陈凯医生的科普号

相比于成人肿瘤，由于儿童肿瘤发病率较低，以至于更多的新药开发自然的对其退避三舍，依赖于在儿童实体肿瘤领域的多年领跑，上海新华医院儿童肿瘤外科目前实施一项惠及多数儿童肿瘤的临床试验试验药物 「恩曲替尼 Entrectinib」 是一款具有中枢神经活性、「口服的」、选择性的酪氨酸激酶抑制剂，「它并不针对某一种特定的癌症类型，而是针对特定的基因」，指的是具有 NTRK、 ROS1 或 ALK 基因融合突变的癌症患者，因此也被称为「广谱抗癌药」。这是一项什么研究 这是由上海交通大学医学院附属新华医院儿童肿瘤外科「吴晔明」主任领衔的，一项评价恩曲替尼「Entrectinib」用于治疗「局部晚期或转移性儿童实体瘤」，和/或「未获得有效治疗的儿童患者」的 II 期、开放性、剂量递增和扩展研究。恩曲替尼「Entrectinib」在国内开展的为 II 期临床试验： 「携带 NTRK1/2/3 或 ROS1 融合基因的原发性儿童实体肿瘤患者」。 主要目的是评价恩曲替尼「Entrectinib」 在携带NTRK1/2/3 或 ROS1 融合基因的原发性儿童实体瘤患者中的有效性。恩曲替尼「Entrectinib」通过与NTRK、 ROS1或ALK基因编码的「蛋白结合」，从而达到「抑制癌症」发生的目的。 目前恩曲替尼「Entrectinib」已经在全球多个国家和地区获批，包括美国、欧盟等。获批的适应症包括用于治疗ROS1阳性局部晚期或转移性非小细胞肺癌， 和NTRK阳性的局部晚期或转移性实体瘤患者的治疗。我是否可以参加 主要入选标准从出生至18岁的男性或女性，诊断或复发时医学诊断结果为恶性肿瘤必须存在可测量或可评价的病灶携带 NTRK1/2/3 或 ROS1 融合基因的原发性实体瘤，且不同时存在其他致癌因子，例如已知的EGFR、 KRAS 激活突变也就是「除了白血病和淋巴瘤等血液淋巴系统肿瘤以外的所有肿瘤」，以下列举几项最常见肿瘤类型，包括但不限于此：「横纹肌肉瘤、神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、肝母细胞瘤、甲状腺癌、骨癌（骨肉瘤、尤文肉瘤）及生殖细胞和性腺肿瘤（来自于卵巢或睾丸）」体能状态为生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，且预期寿命至少为 4 周必须存在局部「晚期、转移性疾病，或手术切除很可能导致严重并发症的」疾病，尚无有效治疗选择。主要排除标准当前正参与另一项治疗性临床试验；既往接受已批准的或试验用 TRK 或 ROS1 抑制剂治疗。具体怎么参加 通过扫描以下二维码，与我们沟通。打开微信扫描二维码，点击右上角关注公众号，即可具体咨询我科医生。或至我院门诊/住院部（27号楼6楼儿童肿瘤外科）就诊，详细咨询入组途径打开微信，扫一扫后点击右上角关注公众号后即刻与我们联系完成相应检查后，「符合入组患儿后续治疗完全免费」本文中如有发现的错误，欢迎指正如门诊预约爆满，可至诊室就诊，我科医生为方便广大患者，均免费提供加号服务，进一步咨询可至27号楼6楼儿童肿瘤外科

一个月前准备开始写点啥时一直在拖今天突然不想拖了，因为接下来的这篇是我整天要重复说几十遍的我这个人比较懒，总要我重复不如写来下上海交通大学医学院附属新华医院小儿外科陈凯??上海这边老人们叫做“小肠气”，至于原因不得而知，总之上了十年学的Dr.M被教育的是”腹股沟疝“，那么开始就整天被家属问到问题，正儿八经的解答一下??表现是什么？说到一种疾病，首先要有表现，腹股沟斜疝一般表现就是个“块”，表现为下图的地方（学名曰：腹股沟区）有东西腹股沟斜疝，图案仅供参考，但与实际相符合在男孩中，单侧或者双侧的以下表现一侧“蛋蛋”大，一侧小，有时“蛋蛋”大，尤其是玩了一整天后，特别是哭闹后突然发现，安静休息后又没了“蛋蛋”时不时的大，有时候会小，小朋友还会喊疼在大腿根部靠近“蛋蛋”大地方，鼓出来一个“包”，有时候消退，有时候硬的像个“肿块”早晨起来“蛋蛋”还是正常的，晚上放学回来突然一侧变大了，睡一觉又好了在女孩中，同样是单侧或者双侧的以下表现在大腿根部上面（如上图），有一个鼓起来的“包”，时而有时而无，哭闹的时候明显，安静或者休息后又没了同样的位置，小朋友说疼才发现鼓出来一个“包”，偶尔很硬，像是一个“块”，不经意间又消失了其他的不常见情况的也有幼儿园查体发现了，不用等赶紧来医院看看吧有时候肚子疼，去看的儿内科，不查“敏感地带”错过了，咱们有缘万一您看到这个文章，您自个儿对这图看看没拉大便，肚子疼，小心咯，“小肠气”卡住了，这得看看腹股沟区，「赶紧来医院，你自己搞不定」这病怎么来的？当我正儿八经的开始手术谈话讲完发病原因后，一脸懵的宝妈/爸突然来一句：大夫啊，宝宝这边是先天性的吗？咳咳，这十分钟我白讲了。正儿八经的捋一捋，男孩和女孩发病机制差不多，总归是「先天性的」。男孩讲起来更为形象，这里图用下男孩的。话说当年宝宝住在妈妈肚子里的时候，“蛋蛋”（学名：睾丸）在怀孕第5-6周的时候横空出世(上图1)到第10周，“蛋蛋”开始下降到肚子外面去——阴囊，通过一个叫做腹股沟管的通道（上图2-3）然而，搞事情的鞘状突也偷摸在这个时候形成，Ta是内衬腹侧腹壁的腹膜向外的一个突出，并在腹股沟内环处形成一个“小揪揪”。在怀孕第7到第9个月之间，睾丸通过腹股沟管下降到阴囊内，将鞘状突向前推并突入到其空腔内。一旦完成该过程，一些懂事的鞘状突就该自动闭合了（上图4，一侧开放一侧闭合）接下来，不懂事的就起来搞事情就是“小肠气“了，假如这个管道口小点，平时肚子里产生的”水“就会留下来，这就是”鞘膜积液“，如果这个管道太大，肚子的脏器”窜“下来，这就是”腹股沟斜疝“以上过程是小男孩，女孩除卵巢不离开腹腔以外，卵巢的下降过程与睾丸基本相同。女孩的Nuck囊相当于男孩的鞘状突，起于子宫止于大阴唇，通常也会在怀孕第7个月左右时自行闭合。「男娃通过管道的有睾丸的神经、血管和输精管，女娃只有子宫圆韧带。」说急也急，说不急也不急这病，说急也急，不急也不急，平时鼓出来个包、掉出来的“块”，能自己“消失”的，别着急，我们慢慢来。选个时间我们开掉Ta，那么当你确诊了，或者没有确诊发生了以下问题，「紧急就医，你自己搞不来的」鼓出来的“包”或者“块”长时间卡在那里，回不去了，一碰就痛，小朋友说自己肚子疼，哇哇大哭；慢慢的精神头越来越差无缘无故小朋友突然呕吐、亦或者出现腹痛，脱裤子一看”敏感部位“鼓鼓囊囊的刚刚看好急诊，医生说确诊腹股沟斜疝，但是给你捏回去了，可是回家小朋友说肚子越来越疼，也开始发烧了这病怎么治这病根治的话，只有手术一条路可选。如果你是急诊来的，首选手法复位了，捏不回去的要急诊开刀了。手法复位如下图所示，根据发病的机制，急诊或普通门诊医生一般会给你”捏“回去，而不选择当时给开刀手法复位成功率蛮高的，95%左右，复位成功后再挑个良辰吉日开刀的并发症比急诊开刀少多了千万别卡住超过「12个小时」，医生敢给你捏那就是过命的交情了，过了这个点儿发生危险的几率就高了也有失败的案例，家长对小娃娃哭闹不忍心，认为医生过于暴力，自说自话干预医疗（tips：您自个别看简单，门道多着呢，自己别瞎搞）「女娃娃更应该谨慎」，这掉下来卡住的，有报告称80%多是卵巢，紧急就医”捏“回去之后，参考上一节注意下小朋友症状，就等着通知手术了”捏“不回去之后，得了您，要入院N日游了，各种并发症您可得听好医生给您讲这个过程小朋友哇哇大哭，时间可能长达40分钟之多，家长忍一忍，没啥好办法微创治疗现阶段，我们都是「微创」了对于手法复位后或者平常查出来的不急的小朋友，我们都会选个良辰吉日咱们手术开刀”良辰吉日“该怎么选呢，发现了就该开掉，尤其是不到1岁的小朋友，有报道称7-13%的会卡住回不去了，需要急诊开刀，术后并发症较多了、复发几率增高选好了日子，术前小朋友来做下检查，一般我们是今天入院-明天开刀-后天出院，但是「流鼻涕、发热」赶紧事先说，回家养1-2周再来手术是怎么做呢？我们先从肚脐眼打个孔，放个镜子去看一看，是不是两侧都有微创手术示意图发现哪一侧有，就在大腿根的正上方开个0.3-0.5cm左右的小口子拿线给他扎掉，如下图3-4-5腹腔镜下腹股沟斜疝修补术过程「讲到手术就应该涉及术后并发症：」最常见的并发症就是术后疝气复发，原因有很多，例如腹内压升高、营养不良、患儿是早产儿、睾丸下降不全以及曾有卡住回不去的情况，术后护理办法有：保持宝宝心情娱乐，避免哭闹：他想要上天，让他作，秋后算账保持大便通畅，一天一次的软便，平素如2-3天一次大便，这边建议开塞露一天两次直到每天一次软便避免咳嗽等「腹内压增大」的情况，上面的便秘、大便费力也是这个原理其次是少见的异物反应，扎住”洞“的线是不可吸收的，部分宝宝对这反应大，产生排斥，表现为术后切口下的红肿热痛及积液再有伤口感染，除了肚脐伤口需要术后第三天门诊换药外，另外的伤口目前均使用医用胶水粘住，不用换药，肚脐换药时候请医生揭开看一下就可；感染的伤口也是表现为红肿热痛，严重的宝宝还会发热最后任何不清楚的术后疑惑，快速的联系我才是最正确的解决途径??本文中如有发现的错误，欢迎指正如果因为就诊方面有困难，更加欢迎联系我，我尽可能的在我科帮助你解决如果你还有什么疑问，我们来聊聊。??

这里有两个数据来源，一个是2021年发布的以欧美国家为主体的生存数据，涵盖了4800多人；另一个是2023年发布的我国生存数据，涵盖了500例。今天我们先讨论国内的生存情况，下次再讲较国外的数据。首先，需要明确的是，这些数据是对CCCG-NB-2015治疗方案的总结。简单来说，这个方案是2015年由国内专家制定的，这次的数据分析就是对该治疗方案的总结。5年的EFS（无事件生存率），通俗地说就是在五年内没有出现病情进展或复发：低危组是97.1%，中危组是87.3%，高危组是47.3%。5年的OS（总生存率），通俗地说就是能够活过五年：低危组是97.8%，中危组是92.9%，高危组是57.3%。我个人认为，这些数据是非常可信的，与国外的数据相比，差异不大。我们并不是说国外的数据一定更准确，而是作为一个对比。我的理解是，这只是一个总体数据，比如说低危组为什么还有3%的人活不过五年？对于个人来说，结果就是两种可能：要么康复，要么复发或病情恶化。因此，我们能做的就是进行规范的积极治疗。参考文献：靳燕,袁晓军,赵强,等.神经母细胞瘤CCCG-NB-2015共识多中心应用总结[J].中国肿瘤临床,2023,50(9):433-442.DOI:10.12354/j.issn.1000-8179.2023.20221693.

神经母细胞瘤不是罕见的疾病，而且关于其治疗已经有了标准的方案。我国的专家们也已经起草了相应的共识，我所在的新华医院的吴晔明主任就是共识的联合发起人之一，我们一直致力于神经母细胞瘤规范化治疗，并致力于推广减少患者痛苦的先进方案。然而，非医学背景的家属可能对这些不甚了解，原来新华医院，这个名字上和儿童不相关的医院，还有这样的神经母细胞瘤诊疗团队。这也是我编写这样的科普文章的原由。我希望每个小朋友都能获得规划到位的治疗，避免不必要的疾病痛苦和治疗弯路，尽可能达到最佳的预后结果。今天我同学的朋友小孩得了这个毛病，对于非医学出身的家属，我以从业者解读了一下，如果得了这个毛病，在诊疗初期你了解了这些，就能避开不懂的医生乱来！如果你的主治医生比较懵、一言不合就婉拒了你的咨询、不能解答你对这些项目的疑问，你不需要对他有太多疑惑，直接换医生或者医院就可以了！有些项目是在对肿瘤进行全切除手术之前就要进行的，这些项目很重要：一、验血和验尿的项目：包括血常规、尿常规、肝肾功能、电解质检测及肿瘤标志物。需要特别检查的有：尿中的香草基扁桃酸（VMA）和高香草酸（HVA），血中的神经元特异性烯醇化酶（NSE）、乳酸脱氢酶（LDH）和铁蛋白检测。二、拍片子的项目：包括B超、心脏超声、听力检测、脑电图。必须进行的检查有：增强的CT或者核磁共振（MRI），如果疑似和脊柱有关系，必须做核磁共振；还要全身和局部检查有无转移，推荐做MIBG扫描或者PET-CT。完成以上检查，可以为后续的复查提供基础。手术期间和手术后必须要完成：一、手术要能取出肿瘤，无论是全切还是活检（开个小口子或者用针穿刺）。全麻期间最好完成骨穿，必须取两个不同部位的骨髓样本。此外，根据手术前的检查结果，如果必要，最好在手术期间放置化疗泵（输液港），为后续化疗做好准备。化疗泵不是必须的，手术后也可以植入PICC，我之后会详细解释这个。二、取出的肿瘤组织要能确定具体的病理类型，如果是活检取得的组织可能不能那么具体，但必须要有MYCN基因扩增、DNA倍性以及11q畸变的信息。三、取得的骨髓至少需检测突触素、酪氨酸羟化酶、嗜铬粒蛋白A、PHOX2B、CD56、PGP9.5和S-100之中的两项，必须有骨髓微量残留病（MRD）的检查结果。在进行完了这些项目，你就能了解到小朋友神经母细胞瘤处在哪个程度，下一步需要哪些治疗。

今天分享一个神经母细胞瘤病例，小朋友在上海某儿童专科医院，开刀并转入肿瘤内科，结果在内科一查PETct显示淋巴结增大，不排除肿瘤转移，家属么不懂就好大夫问诊了。不问不知道，一问我吓一跳，这可是顶尖儿童医院的水平啊！（别猜哪个医院，没意义，参考我上个帖子，每家医院都会有不太专业的偶尔开几个其他专业的刀的医生，大家都有，所以，看病盯着哪个医生最好）我们讲肿瘤治疗要想结局好，治疗要规范化，像我们新华医院儿童肿瘤外科小医生就是在大咖一句一句教育中成长的，哪个肿瘤该做什么，什么时候做什么，做到什么程度。而他们做的，让我非常的震惊：1.在外科术前没有做PETct就开刀，术前可以看到有没有全身转移，对肿瘤进行整体评估，但是没做。结果开完刀了，发现手术区域淋巴结可疑阳性！这是什么意思呢，怀疑没切干净，如果术前做了PETct，术中顺手就把这些可疑病灶切除术。我觉得有意思的是，咱也不知道是外科还是内科说的，还要让小朋友再去开刀，短短一个月连续两刀。这暴露了什么，不专业！不规范！2.在内科做了骨穿，天知道骨穿有多痛，为何不在手术全麻期间就做了？关于这个我也呼吁过，尽量全麻术中骨穿，能减少好多痛苦。这暴露了什么，同理心比较弱，严重的说可能外科医生不会！3.看到了基因检测，首先不知道做的哪种，也没问过。如果做了大几万的检测，会有点心痛，不知道家属能否理解做这个的意义是什么，能否达到医生所介绍的那种效果。参考一下最近分享的神经母细胞瘤中ALK突变，这可是发生率最高最有前景的靶点，也才寥寥无几！（打个广告：我们有临床试验，我们有药！）4.回顾家属的回复：一直以为是xx科室，才挂了xx，很快安排了手术。这也是最痛心的地方，可能家属是没有什么渠道了解儿童肿瘤哪里治疗更专业，急病乱投医！所以以我做医生的见解是，要看哪个医生。结论：你要是说是不是医疗事故，不是。你说，他有么有做错，他没有任何错误。神经母细胞瘤切除肉眼可见的90%是国际认可的，但是有研究认为切的更多，5年的预后会更好，更长的时间的数据不知道，5年后复发的我也见过。骨穿什么时候做，没有严格的要求，做了就好；基因检测做不做，换做我，我会和家属谈一谈，要自费、有能力的就做，毕竟万一有靶点呢！＃神经母细胞瘤＃＃骨穿＃＃淋巴结转移＃＃petct＃

此次研究是欧洲开展的，针对高危神经母细胞瘤进行分析，以明确ALK的改变（包括扩增或突变）是否会导致不良的预后。患者来自19个国家、132个SIOPEN成员机构或医院，可见儿童临床试验的困难程度。在这1092名患者中，有146名患者检测到ALK的改变，其中，ALK扩增的发生率为4.5%，ALK突变的发生率为13.9%。初步看来，只有大约10%的患者具有突变，这还是在高危患者中，因此具有ALK基因改变的患者十分罕见。研究的结论如下：1.拥有ALK扩增的患者，其5年生存率低，而对于ALK突变与否的患者，5年生存率并无明显差异。这个结果有点搞了，具体情况还需要进一步细分。2.在区分克隆（肿瘤从诞生之初就带有的突变）和亚克隆（肿瘤后期发展出的突变）时，仅在ALK克隆突变患者中观察到较差的生存率；亚克隆突变或无突变患者的生存情况差距不大。有研究认为治疗过程也可能引起突变，这可能意味着由治疗导致的突变并不重要，这值得进一步研究。3.通过增强大剂量化疗和使用GD2单抗达妥昔单抗（dinutuximab）进行免疫治疗（例如ch14.18/Sp02和ch14.18/CH0），提高了高危患者的生存率。因此，我认为这篇研究强调了可能通过进一步引入ALK抑制剂来提高生存率。4.重要的是，在已经达到使用GD2单抗达塔英单抗进行维持治疗的阶段的患者中，如果存在ALK基因突变，他们的生存率仍然较低。因此，研究者强烈建议将ALK的靶向治疗整合到所有的治疗阶段中。参考文献：BelliniA,PötschgerU,BernardV,etal.FrequencyandPrognosticImpactofALKAmplificationsandMutationsintheEuropeanNeuroblastomaStudyGroup(SIOPEN)High-RiskNeuroblastomaTrial(HR-NBL1).JClinOncol.2021;39(30):3377-3390.doi:10.1200/JCO.21.00086＃神经母细胞瘤＃GD2抗体达妥昔单抗＃达妥昔＃ALK＃基因突变＃免疫治疗＃靶向治疗如门诊预约爆满，可至诊室就诊，我科医生为方便广大患者，均免费提供加号服务，进一步咨询可至上海新华医院27号楼6楼，可与我直接联系。

今天找了一下神经母细胞瘤中ALK的最新研究进展，本人研究生第一篇研究论文就是关于第一代ALK抑制剂克唑替尼在神经母细胞瘤中的应用，现在已经把第三代ALK抑制剂劳拉替尼(lorlatinib)进行了临床试验，还是很震惊的（毕业后就不太关注实验室方面的东西，其实文章去年就发表了）。在15年的时候，我就已经尝试做过了第三代抑制剂劳拉替尼的细胞学试验，结果出奇的好，比第一代抑制剂的有效药物剂量小多了，当时他还是只有代码PF-6463922，大名还不这么响亮。可惜年少不懂没有深入探究啊。在实际病人中，由于需要花费额外不可报销的费用进行基因测序，导致了临床中ALK突变或者扩增的病例实在是很难发现，临床应用并不常见。就比如现在我们新华医院，我们也有ALK的临床试验，还在招募中。目前这是I期临床试验，研究人员发现，单独或与化疗联合使用的劳拉替尼对于复发/难治性ALK驱动的神经母细胞瘤的儿童、青少年和成人患者是安全且可耐受的。劳拉替尼在携带三种特定于神经母细胞瘤的热点ALK突变的所有年龄段患者中显示出临床活性，包括那些之前接受过其他ALK抑制剂治疗的患者。第一代克唑替尼在美国二期临床试验的数据表明，反应率仅约为15%，因此开发了这第三代的药物，其实劳拉替尼也在肺癌中应用起来，才转向儿童。劳拉替尼在单独用药中，18岁以下患者对该药物的反应率约为30%，18岁以上患者的反应率约为67%。18岁以下患者在与化疗联合使用时反应更好，有63%的患者对联合治疗有反应，整体实验中48%的的患者得到了MIBG完全缓解。由于肿瘤内部的异质性，对于MYCN扩增的患者，单独使用劳拉替尼效果不佳，但在与化疗联合使用时具有明显的获益。Goldsmithetal.“LorlatinibwithorwithoutchemotherapyinALK-drivenrefractory/relapsedneuroblastoma:phaseItrialresults,”NatureMedicine,April3,2023,DOI:10.1038/s41591-023-02297-5＃神经母细胞瘤＃靶向药＃基因突变＃基因检测＃临床试验如门诊预约爆满，可至诊室就诊，我科医生为方便广大患者，均免费提供加号服务，进一步咨询可至上海新华医院27号楼6楼，可与我直接联系。

最近做的甲沟炎手术比较多，从这么多的案例来说，个人感觉，只是理解不到位导致了甲沟炎的治疗效果不佳；术后及时的线上联系、沟通，优化的康复流程是比较关键的，实践了这么多的甲沟炎，一整套的手术减轻疼痛、术后方便护理及快速康复被我摸索的门儿清，多去看看学习一下真入门门槛太低。第一个案例：甲根慢性炎症第一个案例是趾甲根部慢性炎症，几个月前是受过外伤导致了甲根部发炎，后来慢慢的趾甲就不长了。疼痛倒是不常有，时不时的流脓，保守治疗至今未见明显好转。记忆犹新的是十月一那天有个小朋友也是外伤导致的趾甲流脓，还在外院特需门诊治疗过，更加严重了。当我全部拔掉的时候，表面的趾甲下面竟然层层叠了三层新生的趾甲相互打架，导致化脓，可惜没想起来留点影像资料。今天这个小盆友还是好点的，新生的趾甲并不是非常明显，时间还是比较短。甲根部的炎症我也比较头疼，个人认为比较难治的。早期拔了么，有点可惜，不拔么，会有加重的趋势。当然，最近几个都是非常严重的，全部拔掉是符合手术指征，彻底清理甲床。第二个案例：III度趾甲沟炎第二小朋友是新发的，和家长谈了谈，是要做甲根封闭还是不做，最后选择了一劳永逸的封闭，复发概率低一些。不做封闭，大概40%-30%复发，做了呢也就是5%左右吧，其实就是一侧1-2mm趾甲还要不要的问题。我做的封闭，术中会保留更多的趾甲，只是把一侧嵌入很深的去掉了，剩下的即使再发也可以方便的通过保守方法治疗成功，所以有些小朋友术后还是疼的原因就是我不太愿意去掉很多趾甲，外观看着就不大好看了。第三个案例：III度趾甲沟炎第三个小朋友也是新发，只是比较厉害了，本来术前谈的是侧壁增生的肉要切掉，然后再做缝合。图片是上方视角，实际看下来其实那块增生的组织非常肥厚。术中探查发现，其实大量增生的是肉芽，拔肉芽切除了，其实还好，等做好了封闭术后恢复恢复增生水肿的组织也会慢慢消退成正常，没有必要再去缝针，还要再拆线比较麻烦。第四个案例：复发III度趾甲沟炎这一个案例是反复复发的甲沟炎，小朋友在我们普通门诊及上海某儿童医院，同一个脚趾两边一共拔过四次趾甲。这一次是来我们主任门诊就诊，主任联系我来负责具体的手术。手术前家属说，两边都疼了，所以做了两边。手术中，小朋友讲只是打麻药痛，其他时间并没有感觉，体验比前四次都好！在这个案例术中可以看到的是，一侧形成了一个非常突出的甲刺，应该就是他直接刺激周围组织，造成了炎症，而且藏的很深，不麻醉下根本探查不到，个人认为应该是上次手术没有清理干净。另外一侧平平无奇，只是一个嵌甲而已。对甲根进行了封闭，表面看甲面依旧很宽，只是两侧弯下去的地方被拿掉了。第五个案例：III度趾甲沟炎第五个案例是新发的，具体的发病原因不知道，手术探查发现一侧趾甲直接断了，前端的趾甲不断的切割皮肤导致了炎症，形成了大量的肉芽组织，这个肉芽增生还是蛮严重的。如果要保守的话，首先要消灭肉芽、消肿，由于断端的存在平时刺激软组织，这一步就比较困难，再加上需要找到断端进行保守治疗，对不专业的家属来说，感觉还是困难重重。同样，新发的甲沟炎，我都会和家属沟通，是不是要做封闭。手术中把有炎症的一肉芽完整切除，并进行了电烫烧灼，抑制肉芽增长，很快的结束了治疗，拔下的趾甲并没有显著的甲刺。第六个案例：III度趾甲沟炎周末做的这个病例就充分反映了周末手术的优越性。小朋友是周五在线平台接诊的，看他情况已经有一个月了，发送我的图片可以诊断为三度甲沟炎。今天现场门诊通过仔细的检查确定是三度，然后顺利办了住院，当天手术、顺利出院，术中可以看到的是这个小朋友一侧指甲嵌入非常的深，因为是第一次发，所以就有选择性，是进行封闭，还有不进行封闭。我做的手术，小朋友家长术后会有一个我个人的长期联系方式。家属比较在意的是甲的外形，那么我就进行了一个没有封闭的处理，虽然复发率稍微高点，如果早期干预不会拖到只能手术解决的困境。同时呢，术中把增生的一些肉芽组织给切除了，甲的侧壁也恢复了一个正常外形，并没有缝针。周末手术的优势在于小朋友住院比较早，能够外部使用局麻的药物，减轻扎针的痛苦，并且能够做到早点出院，一天内完成所有的手术，并没有延迟出院的风险。这个小朋友就是这个体现，在病房可以长时间的使用一些外敷的局麻药物，减轻了进入手术室打麻药扎针的痛苦。在真正的手术治疗过程中，一点感觉都没有，甚至说这个脚趾头已经不是她的了，全程在睡了一觉之后就结束了。第七个案例：化脓性趾甲沟炎最后案例是一个三岁的小朋友，因处理伤口不当导致了脚趾化脓，门诊时当场可挤出来大量的金黄色脓液。具体发病前的病史无法追溯，从家属表述来说，可能当初发病是急性甲沟炎，当地医院给与切开挑出来脓，随后症状好转了，上周门诊前处理不当又发了，就诊附近医院，处理不来建议新华医院就诊。现场检查发现了一侧其实是嵌甲，也有肉芽组织增生，同时3岁小朋友非常不配合，搞笑的是，他只动大拇脚指不让你检查。与家属谈话，如果配合那么局麻可以，如果不配合，只能进行所谓的全麻。不配合，我是坚决不做治疗的，因为动一下刀子不长眼只能搞的更坏。进手术室后与麻醉医生，同时是老同学了，商量了一下。如果气管插管，就太不必要了。最后商量一下还是闷一口，起到镇定的效果即可，人倒了我就打局麻。小朋友么，也是最多恐惧，只要是不疼就可以了。也就是局麻+静脉镇定就解决问题，不必使用全麻。手术探查和门诊检查一样，一旁趾甲问题导致的。因为是太小了，没必要做封闭而且他这个趾甲真可能是剪出来的，去掉了旁边的肉芽做了缝合，主要考虑到太小不缝合可能裂开，促进了一下愈合。算上这个，最近已经为外院解决了好几个弄坏的脚指头，想想为啥推向我们医院，可能我们有完整的儿童手术系统，完备的手术室设备、麻醉医生团队及开刀医生。

今年的十一假期，在上海杨浦区江浦路边上的一栋八层小楼里面，一群外科医生是这样渡过的这样的二十四个时辰，这要从一个前奏急诊手术说起···戌时（19点），壬寅年九月初四，9月29日周四巨大卵巢囊肿伴有扭转这天，收治了在外院诊断明确的「卵巢囊肿」的小女孩。在入院前两周左右，小朋友突发腰痛在当地的医院就诊断为卵巢占位，随后辗转上海几家大型儿童专科医院确诊为卵巢囊肿，最后选定就诊于上海新华医院儿童肿瘤外科吕凡主任门诊。入院后，即刻完善所有检查，「微创手术于入院当天急诊进行」，术中探见卵巢呈现360度扭转，「最终保住了卵巢」。对于小女孩，卵巢为重要的器官，在这一案例说明在新华儿童肿瘤外科就诊的小朋友，不会因为任何原因而耽误治疗。本次手术术者：吕凡主任医师、张天主治医师辰时（9点），壬寅年九月初五，9月30日周五巨大横纹肌肉瘤工作日首个手术仍旧是「救急手术」。横纹肌肉瘤小朋友在化疗过程中，肿瘤增大，无法平睡、呼吸受困、食欲不振，伴随贫血加重，查看影像提示「腹部巨大肿瘤」。经多学科讨论，这一天进行了手术治疗，由于肿瘤巨大，因此手术风险极高，但最终手术仍顺利结束，取得了满意的手术切除范围。本次手术术者：吕凡主任医师、施佳主治医师午时（13点）清除神经母细胞瘤活性病灶本例为「神经母细胞瘤」，经过手术、化疗治疗后进行评估发现原发病灶及盆腔淋巴结活性，提示不良预后。本例小朋友为腹部手术后，腹腔内本身可能存在粘连，且盆腔具有活性淋巴结位于髂血管附近，手术风险进一步加大；此外，位于胸腔内的病灶与盆腔不处于同一部分，手术难度再次加大。手术在经验丰富的儿童肿瘤外科团队的合作下，达到了「骨骼化血管解剖」，对盆腔内淋巴结进行了彻底的清扫，进一步减少可能的、潜在的转移淋巴结。本次手术术者：武志祥主任医师、施佳主治医师酉时（18点）腋窝淋巴结清扫本例小朋友仍旧为前臂横纹肌肉瘤术后，在经过手术、化疗后，为进行放疗进行了评估。在评估中核磁共振考虑腋窝淋巴结肿大，为转移病灶，本次入院为寻求清除腋窝转移病灶。那么，我们是否仅仅进行腋窝淋巴结清扫呢？我们的经验认为，手术为一次创伤，术前检查要完善，我们儿童肿瘤外科团队的一贯原则是「尽最大努力一次手术解决问题」。因而，全面体检后，依据武志祥主任经验分析：不能排除腋窝淋巴结为反应性增生可能，手术可能无任何意义如腋窝淋巴结阳性，不能排除全身转移，因而可能存在手术意义有限PET-CT检查，结果提示除了腋窝淋巴结活性外，并无其他远处转移灶；但是在腋窝附近肌肉间隙内可见活性病灶，这一意外发现无疑能够进一步提高患儿生存预后。手术随后进行了「保留了胸壁的小血管和神经的en-block淋巴结清扫术」。本次手术术者：武志祥主任医师、施佳主治医师戌时（20点）会阴、盆腔联合肿瘤切除，盆底重建这一案例是一个比较棘手、罕见的肉瘤小朋友，小朋友因为腹股沟肿物，当地医院及专科儿童医院就诊，已经做过了活检、部分切除、化疗手术。经历了两次手术后，本次为寻求较好的手术来到了我们这里。本次案例的难点在于「腹股沟区睾丸附近的肿物，沿着血管、精索等结构一直蔓延到了肚子里」，手术难度大。手术切除了肿物，对盆腔内肿物进行了清除，同时「保护了睾丸、输精管」等重要的结构。本次手术术者：武志祥主任医师、施佳主治医师丑时（2点），壬寅年九月初六，10月1日周六面部外伤急诊行面容缝合一直以来，儿童肿瘤外科面对的小朋友不仅有恶性肿瘤，其中也有众多的良性肿瘤，要里子也要面子，不仅仅肿瘤要开的干净，刀口形成的瘢痕也有尽力的祛除。在这一方面，对瘢痕的理解更为深刻、去疤缝合技术更加纯熟。在这个国庆节来临之际，施佳医师在「凌晨」为三位面部外伤的小朋友进行了「美容去疤缝合」，其中一例伤口达到了4cm长，在局麻的条件下，完成了满意的缝合，结合术后去疤药物、激光等诸多手段以期望达到无疤的效果。本次手术术者：施佳主治医师巳时到申时（10点到16点）甲沟炎专场由于得不到正确处理的甲沟炎小朋友较多，新华儿普外科特开设了甲沟炎专科门诊。得益于本次十月一期间手术室大力支持可正常开展择期手术，陈凯医师利用十月一假期为数位严重甲沟炎小朋友解决了痛苦，「既不耽误治疗，也不耽误术后恢复，节日过后可正常上学」。其中几个典型的案例较为深刻，下图案例①是一个严重三度甲沟炎，疼痛使得行走变得困难，没有得到正确的治疗变的越来越严重；案例②是一例外伤后，连续两次没有得到正确治疗，变成了慢性炎症，手术探查见旧的指甲下新生两层甲板，甲根处大量脓液积蓄；案例③是经过对甲沟炎认识不到位的医生治疗，随后进行拔甲处理后，护理方面又得到了错误的指示，导致了指甲肥大、三度甲沟炎。本次手术术者：陈凯医师后续国庆假期还在进行，儿外医生手术仍在继续开展，在接下来的几天里，儿童肿瘤外科的医生们仍旧持续在开展一系列手术，腹股沟斜疝、血管瘤、表皮小肿块、腹膜后肿瘤等手术，平时上学的小朋友正好利用了这个假期解决了长久以来的小问题；也利用这个假期，慢节奏的开展大型肿瘤手术，「这个十一假期，更像五一劳动节」。本文中如有发现的错误，欢迎指正如门诊预约爆满，可至诊室就诊，我科医生为方便广大患者，均免费提供加号服务，进一步咨询可至上海新华医院27号楼6楼欢迎进一步了解上海新华医院儿童肿瘤外科科室文化（详情点击）如有就诊焦虑，可与C大夫直接联系，「Tel：17721496737」。电话同微信，只接受短信咨询。

这一次的案例分享是：6岁的小朋友，从16cm的胸部完整取出带有骨头、头发、脂肪的成熟畸胎瘤，「肿瘤重2.4斤，最大直径达17cm，术中出血20ml，手术时间89分钟」。考虑到良性肿瘤、小朋友未来生活，手术伤口进行了诸多美容缝合处理，手术治疗效果满意。小朋友因胸闷，运动后稍有气促，查胸部影像可见左侧肺被压缩很厉害。辗转几家专科儿童医院复查只能提示巨大的左侧肿块，均不能确定到底是位于胸部还是腹部。碍于位置不确定、血供丰富、手术难度性很大，「几家儿童医院均不能确定手术效果」。「手术在入院后第三天实施」，这得益于我院良好的多学科诊疗模式，经超声科沈主任判断肿块位于胸腔的良性肿瘤：成熟性畸胎瘤，对于这一确切的结果使得手术大大的方便很多。近日，在吕凡、武志祥两位主任主刀下，手术达到出血少、手术时间短、完整切除，随后施佳医生进行超减张美容缝合，并辅助多项去疤措施，力求给小朋友带来最少的伤害。本次手术术者：吕凡主任医师、武志祥主任医师、施佳主治医师本文中如有发现的错误，欢迎指正如门诊预约爆满，可至诊室就诊，我科医生为方便广大患者，均免费提供加号服务，进一步咨询可至上海新华医院27号楼6楼