钟明安医生的科普号

绝大多数人对疝气的本质是了解的，知道其实质是腹壁筋膜层的缺损，也清楚只有手术方可治好疝气，但是在选择具体手术方法时左右拿不定主意。目前临床应用的主流疝修补手术方法有数十种，到底哪种手术方法最好，有些专家平时只开展其中1、2种手术，因此各说各的好，百姓听听不知如何是好。国际上的权威说法是，没有哪种术式最好，对不同病人而言，只有最适合自己具体病情的手术方式。选择不同手术方式要考虑的因素复杂多样，有必要针对不同病人的具体病情选择针对性的具体手术方式：疝气手术也讲究私人定制，即手术方案个体化，包括具体手术方式、修补材料、麻醉方式和住院安排的个体化等。目前临床上主要有以下三大类共数十种手术方式：1.传统有张力疝修补术：在上百种手术方式中目前临床上还开展数种，创伤稍大，术后恢复时间较长，慢性疼痛率和复发率较高，基本已被淘汰，仅适用于极少数特殊情况的病人。2.无张力网片疝修补术：占各类疝修补术的80%以上，复发率远低于传统疝修补，是目前主流的手术方式，包括腹横筋膜前修补、网塞-平片修补和前入路、后入路及正中切口入路等的腹膜前修补，具体又有各种不同的手术方式和修补材料，适应症也各有不同。目前我们医院疝专家开展的开放式疝修补术切口已经非常小，与3个腹腔镜切口的创伤并无明显区别，也可称为开放性微创手术。3.腹腔镜下无张力疝修补术：有3种具体的腹腔镜手术方式，手术创伤和疼痛比无张力修补术略轻，但也有其自身的风险和禁忌症，必须全麻，国际上选择腹腔镜疝修补术的比例在15%左右，但有逐步增加趋势。 麻醉方式主要有半身麻醉、全身麻醉和局部麻醉等，各有其优缺点；住院安排有普通住院、当日手术和特需手术等，适合不同病人要求；修补材料有各种不同材质、形态、大小的合成材料和各种生物材料，适应症不尽相同。 选择具体手术方案时要考虑的因素主要有疝气类型和大小、是否为复发、诱因能否控制、有无感染高发因素、年龄、婚育史、全身情况即合并症严重程度、体质指数、是否需要尽可能快恢复工作、治疗费用及美观要求等等。正因为病情千差万别，而且病人对手术要求的侧重点各有不同，考量因素繁多，所以才需要制定个体化的治疗方案！适合您自己的手术方式，让十八般手术方式样样精通的疝专科医生为您量身定制！

不少病人乃至少数非专业医生都可能认为，疝气就是一种再简单不过的疾病，想起来要手术马上就可以开，什么都不用准备，小手术随便怎么开都差不了，硬毛病手术开好就好了，术后哪那么多要注意的事。殊不知，疝气治疗的术前、术中、术后同样需要进行系统的治疗和准备，才能取得最佳的手术效果。一、术前准备要做足： 入院前要控制好患者可能合并的各种慢性病到比较稳定的状态；为保障手术顺利康复需要根据患者具体情况调整平时服用的抗凝药、激素或免疫抑制剂等特殊药物；术前还要妥善治疗控制好慢性咳痰、喷嚏、便秘等等各种腹外疝的诱因；术前还需防治咳痰发热乃至切口周围炎症等各种急性感染，还要做好各种适应性训练；巨大切口疝入院前更需要经历为期数周的渐进性人工气腹等等准备过程；入院后手术前需要根据病情做好必要的检查及会诊等工作。二、具体术式要对路： 不同疝患者的病情是复杂多样的，成熟的疝修补手术方法也多种多样。在全面开展所有手术方案的疝专科，就可以在“安全第一，疗效至上，减少痛苦，节约费用”四大原则指导下，为千差万别的病人针对性地私人定制一套个体化的治疗方案，包括不同的麻醉、不同的具体术式、不同的入路、不同的材料和不同的修补层次等。这里需要提到的是，腹腔镜只是手术的一种手段，如果手术得当，开放与腹腔镜均能取得微创的效果。三、术后处理要关注： 术后即刻医生会给予一整套减少术后出血、肿胀、疼痛和感染的措施，出院近期也有多个观察和防治各种并发症的时间节点，另外还有尽量避免远期复发及新发疝的多个注意事项。只有医患共同努力，方有可能达到更理想的治疗目的。本文系钟明安医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

腹壁切口疝是完全不同于腹股沟疝的一类腹壁缺损，指的是腹壁上原有外伤或手术切口，经过逐层缝合关闭、患者自身逐渐愈合后，切口某些部位的筋膜层因为各种原因愈合不良强度不足，在腹部内压作用下，腹腔内脏器组织经由该薄弱区域突出而形成的疝样突起。因此，腹壁切口疝的实质是原腹壁切口筋膜层的缺损。 一旦发生腹壁切口疝，在腹内压力等多种无法消除因素作用下，腹壁筋膜层缺损无法自行愈合，使用任何药物均无疗效，且会逐渐增大，疝块突出增多，局部及消化道症状日渐加重，可以导致消化不良，后难胜任工作乃至严重影响生活，更重要的是可出现肠梗阻等并发症甚至危及生命。因此，“小洞不补，大洞吃苦”，只要患者身体能够创造适当的手术条件，就应在适当时机尽快手术。 但是，腹壁切口筋膜层缺损处成为整个腹壁内压力的突破口，又通常存在高于常人的腹内压力因素，加上局部疤痕若经再次手术强度进一步降低，紧邻缺损四周通常并无骨性结构支撑等等，多种原因导致腹壁切口疝手术修补以后复发率远远高于腹股沟疝。一般而言，采用各种形式的假体材料修补腹壁或腹股沟缺损以后，复发率均已显著低于传统手术，其中腹股沟疝的复发率已由传统的15%~30%下降到无张力修补的1%，而腹壁切口疝的复发率仅由传统缝合修补的40%~65%下降到假体材料修补的10%以上，不少病人的腹壁切口疝一补再补，多次修补手术以后仍然复发。 那么，如何尽力减少腹壁切口疝修补手术的复发率，防止肚皮一破再破呢？影响切口疝修补术后复发率因素纷繁多样，要尽力减少复发率真真切切是一个系统工程，也需要医患双方共同努力：树立手术顺利恢复信心：切口疝是必须且可以通过手术得到痊愈的疾病，只要思路正确、积极处理，均可得到顺利恢复。患有腹壁切口疝以后建议尽早到疝专科就诊：切口疝复发率首先与缺损大小关系最大，应尽早诊治；切口疝手术复发率又与术者经验密切相关，而手术量又与学科设置密切相关，未设置疝专科的医院中普外科医师需要接诊上百种手术，各人年均疝手术量可能为个位数；设置独立疝专科时主诊医师仅行疝修补术，年均疝手术量数百上千例，经历过难以胜数的特殊情况，规模开展了所有适合不同情况的疝修补手术方式，可以尽全力达到最佳手术效果。就诊后做好必要而全面的术前检查评估和术前准备：对专科评估时机恰当且初步具备手术条件的患者，可以安排入院检查，检查不仅包括疝的情况，比如疝的部位、缺损大小、是否多发、周围强度、疝内容物、是否继发梗阻、是否并发瘘管、有无感染病灶等等；也包括全身情况，比如心肺功能、营养状况、“血糖血脂血压血粘血凝”、腹压增高因素控制程度、有无全身性炎症、特殊用药及手术史等等等等。根据检查结果还有详尽的术前准备，包括改善心肺功能、改善营养状况、稳定体内环境、控制全身炎症、控制腹压因素、术前适应训练等不一而足。根据切口疝的具体情况和患者身体情况选择最适合该患者的个体化手术方案、手术进路、修补层次、修补材料和固定方法。方案中大到粘连分离预案、是否设法事先关闭缺损作加强修补、材料覆盖超过缺损范围，小到缝线类型、粗细、部位、间距、缝合方法等等；进路包括腔镜手术、开放手术和杂交手术等；层次有层上修补、层下修补、多层修补和腔内修补等；材料有不吸收、大网孔、组织隔离式和生物材料等多种；固定方法有悬吊、钉枪和两者结合等多种。务必需要根据患者具体情况来制定，并常常需要根据术中所见适当调整，复杂程度相差悬殊，实非“小肠气小手术”也。术后继续需要医患密切配合，比如适当腹带包扎、适当营养支持、及时切口处理、积极防治感染、防治咳痰便秘、渐进康复训练等等。简短文字难以概全，愿相关患者手术顺利康复！

腹股沟疝是唯有手术方可治愈的成人普外科常见病，如何最大程度地做到力保安全，确保疗效，又能尽量减少手术创伤成为广大患者关心的重点。 由于每个病人疝的严重程度及身体情况均各不相同，不同的麻醉方法、手术方案和修补材料又各有其优缺点，因此，全面开展所有主流疝修补手术方法，并能根据不同具体病情选择最针对性的手术方案，就成了尽可能提高疝修补术效果的关键。 由于腹腔镜手术一般在远离病变的部位作3个小切口，再采用特殊器械进入腹腔在腹股沟部位手术修补疝气，较通常的腹股沟切口而言疼痛较轻，感染可能减少，老百姓通常会将腹腔镜手术俗称为微创手术。殊不知，在众多手术方法中，有一部分病人适合采取一种比腹腔镜腹股沟疝修补术更为微创的手术，那就是迷你切口开放性腹股沟疝修补术。 相对而言，腹腔镜具有腹壁全层3处小切口和腹股沟深部一片手术创面，共有4处创面；而迷你切口仅有腹股沟处1处小切口及其正下方一片修补创面，也就是只有1处创面，因此比腹腔镜创伤更小，恢复更快。 当然，该类手术与其它手术方法一样，仅适合部分符合条件的病人：通常是年龄稍大、体型偏瘦、疝块不大且仅为单侧者。双侧疝虽仍适合迷你切口手术，但此时腹腔镜手术或单切口手术往往可以体现它们的优势（另文详述）。

腹股沟疝是唯有手术方可治愈的成人普外科常见病，如何最大程度地做到力保安全，确保疗效，又能尽量减少手术创伤成为广大患者关心的重点。 由于每个病人疝的严重程度及身体情况均各不相同，不同的麻醉方法、手术方案和修补材料又各有其优缺点，因此，全面开展所有主流疝修补手术方法，并能根据不同具体病情选择最针对性的手术方案，就成了尽可能提高疝修补术效果的关键。 对于疝块巨大、病情复杂、身体欠佳等原因无法采取腹腔镜手术的患者，需要采取开放性手术，此时，为了尽量减少手术创伤，疝专科可以采取小切口开放性腹股沟疝修补术。 一方面开放性手术可以妥善处理巨大疝、难复疝、滑动疝、复合疝减少并发症；同时可以进行腹膜前和腹横筋膜前双层修补确保牢靠；另外巧妙采取小切口可以尽可能减少创伤。 当然，该类手术与其它手术方法一样，较适合部分符合条件的病人：通常是无法采取迷你切口疝修补术及腹腔镜疝修补术的病人，疝块较大而复杂，或有无法控制腹内高压因素者，或需长期从事体力劳动者。

我们中国人是充满智慧的，汉字就是中华智慧很好的例证之一。比如“疝”这个形声字，“病”字头下面一个“山”，意为象座山一样的疾病，真是既象形又会意。当然，我们也知道这座“山”往往在躺平后就会消失，站起来又会出现，因此可以猜到这病的根本不在“山”，在乎让这“山”随意进进出出的“洞洞”也！我们平常最多见到的疝气就是腹股沟区的腹股沟疝及稍下方的股疝，也常看到肚脐处突出疝气。另外一些不幸患病而行腹部手术的朋友，要是由于因病体弱、咳嗽或缝合等多种因素切口深层愈合不良，也会在切口处鼓出大小不等的切口疝。所有上述疝气医学上统称为腹外疝。当然腹外疝还不止这些，凡是比较薄弱或有缺损的部位都可能出现疝，如白线疝、腰疝、造口旁疝等等，不一而足。那么疝气又是如何形成的呢？就腹外疝而言主要与两个因素有关：腹壁的强度和腹内的压力。我们的腹壁可以比作一个装满肠子的水桶或麻袋，人们会罹患疝气往往是腹壁局部强度不够、先天或后天薄弱甚至有缺损；抑或同时存在较高的腹部压力，比如老慢支老咳嗽、老便秘或长期重体力劳动等因素。腹部压力和腹壁强度正如矛和盾，健康人矛不尖而盾够坚，肠子无洞可钻；若不巧矛太尖而盾不坚，肠子就乘机流窜，出入猖獗了。若纵容姑息，在肠子反复进出和腹部压力作用下腹壁的缺损就会逐渐增大，疝大如球，行动困难，痛苦不堪；部分病人还可能出现肠子突然卡坏而无法回纳的险情，那就应了一句古话：“小洞不补，大洞吃苦”，不仅小肠要生气（小肠气），生命也涉险了。肚皮不是旧衣服，万一破了，重感情的中国人也绝不会一扔了事。作为一种物理性的缺损，成年人的腹外疝治疗只有手术这一条路，打药水或练气功是不管用的。传统的方法是用粗线拉拢疝缺损两边的组织来关闭洞口，但破口两边的组织因为骨盆无法缩小哪怕一点而难以拉拢，正如要缝合绷在鼓面上那张皮的洞，缺掉一块硬拉起来，等不到季节变换就可能一绷两散了。现代科学早就有了高科技的修补用网片，那就象用一张比洞口大的新布伏贴地放在衣服破洞表面，四周牢固地缝合起来，我们应可期待破镜长圆了。

一、尽早手术莫耽误： 一方面疝气本身会逐渐加重乃至突发嵌顿而危及生命，另一方面疝气病人以中老年多见，疝气早期可无不适但症状缓慢加重正如温水煮青蛙，易拖延不治，病情加重后使手术迫切性越来越大但手术效果越来越差，而年老多病后手术风险越来越大，“小洞不补，大洞吃苦”十分贴切地概括了拖延疝气治疗有百害而无一益的后果。及早手术对疗效至关重要，“疝托、注射、纳米、中药、四维疗法”等均不可取。二、采取无张力修补： 与刚性骨盆相连的前腹壁无法缩小尺寸，筋膜出现破口后靠强行拉拢缝合疝环两侧的组织来关闭缺损，组织就持续紧绷，不仅多见慢性疼痛，也很容易切割撕裂组织引起复发，这种方法已被淘汰多年。近几十年来使用合成网片进行无张力修补则象在破洞上盖一块更大的新布，并且会刺激机体与之形成牢固的疤痕从而覆盖缺口，因此不易复发。三、选择专科做手术： 一般普外科医生日常需要诊治几百种外科疾病，而疝专科医生常年只开展疝修补这一种手术，疝气总手术量是普外科医生百倍以上，接诊各种千差万别的疝气时均可随机应变处理，且最大程度做到手术方案个体化、治疗流程系统化、手术操作规范化和各类手术微创化，从而争取最佳手术效果。本文系钟明安医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

疝气是最早采用外科手术治疗的古老疾病之一，以腹股沟疝为例，经过数百年历史演变，先后出现过数百种手术方式，目前仍在临床应用的有十余种，各种方法之间各有其优缺点，没有哪一种手术可以称为黄金术式或最佳术式。落实到不同医院的每一个普外科医生通常偏向或擅长开展其中一种或部分手术方式。上海市东方医院从2009年起由钟明安医生领衔成立疝与腹壁专科以来，为吸取不同手术方式各自的优点，适应不同病人的具体病情，规模开展了所有下述成熟的疝修补手术方式。以下表格简要介绍了不同疝修补手术方式的优缺点和适应症（注：为便于广大百姓对照理解而采用以下手术名称，与部分专业书籍有出入）。我院开展的腹股沟疝修补术名称平均切口长度平均手术时间优点缺点相对适应症相对禁忌症开展医院我院水平常规切口腹横筋膜前修补术6cm45min易操作、复发率低未覆盖股疝老年中小疝III型疝多全国先进疝环充填式无张力修补术6cm45min易操作、复发率低未覆盖股疝老年中小疝III型疝多全国先进常规切口腹膜前修补术6cm50min复发率低难度稍高任何疝腹膜前手术史较多全国领先腹腔镜下经腹腹膜前修补术3切口共2.5cm55min骚扰小、排除对侧罕见并发症双侧、复发下腹手术史较多全国先进腹腔镜下全腹膜外修补术3切口共2.5cm40min骚扰小罕见并发症双侧下腹手术史较多全国先进小切口腹横筋膜前修补术4cm40min开放类微创难度稍高中小疝III型疝少全国先进小切口疝环充填式修补术4cm40min开放类微创难度稍高中小疝III型疝少全国先进小切口腹膜前修补术4cm40min开放类微创难度稍高任何疝腹膜前手术少全国领先迷你切口后入路腹膜前修补术2.5cm40min开放微创，骚扰小难度最高某些类型疝巨大复杂疝极少全国领先局麻下无张力疝修补术4cm45min麻醉风险及费用低难度稍高老年中小疝年轻、大疝少全国先进单切口双侧疝腹膜前修补术5cm60min (两侧)开放类微创难度最高某些类型疝巨大复杂疝极少全国领先腹腔镜下部分腹膜前修补术3切口共2.5cm45min骚扰最小费用最高特殊要求者适用范围小少全国先进腹腔镜下免钉合腹膜前修补术3切口共2.5cm50min减少钉合费用、减痛难度稍高中小型疝巨大直疝少全国先进Shoudice低张力疝修补术8cm60min费用低，无异物难度、复发特殊情况巨大复杂疝少全国先进各种传统有张力疝修补术8cm60min费用低，无异物疼痛、易复发特殊情况基本被抛弃显著减少全国先进

外地一个低位直肠癌根治术后盆底疝患者，症状越来越重，坐卧不便饮食不安，到处求医无门，好不容易查到我们上海市东方医院疝专科可以接诊，下了很大决心一家子大包小包来到浦东三林，在医院旁边借个房子住了下来。门诊查好盆腔CT，提示脱出盆底的内容除了肠管还有腹水，初步判断创造手术条件很有难度，但是家属非常坚决，还是收入了医院。进院查肝功能和肿瘤指标均基本正常，白蛋白水平接近正常，白细胞稍偏低，肝胆超声和腹部CT也未发现肿瘤复发转移，腹水原因尚未查清。我们给予保肝利尿和营养支持，腹水逐步消退。正当我们以为可以安排手术时，后几次血常规发现血小板越来越低，白细胞亦有所下降。检查发现脾脏有所增大但肝硬化依据不足，乙肝丙肝均阴性，回顾患者有长期酗酒历史。考虑脾功能亢进，再请血管外科会诊行脾动脉部分栓塞治疗，考虑到经济问题，让患者先回家乡医院定期监测治疗，待血小板稳定在正常范围再来院手术。回家后患者出现了意料之中的短暂脾热，血小板在介入后十天达到顶峰45万，接着逐步回落到正常。回到上海，患者再次经过详细术前准备，全麻下完成经腹会阴联合盆底疝网片无张力修补术，骶前间隙的游离、不定型网片的准备和适当的部位固定是本次手术的难点。术后腹水的控制和各种并发症的预防同样颇费周章，引流管在术后九天才拔除。患者出院后于近日发来照片，盆底重建修补后未再突出，患者终于"摘除裤里巨瘤"，回到正常生活轨道。

一、疝气到底是啥病？ 疝气通常指的是腹外疝或腹壁疝，而腹外疝指的是本应结实的腹壁筋膜层任何部位出现薄弱乃至缺损，腹腔内组织就会由此向外突出而形成一个鼓包，因此腹外疝的实质就是腹壁某个部位出现了一个薄弱、缺损、破洞。二、疝气具体有几种？ 疝气通常按缺损位置分类，大致可分为腹股沟疝、股疝、切口疝、脐疝、腰疝、白线疝、造口旁疝、食道裂孔疝等等多种类型，以腹股沟疝最为多见。另外，按疝气的轻重缓急、能否回纳及肠管有无梗阻、血运有无障碍等又分为易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝。三、疝气有哪些危害？ 腹外疝表现为腹壁某处站立咳嗽时突出而平卧时可消失的包块，早期可无不适，但若不及时处理，可逐渐出现局部胀痛、消化不良、功能障碍；疝块逐渐增大，严重影响生活和工作；部分病人突发嵌顿或绞窄而危及生命。本文系钟明安医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。