台州医院科普号

“不要回头看，那是骗子在骗你。”5年前这位强迫症的患者还记得我所说的这句话，他当时患有“强迫性的回忆”，被此深深的折磨，由于不愿意服药治疗，后来到我这里做正念禅疗，被这句话启发。的确，我经常告诉强迫症、焦虑症等心理疾病患者：我们得把强迫念头、焦虑的情绪当成骗子，别与它纠缠，同时也允许它的存在。

便秘是氯氮平治疗的常见不良反应，发生率超过30%，是其他抗精神病药物的3倍。其作用机制尚不完全清楚，但被认为是药物的抗胆碱能和抗组胺能特性的结合，这些特性在5-HT3受体的拮抗作用下进一步复杂化。此外，氯氮平诱导的镇静会导致久坐的生活方式，这本身就是便秘的一个风险因素。氯氮平通过减缓食物通过肠道的时间而导致便秘。平均转运时间比正常情况长4倍。当便秘严重时，病死率约为20-30%。建议在开始治疗前进行胃肠史和腹部检查，如果患者便秘，在便秘解决之前不应开始使用氯氮平。氯氮平引起的胃肠功能减弱在治疗的头四个月最为严重，但可在任何时候发生。年龄较大、男性和较高的日剂量被认为是可能的死亡风险因素。氯氮平引起便秘的危险因素：· 年龄增加· 女性· 抗胆碱能药物· 较高的氯氮平剂量/血浆水平· 高钙血症· 胃肠道疾病· 肥胖· 发汗· 低纤维饮食· 不良的排便习惯· 脱水· 糖尿病· 甲状腺功能减退· 帕金森病· 多发性硬化症缓慢的氯氮平滴定可降低便秘的风险，剂量增量不超过25mg/天或100mg/周。每天将膳食纤维摄入量增加到至少20-25g会增加粪便重量，但会缩短肠道运输时间。同时要保持足够的液体摄入量(每天1.5-2L)，以避免肠梗阻。定期运动(每周150分钟)。如排除肠梗阻，应开始服用兴奋剂和大便软化泻药（番泻素15mg/每晚，多库酸盐每日三次，每次100mg），乳果糖（(通常需要72小时才能生效)）和聚乙二醇是有效的。也可使用刺激性泻药（最快6-10小时见效），如番那或比沙可啶。泻药剂量应每48小时增加一次，直到症状缓解。甘油栓剂可以使用，通常在30分钟内有效。疑似急性CIGH（氯氮平引起胃肠功能减退）的处理需要立即就医的体征和症状有:腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、肠鸣音消失、急腹症、不洁呕吐物和败血症症状有病例报告称，在首次症状出现后仅数小时就发生了死亡，因此，当保守治疗失败或便秘急性且严重时，应及时专科就诊和处理。——《正念生活：心理医生教你摆脱焦虑的折磨》

下图中这位患者曾经因为失眠在其它医院的心理科就诊，服用阿戈美拉丁和佐匹克隆治疗，效果不好。后来建议其换用草酸艾司西酞普兰和阿普唑仑治疗。由于该女士还处于备孕状态，害怕药物停不下来。于是从温岭赶到临海来就诊。我接诊时发现她的失眠问题主要是“失眠恐惧”，跟其它的强迫症状类似，是一种“注意力固着”问题。于是，我们开启了正念禅疗，她的强迫性关注不断转换，从对睡眠的关注，到对声音的关注，再到对锐器的害怕，等等，但整体上来说，她目前的睡眠问题已经解决了，强迫症状的破坏力也在逐渐减轻。

体重增加的原因，一方面可能是药物引起的进食增加，另一方面还有可能是药物引起的能量消耗减少。药物引起体重增加的风险分类：高：奥氮平、氯氮平中：氯丙嗪、伊哌立酮、舍吲哚、喹硫平、利培酮、帕利哌酮低：其他抗精神病药处理监测体重：治疗开始6月内，每周或每两周测体重、BMI、腰围；早期治疗中体重迅速增加(例如，治疗一个月后体重比基线增加≥5%)强烈预示着长期体重增加，应促使考虑采取预防或补救措施。当体重增加时，可做的选择包括：换药（有证据支持的药物包括阿立哌唑、齐拉西酮、鲁拉西酮）、加用阿立哌唑（5-15mg/d）、制定行为干预计划、使用药物干预等。二甲双胍现在可能被认为是预防的首选药物，另外还有其他药物可选择作为预防药物，但证据较少。——《唤醒自愈力：用禅的智慧疗愈身心》

1、风险：从现有数据来看，氯氮平和奥氮平似乎有最大的增加脂质的倾向，而喹硫平和利培酮有中度的倾向。阿立哌唑、鲁拉西酮和齐拉西酮似乎对血脂的不良影响最小，甚至可能轻微逆转与以前的抗精神病药物相关的血脂异常。奥氮平已被证明在短期(12周)和中期(16个月)可使甘油三酯水平增加40%。这一水平可能会持续上升长达1年。高达2/3接受奥氮平治疗的患者甘油三酯升高，略低于10%的患者可能发展为严重的高甘油三酯血症。经5年氯氮平治疗后，甘油三酯的平均水平翻了一番，胆固醇水平增加了至少10%。2、临床表现：注意，抗精神病药引起的血脂异常可独立于体重增加发生。胆固醇在临床上不可能在短期内发生显著的变化，但甘油三酯可能会急剧增加。3、处理：对于肥胖、糖尿病或已知有高脂血症的患者，在开氯氮平或奥氮平处方前应特别注意。胆固醇升高的患者可以从饮食建议、生活方式的改变和/或他汀类药物治疗中受益。他汀类药物在这组患者中似乎是有效的，需要考虑到和其他药物的相互作用。当只有甘油三酯升高时，低饱和脂肪酸饮食、食用鱼油和纤维酸盐是有效的治疗方法。同时，这类患者应该进行糖耐量和糖尿病的筛查。如果在抗精神病药物治疗期间出现中度至重度高脂血症，应首先考虑换用另一种不太可能引起这一问题的抗精神病药物。虽然不推荐作为治疗难治性疾病患者的一种策略，但氯氮平诱导的高甘油三酯血症已被证明在改用利培酮后可以逆转。阿立哌唑和其他D2部分激动剂似乎是抗精神病药引起的血脂异常的治疗选择。辅用阿立哌唑与氯氮平或奥氮平联合时可能对血浆胆固醇和甘油三酯的测量有有益的影响，而在抗精神病药物中加入二甲双胍可能改善总胆固醇和甘油三酯水平。——《走出绝望：心理医生教你摆脱抑郁的折磨》

强迫症（OCD）是一种慢性精神疾病，其特征是反复出现持续的思想和重复的强制性行为，导致严重的功能障碍。目前，认知行为疗法和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂被认为是其管理的一线治疗。之前的据报道，即使经过充分治疗，仍有 25%-40%的患者出现持续的症状和功能障碍。在一些案例报告中，电休克疗法 (ECT)在严重的强迫症病例中显示出积极的结果。尽管如此，显示强迫症和 ECT之间关系的证据仍然不足。作者报告了 3例用 ECT治疗的严重强迫症。所有患者均按照ICD-10标准入院和诊断。所有常规检查以及神经影像学检查均在正常范围内。在知情同意后，使用丙泊酚、琥珀胆碱和格隆溴铵进行改良的双额叶 ECT（超短脉冲）（给予足够的剂量以获得足够的癫痫发作反应）。病例 1患者 24岁女性，病程 3个月，起病急骤，病程进展，表现为强迫怀疑污染、强迫恐惧亵渎、强迫检查、强迫洗涤、强迫祈祷、幻听。开始服用氟西汀和奥氮平，在病房期间逐渐优化。然而，她在入院的第二周不顾医生的建议离开了。3天后，该患者在家中企图自杀后被送回医院。她的耶鲁布朗强迫症量表8（YBOCS）当时的分数是 24。考虑到患者自残的高风险，计划进行 ECT。总共进行了 12次 ECT（每周 3次）。她的 YBOCS评分从 24分降至 4分。她出院时服用氟西汀（80毫克/天）和奥氮平（5毫克/天），在过去 6个月内反应良好。病例2。患者为 27岁男性，病程 5年，起病急，病程进展，以强迫性怀疑、强迫性冲动和强迫性形象为特征。他被诊断出患有强迫症，主要是强迫症。他对氟西汀（60mg/d）、舍曲林（150mg/d）、米氮平（45mg/d）或文拉法辛（150mg/d）没有反应；思维停止认知干预技术；或过去的认知行为疗法（CBT）。因此，在接下来的 4周内，他开始使用氟伏沙明（300毫克/天）和氯米帕明（225毫克/天）并对其进行优化。患者的 YBOCS评分从 24分降至 22分。考虑到治疗耐药性，计划进行 ECT。患者接受了 12次 ECT（3次/周），他的 YBOCS评分从 22分进一步下降到 8分。他出院时服用氯米帕明（225毫克/天）和氟伏沙明（300毫克/天）。出院后，他的病情略有恶化，氯米帕明增加至 300mg/d，利培酮 2mg/d添加到他的治疗方案中，包括氟伏沙明 300mg/d。在过去的 7个月里，他一直保持很好的效果。病例 3患者为 47岁女性，病程 2.5年，起病急骤，病程进展，以强迫性怀疑、强迫性的污染图像、强迫性洗涤和沐浴为特征。由于她的痴迷，她没有让她的任何家人做饭。过去，她对氟伏沙明 225毫克、氟西汀 100毫克、依他普仑 40毫克、利培酮 4毫克、氯米帕明 225毫克或暴露反应预防治疗没有反应。鉴于她的治疗抵抗史，该患者接受了 8次 ECT（3次/周）。ECT前后 YBOCS分数分别为 33和 29。患者在服用氯米帕明 300mg后出院，后未能了进一步的随访。讨论在本报告中，作者讨论了 3例对 ECT反应不同的严重强迫症患者。人口统计学和临床​​详细信息显示在桌子.案例 1是一名年轻女性，患有混合型强迫症合并幻听和自杀未遂，考虑到她自残的高风险，在没有等待药物生效的情况下接受了 ECT。她对 ECT反应良好。病例 2是一名主要患有强迫型强迫症的年轻人，他对标准治疗没有反应，因此鉴于治疗抵抗而接受了 ECT。最初，他对 ECT反应良好；然而，放电后有轻微的恶化。病例3为混合型强迫症中年妇女，因治疗耐药而接受ECT；她没有未能了进一步的随访。这些病例可能有助于突出强迫症病例中 ECT反应的预测因子。Fontenelle等人的系统评价279名强迫症患者的研究表明，60%的患者对 ECT表现出某种形式的积极反应。响应者表现出明显较晚的疾病发作，更常见的是非抑郁症，更常见的报告是因严重强迫症而接受 ECT治疗，并且接受的 ECT治疗次数较少。有效者之前也较少接受选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和CBT的充分治疗。其中一些发现与我们的报告一致，其中 3名患者中有 2名对 ECT反应良好。一项研究在 9名强迫症患者中显示 ECT的短期治疗效果。我们的一名患者确实有短暂的反应，后来需要用抗精神病药物来增强。比尔等人在 3例耐药性强迫症病例中证明了 ECT的显着阳性反应。马莱茨基等发现 ECT对强迫症的影响与其对 32名强迫症患者的抑郁症的影响无关，无论是否存在抑郁症，他们都对 ECT反应良好。尽管拥有如此庞大的先进治疗方案武器库，强迫症仍然是一种难以控制的疾病。无论是否有抵抗力，强迫症都是一个挑战，因为它的表现形式多样。我们的 3名患者中有 2名耐药，其中 1名对 ECT有反应。第三位患者虽然没有充分尝试药物，但由于自伤风险很高，不得不接受 ECT，她的反应很好。——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》

目前有两种褪黑素受体激动剂用于治疗失眠，分别为褪黑素及雷美替胺（ramelteon）。很多失眠患者正在服用褪黑素。生理状况下，褪黑素由松果体在夜间分泌，主要与MT1及MT2受体结合，但上述效应改善睡眠的具体机制仍不清楚。褪黑素治疗失眠时未发现明确的量效关系。另有一些证据显示，一天内的不同时间，褪黑素的睡眠改善效应可能存在差异，且起效可能需要3-4小时。大量研究评估了不同剂量、不同给药频率、不同剂型（速释及缓释）褪黑素针对睡眠问题的疗效。现有证据显示，褪黑素针对睡眠时相推迟综合征疗效明确；安全性相当理想；对失眠患者的入睡困难具有轻度的改善效应（但是否具有临床意义仍不明确）。还有初步证据支持使用褪黑素治疗神经发育障碍患儿的睡眠问题，也验证了褪黑素出色的安全性。褪黑素最常见的不良反应为头痛，日间反应变慢及镇静也可能发生。褪黑素无滥用潜力，适用于那些存在滥用倾向的个体。褪黑素可调节生殖功能，高剂量理论上可能损害生育能力，因此一般建议备孕人群勿使用褪黑素。与褪黑素类似，雷美替胺也是一种MT1及MT2受体激动剂，但与这些受体的亲和力远高于褪黑素。双盲安慰剂对照研究显示，雷美替胺可改善年轻及老年失眠患者的入睡困难，且基于多导睡眠图指标的研究结果较基于患者自我报告时一致性更高。每晚给予雷美替胺连续6个月，未发现依赖现象。雷美替胺的不良反应总体较温和，最常见的包括头痛、镇静、疲乏及恶心。雷美替胺无显著滥用潜力，适用于存在滥用风险的入睡困难型失眠患者，但目前尚无研究评估该药针对这一特殊人群的疗效。鉴于其安全性良好，雷美替胺也可考虑用于那些仅存在入睡困难的一般人群。——《学习睡觉：心理治疗师教你摆脱失眠的折磨》

01从事精神心理科工作以来，人们经常会问我两个问题。第一个问题是：“你是不是能解读我所说的一切，因而猜透我的心思？”我碰到的人，甚至有时候还有我的家人，他们往往认为我就像某些算命先生，借助某种神奇的力量在不知不觉之中就能看透人心。我回答他们说：“我连自己都难以看透，更何况是别人……再者，我一整天的工作就是面对他人的各种问题，下班之后不想再继续同样的事情。”有时，如果气氛允许，我还会补充说：“或许您对我的能力感到大失所望。对我来说，领会一个跟我解释了几个小时的人想要表达的意思，是一件非常困难的事情。那您可以想见，我怎么可能猜得出人家没有说出口的那些想法呢？”不过，这个问题有时候会让我在心中暗问：“为什么这个人会那么害怕表露自己的心迹呢？”实际上，我觉得人人都害怕表露自己的害怕……随着年龄的增长，我越来越能够敢于向他人表露自己的害怕，这并不是为了“以身作则”，而是为了告诉他人：“我也会害怕。”因此，我会练习在人人都想夸耀自己丰功伟绩的情况下去暴露自己的局限性。第二个问题是：“你是如何做到可以整天倾听别人的痛苦的？”我的回答是：“有的人可以，有的人不可以。在从事精神心理卫生最初的几个月里，我们就知道自己属于哪一类人，这是天生的。所以，对于我来说，除了医院的急诊需要之外，如果有谁（不管是谁）在休息天或晚上打电话咨询精神心理方面的问题，我是不欢迎他的，甚至说话是不客气的。”02精神心理科医生的孤独。病人的暴力行为、恶意不付费行为、投诉行为改变了我对自己职业的看法。这么说可能显得有些幼稚，但身为医生，我们会觉得自己是在行善。但有几件事对我产生非常重要的影响，说得不客气一些，这些事让我改变了自己“行善的方式。”有一天早上接诊一位17岁女孩，她被爸妈带来就诊，还有一位同学陪着的。我当时的直觉是，如果我这次不接诊，以后治疗的难度可能更大。诊疗时间1小时左右。结束后，她们居然不付费。我同事打电话到她家，她父亲居然会说出“没做治疗”这样的话。此后该女孩打电话到我们医院投诉说我态度差，拒不付费。此事让我感到非常痛苦，我花了一小时时间做治疗，却是如此被人对待。几周后她姐姐打电话到我们科室准备给其预约下一次心理咨询的时间，我的同事告诉她上次就诊没付费的事，她姐姐回答：“你们医院有人说可以不付的。”看来这一家人是一个脾性。不过，正如萨古鲁所说：“如果有人对你不好，首先尝试去爱，如果那不管用，那么就同情，如果那也不管用，那就保持距离。”下次遇到如此情况，我很大可能还是用自己的方式去做治疗，我不是圣人，但会首先去爱，然后去同情，再然后保持距离。曾经在几个月内，有几个病人投诉我和我的同事，理由荒谬之极。其中一个病人投诉说：“我来一次心理咨询门诊，我的病情就加重一次。”；另一个病人因没有应用安定药物的依据被我谢绝开药，投诉处理人员质问我：“我向医务部了解过，你有开安定的处方权，为何不给病人开？”；还有一次，我就诊时跟一位50来岁的失眠女士说：“如果你不改变生活习惯，光靠药物，那么失眠是难以治疗断根的。”她儿子投诉说：“这个医生乱讲话，病人已经那么痛苦，他还不顺着她点……”尽管几起投诉事件最后不了了之，但投诉者并没有因此感到心中不安。更糟糕的是，在我心有余悸的时候，竟然听到这样的话：“你要理解，他们都是病人，你作为心理医生，是最应该理解这种情况的人啊！”自那以后，我再也无法带着一如既往的善意和宽容去看待病人和家属了。因为我亲历了这份职业中存在的不信任。现在，无论为别人提供怎样的帮助，我的头脑中始终都会有这样的念头：一切皆有可能，病人和家属可能会无理取闹，甚至暴力相向，即便是对那个唯一愿意帮助他的人。是人就有可能犯错，要是我哪天出现什么过失和疏忽，那又会怎样呢？就我们精神心理科的满意度来说，基本上每年在内科系统排名中是垫底的。这能不让我们感到孤独吗？03精神心理科医生的职业倦怠。即使没有遇到暴力行为，我们还有另一个局限性——职业倦怠。调查显示，精神科医生在医生中的自杀率是最高的。自杀，是因为他们一开始就脆弱不堪，还是因为这个职业实在不易？我觉得是第二个原因，因为整天倾听他人的痛苦是一件非常不容易的事情：正是出于这个原因，我的一些同行会躲避在无意识的技术性背后，为的是保护自己，为的是不再真正地去倾听。因此，其他精神心理科医生在平常生活中很可能跟我一样：尽量保持简单的生活，尽量避开心理治疗中的风险（比如无休止的纠纷，冒险的举动等），尽量保持良好的身体状况和生活习惯，尽量从事简单易行、唾手可得的娱乐活动。比如，只要天气许可，我每周末至少会独自在山林中待上半天。总之，除非急诊需要，我是拒绝把工作带回家的，因为我清楚地知道，当一个人自己的精神状态都欠佳的时候，是难以做到倾听他人的，心理治疗的首要目标就是要保持治疗师自己良好的健康状态……不客气地说，让医生疲劳工作、加班加点，那是对医疗行业的侮辱、对百姓生命的不负责任。04精神心理科工作让我不断进步。首先，我觉得自己在精神心理科中的第一个重大收获就是明白了一个道理：人是天使和魔鬼的混合体，没有人是完全错误或完全正确的，每个人都有自己的一番道理，也就是说，任何行为背后都具有某种“意义”。当下，既能看见自己内在的阳光，也能看见自己内在的阴影，还能让它们和谐共处，这就是心理健康。第二个收获，是接受了一个显而易见的事实：没有人知道什么是好，什么是坏，但人人都知道什么是不好，那就是谎言、背叛、盲目的暴力、破坏、偷窃，奴役、剥削、操纵。凡是你想控制的，其实都控制了你，当你什么都不想要的时候，天地都是你的，大道至简，无欲则刚，无为则无所不为。第三个收获是，接受了没有拥有万全之法的事实，但可以通过面对而非逃避和忽视困难令情况得以改善。你可以消沉，可以抱怨，甚至可以崩溃，但一定要懂得自愈。除此之外，我在心理治疗这个职业中取得最大的进步就是，在日复一日、年复一年中学会了更好地接受自己的局限性，并帮助心理疾病患者在接受自己的局限性同时，完善自己的才能。所以我在书中同时强调“接纳自己”和“成为自己”。我目前的主要治疗方式是正念禅疗，核心的技术是“临在”，更多地“临在”于我的所做、所听、所感，以及我遇到的人和这个人对我说的话，从而让注意力少几分飘忽不定，对自己的胡思乱想和穷思竭虑少几分听之任之，让自己的想象力少几分天马行空。有的人会觉得这是很简单的事情，但对我和我的病人来说，这是需要经过系统的正念训练的。我觉得，正念生活和禅意人生值得所有人去过，这种生活模式能够让我们做好面对死亡、孤独、无意义和自由这些“存在性”困境的准备。如果准备好了直面这些“存在性”困境，那么人生中、人世上还有什么问题可以困扰住我们呢？

记住，你的康复并不像很多人想要告诉你那样的一定“完全依赖你自己”，用“意志力”去对抗抑郁、焦虑、恐惧等负性情绪以及强迫思维很多时候会适得其反；主动地、夸张地、幽默地让这些感觉出现，它们的破坏力就会减少。——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》

这种自杀或者是出于幻觉，或者是出于某些妄想性观念。病人自杀是为了躲避某种危险或某种想象的耻辱，或者是为了服从他接到的神秘命令，等等。这种自杀的动机和发展方式反映了引起自杀的疾病即躁狂症/分裂症的特点。——《走出绝望：心理医生教你摆脱抑郁的折磨》