孙永丰医生的科普号

一、为什么移植术后需要控制饮食？ 器官移植后需要长期服用免疫抑制剂，抗排斥治疗的同时，药物的毒副作用必然会对全身产生不良影响，因此移植术后容易出现高血压、高血脂、高血糖、高尿酸及肾功能受损。合理的饮食控制不仅可以促进术后早期康复，缩短住院时间，而且可以减少抗排药物所产生的并发症。 二、移植术后我可以吃什么？ 总体原则：低盐、低糖、低脂、低胆固醇，高维生素和适量优质蛋白质，清淡饮食。 1、 各类新鲜蔬菜及粗粮（玉米、小米、红米、黑米、紫米、高粱、大麦、燕麦等），一方面富含大量维生素，另一方面含有丰富的不可溶性纤维素，保障消化系统正常运转，与可溶性纤维协同工作，增加食物在胃里的停留时间，延迟饭后葡萄糖吸收的速度，降低高血压、糖尿病、肥胖症和心脑血管疾病的风险。 2、 肉类：免疫抑制剂能加速蛋白质的分解，抑制蛋白合成，使其消耗增加，宜适量增加优质蛋白质的供给主要为动物性蛋白，如鱼、家禽、牛羊肉、禽蛋等。 3、 水果：选择在两餐之间吃拳头大小量的水果，可以考虑生糖指数低的圣女果、苹果、猕猴桃、梨、李子等。 4、 奶制品：选择高钙低脂的奶制品，最佳饮用时间是晚上睡前；酸奶是经牛奶发酵制成的，还可调节体内微生物平衡，且更容易消化吸收，适量饮用，以免增加肾脏负担。 三、移植术后我不应该吃什么？ 1、人参、白木耳、黑木耳、香菇、红枣、蜂皇浆等提高免疫功能的食物及各类不明成份的中药、保健品不应食用，避免对抗排药物产生影响。 2、水果：移植后使用糖皮质激素，使糖耐量下降，血糖升高，甚至会出现继发性糖尿病，所以糖类供给要适当限制，避免食用生糖指数高的水果，如榴莲、荔枝、提子、芒果、释迦等。另外牢记禁吃一些对抗排药代谢酶严重影响的水果，如西柚，因为西柚中的呋喃香豆素及其化合物对CYP3A4活性有强烈的抑制作用，干扰抗排药物的代谢，影响药物在体内的疗效。因此，建议患者在服用药物期间，避免食用西柚、西柚汁以及含有西柚成分的饮料，水果中对CYP3A活性抑制潜力依次为西柚＞黑桑葚＞野生葡萄＞石榴＞黑莓。橙子及橘子中含有的呋喃香豆素较少对抗排药物影响小，可少量食用。 3、食盐：大量的摄入盐可以导致或加重高血压病。高血压的移植患者盐每天摄入量不超过2g，无高血压的患者每天盐的摄入量不超过6g。 4、豆类及豆制品：豆类包括：红豆、绿豆、黄豆、豌豆等；豆制品包括：豆腐、豆浆、豆腐干、豆芽、腐竹等。豆类和豆制品的营养价值高，但其代谢产物要通过肾脏代谢，会增加肾脏负担，甚至损害肾脏功能，所以移植患者术后要少吃豆类食物及豆制品。 5、高嘌呤食物：高嘌呤饮食容易引起尿酸升高，进而在移植肾时易形成尿酸结晶，造成痛风及损害肾功能如：海鲜、动物肝脏、肉汤、紫菜、大豆等。 6、高胆固醇食物：免疫抑制剂本身可能会引起高脂血症，导致动脉粥样硬化，因此移植后更应限制胆固醇的摄入，减少食用动物内脏、蟹黄、鱼籽、猪蹄膀、软体鱼、乌贼鱼等，蛋黄宜每天不超过—个。 7、凉拌、油炸、烧烤、腌制类食品尽量少吃，避免饮酒。

随着外科技术的改进和免疫抑制药物的发展，心脏移植已成为治疗儿童终末期心脏病的有效手段。自Adrian Katrowitz在1967年实施第一例儿童心脏移植以来，儿童心脏移植发展已有50年历史。虽然近10年全球儿童心脏移植数量均超过500例/年，但其中大部分病例主要集中在欧洲和北美，而中国儿童心脏移植少有报道。据ISHLT注册报道，截止到2016年6月30日，在线注册登记的儿童心脏移植已达13,943例，仅2015年全球285个移植中心就完成684例，且呈逐渐年增加趋势，术后中远期存活率令人满意。目前国际儿童心脏移植的术后1年、5年、10年及15年存活率分别为：84.64%、73.89%、62.46%和52.13%。中国心脏移植注册中心建立于2009年，截至2016年底，共收集38家心脏移植中心上报的2149例心脏移植数据，其中2015年和2016年度我国各移植中心实施并上报心脏移植手术数量分别为279例和368例(不包含澳门、台湾、香港等地区的数据)。我国历年上报儿童心脏移植手术累计达103例，主要为北京阜外医院和武汉协和医院报道，目前全国最小存活(3个月)及<5岁心脏移植患者均由武汉协和医院完成。2016年我国完成25例儿童心脏移植，与国际报道数据相比差距较明显，且由于早年缺乏完善的随访系统，国内各中心尚鲜有术后中长期生存率的报道。据中国心脏移植注册报道2005年至2014年的10年间，我国成人和儿童心脏移植受者总体存活率为92.7%。2015和2016年度，我国成人和儿童心脏移植受者总体院内存活率分别为94.4%和94.6%，儿童心脏移植受者院内死亡率分别为0和8.0%。儿童心脏移植主要病因是心肌病和先天性心脏病，并且表现出明显的年龄差异。ISHLT统计2009年6月-2016年6月，<1岁接受心脏移植的患儿病因分布为，心肌病占37%、先天性心脏病占55%、再次移植占0.3%、其他原因的心脏病占7%；1-5岁的患儿病因中，心肌病占44%、先天性心脏病占41%、再次移植占2.8%、其他原因的心脏病占12%；6-10岁的患儿病因中，心肌病占43%、先天性心脏病占35%、再次移植占7%、其他原因的心脏病占16%；11-17岁的患者病因中，心肌病占54%、先天性心脏病占23%、再次移植占8%、其他原因的心脏病占16%。我国儿童心脏移植受者主要原发病的占比依次为心肌病83.7%、先天性心脏病13.5%及其他病因2.7%。纵观1982-2016年儿童心脏移植受体病因诊断，心肌病仍是儿童心脏移植患儿的首要病因，但<1岁的婴儿主要移植原因目前仍然为先天性心脏病，而随着时间的推移，心肌病的比例逐步增高。此外，不同病因的心脏移植患者生存期也不同，从病因和生存期的关系分析得出，心肌病术后1年存活率要明显高于先天性心脏病患儿。近年来，由于心室辅助装置推广应用于儿童，在移植前支持治疗中，20%-25%的患者在移植术前接受过体外膜肺氧合或心室辅助装置，尽管ECMO循环支持在短期效果良好，但长期使用于等待心脏移植的儿童效果并不理想。移植前使用ECMO的患者，术后1年内生存率显著降低，而接受VAD或TAH的患者术后1年生存期与未进行任何辅助治疗的患者相比差异无显著统计学意义。由于柏林心脏辅助装置可用于婴儿和较小的儿童，儿科使用VAD越来越普遍，ECMO的使用比例逐年降低，VAD使用比例逐年上升，使病情严重的等候移植手术的儿童生存期得到改善。儿童先心病心脏移植受体术前近15%的患儿需要机械辅助。与其相比，心肌病患儿术前机械辅助率高达57.1%，主要为心室辅助装置或全人工心脏。心室辅助装置在我国应用受限，上报的103例儿童心脏移植术前均未使用任何机械辅助装置，术后应用主要以ECMO为主。对于儿童心脏移植供、受体选择上，国际儿童受体主要以<10岁为主，占63.3%，接受的供体为1-10岁。我国儿童受体主要以10-17岁为主，小于10岁受体多接受儿童供体，大于10岁受体多接受成年供体，供体缺乏使得17%-25%的儿童在等待心脏移植的过程中死亡。供>10岁，左室>5.7cm原则上可以使用年轻、成人供心；若供心太大，易继发高血压、反应性肺血管痉挛，加重供心右心负担；小供心（供/受<0.6）,左心/右心一般一周左右可代偿适应；若停机困难，可用ECMO辅助，应保持较快心率，以保证足够的每分钟心排量。移植术中排除所有可纠治因素仍不能脱离体外循环时，以及术后出现进行性的移植物衰竭时，应尽早使用ECMO。婴儿排斥反应较低，以抗感染为主，他克莫司目标谷浓度在术后近期阶段(0-60d)维持在10-15ng/mL，其后3-6个月为8-12ng/mL，6个月后情况稳定的受者维持在5-10ng/mL。临床研究结果提示，应用以他克莫司为基础的免疫抑制方案较以环孢素为基础的方案受者排斥反应发生率更低，但术后存活率却无优势。儿童心脏移植的远期并发症主要是移植物冠状动脉血管病变、肾功能衰竭、恶性肿瘤等。相比于成人，儿童心脏移植后的远期并发症表现出其特殊的年龄差异。高年龄的患者(11-17岁)相比低年龄患者(<11岁)移植后冠状动脉血管病变发生的时间要更早。由于免疫抑制剂的应用而引起的肾功能衰竭和恶性肿瘤并没有呈现出年龄的特异性，心脏恶性肿瘤在移植后发生的几率随年份增长而提高，1年幸存者的恶性肿瘤发生率为1.6%，5年为5.0%，而10年幸存者的肿瘤发生率已达9.5%。相比于成人，儿童心脏移植后恶性肿瘤分型中90%以上为淋巴系统肿瘤。另外，儿童再次移植一般占当年移植总数的5%左右，且同样表现出年龄的差异性，从婴儿(1%)到 11-17岁年龄组(9%)再次移植的数量增长。大部分的再次移植 (72%) 发生于初次移植后的3年。目前再次移植与初次移植的生存率相当。但再次移植与初次一直间隔时间短的，尤其是间隔时间在1年以内的患者，生存率较差。心肌病和先天性心脏病患者再次移植后的生存率并没有表现出明显差异。儿童心脏移植相比于成人可获得更好的预后，移植后的生存期一般可超过 20年，并且仍然在不断地改善和进步。目前供体短缺仍为儿童心脏移植发展的最大限制因素，很多儿童仍然需要通过机械装置来等待心脏移植手术，长期心脏辅助装置在儿童心脏移植中效果也已明确证实有效。虽然我国儿童心脏移植起步晚，发展慢，总体水平与国外相比存在较大的差异，但随着我国器官移植管理理念与国际接轨，一方面自2015年1月1日起，我国移植器官完全来自公民自愿捐献，器官捐献数量不降反升，单2015年全国捐献器官总数就达7785例，同时国家卫生计生委联合六部委于2016年5月6日发文建立“人体捐献器官转运绿色通道”，这将进一步促进移植器官快速异地转运；另一方面，我国人口基数大，百万人口器官捐献率上升空间广阔，并且随着医疗技术的发展，我国器官移植不仅疗效显著，且费用明显低于国际，其中心脏移植花费平均为28万元，仅为美国的1／22。所以，我国儿童心脏移植的发展是机遇与挑战并存。

供体短缺是器官移植发展受限的主要原因，在儿童器官移植中表现的尤为显著。终末期心衰患儿在等待心脏移植期间死亡率高，且国内暂无适合儿童桥接心脏移植的心室辅助装置。完美匹配的供受体在儿童移植中百不一遇，供受体术前的匹配评估及围术期的管理是儿童心脏移植的难点。供受体体重不匹配在儿童心脏移植中并不是一个少见现象，因考虑到心衰所致的肺高压等众多不利因素，最常见的仍是大供心/小受体组合。而这种组合通常会带来一系列问题：延迟关胸、机械通气时间延长、高血压、感染、多器官功能障碍等。其根本原因在于供体心脏结构和功能与受体的不匹配，内部机制在于受体不能耐受供体心脏提供的高灌注状态。临床实践中这种高灌注状态在不当管理下也会进入左右心及肺相互影响下的恶性循环，最终导致全身循环衰竭。“大供心综合征”对于心肺影响的具体表现如下：1.左心：左心高心排出量产生体循环高血压导致脑水肿，引起昏迷、癫痫。2.右心：肺循环高血压诱发肺血管反应性痉挛，产生肺动脉高压，出现CVP、PVR升高，TR加重，引起右心扩大，最终导致右心衰竭。3.肺：大供心所致的外在肺压迫，借鉴心脏填塞的概念，暂称之为“干性肺填塞”，右心高心排所致的内在肺水肿，暂称之为“湿性肺填塞”，临床表现为肺顺应性下降、气道压增高、PVR增高，导致肺通气不足、弥散功能障碍、V/Q失衡，最终出现呼吸衰竭。4.左-右心相互作用：右心明显扩大引起室间隔左移，挤压左室呈D型左室，表现为左心舒张受限，收缩减弱，肺静脉高压，最终导致左心衰竭。5.心-肺相互作用：右心衰竭、左心衰竭、呼吸衰竭共同导致全身灌注不良，内环境紊乱，最终导致多器官功能衰竭。关于“大供心综合征”，我们临床医生的能够为患者做什么？总体原则：因势利导，取其精华，去其糟粕。首先，优化儿童心脏移植中供受体大小匹配评估。目前临床实践中采取的供受体体重比来评估供受体心脏大小匹配的方法，经大量研究表明并非是一个好的指标。越来越多的研究者开始寻找更加精准的评估指标，如质量相关的预测心脏质量、预测左心质量、预测右心质量。容积相关的预测全心容积。诸如其他的身高、体表面积、3D图像的虚拟匹配，但截止目前仍没有一个是金指标。影响因素在于：终末期心衰患儿因水肿造成的体重不确定、因心脏扩大造成的容积不确定、因复杂先心造成的全身多因素不确定，而这正是目前值得深入研究的方向。其次：理解“大供心综合征”的病理生理变化，调整围术期管理思路。大供心和常规供心相比优势在于可以在小剂量或无血管活性药物下左心产生相对较高的心排量，可迅速改善受体术前低心排出量状态，右心的强烈抽吸功能可迅速改善受体术前多器官淤血状态，其平衡不当将产生严重循环衰竭可能。故一方面需要给予因冷缺血再灌注受损的心脏小剂量必要强心的同时，更重要的是外周体肺血管的扩张，即维持一定的前负荷（此时的中心静脉压应当维持在正常值的下限），尽可能减小左右心的后负荷，而调整供受体相互适应的最佳窗口期在供体心脏逐步脱离体外循环之前。最后，“大供心综合征”所致的不良影响重在预防。相关文献报道即使高血压控制良好，大供心组受体术后癫痫发生率并不低，约12%左右，可能原因不仅仅是高灌注，其他如感染、抗排药物本身的神经毒性、体外循环的损伤均有可能。尽早的机械辅助治疗是打破左右心恶性循环影响的有效手段。大供心并不影响受体远期预后，仍是儿童心脏移植行之有效的治疗措施。

近来有许多移植患者咨询移植术后能不能打疫苗，在此做统一答复。目前市面上各类疫苗种类名称繁多，按历史时间可划为三代。第一代：包括减毒活疫苗和灭活疫苗。减毒活疫苗简单来说就是毒力减弱，但仍然是活的病毒或细菌制成的疫苗，好处在于免疫效果明确，而且作用时间长，缺点就是毒力减弱的病原体可以通过自身变异恢复致病性，因此对于器官移植术后患者不应当接种减毒活疫苗。灭活疫苗可以理解为将病毒的尸体制成的疫苗，优点是不存在致病性，临床应用安全，缺点是免疫效果弱需要多次接种，器官移植术后患者一般无特殊禁忌可以考虑接种此类灭活疫苗。第二代：包括亚单位疫苗和重组基因疫苗。亚单位疫苗是将致病菌有害部分去除，利用具有保护性免疫原存在的组分制成的疫苗，所以也叫组分疫苗。重组基因疫苗是利用大肠杆菌、酵母菌等工具菌通过基因重组技术生产的疫苗。这两者都是类似于灭活疫苗。第三代：包括重组病毒载体疫苗和核酸疫苗。重组病毒载体疫苗：将病毒保护性片段插入没有致病性或者致病性极微弱的病毒后，注入人体细胞产生免疫反应。这就综合了减毒活疫苗和亚单位疫苗的优势，又避免了各自的短板。重组病毒载体疫苗虽好，但毕竟还是活病毒，对保存需要较高要求。核酸疫苗：包括DNA疫苗和mRNA疫苗两种。就是将病毒基因片段(DNA 或RNA ) 直接导入动物体细胞内，诱导免疫应答， 以达到预防和治疗疾病的目的。核酸疫苗具备了重组病毒载体疫苗的优点，但又不是活病毒，运输保存较方便。移植术前术后能够接种哪些疫苗呢？如下图所示（参考2019年Vaccination of solid organ transplant candidates and recipients: Guidelines from the American society of transplantation infectious diseases community of practice） 成人儿童接种时间移植患者在移植手术前若无接种禁忌应尽可能多接种各类疫苗。移植患者在移植手术前间隔 2 周及以上接种灭活疫苗，在移植手术前间隔 4 周及以上接种减毒活疫苗。移植患者在移植手术1个月后即可接种灭活流感疫苗，6个月后可接种各类灭活疫苗。关于新冠疫苗目前国内新冠疫苗主要包括为：1、灭活疫苗：分别由国药集团中国生物北京生物制品研究所有限责任公司（北京所）、武汉生物制品研究所有限责任公司（武汉所）和北京科兴中维生物技术有限公司（科兴中维）生产。2、腺病毒载体疫苗：康希诺生物股份公司（康希诺）生产的重组新冠病毒疫苗（5型腺病毒载体）。3、重组亚单位疫苗：安徽智飞龙科马生物制药有限公司（智飞龙科马）生产的重组新冠病毒疫苗 （CHO细胞）。对于器官移植患者是否可以接种新冠疫苗，目前暂无明确结论。最新的研究表明：对于器官移植患者而言，接种疫苗后并不一定具有免疫力，仍可能遭受新冠病毒感染，应该及时通过血清学效价检测确定预防接种是否有效。部分研究认为：对于灭活疫苗和重组亚单位疫苗，根据既往同类型疫苗的安全性特点，建议接种；对于腺病毒载体疫苗，虽然所用载体病毒为复制缺陷型，但既往无同类型疫苗使用的安全性数据，建议经充分告知，个人权衡获益大于风险后接种。