台州医院血管外科科普号

颈动脉璞是好发与颈内动脉近端后壁1mm - 2mm厚度的非动脉粥样硬化带,发生率低于1%，女性患者相对多见，目前确切的病因仍不明确，但通常认为与基因和激素的影响，口服避孕药的使用，慢性内膜损伤和异常的滋养细胞活动都可能是导致颈动脉璞发展的因素。此外，在不明原因的脑卒中人群中，颈动脉璞的发生率约20%。 目前对于该病的治疗，缺乏统一的意见。对于既往有卒中病史的患者朋友而言，预防性的抗血小板治疗，并无法杜绝再次脑卒中的发生。近年来，对于有症状的患者，医务人员倾向于颈动脉支架植入或颈动脉内膜剥脱术。

幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，HP）感染可能与颈动脉粥样硬化（carotidatherosclerosis，CAS）的发生有关吗？近日有学者采用呼气试验（13C-UBT）评估人群HP感染状况，同时使用颈动脉超声诊断有无合并颈动脉病变。该研究共招募了1424名参与者。共鉴定出740名幽门螺杆菌HP阳性个体和684名幽门螺杆菌HP阴性个体，其中345名参与者被诊断为颈动脉粥样硬化（CAS）。进一步统计分析，发现幽门螺杆菌感染者患病率（26.4%）要高于幽门螺杆菌阴性者（21.7%）（P<0.05）。并且发现，在没有其他心血管危险因素的情况下，HP感染可以增加5%发生颈动脉硬化的风险。这些结果表明，提示幽门螺杆菌可能在颈动脉硬化的发生过程中发挥了重要作用。也提醒各位朋友在控制好高血压、高血脂、高血糖、吸烟及饮酒等常见的导致颈动脉硬化的危险因素外，还要关注自己的胃部疾病。

深静脉血栓100问：肺栓塞和血栓后综合症的防治2014-12-01邱海滨血栓在线67问：深静脉血栓的最终危害是什么？答：肺栓塞和血栓形成后综合征。68问：什么是肺栓塞？答：肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子阻塞所引起的，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征一种临床急症。69问：肺栓塞有哪些特点？答：诊断率低、误诊率和病死率高。据文献报道美国每年发生肺栓塞65万人，死于肺栓塞者达24万人。英国统计每年发生非致命肺栓塞4万人，因肺栓塞致死的住院患者2万人左右。70问：肺栓塞的肺栓塞典型症状？答：为呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。三大体征为肺啰音、肺动脉瓣区第二音亢进、奔马律。71问：什么是肺栓塞的Wells评分？答：与深静脉血栓类似，肺栓塞亦无特异性症状，早期诊断困难。为此Wells于2000年制定了肺栓塞的评分方法，用于肺栓塞的发生风险评估，并于2008年进行改进。具体内容是：72问：如何运用Wells评分？答：根据Wells评分来评估肺栓塞的发生风险，2000年的临床概率：低，0-1分；中，2-6分；高，≥7分。≤4，不似PE；>4，似PE。2008年临床决出疑似值：≤1，不似PE；>l，似PE。73问：肺栓塞的诊断金标准是什么？答：肺动脉造影仍是诊断肺栓塞的金标准。通气/灌注扫描被认为是首选的筛选方法，然而在临床实际诊断和排除工作中CT扫描更为常用。74问：肺栓塞分几型？答：（1）大面积肺栓塞：急性肺栓塞伴有持续低血压(收缩压<90mm Hg持续15 min以上，并排除心律失常、低血容量、败血症、左室功能不全、心动过缓(心率<40次>90 mmHg)，而合并右室功能障碍或心肌损伤。（3）低风险性肺栓塞：排除大面积、次大面积肺栓塞，无临床预后不良指标者。75问：肺栓塞的预防？答：文献报道80%~90%的肺栓塞栓子来源于下肢深静脉血栓，因此，认识肺栓塞的高危因素，识别并确定VTE 高危人群，实施有效的预防策略，成为降低VTE 相关发病率和病死率的唯一有效方法，是肺栓塞防治的基础。一旦深静脉血栓已形成，目前临床上预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入。76问：什么是下腔静脉滤器？答：下腔静脉滤器是一种金属丝制成的器械，通过特殊的输送装置放入下腔静脉，以拦截血流中较大血栓,避免随血流进入肺动脉，造成致死性肺栓塞。77问：肺栓塞安置滤器的适应证？答：安置滤器可发生滤器移位、阻塞、出血等并发症，且费用较高，故临床上要严格掌握其适应证。以下情况可考虑安置滤器：①深静脉血栓禁忌抗凝治疗或抗凝治疗有严重出血并发症。②抗凝治疗仍有肺栓塞者。③动脉血栓摘除术或肺动脉血栓内膜剥脱术。④首次肺栓塞后残留深静脉血栓。⑤广泛大面积髂股静脉血栓形成。下腔静脉滤器置入途径应选择健侧，若双侧髂股静脉血栓，则应选择经右侧颈内静脉置入。78问：肺栓塞的治疗方法有哪些？答：抗凝治疗、溶栓术、介入或手术碎栓术、取栓术。79问：肺栓塞治疗的新观念是什么？答：（1）80%的肺栓塞是不会死亡的。（2）当患者猝死，且高度怀疑肺栓塞时，可以采用“盲溶法”（静推抗凝药）。（3）对确诊肺栓塞而无禁忌证患者，应尽早抗凝治疗，通常给予低分子肝素皮下注射，并同时运用华法林 。（4）大的肺栓塞合并低血压者，应该积极溶栓。（5）合并猝死风险者可考虑导管或手术溶栓、取栓。（6）原发肺栓塞应延长抗凝时间。（7）慢性肺栓塞（肺动脉高压，CTPH）可采用终身抗凝+内膜剥脱术治疗。80问：肺栓塞的溶栓原则是什么？答：（1）急性大面积肺栓塞患者，如其出血风险较低，可考虑溶栓治疗。（2）急性次大面积肺栓塞患者，伴临床不良预后证据，包括新近血流动力学不稳定、恶化性呼吸功能不全、严重右室功能不全及大面积心肌梗死，且可考虑溶栓。否则不建议溶栓治疗。（3）低风险肺栓塞患者不建议溶栓治疗。81问：肺栓塞的介入手术治疗原则是什么？答：急性大面积、次大面积肺栓塞患者，如有溶栓禁忌者或溶栓治疗后病情仍不稳定者，在条件允许时可考虑行导管碎栓术、抽吸术或外科取栓术。82问：什么是血栓形成后综合征？答：是下肢深静脉血栓最常见和最重要的并发症。在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏，甚至消失或者黏附于管壁，导致继发性深静脉瓣膜功能不全，即静脉血栓形成后综合征。83问：血栓形成后综合征的发生率是多少？答：下肢深静脉血栓患者后遗PTS的发生率高达20%~50%，急性深静脉血栓患者的开始治疗方案的选择与贯彻可直接影响PTS的发生及严重度。84问：血栓形成后综合征的临床表现和危害？答：血栓形成后综合征多发生在下肢深静脉血栓形成后数月至数年。主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳(静脉性跛行)、静脉曲张、色素沉着、皮下组织纤维变化，重者形成局部溃疡，影响患者生活质量。85问：血栓形成后综合征如何预防？答：下肢深静脉血栓形成患者遵照医嘱，出院后穿弹力袜，口服抗凝药物3个月至半年，避免久站久坐，休息时抬高患肢，一般很少发生血栓形成后综合征。86问：血栓形成后综合征如何处理？答：对于已发生血栓形成后综合征的患者，若有瓣膜关闭不全的可采用瓣膜修补术。术中用脉冲电极刺激小腿肌肉增加收缩促进回流，术后鼓励病人足和趾经常主动活动。来源：节选自《深静脉血栓100问》，邱海滨编写。

  谈起甲状腺结节和乳腺结节，可能很多患者朋友及家属都会根据超声报告提示的RADS分类，大致分辨结节的良恶性，从而决定下一步治疗的方向。对于颈动脉斑块，很多患者朋友及家属往往面临斑块逐渐增大而缺乏风险评估结果的苦恼。其实对于颈动脉斑块而言，国际上在2024年也出台了一个类似的Plaque-RASDS分类。根据这个分类，患者朋友及家属，也可以大致了解斑块的稳定性。    在这个分类中，根据斑块的有无及复杂程度，将其也分成4类。其中1类，提示颈动脉管壁正常，无斑块；2类，提示颈动脉斑块厚度＜3mm；3类，提示颈动脉斑块厚度≥3mm，或既往斑块处发生过溃疡；4类，提示斑块结果复杂，比例斑块内出血、局部纤维帽破裂或斑块处血栓形成。详见图1.    通常情况下认为，2类及以下斑块发生脑血管病的风险较低；3类斑块发生脑血管病的风险为中危；4类斑块稳定性较差，容易发生脑血管事件，需要尽早予以规范的治疗。详见表1.    目前关于颈动脉Plaque-RASD分类的文章《CarotidPlaque-RADS,anovelstrokeriskclassificationsystem》发表在JACC杂志上（影响因子=12.8）。

颈动脉粥样硬化是一个复杂的、多方面的疾病，是急性缺血性卒中和其他心血管事件的重要前兆。炎症、氧化应激、内皮功能障碍、脂质代谢和免疫反应之间复杂的相互作用参与了病变的发展，导致管腔狭窄和潜在的斑块不稳定。最近国外有学者专门撰写了颈动脉粥样硬化:不稳定的机制和临床意义的综述，并它发表在欧洲心脏杂志上。笔者从文章中，截取了几张图片，帮助大家了解不同时期颈动脉斑块的特征。详见下列图表。感兴趣的朋友，可以进一步通过pubmed搜索相关论文进行深入的学习。

对于肺动脉栓塞的严重程度，通常医务人员根据目前国内外推荐的指南，同时结合患者朋友来院时血流动力学是否稳定、简易肺栓塞严重度评分sPESI、超声或肺动脉CTA判断右心室功能是否受损以及肌钙蛋白是否升高，将患者朋友肺栓塞的严重度分为高危、中高危、中低危及低危这四大类。对于低危及中低危的患者朋友，通常予以抗凝治疗。对于高危和中高危的患者朋友，除了抗凝治疗，往往还需要予以溶栓、导管介入或者外科取栓等治疗。    但是既往的指南仅仅指出肌钙蛋的水平超过正常人群第99个百分位上限，就认为该指标异常。例如高敏肌钙蛋白hsTnT第99个百分位上限为14ng/L，如果超过这个上限，便认为高敏肌钙蛋白增高。但这种处理方式，需综合多种观察指标，才能判断患者朋友病情的严重程度，详见表1。有无通过简单的办法，即可判断患者朋友病情的严重程度？针对这个问题，最近来自韩国庆尚大学医学院的学者总结了374名经CTA检查确诊为肺栓塞的患者朋友的资料。他们发现在入院时血压处于正常水平的343名患者朋友中，237名患者高敏肌钙蛋白＜60ng/L，这些患者朋友预后相对良好。而106名高敏肌钙蛋白＞60ng/L的患者朋友，有9名出现了肺栓塞相关的不良事件，并有7名患者朋友因肺栓塞而死亡。最终他们认为高敏肌钙蛋白是否大于60ng/L，比常规的14ng/L，可以更好的区分患者朋友面临的危险度。详见表2、图1。   考虑这篇论文采用的数据属于回顾性资料，样本量也比较小。此外，把收缩压＜90mmHg，即当做肺栓塞相关的不良事件。可能与真实的临床实践，仍存在偏差。建议遇到类似情况，还需要找相关的医务人员进行进一步商议，确定治疗方案。

 关于肺动脉栓塞的治疗，一般情况下医务人员会根据患者朋友的症状、血压、心率及检查检验结果，将患者朋友面临的风险，分为低危、中低危、中高危及高危四种情况。对于低危及中低的情况，往往予以抗凝治疗，即可稳定病情。对于中高危及高危的情况，除了抗凝治疗外，还需要根据病情变化情况及多学科评估的结果，决定是否予以静脉溶栓、导管介入治疗及外科手术取栓等治疗。    然而在实际工作中，我们会发现同样诊断为高危的患者，为什么有些患者朋友的治疗效果比较理想，有些患者朋友的治疗效率不尽人意。最近国外有学者将诊断为高危的患者朋友，根据是否需要大剂量血管加压药、·快速升压药、心脏是否发生过骤停或即将骤停，将他们进一步分为灾难性高危人群（catastrophicPE）和非灾难性高危人群（non-catastrophicPE）。他们发现确诊为灾难性高危人群院内死亡的风险高达42.1%，非灾难性高危人群院内死亡风险为17.2%，而中危人群院内死亡风险为3.7%。详见表1、2。因此，国外有学者主张对确诊为灾难性高危人群的患者更应该采取早期积极介入治疗，具体流程如下：   首先，判断是否属于灾难性高危人群。如果确诊为灾难性高危人群，根据是否需要ECMO支持，如果需要ECMO支持，立即予以ECMO支持；如暂不需要ECMO支持，则予以吸氧、补液等治疗，并完善紧急血管重建术的准备。然后，判断是否可以行导管介入手术。对于不合适行导管介入手术的患者朋友，如存在溶栓禁忌症，建议行紧急外科手术取栓；如无溶栓禁忌症，可行外科手术溶栓或系统性溶栓。对于适合行导管介入手术的患者朋友，如存在溶栓的禁忌症，建议行导管介入下取栓；不存在溶栓禁忌症的，行导管溶栓。详见表3。余治疗，类似之前的指南。   考虑到各家单位的擅长的治疗方式略有不同，遇到类似情况，仍需与当地的医务人员充分沟通，确定最终治疗方式。相关论文包括ContemporaryManagementandOutcomesofPatientsWithHigh-RiskPulmonaryEmbolism.发表在JAmCollCardiol杂志上和ARationalApproachtotheTreatmentofAcutePulmonaryEmbolism.发表在AnnuRevMed杂志上。

颈动脉狭窄要不要行手术治疗？通常医务人员会根据颈动脉狭窄的程度及病变有无造成患者朋友发生卒中或者未来发生卒中的风险，来决定是否需行手术治疗。对于近6个月内有卒中发作史的患者朋友而言，如影像学检查提示颈动脉狭窄超过50%，建议行颈动脉斑块剥离术（CEA）或颈动脉支架植入术（CAS）。如果狭窄超过70%，建议优先行颈动脉斑块剥脱术（CEA）。对于无症状的患者朋友，如果颈动脉狭窄超过60%且预期寿命超过5年，建议行颈动脉斑块剥离术（CEA）或颈动脉支架植入术（CAS）。详见表1。再确定要行干预治疗后，患者朋友及家属心里往往还有一个疑问。那就是，干预治疗会带来多大的益处，存在多大的风险。其实，这不仅是患者朋友及家属关心的问题，也是医务人员在做干预决策也要慎重考虑的问题。为了更好的干预治疗可能带来的获益，美国芝加哥约拉大学的学者利用TheSVSVascularQualityInitiative(VQI)数据库中登记的资料，结合患者朋友术前存在的高危因素，分别评估了无症状患者朋友术后5年的死亡风险及有症状患者朋友术后2年的死亡风险，供患者朋友及医务人员在做术前决策时，提供参考资料。这两篇论文《Riskfactorsformortalitywithin5yearsofcarotidendarterectomyforasymptomaticstenosis》和《RiskScoreforTwoYearMortalityFollowingCarotidEndarterectomyPerformedforSymptomaticStenosis》均发表在JournalofVascularSurgery杂志上。具体计算方法：1）根据术前有无症状，分别查询无症状风险评估表及有症状风险评估表。2）根据患者朋友存在的高危因素及相应的评分，计算总分。3）根据计算的总分，查询相应的表格，确定相应的死亡风险。详见表2、3。举例说明：无症状的患者朋友，60岁，伴有糖尿病及吸烟史，根据表2，评分为1+1=2分，术后5年的死亡风险为13.6%。有症状的患者朋友，60岁，同样伴有糖尿病及吸烟史，根据表3，评分为0+1+2=3分，术后2年的死亡风险为2%。考虑到上述的病例资料，以美国的白人为主，不同的人群间可能存在差异，需要慎重解读。在做具体决定下，仍需与专业的医务人员。

谈起颈动脉斑块，患者朋友经常会问两个问题。第一，颈动脉斑块要不要吃药？第二，斑块的稳定性怎么样？会不会脱落导致脑梗塞。通常情况下，医务人员会根据颈动脉斑块有无导致颈动脉狭窄程度超过50%及有无脑缺血症状，判断患者未来发生卒中的风险，并进一步予以药物治疗及手术治疗的建议。然而，实际上有相当一部分发生脑卒中的患者朋友，他们颈动脉狭窄的程度＜50%。对于这种情况，通常仅给予以药物治疗，并仅能根据斑块回声的高低及斑块表面的光滑程度，来大致判断斑块的稳定性。有没有什么方法能比较准确的判断这些颈动脉狭窄程度＜50%患者朋友未来发生脑卒中的风险呢？最近，南京医科大学附属上海市第六人民医院超声科及上海交通大学医学院附属仁济医院超声科的专家，专门研究了这些颈动脉狭窄程度＜50%的患者朋友的资料，并把他们的研究成果《Theroleofintraplaqueneovascularizationinrecentandfutureischemicstrokeinpatientswithmildcarotidstenosis》发表在Ultrasonography杂志上。他们专门研究了2021年7月至2022年3月期间的369名伴有颈动脉轻度狭窄的患者朋友的资料。根据这些患者朋有近期有无同侧缺血性卒中病史，将这些患者分为症状性或无症状性。使用B超和超声造影CEUS评估颈动脉斑块的初始参数，随访12个月或直到发生新发缺血性卒中。他们发生通过超声造影成像CEUS检测到的颈动脉IPN分级具有作为预测患者朋友近期和未来缺血性中事件的潜力。超声造影的大致过程：通过注射1.2毫升的SonoVue微泡作为造影剂开始的，随后通过外周静脉注射5毫升的生理盐水。然后再颈动脉斑块的纵向平面上录制了2分钟的视频，把它传到系统硬盘上，并用专门的软件分析，根据斑块的稳定性，分为0~2级。grade0，没有可见的微泡；grade1，微小的微泡局限于斑块的肩部或外膜侧；grade2，广泛的斑块内增强，内核中存在微泡（图1）。如果斑块属于grade2，提示斑块不稳定，未来发生卒中的风险是斑块分级grade0~1的4.3倍（图2）。需要尽早找专业的医务人员就诊，明确治疗方案。

关于哪些人群最需要行颈动脉筛查这个话题，近年来在国际上一直未形成统一的共识。最近欧洲心脏学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）在参考美国预防服务工作组（theUnitedStatesPreventiveServicesTaskForce，USPSTF）、欧洲血管外科学会（EuropeanSocietyforVascularSurgery，ESVS）及美国血管外科学会（theSocietyforVascularSurgery，SVS）的意见基础上，提出了新的观点，建议对于高危人群进行颈动脉筛查。理由这些高危人群，同时合并颈动脉狭窄≥70%的患病率较高。对这些人群进行早期干预治疗，能降低卒中的发生率。同时根据患者朋友的症状及颈动脉狭窄程度，给出不同的治疗建议。具体如下：     高危人群，指伴有下列一种或几种疾病：1）同时合并高血压+心脏病；2）血液透析；3）伴有周围血管疾病；4）严重冠心病；5）颈动脉可闻及杂音；6）既往颈部有放疗病史；7）>60岁，且有2种以上心血管风险因素。这些人群，合并颈动脉狭窄≥70%的风险高达10%~67%。详见表1。    对于确诊为颈动脉狭窄的患者朋友，首先是要改变不良的生活方式，并予以最佳药物治疗。这里的不良生活方式，包括吸烟、过度饮酒、缺乏运动、高脂饮食等。最佳的药物治疗，包括积极的控制血脂，要求低密度脂蛋白≤1.4mmol/L，收缩压控制在120~129mmHg，舒张压控制在70~79mmHg，糖化血红蛋白控制在7%以内，详见图1.然后根据既往有无脑缺血的症状、狭窄的程度及一级直系亲属既往有无脑梗塞病史，予以药物治疗或药物治疗联合手术治疗，详见流程图2、3。对于具体的手术方式，建议根据患者朋友身体状况、颈动脉斑块的位置及颈部血管的解剖条件，进一步进行了划分。建议对于正常手术风险的患者，予以颈动脉斑块剥离手术（CEA）；对于高手术风险的患者，例如合并心衰、不稳定心绞痛、30天内发生过心梗或心脏手术、颈动脉分叉位置位于第2椎体以上的患者，建议予以颈动脉支架植入术（CAS）或或目前新型的TCAR，具体详见表2。   对于具体的病情，建议患者朋友咨询当地的医务人员，并结合当地的医疗技术水平，做出合适自己的治疗方案。相关论文链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210722/