上海市东方医院疝与腹壁外科科普号

今年手术的“暑期档”即将结束，回国这半年多来，我发现接诊患者中，对于腋臭的了解参差不齐，日益发达的网络信息是否真的让患者得益？网络提供和患者接收的医疗信息是否真实可靠？作为业内还算资深的专科医生，这是我时常生出的疑问。尤其当接诊的患者提出让人费解的问题时。当这类问题频繁出现在患者留言，网上问诊时，说明缺乏一个客观公正令人信服的答案。得暇之余，自己做了些功课，对于时常被问及的误解，想尽力给一个科学的解答。误解1：腋下臭味治疗后会转移不知为何，最近几年越来越多的患者对此十分关注，以至于深信不疑。我过往的解释是“如果腋下异味清除了，而部分患者在其他部位还存在大汗腺（顶泌汗腺），如头皮，乳房、腹股沟区以及会阴，手掌等部位，那么这些位置可能会有异味，在腋下没有异味的情况下让人有异味转移到其他位置的错觉。显然，这样的解释太过拗口，不受欢迎。那么我给出简单且负责任的回答：不会。那么为什么我那么笃定呢？请往下看：Pubmed是全球最大的医学文献搜索引擎，当我键入Body odor，显示从1779年-2021年关于体臭的科研文献是2552篇，当你键入bromhidrosis或者underarm odour 又或是axillary odor这些指示为腋臭的关键词时，搜索结果均明显低于这个数字（其中axillary odor最高为352篇），且大部分文献与之前搜索结果重叠。那么好，我在Body odor范围内进一步搜索Body odor transfer (体臭转移)或者axillary odor transfer,结果一共得到4篇，请看下图：第一篇是关于通过化学信号人到狗跨种传递情感信息的文献；第二篇是关于德国牧羊犬免疫活性转录的文献；第三篇是快速压力系统可以传递害怕的化学信号；第四篇是唯一和腋臭有关的，分析的是恒河猴的腋下气味成分与其社会个体属性的关系，没有任何关于腋下臭味转移的文献。随后我们扩大范围，使用Body odor transfer搜索，结果中65篇文章查遍内容，没有一篇提及腋臭（体臭，臭味）转移的问题。全世界的医生均没有报道过此类问题，作为一位接受过严格科研训练的外科博士，我实在很难接受“腋臭会转移“这样的论调在网上发酵。是怎样的机构或者医生在支持甚至鼓吹此类观点呢？请你仔细想想，为什么在10多年前很少有此疑虑呢，难道那个时候的患者术后不会“转移”吗？这是最近才几年出现的“术后问题”吗？我想，这些论调无非是想证明即使你做了腋臭手术也无法根治臭味，因为它会转移。误解2：手术无法根治腋臭关于这个问题，在我之前的科普文章内有过很详细且形象地解释

再谈腋臭的小切口根治手术---魔鬼隐藏在细节里出国进修2年多来疏于关注业内的变化和发展，回来后多少有些担心自己跟不上时代。譬如很多医生和我说医疗科普文章已经没人看了，抖音、快手等已经成为传播医疗常识的主流平台，业内大咖们都在利用这些大流量数据平台进行医患交流，而我却连相关的账号都没有，成为了同事眼中格格不入的“老古董”。坦率说，我花了很长一段时间从手机屏幕点亮日均不超过1.5小时的慢节奏频道转换到现在至少6小时的快速频道。当然，进修期间我也没有放松自我学习，观摩手术，阅读文献，参加会议，求教于某些领域顶尖的外科专家，所获颇多，在此不多做赘述。半年来临床工作亦回归正常。对于腋臭治疗，始终是我为之牵挂时常思索的问题。出国期间也断断续续接到了很多患者的咨询和反馈，拉远了距离，放宽了眼界，看问题可能更为客观些，对人对己也更诚恳些，在这个我坚持多年的科普平台闲言几句，虽然所谓网络“人气”不复从前之势，也是对自己所思所想有个交代。不断改良才是对经典最崇高的致敬虽然名目繁多的治疗方法层出不穷，但大浪淘沙过后能够留存下来的才属经典，但经典不代表维持原状不用进步。近来热播的电视剧“叛逆者”引来如潮好评，撇开朱一龙在年轻人中的人气不谈，在建党百年之际，这部通过上乘的原著、剧本改编以及全体演技在线的演员，加装了一个谍战剧的外壳，便是对经典主旋律影视剧改进最好的诠释。作为治疗腋臭的小切口根治手术乃业内经典，但是放弃改良一味死守一成不变的手术细节，把它奉为任何治疗的对立面和自己的防身术，是对经典最大的亵渎。我一直是手术治疗的坚定倡导者，但我的科普文章从未否定过其他治疗的效果，更多的是对于自己从事的手术治疗的反省。譬如肉毒素注射和微波治疗可以避免腋下疤痕形成，恢复周期也是肉眼可见的比手术快，我们不应该只抓住它根治效果不如人意的缺点不放，简单粗暴地去比较不同治疗方式的优劣，从而得出经不起推敲的结论，从而给出不负责任的建议。例如微波/注射治疗就是比手术美观；或者手术根治效果就是比微波/注射好之类的。在此问题的争论上可以举出很多反例，只要治疗的样本数够大。类似的话我之前也写过很多次，人们往往只相信他们愿意相信的。他们会自我屏蔽掉相反的论据，接受有利于他们的信息，甚至放大一些极端的案例，从而证明其正确性。相反，我想到地是如何能够减小手术的切口，缩短恢复的时间。在这些棘手的问题上，我们一直在努力去改进和解决。小切口根治手术是一个非常经典的术式，但细节之处仍待改进。1.切口的长度：我们习惯于笼统地将切口定义为1.0-1.5cm，但是汗腺范围极大和狭长的患者，亦或是多次手术复发的患者，切口应不止1.0cm，有时候要达到2.0cm或更长。一味追求切口小而忽略翻转皮瓣，暴露创面的困难实不可取。多出的这0.5cm长度不会掩盖顺皮纹切口愈合美观的优点，亦不能替代充分暴露而避免反复电凝止血的平整创面带来的益处。追求而非纠结小切口是我这些年来的感受，手术的切口有时候更像商品的价格，浅显易懂，轻而易举可以拿来比较。但我们都知道，片面追求价格上的“便宜”绝不等于商品的质优。道理简单，但并非人人能懂。2.采用的缝线：早期我们认为5-0吸收线免于术后拆线，减轻了患者术后自我护理的负担，且吸收线普遍反应小，疤痕增生轻。这样的操作持续了10来年。但近些年发现采用8-0的PROLENE线所产生的线结反应更小，只是对术者提出了缝合的更高要求，虽然切口只需缝2-3针，但亦至关重要。当然偶有患者说术后运动或下意识拉抬上肢造成线结脱落，这也不能否认这细如发丝的缝线有利于愈合美观，且脱落本身只要在10天以后，也免除了拆线的麻烦。3.包扎的时间：术后包扎需要多久？虽然相比于10年前的加压包扎，现在已经极大减轻了患者的负担，但是36个小时对于大多数从未做过任何手术的年轻患者来说仍是非常漫长。所以除了部分体型偏瘦，腋窝极度凹陷的患者，我们逐步把腋下包扎的时间缩短至24小时之内，改善患者术后的体验。这是需要患者的配合：即在此期间不要随意猛烈活动上肢，在此前提下，包扎的时间甚至可以更短。在此基础上，手术给患者带来的惊吓（主要是大量不写实的影视剧造成），包括疼痛不适等也减轻了患者选择治疗方式时的思想负担。4.随访的时间：医生因为忙于门诊，手术和病房来回切换，有些时候对于患者的术后随访疏于管理，最普遍的情况是在手术结束或者拆除腋下包扎后即对该患者的随访告一段落。但对于患者来说，这时术后的恢复才刚刚开始。从刚开始的换药中如何处理伤口，到是否需要拆线，何时何地拆线，再到洗澡后碰水、运动后出汗甚至腋下疤痕的预防、治疗等都对于整个恢复过程至关重要，也是随访最核为心的部分。放松甚至忽略了这一环的结果便是半年甚至一年之后患者对于手术效果的抱怨。作为长期从事手术治疗的医生，翻看患者的留言你便会知道，没有异味是治疗效果重要但不唯一的评价指标。皮肤色素沉着，疤痕增生，皮脂腺囊肿，腋下硬结等，这些问题该如何预防和处理都左右着治疗的效果和体验。这并不是说只要把手术做好了，这些细节就可以忽略掉或者敷衍以对。打个不恰当的比喻，即使你买的是心仪的产品，如果没有过硬的售后，后续也会对产品乃至名牌印象大打折扣。我的患者都是长期随访，有些患者甚至之后有其他疾病也会来咨询我，甚至他们的小孩也到了要找我手术的年龄。再经典的治疗方式，不做任何改进，也架不住时间的考验和患者的诟病。例如在腹壁疝手术领域，礼金斯坦手术是被奉为经典的治疗方式，强调广泛分离和充分固定；但即便是这一论点随着材料技术的发展近些年也受到了动摇。真的经典都能够经得起时间和人民群众反复的检验。在《叛逆者》中，在上海的军统汽车都是左舵，到了香港后皆是右舵，再例如彼时的止痛还叫阿司匹灵等，细节经得起推敲才是作品立命之本。细节拿捏得当才是手术成功的根基。作为手术治疗腋臭的坚定推广支持者，必须在保证根治效果的情况下，不断地在手术细节及术后处理上精进，尽力去避免后遗症才不负广大患者对于治疗方式和医生本人的信任，也才是对于小切口手术治疗腋臭最为有效的推广和最有力的支持。

还有不到一周就能回到日思夜想的家乡，心里有些小小的激动。外面寒风刺骨，当地的疫情任然徘徊在日增2万例的水平居高不下。莫大娘哭诉着说别聚会别party了，每天死亡都5-600人了。然而商场圣诞气氛浓烈，人群依旧摩肩接踵，趁着打折大肆购物。我今天去银行注销账户，柜员把账户里的钱现金返给我，她一边数着钱，一边把口罩拉下来用手指沾点唾沫继续数，整个操作之熟练都把我给惊着了。忘了说，这家银行还就在医院里。罢了，经历了这整个一年的海外疫情，本人早就无力吐槽当地的防疫措施，他们的封城就和闹着玩似的。但任何事物都具有其两面性，除了防疫意识和国内天差地别之外，我主要还是想谈谈这2年多里所见所闻亲身经历的医患关系。谈医患关系不能不先说一下的医保制度，德国的医保制度十分健全，当地的留学保险费用每个月在50欧左右，但是从小到配眼镜，洗牙，大到看病配药基本全都涵盖，当然手术费用需要根据你的保额按比例报销。庆幸的是这两年我一粒药没吃过，所以也就没有机会享受到周遭朋友享受到的那些福利。但良好的保险制度肯定维持一个医疗体系健康运转的根本。其次是医生。我能看得到的外科医生对待病人礼貌客气，相互的交谈基于平等的关系。所谓的平等即并不是因为医生的专业知识丰富，就可以拥有绝对的话语权。去年我去拜访领域内的大牛Uwe Klinge教授，他的临床手术及科学研究均属业内翘楚，但是对于患者询问语气轻柔，解释和沟通也十分耐心，对于我们这些后辈的请教更是没有半点自恃权威，舞文弄墨之意。当然收入也是重要因素之一。在当地做到主任级别的外科医生普遍收入可观（一般都在6000-8000欧或更高），再相比较当地的消费价格，那确实可谓是富裕阶层了。但我想说的这是并不是支撑一个良好医患关系的全部，它的内核还是一种人与人之前平等，尊重，信任的关系以及和谐的环境。拿我自己的经历说吧。想必大家或者亲属都有在医院验尿的经历，拿着一个塑料透明小杯去厕所留存尿液，再一路护送到到化验室，还可能要忍受别人异样的眼光，更有人大喇喇的拿着开放式的小药杯直接放在化验室窗口。大家也早就见怪不怪了。我们作为外科医生，值完夜班早上在办公室吃着早饭，遇见端着便盆冲进办公室要求医生看一下患者的大便性质这也大有人在。相比之下。这边的医院都有一个卫生间直连化验室，卫生间整洁干净，配备包括残障人士在内的每一个单独隔间；关键是每一个隔间都有一个窗口是可以方便地将你的留取样本传递给化验室的。你打开卫生间这端的小窗，把样本放在指定位置，然后关闭窗口。检验员再从化验室那段打开窗口取走样本。全程和患者没有接触。这样一来就避免了上述的种种尴尬。或许我们会觉得有点矫情亦或矫枉过正，但正是这些细节的叠加培养了医患之间的相互尊重，不受冒犯。再例如在国内的时候，我在手术室为术后患者穿衣服的时候，接送病人的卫生员不分青红皂白就进手术室了，仿佛患者在手术室是没有隐私可言的。我想大多数女生这时的感觉是很不好的，只又难于启齿。只有很少部分患者会在给我留言评价的时候说到这一点，而也正是一些“感觉不好”的叠加可能累积成最后的矛盾。站在患者的角度，有些人认为现在的医生有些“唯利是图”，对于我们给出的意见也是将信将疑，甚至不惜跑上好几家医院去综合多为大夫的回答。看着患者放在眼前厚厚的一沓病例，再负责的医生也会有说话行事要谨慎的忧虑。当然这里面还牵涉到医疗资源分配平均化，医疗信息透明化等因素。在这里不是想说孰是孰非，这是当前复杂社会环境下的综合产物，也没有必要去回避或者唾弃这些真实存在的现象，我们只能力所能及地去改进它，去推动它的进化。在治疗上，我尽力给予患者术前充分的问询，检查的时间；去理解多次手术患者的多疑焦虑的心态；通过沟通去帮助她在手术后以一个更加积极健康的心态融入周围环境等等，这应该是医疗服务的一个连续体系，而非各个部分的拆分、包干、负责。至少在我这边就诊治疗的患者全都是由我一个人全权负责的，这也是从前等待治疗时间较长的原因之一。我想，医患的关系首先要建立在扎实可靠的治疗效果和安全可信的医疗服务上，更重要的是彼此的善意和信任，有时候作为医生，需要更为主动付出更多的关心和真诚，才能有效地推动这种关系的良性发展，即使有时候的效果欠佳也不能灰心丧气。我相信在患者的眼里也能看得到这种真诚和例行公事之间的区别。零零碎碎写了些自己的感悟，也为自己两年多的海外进修划上一个句号。医者，路漫漫，修行，需三省吾身。也希望更多的患者可以接收到这篇文章所要表达的核心信息。我的科普文章系列也已停更许久，今日打开好大夫的APP竟然提示我版本过久，需要更新。我的执业记录更是数个“0”赫然入眼。我想，从2021年1月份起，我也将重新恢复门诊和手术预约，详情请留意我最近的门诊信息更新。一切都是最好的安排，最好的开始。

通过之前几期科普，我们已经知道甲成型术才是真正能够根治嵌甲的方法。但是这个手术也是有新旧之分的。传统的甲成型术，治疗效果是有目共睹的。但是由于采取了半开放式的缝合技术，所以术后伤口出血和疼痛，是两大问题。碰到双侧甲沟都有问题的患者，往往要拔除整个趾甲。换药时病人非常痛苦。上海市东方医院疝与腹壁外科朱晓强我们在临床工作中，不断探索和总结，对传统手术方式进行了改良，终于总结出一种新的甲成型术，我们称之为2.0版。这种方式尽最大可能保留健康的趾甲，同时利用巧妙的缝合技术，将半开放式创面改为全封闭式，在达到治疗效果的同时，大大减少了换药时的疼痛和出血两大问题。经过这几年的临床应用，这项技术得到了病人和同行的一致认可。附上我们2018年发表在中华手外科杂志的上的论文，供有兴趣的同学参考学习。

产伤性腹直肌分离随着国家二胎政策的放开以及家庭经济条件好转、住房条件改善，现在有越来越多的母亲准备或者已经养育了两个宝宝。十月怀胎，一朝分娩，期间受了多少苦！都说母亲是伟大的，生完孩子以后，原来的窈窕身材再也回不去了，肚子变得又大又松弛，还经常出现腰酸背痛的症状。很多妈妈都认为这是生育的代价，是再正常不过的现象了。殊不知，其实这样是一种疾病。医学上叫做“产伤性腹直肌分离”。产伤性腹直肌分离的本质是怀孕期间腹腔容积极度增大，腹壁的一些筋膜肌肉组织过度拉伸而变得又宽又薄，分娩后也无法恢复到原来的样子。如果把我们的肚子想象成一个盛水的水桶，当桶一侧的几块木板变得很薄弱的时候，那么这块地方就会难以承受桶内水的压力，而局部发生裂开。换成人的肚子，那么腹内脏器就会顶着变薄的明显地向外突出隆起。时间久了，因为腰背部的肌肉要承受更大的负荷，还会出现腰酸背痛等症状。一些症状不严重的腹直肌分离，随着产后机体的康复，能够逐渐改善和恢复。但是分离超过一定程度以后（一般>3cm的情况下），就很难自己恢复了。只有靠外科手术来解决问题。近期我们疝与腹壁外科做了一批这样的病例。我们设计沿病人下腹部的剖宫产切口或自然皮肤皱褶做手术切口，纵向方面，缩窄重建增宽的白线，恢复腹壁的完整结构；横向方面，切除患者产后明显下垂松弛的腹壁皮肤和软组织，在纵横两个维度上重塑腹壁的结构和功能，术后取得了满意的效果。可能有的女士担心开放手术的切口比较大，术后影响美观。其实我们的切口和原来剖宫产的切口一致，或者选择自然的皮肤皱褶处，并且采用皮内缝合的美容缝法，对外观影响不大。上图是患者术后5天的照片，随着术后的逐渐恢复，外观方面会更加令人满意的。另外切口的位置也很低，完全可以被内裤遮挡住。可以说既达到治疗效果，又满足美容需求。对于那些腹壁皮肤下垂不是很明显的患者，也可以选择腔镜手术。只要在腔镜下纵向缩窄重建白线即可。这样的方案其实对我们疝外科医生来说也更加简便呢。 同济大学附属东方医院疝与腹壁外科朱晓强