陈光医生的科普号

一、什么是主动脉壁间血肿？主动脉壁间血肿（intramural haematoma，IMH）属于急性主动脉综合征的一种，血肿发生于主动脉中膜层，但又没有明显的内膜和中膜分离以及内膜的破口，环形或新月形厚度>5mm,而又没有血流信号，占急性主动脉综合征的5-15%。二、有什么危害？随着病情的进展，3.9%可以发生主动脉破；5.3%可以发展为典型的主动脉夹层；25.3%可以发展为局限性夹层或溃疡样凸起；26.6%的患者可以导致动脉瘤的形成。三、目前的治疗方案有哪些？1. 保守治疗：首选β-受体阻滞剂+降压治疗；2. 开放手术：当药物治疗失败或IMH进展为夹层、动脉瘤、破裂；3. TEVAR术：目前腔内治疗的适应症还没有统一。四、推荐的治疗方案常见的合并症，包括：1）持续性、顽固性的背痛；2）血流动力学不稳定；3血肿厚度超过10mm；4）合并溃疡样凸起；5）合并胸腔积液；6合并纵膈出血7.主动脉周围有渗出。有以上合并症之一的，推荐外科干预治疗，具体方案需结合当地的医疗技术水平。如果没有以上合并症的，可予以控制血压、心率等的保守治疗。第1年，每隔3个月复查一次主动脉CTA，第2年每6个月复查一次主动脉CTA。如果稳定，从第3年起，每年复查一次主动脉CTA。

为什么要重视小腿深静脉血栓病程与预后，仍然不清楚。关于它的治疗，目前各种专家共识及国际指南，并未形成统一意见。小腿深静脉血栓的概念指位于腘静脉远端的静脉，包括膝下动脉伴行的静脉，腓肠肌静脉及比目鱼肌静脉。平时提到的肌层静脉：包括腓肠肌静脉及比目鱼肌静脉。比目鱼肌静脉汇入胫腓干或胫后静脉；而腓肠肌静脉汇入腘静脉。流行病学研究确诊DVT的患者中，远端深静脉血栓发生率23-59%疑似DVT患者中，发生率4-15%，疑似PE患者中发生率7-11%目前诊断的推荐方法推荐检查整个肢体，发现远端深静脉血栓占总体DVT的50%如果不积极治疗未治疗的情况下，远端深静脉血栓发生进展的概率为10-15%其中16.3%的腓肠肌静脉血栓的会发生进展，并且 90.9%的进展，发生在确诊的2周内。ACCP指南的变更2008年ACCP指南推荐所有DVT，无论是近端还是远端，均予以抗凝治疗持续至少3个月。2012年ACCP指南建议对存在以下危险因素：d-dimer阳性，血栓接近腘紧密，血栓长度> 5 cm，涉及多个静脉，最大直径>7mm， 未控制的癌症，VTE病史及住院患者。建议2周后经超声评估后，继续抗凝。2016年ACCP指南推荐：1）继发于手术或非手术的临时性危险因素的下肢远端孤立性DVT，推荐抗凝治疗3个月；2）无诱因的远端孤立性血栓推荐抗凝治疗至少3个月。也有学者支持按风险分层治疗存在高风险因素，建议予以全量的低分子肝素，然后改为华法林抗凝（INR2.0-3.0），维持3月。对于怀孕或合并肿瘤的患者，建议全量低分子肝素使用1月，然后降为50-70%维持剂量。治疗3月以后，根据情况，决定是否继续予以预防剂量对于低风险的患者，先予以7-10天治疗剂量，然后降为50%的剂量，持续4-6周。高危因素既往有静脉血栓病史男性年龄>50岁长时间肢体保持制动状态，如骨折需长期石膏托固定合并怀孕血栓累及一根以上小腿静脉肿瘤未得到控制或在使用化疗药物炎性肠病存在蛋白C、蛋白S缺乏等导致血液处于高凝状态低危因素继发于手术或其他一过性因素（如石膏托固定，创伤，长途旅行，等）正在使用避孕药或激素替代治疗针对目前治疗上存在的争议，陈光大夫建议：根据指南、存在的危险因素、定期血管超声结果、D-二聚体的检测结果及潜在的出血风险，与您的主管医生商议，决定个性化的治疗方案。

为什么要重视肿瘤患者的血栓形成？发生率高，是非肿瘤患者的6倍，约25%的患者发生血栓；肿瘤患者的第2大死亡原因。正常的凝血途径主要包括内源性凝血途径和外源性凝血途径。肿瘤患者凝血功能紊乱1.释放组织因子等促凝因子；2.产生纤溶酶原抑制剂；3.释放TNF、IL-1等炎症细胞因子；4.通过作用于白细胞、血小板及血管内皮细胞间接发挥促凝作用。参考文献：DonnellanE1,Khorana AA.CancerandVenousThromboembolic Disease:AReview.The Oncologist2017;22:199–207.相关的危险因素分类危险因素患者相关年龄、种族、合并症（肥胖、感染、肾病等）肿瘤相关原发部位、病理类型治疗相关深静脉置管、全身化疗、支持治疗原发的脑肿瘤47%，胰腺肿瘤19.2%，胃癌15.8%，肺癌13.9%;化疗期间，导致VTE的发生率增加2-6倍；中心静脉置管，也导致发生率增加。参考文献：DonnellanE1,Khorana AA.CancerandVenousThromboembolic Disease:AReview.The Oncologist2017;22:199–207.如何判断风险Khorana Score患者特征评分肿瘤位置胃癌、胰腺癌2肺癌、淋巴瘤、泌尿生殖系统肿瘤1血小板计数≥350*10^9/L1白细胞计数>11*10^9/L1血红蛋白＜100g/L,或使用促红细胞生成素1BMI≥35kg/m21低危：0分；中危：1-2分；高危：>=3分protect试验将患者分为两组，高危组大于3分，未使用抗凝药物，11.1%患者发生VTE，低中危的患者使用那曲肝素，约4.5%发生VTE。参考文献：DonnellanE1,Khorana AA.CancerandVenousThromboembolic Disease:AReview.The Oncologist2017;22:199–207。如何预防血栓对于疾病未得到有效控制，而且无禁忌症，推荐抗凝；围手术期，无禁忌症，至少使用7-10天抗凝；避免长期卧床，并可以使用气泵、弹力袜等物理治疗。参考文献：DonnellanE1,Khorana AA.CancerandVenousThromboembolic Disease:AReview.The Oncologist2017;22:199–207。血栓形成的自我判断方法改良的Wells评分未完全控制的肿瘤1偏瘫、偏麻、肢体石膏托固定1卧床>3天，大手术<28天1静脉走行区域触痛1肢体肿胀1患侧小腿较健侧粗3cm以上1凹陷性水肿1同侧浅静脉炎1既往有深静脉血栓病史1其他可以解释的诊断-2评分：低危：0分；中危：1-2分；高危：≥3分。如果评分≦1，而且D-二聚体阴性，血栓的概率小于2%参考文献：GeersingGJ1,ZuithoffNP,KearonC,etal.Exclusionofdeepveinthrombosisusing theWellsruleinclinicallyimportantsubgroups:individualpatientdatameta analysis.BMJ.,2014,Mar 10;348:g1340。确认血栓后需要抗凝多长时间无抗凝禁忌症的前提下，至少抗凝6月，直至肿瘤得到控制；对于出血风险较低患者，建议长期抗凝；对于复发的血栓，需终身抗凝。参考文献：KearonC,AklEA.Durationofanticoagulanttherapyfordeepvein thrombosisandpulmonary embolism.Blood.2014 Mar 20;123(12):1794-801。

  主动脉支架植入术后为什么会出现发热？它的发生率高吗？对患者朋友有什么影响吗？为了回答这些问题，最近国外有学者专门研究了这些问题。他们发现，主动脉支架植入术后，约有1/4的患者朋友会出现发热，这种发热会导致患者朋友住院时间显著延长。但这种发热不同于感染导致的发热，称为植入后综合征（Postimplantationsyndrome，PIS）。它是主动脉支架植入术后发生的一种全身炎症反应。它有三个特征，即术后24-48小时内，出现发热（耳温≥38.0°C）、血清C反应蛋白（CRP）>0.7mg/dl，以及术后胸部CT检查显示胸腔积液（可以表现为单侧，也可以表现为双侧）。    这些学者分析了2010年2月至2022年11月期间369例接受主动脉支架植入术的患者资料（详见表1）。发现99例患者朋友术后出现发热，而270例患者朋友术后没有出现发热。这种发热，虽然未增加术后并发症的发生率，但它显著增加患者朋友平均住院时间（发热患者16天VS未发热患者8天）（表3）。他们进一步分析导致术后发热的可能因素，发现主动脉支架长度超过150mm、术前合并冠心病、术前白细胞偏高是导致患者朋友术后出现发热的高危因素（表2）。相关的内容《RiskFactorsandPerioperativeOutcomesofPostimplantationSyndromeAfterThoracicEndovascularAorticRepair》发表在JEndovascTher杂志上（影响因子1.7分）。有兴趣的朋友，可以进一步查看论文原文。

  谈起甲状腺结节和乳腺结节，可能很多患者朋友及家属都会根据超声报告提示的RADS分类，大致分辨结节的良恶性，从而决定下一步治疗的方向。对于颈动脉斑块，很多患者朋友及家属往往面临斑块逐渐增大而缺乏风险评估结果的苦恼。其实对于颈动脉斑块而言，国际上在2024年也出台了一个类似的Plaque-RASDS分类。根据这个分类，患者朋友及家属，也可以大致了解斑块的稳定性。    在这个分类中，根据斑块的有无及复杂程度，将其也分成4类。其中1类，提示颈动脉管壁正常，无斑块；2类，提示颈动脉斑块厚度＜3mm；3类，提示颈动脉斑块厚度≥3mm，或既往斑块处发生过溃疡；4类，提示斑块结果复杂，比例斑块内出血、局部纤维帽破裂或斑块处血栓形成。详见图1.    通常情况下认为，2类及以下斑块发生脑血管病的风险较低；3类斑块发生脑血管病的风险为中危；4类斑块稳定性较差，容易发生脑血管事件，需要尽早予以规范的治疗。详见表1.    目前关于颈动脉Plaque-RASD分类的文章《CarotidPlaque-RADS,anovelstrokeriskclassificationsystem》发表在JACC杂志上（影响因子=12.8）。

颈动脉粥样硬化是一个复杂的、多方面的疾病，是急性缺血性卒中和其他心血管事件的重要前兆。炎症、氧化应激、内皮功能障碍、脂质代谢和免疫反应之间复杂的相互作用参与了病变的发展，导致管腔狭窄和潜在的斑块不稳定。最近国外有学者专门撰写了颈动脉粥样硬化:不稳定的机制和临床意义的综述，并它发表在欧洲心脏杂志上。笔者从文章中，截取了几张图片，帮助大家了解不同时期颈动脉斑块的特征。详见下列图表。感兴趣的朋友，可以进一步通过pubmed搜索相关论文进行深入的学习。

对于肺动脉栓塞的严重程度，通常医务人员根据目前国内外推荐的指南，同时结合患者朋友来院时血流动力学是否稳定、简易肺栓塞严重度评分sPESI、超声或肺动脉CTA判断右心室功能是否受损以及肌钙蛋白是否升高，将患者朋友肺栓塞的严重度分为高危、中高危、中低危及低危这四大类。对于低危及中低危的患者朋友，通常予以抗凝治疗。对于高危和中高危的患者朋友，除了抗凝治疗，往往还需要予以溶栓、导管介入或者外科取栓等治疗。    但是既往的指南仅仅指出肌钙蛋的水平超过正常人群第99个百分位上限，就认为该指标异常。例如高敏肌钙蛋白hsTnT第99个百分位上限为14ng/L，如果超过这个上限，便认为高敏肌钙蛋白增高。但这种处理方式，需综合多种观察指标，才能判断患者朋友病情的严重程度，详见表1。有无通过简单的办法，即可判断患者朋友病情的严重程度？针对这个问题，最近来自韩国庆尚大学医学院的学者总结了374名经CTA检查确诊为肺栓塞的患者朋友的资料。他们发现在入院时血压处于正常水平的343名患者朋友中，237名患者高敏肌钙蛋白＜60ng/L，这些患者朋友预后相对良好。而106名高敏肌钙蛋白＞60ng/L的患者朋友，有9名出现了肺栓塞相关的不良事件，并有7名患者朋友因肺栓塞而死亡。最终他们认为高敏肌钙蛋白是否大于60ng/L，比常规的14ng/L，可以更好的区分患者朋友面临的危险度。详见表2、图1。   考虑这篇论文采用的数据属于回顾性资料，样本量也比较小。此外，把收缩压＜90mmHg，即当做肺栓塞相关的不良事件。可能与真实的临床实践，仍存在偏差。建议遇到类似情况，还需要找相关的医务人员进行进一步商议，确定治疗方案。

 关于肺动脉栓塞的治疗，一般情况下医务人员会根据患者朋友的症状、血压、心率及检查检验结果，将患者朋友面临的风险，分为低危、中低危、中高危及高危四种情况。对于低危及中低的情况，往往予以抗凝治疗，即可稳定病情。对于中高危及高危的情况，除了抗凝治疗外，还需要根据病情变化情况及多学科评估的结果，决定是否予以静脉溶栓、导管介入治疗及外科手术取栓等治疗。    然而在实际工作中，我们会发现同样诊断为高危的患者，为什么有些患者朋友的治疗效果比较理想，有些患者朋友的治疗效率不尽人意。最近国外有学者将诊断为高危的患者朋友，根据是否需要大剂量血管加压药、·快速升压药、心脏是否发生过骤停或即将骤停，将他们进一步分为灾难性高危人群（catastrophicPE）和非灾难性高危人群（non-catastrophicPE）。他们发现确诊为灾难性高危人群院内死亡的风险高达42.1%，非灾难性高危人群院内死亡风险为17.2%，而中危人群院内死亡风险为3.7%。详见表1、2。因此，国外有学者主张对确诊为灾难性高危人群的患者更应该采取早期积极介入治疗，具体流程如下：   首先，判断是否属于灾难性高危人群。如果确诊为灾难性高危人群，根据是否需要ECMO支持，如果需要ECMO支持，立即予以ECMO支持；如暂不需要ECMO支持，则予以吸氧、补液等治疗，并完善紧急血管重建术的准备。然后，判断是否可以行导管介入手术。对于不合适行导管介入手术的患者朋友，如存在溶栓禁忌症，建议行紧急外科手术取栓；如无溶栓禁忌症，可行外科手术溶栓或系统性溶栓。对于适合行导管介入手术的患者朋友，如存在溶栓的禁忌症，建议行导管介入下取栓；不存在溶栓禁忌症的，行导管溶栓。详见表3。余治疗，类似之前的指南。   考虑到各家单位的擅长的治疗方式略有不同，遇到类似情况，仍需与当地的医务人员充分沟通，确定最终治疗方式。相关论文包括ContemporaryManagementandOutcomesofPatientsWithHigh-RiskPulmonaryEmbolism.发表在JAmCollCardiol杂志上和ARationalApproachtotheTreatmentofAcutePulmonaryEmbolism.发表在AnnuRevMed杂志上。

颈动脉狭窄要不要行手术治疗？通常医务人员会根据颈动脉狭窄的程度及病变有无造成患者朋友发生卒中或者未来发生卒中的风险，来决定是否需行手术治疗。对于近6个月内有卒中发作史的患者朋友而言，如影像学检查提示颈动脉狭窄超过50%，建议行颈动脉斑块剥离术（CEA）或颈动脉支架植入术（CAS）。如果狭窄超过70%，建议优先行颈动脉斑块剥脱术（CEA）。对于无症状的患者朋友，如果颈动脉狭窄超过60%且预期寿命超过5年，建议行颈动脉斑块剥离术（CEA）或颈动脉支架植入术（CAS）。详见表1。再确定要行干预治疗后，患者朋友及家属心里往往还有一个疑问。那就是，干预治疗会带来多大的益处，存在多大的风险。其实，这不仅是患者朋友及家属关心的问题，也是医务人员在做干预决策也要慎重考虑的问题。为了更好的干预治疗可能带来的获益，美国芝加哥约拉大学的学者利用TheSVSVascularQualityInitiative(VQI)数据库中登记的资料，结合患者朋友术前存在的高危因素，分别评估了无症状患者朋友术后5年的死亡风险及有症状患者朋友术后2年的死亡风险，供患者朋友及医务人员在做术前决策时，提供参考资料。这两篇论文《Riskfactorsformortalitywithin5yearsofcarotidendarterectomyforasymptomaticstenosis》和《RiskScoreforTwoYearMortalityFollowingCarotidEndarterectomyPerformedforSymptomaticStenosis》均发表在JournalofVascularSurgery杂志上。具体计算方法：1）根据术前有无症状，分别查询无症状风险评估表及有症状风险评估表。2）根据患者朋友存在的高危因素及相应的评分，计算总分。3）根据计算的总分，查询相应的表格，确定相应的死亡风险。详见表2、3。举例说明：无症状的患者朋友，60岁，伴有糖尿病及吸烟史，根据表2，评分为1+1=2分，术后5年的死亡风险为13.6%。有症状的患者朋友，60岁，同样伴有糖尿病及吸烟史，根据表3，评分为0+1+2=3分，术后2年的死亡风险为2%。考虑到上述的病例资料，以美国的白人为主，不同的人群间可能存在差异，需要慎重解读。在做具体决定下，仍需与专业的医务人员。

谈起颈动脉斑块，患者朋友经常会问两个问题。第一，颈动脉斑块要不要吃药？第二，斑块的稳定性怎么样？会不会脱落导致脑梗塞。通常情况下，医务人员会根据颈动脉斑块有无导致颈动脉狭窄程度超过50%及有无脑缺血症状，判断患者未来发生卒中的风险，并进一步予以药物治疗及手术治疗的建议。然而，实际上有相当一部分发生脑卒中的患者朋友，他们颈动脉狭窄的程度＜50%。对于这种情况，通常仅给予以药物治疗，并仅能根据斑块回声的高低及斑块表面的光滑程度，来大致判断斑块的稳定性。有没有什么方法能比较准确的判断这些颈动脉狭窄程度＜50%患者朋友未来发生脑卒中的风险呢？最近，南京医科大学附属上海市第六人民医院超声科及上海交通大学医学院附属仁济医院超声科的专家，专门研究了这些颈动脉狭窄程度＜50%的患者朋友的资料，并把他们的研究成果《Theroleofintraplaqueneovascularizationinrecentandfutureischemicstrokeinpatientswithmildcarotidstenosis》发表在Ultrasonography杂志上。他们专门研究了2021年7月至2022年3月期间的369名伴有颈动脉轻度狭窄的患者朋友的资料。根据这些患者朋有近期有无同侧缺血性卒中病史，将这些患者分为症状性或无症状性。使用B超和超声造影CEUS评估颈动脉斑块的初始参数，随访12个月或直到发生新发缺血性卒中。他们发生通过超声造影成像CEUS检测到的颈动脉IPN分级具有作为预测患者朋友近期和未来缺血性中事件的潜力。超声造影的大致过程：通过注射1.2毫升的SonoVue微泡作为造影剂开始的，随后通过外周静脉注射5毫升的生理盐水。然后再颈动脉斑块的纵向平面上录制了2分钟的视频，把它传到系统硬盘上，并用专门的软件分析，根据斑块的稳定性，分为0~2级。grade0，没有可见的微泡；grade1，微小的微泡局限于斑块的肩部或外膜侧；grade2，广泛的斑块内增强，内核中存在微泡（图1）。如果斑块属于grade2，提示斑块不稳定，未来发生卒中的风险是斑块分级grade0~1的4.3倍（图2）。需要尽早找专业的医务人员就诊，明确治疗方案。