李正红医生的科普号

发现宫颈高级别病变以后，医生往往会建议做宫颈锥切手术，可为什么有的医生建议冷刀锥切，有的医生建议leep锥切，甚至还有的建议激光消融，这么多方法，会不会觉得傻傻分不清楚，不知道到底哪种适合我？本文就宫颈病变的手术方式作详细的解释，希望对您有所帮助。一、手术方式这么多，到底哪种适合我？宫颈病变的手术治疗主要分为两大类：一种是病变消融治疗，一种是宫颈锥切手术。其中病变消融治疗包括射频/电灼消融、激光消融和冷冻消融。宫颈锥切手术包括Leep术（利普刀锥切）和冷刀锥切术。 了解哪种手术适合自己之前，请大家先来耐心了解下自己的宫颈。宫颈是子宫的门户和守卫，在支撑子宫和保护胎儿方面有重要作用。宫颈分3种“转化区”，“转化区”很重要，可以理解为宫颈容易长病变的位置。通常情况下，年轻女性，有性激素分泌，宫颈大多是1型或2型转化区，就是说宫颈容易长病变的位置都靠近表面，很容易通过检查观察到病变全部，所谓“一切尽在掌握”。而部分女性，多数是绝经后或宫颈曾经做过手术，宫颈通常是3型转化区，指宫颈容易长病变的位置部分或全部位于颈管里面，不容易通过检查观察到病变的全部，你看到的可能只是“冰山一角”。对于1型或2型转化区，所有的病变如果通过阴道镜检查都能看得到，在活检排除浸润癌后，可以做病灶消融治疗，电灼、激光或冷冻都可以，只是能量器械不同，治疗效果类似。这种治疗的主要优点是，因为仅对宫颈表面的病灶做处理，所以宫颈损伤比较小，日后对生育的影响最小。但是这类治疗只是把病灶破坏掉，无法获得像锥切手术那样一个完整的标本，从而无法全面评价病变程度以及切缘的状态。所以选择这类治疗时需要在术前通过阴道镜、活检、阴式彩超等手段审慎的评估病灶位置及程度，在可疑位置取活检排除浸润癌。如果病变不能完全观察到，或不能排除浸润癌的可能，则不推荐此类治疗，仍需宫颈锥切。二、宫颈冷刀锥切和leep刀锥切有什么区别？宫颈冷刀锥切是需要住院，在全麻或腰麻下进行的手术。通过外科手术刀片锥形切除部分宫颈，然后用可吸收线缝合。优点是可以获得完整的标本，对切缘没有影响，便于术后病理学判定。适用于CIN3、宫颈腺上皮重度不典型增生、AIS、可疑微小浸润癌或需要保留子宫的早期浸润癌。还有部分老年女性的HSIL病变，宫颈萎缩严重，也适合麻醉下进行冷刀锥切手术。缺点是术后存在宫颈瘢痕愈合、颈管黏连、影响顺产和怀孕时流产等风险。Leep术（利普刀锥切）因在门诊即可进行，不需要麻醉，或仅需局部麻醉，花费少，手术后即可回家，已经成为目前发达国家治疗宫颈病变的主要手段。除了以上提到的优点外，Leep术更大的优势是愈合后的宫颈多数没有形态上的改变，长好了看起来跟没做手术时差不多，颈管黏连少，孕期流产及影响顺产的几率相比冷刀锥切大大降低。Leep术是用电刀进行的锥切，以往会担心影响切缘判定，目前随着电外科器械的不断升级，有研究表明，Leep锥切术后标本切缘的判定不逊于冷刀锥切。适用于HSIL/CIN2或CIN3，尤其适用于有生育要求的女性。如果能获得完整的病理标本，也可应用于有生育要求的宫颈腺上皮不典型增生和AIS。三、Leep刀能切干净病变吗？会不会切不干净残留病变？首先，我们需要明确，何为没切干净、残留病变？有的女性朋友会认为，只要术后病理切缘阳性，就一定是病变残留，实则不然。研究表明，锥切术后病理标本切缘阳性，残留病变的风险是切缘阴性的四倍。在临床实际工作中，我们整理了因锥切切缘阳性而行二次锥切或全子宫切除的术后病理，相当一部分二次手术病理结果是阴性的。所以如果出现切缘阳性，需要根据术后病理情况和患者需求综合判断是二次手术还是随访。其次，为何会出现切缘阳性？为何会出现病变残留？是手术方式的问题吗？在明确这个问题前，我们还是要回头再次了解下自己的宫颈。如前文所述，宫颈1型或2型转化区，容易长病变的位置都靠近表面，尽在掌握，容易处理，相对更容易出现外切缘阳性，术中同时边缘消融可以很好的解决。对于3型转化区而言，容易长病变的位置部分或全部位于颈管里面，也就是病变靠里，有可能够不着，此时无论是利普刀还是冷刀都有可能出现内切缘阳性。以往利普刀刀头是固定大小的，为了避免残留病变，医生会选择二步法切除，牺牲了标本的完整性，不利于腺上皮的病变的治疗。目前随着外科器械的升级，leep刀头有多种选择，可以根据患者宫颈的不同而个体化选择合适的刀头，设计切除标本的形状，达到与冷刀锥切一致的手术效果。综上所述，对于有生育要求的患有宫颈高级别病变需要手术的女性，首选Leep锥切，满足特定要求的情况下也可以考虑病灶消融治疗。最后，温馨提示大家，指南、概率都是针对以往大样本人群的总结，治病还需临床医生结合患者本人情况与需求选择个体化治疗。随着医疗技术的提升，在社会开放三胎政策的大背景下，我们宫颈门诊的医生也做了大量的实践与探索，希望寻找到更多像光动力治疗这类非手术治疗的方式。也希望通过医生和患者的共同努力，找到更好的服务于患者需求的保守治疗和随访模式。（本文系原创，谢绝转载，部分图片来自网络）

鉴于国内疫情形势严峻，根据沈阳市疫情防控相关要求，我院门诊就诊做出如下调整： 一、体温≥37.3℃的人员，或有新冠肺炎相关症状的患者，请到发热门诊筛查。 二、来自境外及中高风险地区所在城市，或有相关地区旅居史及人员接触史的患者及家属，请主动配合沈阳市疫情防控要求实行隔离、核酸检测等防控管理，暂缓来院，您可以通过中国医大一院智慧医院小程序申请线上诊疗。必要就诊时，可先于发热门诊排除新冠。 三、中高风险地区的范围界定以国家相关部门最新发布的信息为准。 四、严格执行非急诊全面分时段预约挂号制度和分时段报到、分时段就诊制度。候诊时段前半小时内患者持预约挂号成功通知进院，在门诊对应候诊区自助扫码或使用自助机报到，等候就诊。 五、为减少医院人员聚集，门诊就诊实行非必要不陪同。老人、儿童或语言、行动不能自理者就诊时，可有一位家属陪同。患者及家属需全程正确佩戴口罩，与他人保持一米以上距离。 六、门诊患者及必要陪同的家属入院时，需出示当日预约凭证、身份证、“辽事通”健康码、“国务院客户端”行程码，并接受体温检测。 七、凡未提前预约挂号、当日无任何检查治疗预约安排及未到候诊时段的患者，进入院区时将被劝阻。 八、急危重症患者请到急诊就诊。 九、根据《传染病防治法》及疫情防控规定，请您按要求主动如实报告行程轨迹等信息，否则将承担法律责任。 给您带来不便，敬请谅解。 中国医科大学附属第一医院 门诊部 2021年8月6日

疫情期间， 除了宅在家里，有些出行不可避免。 无论是上下班通勤、日常购物 还是来医院就诊，都需要做好防护。 辣么，如何做好日常防护呢？ 保持安全距离 戴好口罩和做好手卫生 仍然是最重要、最有效的防护措施！ 《口罩篇》 口罩是预防呼吸道传染病的有效措施，新冠肺炎疫情期间，合理选择并正确佩戴口罩是降低新冠病毒感染风险必不可少的防护措施。 随着新冠疫情常态化，部分市民的防护意识相对有所松懈，不佩戴口罩或不正确佩戴口罩的现象也多了起来。而冬季是呼吸道传染病的高发季节，新冠肺炎传播风险加大，因此，要时刻提醒自己为呼吸系统设置一道有效的“过滤屏障”。 戴口罩看似简单， 其实是很有学问的， 下面我们就来 重新温习一遍 口罩的选择与正确佩戴方式。 如何选择口罩？ 对于通风不良或人员聚集的公共场所，包括剧场、影剧院、地下或相对封闭购物场所、网吧及乘坐厢式电梯等，建议戴一次性使用医用口罩或医用外科口罩； 对于医院就诊、探视或陪护人员，建议戴一次性使用医用口罩或医用外科口罩； 对于发热、咳嗽等症状人员，建议戴医用外科口罩或无呼吸阀符合KN95/N95级别或以上级别的防护口罩。 戴口罩注意事项： 1、注意卫生，佩戴前、脱除后应做好手部卫生。 2、需重复使用的口罩，使用后悬挂于清洁、干燥的通风处。 3、备用口罩建议存放在原包装袋，如非独立包装可存放在一次性使用食品袋中，并确保其不变形。 4、如佩戴口罩感觉胸闷、气短等不适时，应立即前往户外开放场所，摘除口罩。 5、废弃口罩归为其他垃圾进行处理，医疗卫生机构、人员密集场所工作人员或其他可疑污染的废弃口罩，需单独存放，并按有害垃圾进行处理。 （引自：公众科学戴口罩指引（修订版）-联防联控机制综发﹝2020﹞174号） 常见的口罩种类及性能： 主要为一次性医用口罩、医用外科口罩和医用防护口罩。 一次性医用口罩和医用外科口罩形状基本都是长方形的，有戴耳式和绑带式。 绝大多数的医用防护口罩都是杯式或者鸭嘴形的，对密合性要求更高。 医用防护口罩： 医用外科口罩： 几种口罩的正确佩戴方式： 医用外科口罩及一次性医用口罩（区分口罩正反面，一般口罩行业规定，深色面是正面，应朝外，带有金属条的部分应该在口罩的上方） 戴耳式佩戴方法： 1、将两端耳带挂在双耳上，将口罩展开，使口罩完全覆盖住嘴巴和鼻子； 2、用双手压紧鼻梁两侧的金属条，使口罩上端紧贴鼻梁； 3、调整口罩，使口罩的周边充分贴合面部。 绑带式佩戴方法： 1、将口罩罩住鼻、口及下巴，口罩下方带系于颈后，上方带系于头顶中部； 2、将双手指尖放在鼻夹上，从中间位置开始，用手指向内按压，并逐步向两侧移动，根据鼻梁形状塑造鼻夹； 3、调整系带的松紧度。 医用防护口罩（请注意普通N95口罩不等于医用防护口罩，但佩戴方式相同）佩戴方法： 1、一手托住防护口罩，有鼻夹的一面背向外； 2、将防护口罩罩住鼻、口及下巴，鼻夹部位向上紧贴面部； 3、用另一只手将下方系带拉过头顶，放在颈后双耳下； 4、再将上方系带拉至头顶中部； 5、将双手指尖放在金属鼻夹上，从中间位置开始，用手指向内按鼻夹，并分别向两侧移动和按压，根据鼻梁的形状塑造鼻夹； 6、进行密合性检查：将双手完全盖住防护口罩，快速的呼气，若鼻夹附近有漏气应重新调整鼻夹，若漏气位于四周，应调整到不漏气为止。 《手卫生篇》 我们的双手每天要和成千上万种细菌或病毒接触，一旦我们接触到这些病菌后，有可能会再次通过触碰口、鼻、眼结膜等导致感染。 因此，每一次的认真洗手， 就多了一重安全保障。 如何正确洗手？ 要严格按照“六步洗手法”（掌握口诀便于记忆，步骤不分先后），如手腕部有污染可再增加一步，即“七步洗手法”，具体如下： 洗手掌（内） 掌心相对，手指并拢，相互揉搓 洗背侧指缝（外） 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行 洗掌侧指缝（夹） 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓 洗指背（弓） 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行 洗拇指（大） 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行 洗指尖（立） 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行 洗手腕（腕） 揉搓手腕，双手交换进行 特！别！注！意！ 一定要认真揉搓双手至少15秒，注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，在流动水下彻底冲净双手后，宜使用纸巾擦干。 如何选择合适的洗手用品？ 有流动水时可选择抗（抑）菌洗手液 选择洗手液时要区分产品外包装上的标注，是“卫消证字”还是“卫妆准字”。 “卫消证字”产品属于消毒产品中的卫生用品，在杀菌、抑菌方面的功效更胜一筹。 没有流动水时，可选择免洗洗手液或消毒湿巾 购买时，首选外包装上标注“卫消证字”的产品，成分以“75%±5%酒精”为最佳。 不能选择氯已定为主要成分的免洗洗手液或消毒湿巾用于杀灭新冠病毒。 请大家平时外出时 做好防护 不放松警惕 勤洗手、多通风 出门戴口罩， 寒冬即将过去， 期待春暖花开。 最后， 世卫组织提醒： 仅仅佩戴口罩是不够的！ 在佩戴口罩的同时， 必须同时采取其他防护措施， 包括勤洗手、保持安全距离及 对物体表面进行消毒等等。 转载： 医大一院院内感染管理办公室 朱婉 图片源自网络 编辑：宣传工作部 宋田

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