是需要进行手术切除为主的治疗方案。在与医生明确下一步以手术切除为主的治疗方案后，还要完善术前评估。主要进行包括胸片、心电图、心脏彩超、肺功能，血尿粪常规、肝肾功能，以及麻醉评估、输血评估。完成以上各项检查和评估后，就准备手术了。

1.拿到病理报告确诊前列腺癌了，我该怎么做？完成前列腺穿刺后，患者及家属多数会非常迫切知道病理结果，但病理报告一般从获取样本，制片，阅片，出具正式报告等一系列过程需要7～10个工作日的时间。这段时间对于患者及家属来说比较煎熬，但是换一个角度来考虑，即使病理报告的确提示是前列腺癌，评估下来也是要选择进行手术治疗的情况下，目前指南推荐穿刺完成4周后再进行根治手术，目的是为了待穿刺区域的出血和水肿消退，避免影响根治手术效果。拿到病理报告门诊复诊时，我们首先关注病理诊断，是良性前列腺增生或伴前列腺炎，还是前列腺癌伴随具体的Gleason评分。这个评分系统是描述前列腺癌分化及恶性程度，分数越低代表分化程度越高，恶性程度越低，肿瘤侵袭性弱，肿瘤生长、转移较慢；分数越高，分化程度低，恶性程度越高，肿瘤侵袭性强，肿瘤生长、转移较快。最低3+3=6分，最高5+5=10分。这个代表的是这个坏人坏的程度，至于这个坏人到底做了哪些坏事。此时，需要给病人做一系列全身的检查来明确前列腺癌患者的临床分期。由于前列腺癌容易发生骨转移而不太发生内脏转移的特点，我们常规行骨骼ECT全身扫描，目的是为了排除骨转移。对于PSA水平较高，Gleason评分较高的人群，我们还建议做一个PSMA标记的全身PET扫描，目的也是为了排除有无全身的转移，确定临床分期。2.完成这些全身检查确定临床分期后，我该选择哪种适合自己的治疗方法？前列腺癌的治疗方法主要分为三大类：根治性手术切除，放射治疗，药物治疗。根治手术和根治性放疗适用于早期前列腺癌患者，根治手术会对身体有损害但是疗效显著，10年存活率达90%以上，适合预期寿命较长、身体素质较好的患者。常采用的手术方法包括开放手术，微创腹腔镜手术以及机器人辅助腹腔镜手术。对于无法耐受全麻手术、基础疾病较多的患者可以选择放疗，也能达到根治的效果。放疗分为外照射和近距离放疗。外照射是指放射源位于体外一定距离集中照射身体某一部位；近距离放疗是将产生射线的放射源直接放入前列腺器官内部的照射方法。药物治疗是适用于晚期前列腺癌的治疗方法，内分泌治疗通过阻断雄激素控制肿瘤生长，但无法根治肿瘤，只能达到延长寿命的作用。但是经过一段时间的内分泌治疗后，多数前列腺癌会发展成耐药抵抗，成为去势抵抗性前列腺癌。临床上针对前列腺癌患者的手术治疗会结合患者的实际年龄、全身状况、家庭经济条件、生活质量、生存意愿等多方面综合考虑，然后综合多科室专业医生的建议，制订合理的治疗方案。  3.在术前的这段时间里，我该做些什么？从穿刺完获取病理报告到入院手术这期间差不多还有三周左右的时间。此时对于有吸烟饮酒史的病人需要尽早戒烟戒酒，适量运动来增强免疫力。由于前列腺癌患者多数是老年病人，还建议病人多做吹气球一类的深呼吸运动，增强肺功能储备。如果有口服阿司匹林、氯吡格雷一类增加手术出血风险的抗凝药物，需在术前一周停用并建议至专科就诊行肝素替代治疗。住院手术前，还需要进行一系列的常规术前检查：胸片、心电图、心脏彩超、肺功能，血尿粪常规、肝肾功能、传染病九项，盆腔CT或者MR以及麻醉评估、输血评估等。最后，利用这段时间熟悉疾病认识自己，调整心态积极面对，及时干预，减少术后并发症的发生，促进术后早期快速康复。  参考：《前列腺疾病100问》《揭秘前列腺癌》

1.体检报告说PSA高了，有什么问题吗？是不是得前列腺癌了？PSA中文叫，前列腺特异性抗原，正常范围是PSA值小于4ng/mL。当PSA值升高，罹患前列腺癌风险增大，当大于正常值4ng/mL之后，病人可能就紧张了。首先我们明确的第一点就是，PSA升高≠前列腺癌。当前列腺癌发生时，大量的PSA会进入人体血液循环从而使得PSA水平升高；同时前列腺炎、前列腺增生等疾病也可能会增加血清PSA水平，因此PSA值升高不一定就是前列腺癌。当病人拿着报告来了，我们首先要排除病人是否有前列腺炎、尿潴留等情况。PSA值在4-10ng/mL之间我们称之为诊断灰区，前列腺穿刺诊断前列腺癌的概率小于25%，需进一步参考游离PSA，前列腺特异性抗原密度PSAD，以及前列腺磁共振等其他辅助检查。PSA值大于10ng/mL时就应高度怀疑前列腺癌，一般建议行前列腺穿刺明确病理。2. 我没有什么症状，还需要做前列腺穿刺吗？早期局限性前列腺癌大多没有明显的症状，往往很难发现；而当肿瘤引起血尿、排尿困难等症状时，往往已经到了晚期。因此如果发现PSA值异常，一般建议行前列腺穿刺明确病理。除了PSA数值异常以外，还有直肠指检发现异常结节，前列腺超声发现低回声结节，前列腺磁共振发现异常信号这些情况，也都建议行前列腺穿刺。前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌的方法，获取病理是诊断的金标准。3.前列腺穿刺怎么做？有哪些并发症？穿刺会引起肿瘤转移吗？常用的前列腺穿刺方法包括：经直肠前列腺穿刺 和 经会阴（阴囊和肛门之间的皮肤）前列腺穿刺，方法各有优劣。一般都是采用经直肠超声引导，肛门周围会有肿胀感。在穿刺区域进行局部的浸润麻醉，病人也不会有特别疼痛的感觉。系统穿刺一般在前列腺左右两侧叶共穿刺12针。常见并发症主要是出血、感染以及排尿困难：出血主要表现为血尿，发生率在10%，多数是轻微症状，术后多饮水多排尿即可，不需特殊处理。若持续性全程肉眼血尿，则需进一步处理。感染的发生率较低，5%，预防感染的手段是术前排空肠道，预防性口服抗生素等。若术后出现寒战高热等应及时就诊。排尿困难主要发生于老年患者合并有下尿路症状的情况，穿刺引起前列腺组织水中，造成排尿困难加重；排尿困难发生率在10%，尿潴留发生率在1%左右，出现症状后不要慌张，可口服α受体阻滞剂，严重者需要导尿。前列腺穿刺总体来说，是安全可靠的操作，并发症发生率较低，不必过于担心其带来的并发症。目前尚未见过关于前列腺穿刺活检造成肿瘤转移的报道。参考文献：2019版中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南，2020.10