王镇医生的科普号

近年来，免疫治疗（免疫检查点抑制剂）在恶性肿瘤的治疗中取得了长足的进步。最著名的案例就是美国前总统卡特，90多岁高龄，不幸得了黑色素瘤并且还转移到了脑部，属于极度高危的肿瘤患者。幸运的是，经过免疫治疗，卡特奇迹般的治愈了，全身肿瘤消失。其实肿瘤的免疫治疗包括很多方面，本文所讲是近年来在临床上应用最为广泛的免疫检查点抑制剂（PD-1或PD-L1抑制剂）。2014年，首款免疫检查点抑制剂获批临床使用，迄今为止，世界各国已经批准临床应用的免疫检查点抑制剂已经超过10种。2018年美国及日本的两位科学家因为在肿瘤免疫治疗领域的杰出贡献获得诺贝尔奖。我们机体的免疫系统是一个非常复杂的系统，迄今为止我们的科学知识对这一系统的了解仍然只能说是管中窥豹。免疫系统不工作，不去清除体内的肿瘤细胞，是肿瘤发生的重要原因。既往的肿瘤治疗，包括手术、放疗、化疗及靶向治疗等，都是借助物理或化学的方法通过外力去清除或杀死肿瘤细胞。免疫检查点抑制剂的工作原理，通俗一点讲就是通过药物使不工作的免疫系统恢复工作，靠免疫系统去清除肿瘤细胞。当然这一过程中的调控机制非常复杂，因此，我们虽然看到了免疫治疗不可思议的疗效，但并非对所有患者都有效。同时对于免疫治疗的有效人群仍然缺乏足够的认识和预测方法。食管癌的治疗，既往主要是手术、放疗及化疗，在靶向治疗时代，食管癌完美错过，一直未开发出针对食管癌的有效靶向药物。食管癌患者主要死亡原因还是肿瘤的全身转移，这就提示我们既往的治疗里面，全身治疗（药物治疗）是不够的。这也是为什么经过近100年的探索，尤其是最近20年来，虽然我们在外科技术、放疗技术方面取得了巨大进步，大幅降低了手术的并发症，提高了患者的生活质量，但是食管癌的长期生存仍然不令人满意。在这一背景下，免疫治疗横空出世，为食管癌患者带来了一道曙光。首先是在晚期食管癌患者中，几个大的临床试验，都是显示了对于标准一线治疗失败的患者，免疫治疗单药疗效优于二线化疗，且毒副反应更低耐受性更好。接下来，在晚期食管癌的一线治疗中，免疫治疗联合化疗显示出优于单纯化疗的效果，甚至有一部分晚期患者在这一治疗方案下达到了完全缓解，即肿瘤原发灶和转移灶都消失了，因此获得了长期生存，这在没有免疫治疗的时代基本是不可能的。鉴于在晚期食管癌治疗方面显示出的有效性及安全性，国内外正在开展一系列的临床试验，将免疫治疗用于食管癌的术前治疗及术后治疗。目前已经公布一些临床研究数据显示：局部晚期可切除的食管癌患者，术前接受免疫治疗联合化疗安全有效，接近20-40%的患者术后达到病理学完全缓解（切下来的手术标本中找不到肿瘤细胞了）；另外一项大型研究显示，对于既往术前接受了放化疗，手术后切除标本中仍有肿瘤残留的患者，术后免疫治疗单药维持，可将中位无进展生存时间翻番。因此，免疫治疗的出现有可能彻底改变目前食管癌的治疗模式。当然，免疫治疗并非只有好处，没有坏处，虽然其严重副作用发生率很低，但是一旦发生往往比较严重，有的还会危及生命。而且对于有些患者，如合并自身免疫性疾病、活动性肺结核及活动性肝炎等，目前仍然不建议使用免疫治疗。我们生活在一个科学技术爆炸的时代，虽然目前对于肿瘤的免疫治疗，我们无法完全掌控，但是随着科学技术的进步，相信在不远的将来我们会将这匹野马变成一匹骏马，一匹千里马。同时我们还要感谢我们生活在一个强大的国度，以前因为我们在新药研发方面与国外存在差距，导致我们只能接受国外大药厂的定价，为此支付巨额费用；现在随着我国在新药研发领域的进步，我们国产自主知识产权新药研发基本与世界同步；随着我们国力的强盛，使我们国家的医保部门获得了各类新药的定价权，使我国的患者能够享受到全世界最高效廉价的免疫治疗药物。作为一名专业从事食管癌治疗的外科医生，我本人也很庆幸赶上了这个好时代，让我们在抗击食管癌的道路上又多了免疫治疗这一强大的武器；我们也将进一步开展临床研究，用好这一武器，造福广大食管癌患者。

食管癌的手术不是只是简单的切除肿瘤就可以了，主要包括三个部分：肿瘤的切除、淋巴结的清扫及消化道的重建，这三个部分同等重要。食管癌手术范围广，包括几乎正个食管，从颈部、胸部到腹部，因此手术步骤复杂，创伤较大，术后并发症多。进入本世纪以来，随着胸腔镜及腹腔镜技术的应用，微创食管切除手术技术日渐成熟，成为主流的食管癌手术方式。相比较于传统的开放手术，微创手术有很多优点，减少了手术创伤，降低了术后并发症，清扫淋巴结更彻底，提高了患者的生活质量。因为食管走行范围广，病变可以位于食管的颈段、胸上段或胸中下段，根据病变位置、肿瘤大小、淋巴结转移情况及术者习惯，可以选择不同的手术方式。手术基本上要切除掉大部分食管，这样切除才彻底，切除后怎么经嘴吃饭？切除后还要涉及重新建立一个管道用于食物通过，这叫做消化道重建。常规选择胃代替食管，也就是将腹腔里的胃游离以后上提到颈部或者胸腔与剩余的食管吻合（接起来）；如患者的胃不能使用（如既往曾行胃大部切除、同时合并胃癌等），可选择结肠或者空肠来代替食管。下面给大家讲讲几种手术的方式：1）微创颈胸腹三切口食管癌切除手术。借助于腔镜技术，就是我们现在经常说到的腔镜微创食管癌切除术。胸部仅仅需要4个0.5cm-1cm的洞，腹部仅仅需要5个0.5cm-1cm的洞加1个5cm切口，颈部3-5cm小切口。这个手术方式已经很成熟，在稍大的三甲医院已经常规开展，优势越来越被大家认可。肿瘤和淋巴结清扫的都比较彻底，因此患者，术后疼痛更轻，恢复更快，术后生存的时间也不比传统开式手术差。相比于开放手术，不存在切不干净等风险，是目前世界上应用最广泛的手术方式。2）颈胸腹三切口食管癌切除手术。手术原则和上面的微创三切口手术一样，不同的是，这种手术不是微创，而是腹部有接近30cm切口，右胸有25cm左右切口，颈部有6cm左右切口。有时候可能还要切断一根肋骨，这种手术创伤较大，术后疼痛较多，手术风险大。现在多数医生认为，这种手术比腔镜微创的三切口手术预后并无优势，所以这种手术方式逐渐被腔镜手术代替。3）经上腹右胸两切口食管癌切除术。其手术步骤为先平卧位开腹或者腔镜微创游离胃，再左侧卧位开右胸或者腔镜辅助切除食管，行胃食管胸内吻合。这种手术方式多为西方所用，对于食管下段癌和贲门癌的手术，是一种比较合适的手术方式。4）经左胸一切口食管癌切除术。这一术式是我国过去最常见的手术方式。只需要胸部一个切口，切除食管后打开膈肌游离胃，将胃提到胸腔内与食管进行吻合。这种手术方式目前在我国有些医院还在开展，优点是速度快，符合传统习惯。但因这一术式对于清扫右上纵隔淋巴结有一定局限性，又破坏了膈肌，无法行腔镜微创，正被越来越多的腔镜右胸手术代替。5）不经胸（经膈肌裂孔）食管癌切除术。过去也成为食管拔脱手术。经颈部切口向下游离食管，经腹部切口沿膈肌裂孔向上游离食管。因该手术不经胸，对肺功能影响小。适用于颈段食管癌及特别早期的食管癌，尤其是低肺功能或者胸腔致密粘连的患者。随着微创技术的发展，近年来，我们尝试将腔镜应用于这一术式，使原来的盲目拔脱变为腔镜下的切除，同时可以清扫纵隔淋巴结。虽然食管癌的手术方式多种多样，但是任何术式的选择都必须基于肿瘤学原则：即肿瘤的根治性切除，也就是保证手术能够将肿瘤和淋巴结切干净。在此基础上，根据术者的习惯、患者的病情选择合适的术式。有研究表明，选择术者最习惯的术式能够显著降低食管癌手术的并发症。

很多食管癌患者及家属在门诊会问我：王大夫，我这个病能不能做微创手术？我的回答一般都是：可以。这时候患者和家属都会很开心：那我们这个就是个小手术了。其实微创手术不是小手术，今天，王大夫带大家了解一下食管癌的微创手术治疗。对于可切除的食管癌，手术切除仍然是众多综合治疗手段的核心，食管癌的外科手术是外科领域最为复杂的术式之一。近些年来，食管癌的微创手术技术取得了长足进步，已经成为食管癌外科治疗的常规。微创手术是相对于传统的开放手术而言的。在以前的开放手术时代，食管癌患者的胸部需要开一个约35cm的切口，腹部需要开一个约20cm的切口（有的需要切开膈肌），术后疼痛明显，恢复较慢；而现在的微创手术时代，食管癌患者的胸部只需要打4个0.5-1.0cm的孔，腹部只需要打5个0.5-1.0cm的孔加一个5cm的小切口即可，通过胸腔镜及腹腔镜进行手术，术后疼痛轻，恢复快（见下图）。因此与开放手术相比，微创手术首先是手术切口小，但是手术切口小并不是手术小，微创食管手术的切除范围至少不比开放手术小，甚至更大，因此微创手术，不是小手术。目前临床上最常规的食管癌微创手术术式为“胸腔镜联合腹腔镜颈胸腹三切口食管次全切除胃代食管颈部吻合术（Mckeown术式）”，是不是觉得很绕？那王大夫就简单向各位介绍一下手术的流程：患者麻醉后，先左侧卧位，外科医生在患者的右侧胸壁打四个孔，一个孔放置胸腔镜，另外3个孔放置手术器械，游离切除胸段食管及肿瘤，清扫胸腔内淋巴结；然后缝合胸部切口，患者翻身（是医生护士给患者翻身），取平卧位，在上腹部打5个孔，游离胃，清扫腹部淋巴结，将胃从上腹部小切口拖出，制作成细细的管状胃；最后经颈部约3-5cm的切口，切断食管，仅仅保留一小段食管，把管状胃经胸腔上提到颈部与剩余的食管吻合（接起来），必要时清扫颈部淋巴结。简单来说，做完手术之后，患者的食管大部分都被切掉了，只剩下颈部的一小段；腹腔里的胃被上提到颈部，进行消化道重建。是不是很复杂，食管癌手术的确时外科领域最复杂的手术之一。经过近20年的发展，通过多项大型的国际临床研究证实，微创食管手术有以下几方面的优点：1. 手术切口小，术后短期及长期疼痛较轻，恢复更快，这是切口上的微创。2. 因为腔镜的放大作用，手术视野更清晰，解剖更精细，因此对正常组织和器官的保护更好，损伤更小，并发症更少，生活质量更高。这是手术内容上的微创，相比于切口上的微创，这为患者带来的获益是更加巨大的。3. 因为腔镜下的精细解剖，淋巴结清扫更彻底，患者的远期预后更好，生存率更高。因此食管微创手术的实施，不能牺牲肿瘤的根治性，不能为了微创少切或者切不干净。随着微创技术的成熟，在国内较大的中心，微创食管手术已经基本取代了开放手术，成为食管癌的标准术式。我院2019年食管癌手术960余台，超过900台为微创手术。当然微创食管手术需要外科医生有更高的操作技巧，固定的操作流程，从而在微创的基础上将手术风险降到最低。同时要加强微创手术的质量控制，保证患者能够接受到同质化的外科手术。另一方面，食管癌的微创手术，仍然面临着诸多挑战：患者术后的胃食管返流普遍存在；食管癌术后的并发症相比较于其他消化道肿瘤仍偏高，尤其是肺炎、吻合口瘘、声音嘶哑等；虽然做了系统的淋巴结清扫，仍然有相当一部分患者在术后出现复发或者转移，提示我们仍然要提高综合治疗的能力。 手术有边界，技术无止境，食管外科医生会继续专注于外科技术创新，在保证患者生存率的前提下，进一步提高患者生存质量，丰富“微创”的内涵。

大部分食管癌患者，因为吞咽困难、治疗反应等因素，在整个疾病的发展及治疗过程中，都会存在一定程度的营养不良。营养状态与患者的免疫力、组织愈合能力都息息相关。对于食管癌患者，我们目前强调全程的营养管理。接下来的一段时间，王大夫将分几个部分为大家介绍一下对于食管癌患者营养管理的见解与体会。首先，今天我们介绍一下对于食管癌患者在刚确诊时，需要进行哪些营养评估与干预。 除了少部分体检发现的食管癌患者外，绝大多数食管癌患者在初次就诊时，都合并有吞咽困难，有的患者能正常进食，只是吞咽不畅；有的患者仅能进食软食或半流质食物；有的患者仅能进食流质；还有最严重的一部分患者因为各种原因，一再延误病情，导致喝水都很困难。进食困难，加上肿瘤对机体的消耗，使大部分进展期的食管癌患者都存在营养风险，这时我们要先对患者进行营养评估。营养评估的方法很多，在临床上我们最常用的是NRS2002营养风险筛查表，这是由欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的患者营养风险筛查方法。NRS2002总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分。详见下表。 一． 疾病严重程度评分： 1分: 髋骨折□ 慢性疾病有并发症者□ COPD□ 血液透析□ 肝硬化□一般恶性肿瘤患者□ 2分: 腹部大手术□ 脑卒中□ 重度肺炎□ 血液恶性肿瘤□ 3分: 颅脑损伤□ 骨髓移植□ 大于APACHE10分的ICU患者□ 二． 营养状态受损评分： 1.人体测量：身高 cm，实际体重 kg，BMI kg/m2 （＜18.5, 3分） (因严重胸水、腹水、水肿等得不到准确BMI值时用血清白蛋白替代： g/L（＜30g/L,3分）) 2.近3个月体重是否下降？（是 否 ）； 若是,体重下降 kg 体重下降＞5% □3个月内（1分） □2个月内（2分） □1个月内（3分） 3.过去1周内进食量是否减少？（是 否 ）；如果是， 较从前减少 □25%～50%（1分） □50%～75%（2分） □75%～100%（3分） 三．年龄评分： □超过70岁（1分）， □不超过70岁（0分） 营养风险总评分： 分 这个评估一般需要专业医务人员完成。患者朋友们可以根据自己的情况定期进行营养评估。对于一般的患者来讲，如总评分≥3分：表明患者有营养风险，即应该使用营养干预支持。如总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。当然，对于食管癌这种与进食相关的特殊疾病，同时患者接下来可能要接受手术、放化疗等治疗，需要患者的机体有更好的储备，因此在临床实践中，王大夫在门诊对于初诊的食管癌患者，尤其是存在营养风险的患者，一般有一下几点建议： 1. 如果患者目前还能正常进食，建议患者注意营养均衡，尤其是蛋白质的补充。很多患者错误地认为补充营养和蛋白质会使肿瘤长得更快，其实这是没有科学依据的。有一些患者不肯进食肉、蛋、奶及鱼虾等高蛋白食物，认为这些食物是“发”的，其实完全没有必要。我们的机体免疫力包括接下来的抗肿瘤治疗，都需要蛋白质、维生素去合成各种成分，包括促进伤口愈合，因此对于能正常进食的患者，一定要保持饮食结构均衡，尤其是保证优质蛋白质的摄入量。 2. 如果患者仅仅能进食半流质，这时患者体重往往已经出现下降。患者可以考虑吃粥、牛奶、果汁等，同时患者还可以选择全肠内营养粉或营养液。全肠内营养粉或营养液不同于我们常规的奶粉或者蛋白粉，它含有我们人体所需要的全部营养成分，且搭配均衡。现在市面上可供选择的营养粉非常多，口味也各不相同，还有专供糖尿病患者的营养粉。进食足够的肠内营养粉或营养液，可以保证机体的营养摄入与均衡，增加体重。但是特别强调，一定要选全肠内营养粉，而不是普通的奶粉或者蛋白粉。 3. 对于仅能进食流质或者进水都很困难的患者，我推荐经鼻营养管植入，通过鼻饲补充营养，暂时不进食。必要时还需要静脉输液，补充肠外营养。因为这个时候经口进食流质也是有一定风险的：由于消化道的梗阻，经口进食的食物或者水很容易积存在肿瘤上缘的食管里，引起食管的扩张，尤其是很容易引起误吸性的肺炎。在内镜下或者介入下经鼻放置营养管，然后鼻饲全肠内营养液或营养粉，包括水、果汁等等，完全可以满足我们机体的需求，使体重逐步增加，营养状况改善。 4. 有些人有长期吃素的习惯，如果这些人不幸患食管癌，请不要再坚持素食。请补充动物蛋白等优质蛋白。如果长期得不到充足的蛋白质，我们在手术中就会发现，患者的组织非常脆，容易撕裂，术后组织愈合能力很差，很容易发生吻合口瘘等相关并发症。 总之，食管癌患者在确诊时进行营养评估与干预是很重要的。我们的目标就是使患者在开始治疗前能够改善营养状态，保证治疗的安全性和有效性。以上几点是我在日常工作中，经常会被患者问到的问题，今天分享给大家，希望能对大家有所帮助。下一篇文章将给大家分享术前放化疗期间的营养干预措施。

每位患者在进行放化疗期间，都有可能会出现不同程度的副反应。因个体差异问题，每人的副反应轻重不一。无需过分担心，放疗科医生会在治疗开始前及治疗期间，针对各种副反应进行处理，以帮助、支持患者顺利完成治疗。 食管癌的单纯放疗：因放疗靶区仅针对食管局部肿瘤及其周围的淋巴结区域，因此副作用多以局部上消化道反应或局部皮肤反应为主，如恶心、食欲减退、胃部不适、消化不良、吞咽困难、吞咽疼痛、放射野区域皮肤色素沉着、毛孔扩张等；而单纯放疗对血象影响较小，一般不会引起严重的骨髓抑制。 食管癌的同步放化疗：在放疗期间加入化疗，因二者有协同作用，在增加肿瘤治疗疗效的同时，势必也会加大患者的副反应。具体表现在，除加重上述的上消化道反应外，骨髓抑制亦会加重，如白细胞、血小板、血色素的降低等。还可能出现肝肾功能异常、脱发等。

上消化道内镜检查（也就是胃镜检查）是早期发现食管癌唯一有效途径，在食管癌的早期诊断和早期治疗发挥着不可替代的作用。我们在胃镜检查中，常规会检查食管、贲门、胃及十二指肠，而不仅仅只检查一个部位。在日本、韩国等国家胃肠镜检查已经成为每年的常规体检项目。胃镜检查能够让医生在直视下观察从喉部和下咽开始一直到十二指肠降部的消化道粘膜，从而早期发现可能的病变并及时作出处理。检查过程中，如果发现粘膜表面有异常改变，医生还可以进行仔细的放大，染色，活检等进一步处理以明确诊断，一些小的病变如息肉等还可以顺手切掉。这样就可以在粘膜早期的损伤、炎症或者不典型增生以及反流性食管炎等情况出现时就重点进行关注，及时作出处理。不会到直拖到晚期食管癌时才发现。我国的食管癌早诊早治开始于上世纪60年代在河南林县实施的“食管拉网细胞学筛查”。随着技术进步及社会经济发展，上消化道内镜筛查已经成为食管癌早诊的标准手段。党和政府一直以来高度重视我国人民群众的健康，近20年来，通过全国范围的上消化道肿瘤早诊早治行动，免费为人民群众尤其是高发区群众开展上消化道内镜筛查，大幅提高了食管癌、胃癌等恶性肿瘤的早期诊断治疗比例，显著降低了这些常见恶性肿瘤的死亡率。根据食管癌筛查指南，我国食管癌筛查的目标人群定义为：年龄≥40岁，且符合以下任意一条者，建议其作为食管癌高危人群：1.来自食管癌高发区；2.有上消化道症状，如胸疼、恶心、呕吐、泛酸、腹胀等；3.有食管癌家族史；4.患有食管癌前疾病或癌前病变者，如食管不典型增生、上皮内瘤变等；5.有头颈部肿瘤病史；6.合并食管癌的其他高危因素，如吸烟、重度饮酒、热烫饮食、进食过快等。因此这些人群都需要定期接受胃镜检查。

很多食管癌患者在我院就诊时，我们都会建议患者先进行术前化疗或者术前放化疗，然后再进行手术。这时候有些患者和家属就担心会不会因此延误病情，或者导致患者做不了手术。今天，王大夫给各位患者朋友普及一下食管癌术前治疗的知识。大部分食管癌患者在来院就诊时都是中晚期（局部晚期），往往合并淋巴结转移，对于这部分患者，不管是美国的日本的还是中国的食管癌治疗指南里都是推荐先进行术前治疗，因为几乎所有的临床研究，都证实了术前治疗的安全性和有效性。术前放化疗：在美国的NCCN指南中，对于可切除的局部晚期食管鳞癌（中国最为常见），推荐的标准治疗方案，就是术前放化疗联合手术。这一推荐具有最高级别的临床证据，基于荷兰的CROSS研究和中国的5010研究。在这两个研究中，术前放化疗联合手术组，其生存率较单纯手术组都获得了显著提高。当然，术前放化疗在我国目前并不普及，主要是有几个原因：术前放化的开展需要有一个包含放疗科在内的多学科治疗团队，对放疗的质量控制要求很高，受各种条件限制这一点在我国普及并不现实；还有就是，目前越来越多的真实世界研究，对前期的术前放化疗研究结果提出了一定的质疑，亚洲患者的病变长度更长、高龄患者多、营养状态差，这些都会影响术前放化疗的实施和效果。术前化疗：日本的JES指南，对于没有可切除的局部晚期食管鳞癌，推荐进行术前化疗联合手术，这是基于日本的JCOG9907研究结果，显示术前化疗加手术疗效优于手术加术后化疗。当前，我国的大多数中心，术前化疗比例远高于术前放化疗。术前免疫治疗：免疫治疗近几年来取得了巨大进步，在晚期食管癌的治疗中获得了非常好的效果。免疫治疗在食管癌的术前治疗的临床研究，目前也在全世界如火如荼的开展。目前初步的结果显示，术前免疫治疗联合化疗较单纯化疗效果更好，20-40%的患者在经过2-4周期的术前免疫治疗联合化疗后，能够达到病理学完全缓解。当然，术前免疫治疗仍缺乏大样本的三期临床研究数据，需要我们进一步的研究。对于术前治疗，我们首先要理解其安全性和有效性。从目前的各种临床研究结果显示，规范的术前治疗，不管是化疗、放疗还是免疫治疗都是很安全的；绝大多数患者通过术前治疗，都能实现肿瘤退缩，甚至达到病理学完全缓解（也就是做完手术后找不到肿瘤了）。极个别病例会在术前治疗的过程中，疾病进展，出现远处转移，导致患者做不了手术；其实这部分患者的这些转移灶应该是在就诊时就已经存在，只是当时的影像学检查没有发现，所以这部分患者如果直接手术，效果也是很差的，术后很快就会转移，患者也可能是“白遭罪”。恶性肿瘤是一个全身性的疾病，手术和放疗只是一个局部治疗，除了非常早期的患者外，一定是要配合全身治疗（化疗/免疫治疗等等）。术前治疗，除了肿瘤缩小降期，提高肿瘤的切除率之外，还可以消灭一些影像学检查不饿能发现的微小转移灶。当然了，术前治疗一定要规范，包括合理的方案、足量的剂量等等，同时要结合患者的病情，保证手术的安全性。我国目前的食管癌术前治疗比例仍然偏低，文献报道约20%左右。2019-2020年，我院局部晚期食管癌患者69%接受了术前化疗、放化疗或化疗联合免疫治疗，这一比例在全国可能是最高的。我院食管癌多学科治疗团队，拥有胸外科、肿瘤内科、放疗科、内镜科、影像诊断科及病理科等各个学科的全国顶级专家，定期对每一个病例的治疗进行质控，定期对疑难复杂病例进行多学科会诊，保证每一位患者能够接受规范的个体化治疗。

今天早上，一个食管癌术后3天的患者家属，不停的问我术后病理的事情，什么时候出病理，需不需要术后化疗或者放疗等等。家属需要了解患者远期预后，这一点我非常理解，但是关于术后病理的问题，我真心想说几点：我院术后病理一般在术后7-10个工作日才会出来，不会那么快；而食管癌，术后并发症发生率高，一般术后一周才算稳定，患者术后需要过几道关：出血关、肺炎关、吻合口瘘关；还有一些不常见的并发症。做得多了我们也会遇到迟发性吻合口瘘（比如术后10-14天）等并发症。所以我特别想对患者家属说，手术后最关注的应该是患者的恢复，怎么平稳度过一道道关卡，包括术后怎么加强营养。术后病理出来了，出院前或者术后复查时，我们一定会给患者及家属就术后病理做一个解读，做一个术后治疗方案的指导。对于术后病理报告，非专业认识，很难看明白。术后病理报告主要包括几部分：原发肿瘤的大小，浸润深度、分化、是否有脉管癌栓、神经血管受累等等，如果术前做过放化疗，还要报告肿瘤的治疗反应，退缩情况；肿瘤的上下切缘，环周切缘，尤其是环周切缘，目前并不是所有的医院都开展，如果切缘阴性就是切干净了，切缘阳性的话可能要术后补充放疗或者放化疗；肿瘤的淋巴结转移情况，包括转移的个数，转移的部位等；当然，对病理报告的解读一定要根据外科医生术中所见。术后辅助治疗：食管癌的术后辅助治疗是目前争议最大的，缺少高级别临床证据，现在的很多临床决策主要是基于专家的共识与经验，关于这个问题我会再写一篇文章。总之目前比较明确的证据是：对于术前没做过放疗或化疗的患者，术后如果淋巴结阳性，进行术后化疗能够获益；对于术前做过放疗或化疗的患者，即使术后病理淋巴结阳性，也不建议术后化疗，因为没有证据证明对这部分患者术后化疗能够获益。

食管患者在初诊时，手术后或者术后复发时都有可能发生声音嘶哑，有的还合并饮水呛咳，其临床意义并不一致。食管癌患者初诊时（治疗前）声音嘶哑：很多食管癌患者在来医院就诊时就有声音嘶哑或饮水呛咳，有的患者甚至并无吞咽困难，仅仅表现为声音嘶哑。这是因为，食管癌特别容易发生喉返神经旁淋巴结转移，有的患者在肿瘤很早期的时候就会发生喉返神经旁淋巴结的转移。喉返神经是参与控制我们声带活动的神经，如果转移的淋巴结压迫或累及喉返神经，导致喉返神经麻痹，声带活动障碍，就会引起声音嘶哑或饮水呛咳。声音嘶哑是手术的相对禁忌，近年来，随着新辅助治疗（术前化疗/放化疗/免疫治疗）的进步，一部分声音嘶哑的患者，经过术前综合治疗后，喉返神经旁转移的淋巴结退缩，甚至达到完全缓解，可以获得手术机会。食管癌术后声音嘶哑：因为双侧喉返神经区域是食管癌淋巴结转移率最高的部位，因此也是我们手术中重点清扫的区域。在淋巴结清扫的过程中，对神经的牵拉、能量器械的热损伤以及神经裸化后的脱髓鞘改变，都会导致患者术后喉返神经麻痹，出现声音嘶哑，其发生率文献报道在10-60%不等。大部分的喉返神经麻痹往往是单侧的，并不会影响患者的呼吸，但是可能出现进食呛咳与误吸，因此术后声音嘶哑患者在开始进食时一定要细嚼慢咽，避免误吸。如果出现双侧喉返神经麻痹，可能会引起呼吸困难甚至窒息，必要时需要进行气管切开。术后声音嘶哑，大部分是暂时性的，经过术后恢复锻炼，大部分患者会在术后3-6个月恢复正常。食管癌患者术后声音嘶哑与淋巴结转移：如果患者在围手术期（术后1个月内）并未发现声音嘶哑，但是在术后随访过程中（如术后6个月）突然出现声音嘶哑，一定要警惕局部淋巴结复发转移。即使做了系统的淋巴结清扫与综合治疗，仍然会有一部分患者术后喉返神经旁转移，这时候患者会突然出现声音嘶哑。此时一定要尽快来院就诊，行增强CT等相关检查明确诊断，以尽快治疗，避免延误病情。总之，对食管癌患者来讲，声音嘶哑从始至终是一个非常需要我们关注的现象，一旦发现一定要尽快就诊处理。

食管下段近胃处癌均需行部分胃切除以保证切除的范围。以往中上段食管癌手术较少切胃，但近年来随着管状胃技术的普及，切除部分胃的病例越来越多。其实即使不切胃，医生也往往将胃缝缩呈管状，这样可以防止胃上提至胸腔后因过度膨大而压迫肺脏，引起胸闷不适。而且胸腔胃过大也容易引起食物反流，导致患者误吸。而切除部分胃后，胃呈管状，食物更加容易通过胃腔，到达小肠。食管癌切除胃代食管后胃的功能主要是替代食管，所以切除一部分胃不影响进食。但是食管癌术后患者仍需要少食多餐，随着术后恢复，进食量会逐渐增加。