商子寅医生的科普号

最近我院来了一位刚满3岁的小朋友思思（化名），来院时已经反反复复咳嗽一个多月了，辗转就诊多家医院，治疗效果都不理想，最终爸爸带着思思来到了我院。通过仔细体检和详细检查，我发现思思不只是咳嗽及肺炎这么简单，检查发现小朋友的胸腔里长了个比心脏还要大的肿瘤，初步诊断为畸胎瘤合并肺脓肿（图1）。科室迅速组织全院多学科会诊，邀请了儿童重症监护室、放射科、麻醉科以及医务科的专家们对思思的病情进行了讨论（图2），与家长沟通后一致决定手术治疗为最佳方案；对术中、术后的风险及处理措施做了充分的评估及准备。经过三个多小时的手术（图3），思思胸腔的肿瘤被完整的切除（图4）。又经过一周的焦急等等，病理结果出来了：成熟性畸胎瘤。（图5）“胸部为什么会长肿瘤呢？”家长非常疑惑。“畸胎瘤是儿童常见的一种胚胎性肿瘤，主要发病在生殖系统，但也可长在人体其他部位；可分为成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤和恶性畸胎瘤；成熟畸胎瘤是良性肿瘤，但有恶变可能。”“从某种意义上说思思也是幸运的，正因为咳嗽就诊才能早期发现肿瘤，避免恶变等不好的结果。”听了我的解读，思思爸爸一直悬着的心彻底放了下来。肿瘤对于天真烂漫的孩子来说似乎很遥远，但从事小儿胸外科的医生，经常能够碰到身患肿瘤的孩子。近半年科里收治了二十多例胸部肿瘤的孩子，他们当中绝大多数为恶性肿瘤。很多肿瘤体积较小时，没有症状，等长到很大时，肿瘤才会因为压迫或侵犯纵膈内重要脏器、神经出现相应的临床症状后才被发现。对于恶性胸腔肿瘤要早发现、早诊断、早治疗。手术完整切除肿瘤是最有效、最重要的治疗手段，术前、术后常需要辅助化疗、放疗、介入治疗、免疫治疗等综合治疗。呼吁全社会共同关注儿童肿瘤，如何预防呢？1、 对于先天性肿瘤应做到早诊断，早治疗；2、 避免致癌的有害侵袭，如远离放射性因素、避免环境污染；3、 要营养均衡、规律生活、科学运动，增强儿童免疫力。4、 患儿体表扪及包块、淋巴结肿大；或出现贫血、消瘦、不明原因发热等症状时应及早就医、及早诊断，及早治疗。防治肿瘤也要从娃娃抓起！愿祖国的花朵们健康幸福！

许多患者因为漏斗胸、鸡胸行微创手术治疗，钢板需放置在体内2-3年时间，很多患者朋友及孩子家长都很关心术后有哪些需要注意的，下面我就和大家聊一聊。1.为避免伤口感染，术后一周内不可以沐浴。2.一月内不屈腰、不转动胸腰、不滚翻，背部应保持挺直。3.4.术后二月内避免弯腰搬重物。4.避免剧烈运动和对抗性运动（如足球、篮球运动）。5.睡觉尽量保持平卧姿势。6.在拆除钢板前避免行MRI检查。7.如遇外伤、呼吸困难，立即就诊拍胸部正侧位X片。漏斗胸、鸡胸的微创手术虽然需要置入钢板2-3年，但只要做到以上7点，平时多注意，定期去医院复查，并发症的发生几率还是很低的，患者朋友大可不必过于担心。

经常在门诊碰到准妈妈们产前B超发现胎儿有肺隔离症，家长们都很害怕和焦虑，今天跟大家聊一聊小儿胸外科常见病--肺隔离症的“小秘密”。肺隔离症又称隔离肺，是以血管异常为基础的胚胎发育缺陷所造成的肺的先天性畸形，指没有功能的胚胎性及囊肿性肺组织。肺隔离症分为叶外型和叶内型。如隔离肺组织生长在正常的肺实质内，且为正常脏层胸膜所包被，并与正常支气管树存在异常交通或不通，此为叶内型肺隔离症；如隔离的肺组织生长在正常的肺外，且有独立完整的胸膜包裹，并与正常支气管树不相通，此为叶外型肺隔离症。另外叶外型肺隔离症还包括一种特殊类型——膈肌型肺隔离症。肺隔离症有哪些症状呢？叶内型肺隔离症因其囊腔病变与支气管有正常或病理通道，局部易反复感染，常表现为发热、胸痛、咳嗽、咳痰、血性痰或咯血等。由于症状缺乏特异性，常误诊为肺炎、肺脓肿、肺囊肿及支气管扩张等。叶外型与支气管无相通，可长期无症状，常位于肺下叶与膈肌间或后纵膈脊柱旁，易误诊为后纵隔肿瘤及肺囊肿等。其实早些年产前B超设备及技术没有那么发达时，肺隔离症出生前发现不了，多是出生后发生肺炎或者体检时拍X线片才发现的。目前肺隔离症的诊断主要依靠产前B超及出生后的胸部增强CT诊断。目前产前B超已经很发达了，通过产前B超可以测量隔离肺的大小、明确隔离肺的供血、测量CVR值判定肺的发育情况以及可以了解心脏受压情况及有无胸腔积液、心包积液。宝宝出生后行胸部增强CT检查可以进一步明确诊断。肺隔离症虽然有10%-15%患儿无临床症状，但因其可能发生真菌、细菌感染、致命的咯血、甚至恶变，一经明确诊断均应积极手术。肺隔离症是良性疾病，绝大多数对于胎儿影响较小，出生后一般无症状，绝大多数可通过微创手术治愈，手术风险较小，术后患儿生长发育及心肺功能基本不受影响。所以宝宝得了肺隔离症，宝爸宝妈们大可不必焦虑。

肿瘤对于天真烂漫的孩子来说似乎很遥远，但从事小儿胸外科的我们，经常能够碰到身患肿瘤的孩子。2022年过年期间我回顾了近半年的病例。发现我科近半年收治胸腔肿瘤共15例，平均每个月都有2-3例。它们中有良性肿瘤、有恶性肿瘤；有原发瘤、有转移瘤。主要包括以下几种：以上病例，除了3例为良性外，其余病例均为恶性肿瘤，有些病例术前、术后做了多次放、化疗。对于恶性肿瘤我们需要早发现、早治疗，那么这些肿瘤一般有哪些症状呢？其实很多肿瘤体积较小时是没有症状的，较大的肿瘤才会因为压迫或侵犯纵膈内重要脏器、神经出现相应的临床症状。如呼吸系统：气促、咳嗽、呼吸困难；循环系统：头颈上肢静脉饱满、面部潮红、静脉压高；消化系统：吞咽困难、黑便；神经系统：胸、背、腹痛、声音嘶哑、喝水呛咳、霍纳综合征；体征：胸部隆起、颈部包块等。胸腔肿瘤的诊断需要通过X线、CT等影像学检查。纵膈肿瘤的治疗一般需要手术（淋巴瘤除外，淋巴瘤对于化疗敏感，一般活检病理明确后化疗），恶性肿瘤手术前后有时候需要放、化疗等综合治疗。对于恶性胸腔肿瘤一般早发现、早治疗。例如有一些婴儿期发现的神经母细胞瘤，肿瘤分化良好，术后有些是不需要化疗的。

去年收治了一批重症肺炎导致的脓胸及肺脓肿患儿，其中有两例脓胸患儿的治疗令我印象深刻。两个孩子都是女孩，病例14岁；病例26岁，均为发热、咳嗽1周以上才来我院就诊，胸片、胸部CT均提示右侧脓胸、大量胸腔积液，均行胸腔闭式引流术，取胸水培养出致病菌为肺炎链球菌。如此严重的感染，多数胸外科医生会选择手术治疗，清除胸腔脓液及坏死组织、剥脱肥厚胸膜。但出于患儿家长对手术治疗的抵触以及十余年我治疗脓胸的经验，我坚信保守治疗也可以取得良好的治疗效果。（我判断的依据是：1、脓液引流通畅，胸腔内稀薄的脓液可以顺利引流出；2、有明确的培养及药敏结果，抗生素使用有效；3、要充分相信患儿肺部自愈能力，肺坏死后局部形成的空洞可以通过肺的自愈能力自我修复。）。经过3周的治疗，脓胸及肺部感染明显吸收好转。对比手术治疗，住院费用减少了一半，治疗效果满意。患儿出院后继续口服抗生素治疗2周。两例患儿随访半年和一年，恢复良好，跟正常儿童未见不同。小结：小儿脓胸的治疗需要采取个体化治疗方案，根据病程长短、致病菌种类，胸部CT情况，选择不同的治疗方案。抗感染治疗是必不可少的，辅以胸腔闭式引流术、胸腔镜脓胸清创术或者开胸脓胸清创术；严重者需行坏死肺组织切除术。外科干预只能清除肉眼可见的脓液及坏死组织，使住院时间缩短，但手术并不能把感染一起消灭，术后还是需要积极地抗感染治疗。

漏斗胸和鸡胸是最常见的两种小儿胸壁畸形。临床上根据不同的胸壁解剖形状和手术治疗方式，又将鸡胸分为三型，即船型胸、球形鸽胸及单侧鸡胸。船型胸和单侧鸡胸临床上多见，可通过矫形支具矫形或微创手术治疗。球形鸽胸是临床上较为少见的鸡胸类型，表现为胸骨上段凸起，胸骨柄与胸骨体呈钝角，严重者夹角可呈直角。当球形鸽胸合并漏斗胸后，患儿胸廓外观相当难看，治疗起来也很棘手。我们对于球形鸽胸合并漏斗胸采取胸骨横行截骨联合微创Nuss手术的方式治疗，术后效果满意。科普文章摘选于本人学术论文：商子寅,段贤伦,章鹏,等.小儿漏斗胸合并球形鸽胸的外科治疗.中华小儿外科杂志,2012,33(2):148-149.

2021年我发表了两篇关于鸡胸的论文，总结了近十年治疗的鸡胸近千例。其中治具矫形的817例患儿，接受手术的有108例患儿，下面我分享一下关于鸡胸治疗的心得。鸡胸是小儿常见胸壁畸形。不仅影响患儿胸廓外观，影响心肺功能，而且对儿童的生长发育及心理健康常产生不良影响。多数患儿缺乏自信，不愿去公共浴池洗澡，不愿游泳和参加户外活动，行走、坐立为掩饰凸起的胸部而弯腰驼背。异常姿势及缺乏锻炼又会导致畸形加重。鸡胸的胸廓畸形会随年龄增长呈进行性加重趋势，故鸡胸诊断明确后应积极治疗。目前主流治疗方式为支具矫形及微创手术。补钙基本效果不大，除非佝偻病引起的鸡胸有一定的效果，但目前的生活水平，佝偻病的发病率已经很低了。1、支具矫形优点：无需手术、无麻醉风险、无手术并发症、无手术瘢痕、无需住院及治疗成本低等。但不是每个孩子都适合佩戴矫形支具！换句话说：有的孩子佩戴支具可能治疗失败。我们将817例患儿按年龄分为5组（6岁以下为A组；6~9岁为B组；9~12岁为C组；12~15岁为D组；15~18岁为E组）。χ2检验结果显示，5个年龄组间矫形失败率差异有统计学意义（χ2＝342.161，P＜0.001）。低龄患儿支具矫形效果良好；随着年龄增大，患儿矫形失败率有上升的趋势（χ2＝279.173，P<0.001）。简单的说，就是越小的孩子，矫形效果越好。哪些孩子容易造成支具矫形失败呢？大龄患儿矫形失败率高，原因可能为：大龄患儿胸骨、肋骨硬度较大，胸廓的顺应性较低，支具下压的作用力不足以纠正胸骨凸起的畸形。另外，患儿的医嘱依从性低：佩戴时间不足、佩戴不规范、加压垫移位等，也是造成矫形失败的重要原因。2、微创手术对于支具无法矫正的大龄患儿，微创手术也是一种不错的选择。优点：创伤小、不损伤胸腔重要脏器、不缩小胸腔容积、不致胸膜粘连、切口位于侧胸壁，美容效果好等。以上内容摘抄于本人两篇论文：ZiyinShang,ChunHong,XianlunDuan,etal.OrthoticBracingorMinimallyInvasiveSurgery?ASummaryof767PectusCarinatumCasesfor9Years.BioMedResInt,2021Feb19;2021:6942329. 商子寅,段贤伦,洪淳,等.支具矫正小儿鸡胸的治疗体会.中华胸心血管外科杂志.2021；37（11）：680-682.

门诊遇见许多家长，说孩子有鸡胸找我看一下。我视诊后发现不对劲，他们所说的“鸡胸”并不是鸡胸，而是另外一种胸壁畸形--“叉状肋”。叉状肋是比较少见的先天性前胸壁畸形，文献报道发病率0.15%~3.40%，约占先天性肋骨畸形的20%。该病可以单发，也可以是其他疾病(如Gorlin-Goltz综合征、Kindler综合征、Job综合征等)的临床表现之一。叉状肋通常表现为无症状的一侧前胸壁的局部凸起或凹陷，其中局部凸起更常见，单侧多见，亦有双侧叉状肋。（而鸡胸多数为胸部正中凸起，少数单侧鸡胸表现为一侧胸壁凸起）。查体或体检行X线胸片检查时偶然发现。叉状肋从形态学上主要分为两种类型：分叉型和孔型。凸起不严重的叉状肋一般不需外科手术治疗，通过建议定期随诊观察或者支具矫形；凸起严重导致胸廓不对称或对脊柱具有潜在影响时，常需要手术治疗。

胸骨裂是一种极其罕见的先天性畸形，占先天性胸壁畸形的0.15%，在新生儿发病率低于十万分之一。胸骨裂可以表现为单纯的胸骨部分裂开，也可以是合并多种复杂畸形的Cantrell五联症。临床表现患儿多有换气功能障碍，可出现反常呼吸、呼吸困难、紫绀及反复呼吸道感染。胸骨裂开部位不同，其临床表现也不一样，上裂时可有一部分心脏脱出，在胸骨缺损上部能明显触及心脏跳动；下裂时可发生胃肠道疝，患儿有呕吐、腹痛等症状；而全裂时由于胸廓不稳定，生后既有严重呼吸困难和紫绀，吸气时胸壁内陷，呼气时纵膈从胸骨缺损处向外膨出。并发心内畸形，则有相应体征。胸骨裂应采用手术方法形成新的胸骨屏障，不再压迫心脏，保存胸腔完整，常用术式有：胸骨直接缝合术；胸壁重建术；自体骨移植+补片修补术。?胸骨裂病例中约30%伴发心脏畸形，而Cantrell五联症伴有心内畸形治疗上有很大难度。小结胸骨裂是小儿罕见的先天性胸壁畸形，一经诊断明确，需及早手术治疗。手术目的是恢复胸廓骨性框架，保护纵膈内的器官组织，防止反常呼吸引起的纵膈内器官矛盾运动，并消除外观的异常。手术时机把握和手术方法的选择与患儿年龄、胸骨裂的范围以及是否合并其他系统尤其是心血管的严重畸形密切相关，应根据患儿的不同情况制定个体化的治疗策略，以达到满意手术效果。

不久前，“制氧机宝宝”——一个来自湖南，年仅9月龄的窒息性胸廓发育不良宝宝，终于痊愈出院了。该患儿自出生胸廓狭小，导致呼吸受限，一直需要吸氧治疗，制氧机需要随身携带，故亲友们昵称为“制氧机宝宝”。由于病情危重，患儿曾在当地医院反复住院抢救，随后家长携患儿就诊于国内多家知名医院，确诊为窒息性胸廓发育不良，但均未能找到好的治疗方法。考虑到年龄、手术风险及围术期整体管理的问题，我院多学科：包括医务科、重症监护室、麻醉科等专科集中会诊讨论，完善围术期计划。手术采用不截断肋骨的微创手术方式，放置两根钢板悬吊起凹陷变形的肋骨，手术历时1小时30分完成，将狭小的胸廓进一步扩开，改善胸腔容积，也给予呼吸功能改善的空间。最终小娃娃得以成功“脱氧”痊愈出院了。窒息性胸廓发育不良是一种常染色体隐性遗传所致的多系统发育异常疾病，发病率约为1/10万~1/13万，属于一种罕见病，也是一种极其凶险的疾病，很多患儿出生后不久便面临着无法救治的命运。手术本身具有极大的挑战性。到目前为止，国际上虽有极少医生开展过类似手术，但几乎都不成功，本例患儿是该疾病目前已知年龄最小的手术病例。