赵勇医生的科普号

记得我从98年进入医院开始临床实习的二十年里，腹股沟疝的手术后都是要在医院住上一周左右才出院，那时候患者术后一天多才能下地、两天左右排气了才能吃饭、伤口一周才拆线，而现在，随着手术技术的进步、材料学的进展、快速康复理念的推广，腹股沟疝手术也在近几年发展到术后两三天、甚至当天就出院，也就是成为了日间手术。日间手术明显缩短了患者的住院时间、降低住院费用，同时还能降低住院期间交叉感染的风险，而且患者回到家里，在熟悉舒适的环境中、在家人的陪伴下养病能更好地缓解焦虑情绪，减小对正常生活的影响，加速康复。我们医院开展的腹股沟疝日间手术的方式主要包括：儿童全麻腹腔镜下腹股沟疝疝囊高位结扎术；成人全麻腹腔镜下腹股沟疝修补术，其优点是：创伤小，恢复快，伤口感染率低，修补面积大、复发率低，能发现同侧及对侧的隐性疝并可同期治疗，目前已成为成人腹股沟疝的首选治疗方案；成人局麻开放腹股沟疝修补术，主要适应症是：高龄、有心肺及其他系统严重合并症等不能耐受全麻手术的患者；中下腹部及盆腔复杂手术史预计腹盆腔粘连严重的患者。因为缩短了住院时间，患者的术前检查都需要提前在门诊完成，检查内容包括，1：基本化验检查：血常规、凝血分析、生化全项、感染筛查、心电图、胸片等，这些项目最好应在术前2周内完成，距离手术时间最长不超过一个月；2：专科检查，即近期的腹股沟彩超或CT。3：特殊检查——对于拟行腹腔镜手术的高龄或有心、肺合并症的患者，需进一步选择性检查超声心动图、下肢血管彩超、肺功能等，用以评估患者心、肺功能储备。 手术后全麻患者需要平卧观察4-6h，局麻患者观察1-2h，病情平稳，经医生评估合格者可出院；评估异常者或术中有特殊情况者，继续留院观察，评估结果转为正常者可出院。具体的评估标准包括：1.生命体征（心率、血压、血氧、体温）平稳；2.没有需要进一步处理的术后并发症（如恶心、呕吐、严重头晕等麻醉反应）；3.饮水后无不适；4.能顺利排尿或导尿后带管出院；5.意识清楚，能自己下地行走，能自理。最后还要强调：为了安全，患者离院一定要有成人护送与照料。 出院后的恢复期也是非常重要的，需要注意以下几点：首先是术后不要独居，身边要有家人陪伴，尤其是术后前三天，居住地距离医院不可太远，一旦术后出现并发症家属可及时送医；其次是适当休息，适当活动：过早、过多活动引起创面渗血、渗液增多、增加补片移位的风险，而完全不动不利于肠道功能的恢复、排气时间延长，出现腹胀、便秘甚至肠梗阻，为了平衡两者间的矛盾，我们建议患者术后穿紧身弹力内裤（注意不是一般的游泳裤）或专门的内裤式疝气固定带（注意不是一般的疝气带）两周；再者，要正常饮食，吃一些好消化吸收、有营养的食物和新鲜的蔬菜水果，有利于伤口愈合还能保持大便通畅，如果伤口疼痛可以适当口服止痛药物，改善疼痛带来的焦虑；最后要避免腹腔压力增高，不仅是术后前几天，以后也要长期注意，这样能减少术后补片移位的风险，降低疝的远期复发率，具体怎么做呢？一方面是避免用力排便、剧烈咳嗽、频繁打喷嚏或其他引起腹腔压力增高的情况，另一方面在出现这些情况时用双手按压住腹股沟区保护局部腹壁。最后提醒大家要按时复诊，出现情况及时跟医生沟通：正常情况第一次复诊是在术后一周时，如果一周内有问题可以先通过我们医院的互联网门诊和医生咨询、沟通，大多数情况是不需要来医院处理的，如果医生判断需要来面诊的则会建议您提前来门诊或急诊就诊，紧急情况您也可以直接来我院急诊就诊，急诊医生会联系我科医生进行处理；术后一周的专科或专家门诊复诊时，医生会检查患者伤口愈合情况、术区有无积液、阴囊有无异常，并对患者生活及康复注意事项进行指导，并安排下一次的检查或治疗；术后一个月复诊时医生会了解患者的恢复情况，是否能够正常生活、工作，指导患者适当的进行轻体力的劳动及运动，同时复查彩超检查术区有无积液及其他异常回声；术后3个月门诊复诊时医生会了解患者是否还有与手术相关的不适症状，进行劳动及运动后有无异常情况以及以后的注意事项，同时复查彩超检查术区积液吸收情况及有无疝复发；术后半年及一年复查彩超检查有无疝复发。

之前的文章中提过，老年人群腹股沟疝的发病率远高于其他年龄段，一方面是因为随着年龄的增长，组织筋膜强度降低，另一方面是因为慢性咳嗽、便秘、前列腺增生排尿困难这些老年常见问题导致腹腔压力增高，那么，老年人疝病的治疗策略有哪些呢？第一，及时就医。一些高龄老人往往因为不是很敏感疝气症状会比较轻微，或因为耳聋、脑血管病、老年痴呆等情况表达不清楚，或者因为行动不便、身边无人照顾，或者就是不想给子女添麻烦等情况，在疾病初期时没有及早就医，等拖到病情严重或发生并发症时才来就诊，把小病拖成了大病。前几天我就遇到了这样一位70多岁的病人，疝气十来年了，因为只有轻微的不舒服，他觉得忍一忍就行了，近一年包块逐渐长大也没有引起重视，直到有一天早上起床后，因为打喷嚏包块一下子出来卡住回不去了还伴随疼痛，自己又忍了大半天，疼的受不了了才告诉儿女，把他送来就医，诊断为肠管嵌顿，赶紧做了急诊手术，还好他比较幸运，嵌顿的肠管没有发生坏死，但是对高龄老人来说急诊手术因为准备仓促手术风险是很高的，因此一旦出现疑似症状，应及时就医。医生会根据病情进行诊断，并给出合适的治疗方案。而作为子女，家中有高龄老人的也要关注老人这方面的健康。第二，选择合适的手术方式。老年人身体机能下降，对手术的耐受能力较弱。如果因为心肺功能差或有其他严重合并症不能耐受全麻，可以选择局麻开刀手术，手术后一个小时就可以下地活动、进食，对生活影响较小，相对最安全，但是因为是开放手术，术后疼痛程度较重、持续时间较长，发生伤口液化、感染的风险也高于微创手术，所以如果年龄不是很高、没有严重心肺合并症或其他内科病，能耐受全麻的病人还是推荐做全麻腹腔镜手术，不仅创伤小、恢复快，术中还能发现同侧或对侧的隐匿疝，一次治疗多处疝，同时因为腹腔镜下做放置的补片更大，复发率也明显低于开放手术。第三，加强术后护理。老年人术后恢复较慢，需要加强术后护理。在饮食上，我们应该选择营养丰富、易于消化的食物。避免辛辣、油腻和刺激性食物，多吃新鲜蔬菜和水果。因为老年人的身体较弱、恢复较慢，需要避免过早运动和负重，但是也不是就待着或躺着不动了，适度的活动可以帮助我们恢复体力，促进代谢，预防便秘和肠粘连。第四，注意预防措施。老年人疝气预防重于治疗。平时要注意保持大便通畅，避免用力排便；避免吸烟或其他原因引起的呼吸道炎症导致慢性咳嗽、打喷嚏；避免长时间站立或行走以及控制体重等都是预防疝气发生和复发的重要措施。老年人疝病的治疗策略在很多方面与年轻患者有所不同，需要综合考虑多种因素，包括患者的整体健康、并发症风险和恢复能力。

直播时间：2024年03月05日15:00主讲人：赵勇副主任医师北京大学人民医院疝和腹壁外科问题及答案：问题：赵医生，体检甲状腺有小结节，需要怎么处理视频解答：点击这里查看详情>>>

不管是腹股沟疝、脐疝还是切口疝以及其他的腹壁疝，治疗过程就是要“查漏补缺”：术前通过医生的触诊、影像学检查（包括彩超、CT扫描）找到腹壁缺损的位置，测量缺损的大小，了解通过缺损疝出的是什么脏器，再结合患者的年龄、基础疾病情况、既往腹部手术情况制定相应的手术方案，比如腹股沟疝患者首选全麻腹腔镜微创手术，但是如果病人高龄、心肺合并症多或其他原因导致不能耐受全麻或腹腔镜气腹，则需要采用对身体状况要求相对较低的局麻开刀手术；再比如既往为开刀胃肠道手术或妇科手术的切口疝，如果缺损较大、CT提示肠管疝出较多不能还纳的，或估计腹腔内粘连较重，腹腔镜操作困难也应考虑做全麻开刀手术。手术中的第一步是要暴露出疝环或者叫“疝门”，这是由于肌肉、筋膜缺损而使肠管、网膜这些腹腔内活动度比较大的脏器趁机钻出腹腔的大门。首先是把这些“外逃”的脏器抓回来，它们中的大多数只是因为腹压增高时钻了出来，从体表轻轻按压同时从腹腔内轻柔的向回牵拉就可以还纳，而有一些脏器可能因为长时间的摩擦而与疝囊和疝环发生了粘连，这时就需要用手术器械它们松解开再还纳。对于腹壁疝患者，充分暴露疝环后，根据手术方式的不同要通过各种不同方式的缝合关闭疝环，这很重要，否则即使修补成功腹壁仍然会松弛、影响修补效果。接下来就是最关键的一步了——补：把根据测量的疝缺损大小剪裁好的补片缝合、钉合或粘合在疝环上，使得补片边缘在任意方向都超出疝环边缘5cm以上，这样能保证当腹腔压力增高时，疝补片不会被推挤到疝环内，从而降低复发率。对于腹股沟疝步骤则相对简化一些，腹腔镜下操作时一般不需要特别关闭疝环，把腹膜前间隙游离后放一个大约15x10cm的补片把整个肌耻骨孔区都覆盖上，这样直疝、斜疝和股疝这些不同的腹股沟疝都能得到有效的治疗和预防。

    今天，我们来谈谈腹腔镜腹股沟疝术后恢复期的一些注意事项和误区。上次我们谈到腹股沟疝手术首选做腹腔镜微创手术，创伤小，恢复快，小到大多数患者术后都不需要用止痛药，快到如果术后全麻麻醉副作用不明显，患者甚至可以当天出院。那么这是否意味着患者回家后可以马上恢复正常生活呢？答案是否定的，不论男女老少，我们都建议腹腔镜腹股沟疝术后患者至少休息一周，这一周内避免走动过多，避免久坐久站，适当卧床休息，原因还是之前我们说过的，当我们站立或坐直时，腹腔脏器堆压在盆腔内，手术创面的渗血渗液在这种压力的作用下从原来疝囊突出的部位积聚，而如果术后短时间患者活动量过多、幅度过大会刺激创面渗血、渗液增多形成血肿或血清肿，严重的甚至造成补片移位、增加疝复发风险。当有些患者术后一周甚至一个月来门诊复查时，发现原来疝气隆起的地方又出现了不同程度的鼓包，都很担心是不是疝复发了，行彩超检查基本都是提示手术区域积液，也就是有血肿或血清肿形成。这些鼓包和之前的疝不一样之处是平卧时不能缩小，绝大多数可以被慢慢吸收而变小或消失，不用特殊处理。     为了减少术后积液的发生，我们建议一方面术后要根据个人自身情况适当休养，“勿以术小而不休”，另一方面术后最好穿弹性比较大的紧身内裤，把一块小毛巾折成约3cm厚的方块压在原来疝突出的部位，这样可以挤压原来疝顶出的软组织内的空间，减少术区积液的机会。等到术后一周门诊复查，医生判断伤口愈合良好、术区无明显血肿、血清肿后再恢复低强度的活动和劳动；术后一个月复查无异常后再完全恢复日常活动和低强度的运动锻炼，如长距离骑行、长足、慢跑等；术后三个月恢复良好后再逐步开始高强度的运动和劳动，如游泳，登山，竞技运动，搬、抬、抱重物及其他明显引起腹腔压力升高的项目，此时补片已经和我们的身体组织紧密粘连在一起了，不会因为活动度大而引起移位或增加创面渗出。     最后，祝每一位患者朋友都手术成功，顺利康复！

腹股沟疝是临床常见疾病，其发生可以追溯到人类的诞生——从人类开始直立行走时，在重力的作用下我们的腹腔内脏器（主要是小肠、大网膜这些活动度比较大的脏器）就会堆压在我们的骨盆腔内，而两侧腹股沟内侧的肌耻骨孔区是盆腔内相对比较薄弱的区域，当各种原因引起腹腔压力增高时，这些脏器就可以从这个区域顶出腹腔，在腹股沟区出现包块，也就是形成腹股沟疝，这也是为什么腹股沟疝一般在站立时出现，一躺下就缩回去或变小的原因。从“疝”这个字上我们也能看出古人的智慧：这是一种病，它不是瘤，而是像山一样从平地上凸起的疾病。    腹股沟疝相对更多见于老年人，因为其形成一方面与局部的腹壁组织薄弱有关，更重要的是与长期腹腔压力增高有关，两者都与衰老相关：随着年龄的增大，肌肉、筋膜组织这些重要腹壁结构的萎缩和强度降低不言而喻，而慢性咳嗽、便秘、前列腺增生排尿困难等等这些长期导致腹腔压力的因素都会引起腹股沟疝的发生。据统计，我国60岁以上老年人腹股沟疝的患病率高达1%，随着老龄化进程的逐渐加速，腹股沟疝病人也越来越多。而对于其他年龄的病人（特别是儿童或青壮年而言），主要是存在一些先天的原因，如局部腹壁结构异常薄弱、胶原蛋白及纤维合成异常等等，以及一些特殊原因引起的腹腔压力异常升高，如女性的妊娠及生育过程，健身锻炼时的过度腹部用力等等。    疝一旦发生就不可能自愈了，就像一件衣服磨破了洞不可能再恢复，只能给它打个补丁缝上，疝也一样，腹股沟疝唯一有效的治疗办法就是手术：通过腹腔镜或开放手术把疝出来的脏器还回去，疝囊剥离处理后用人工合成的补片材料修补加强腹股沟区的缺损。很多病人在刚刚出现疝时往往症状不明显，局部的鼓包不算大，也没有太明显的疼痛，因此也不急于来做手术，但是需要知道第一，这个病不会自己好，随着时间的推移只会越来越大，症状越来越明显，是早晚要做手术的；第二，疝出现的时间越长、体积越大，疝出来的脏器与疝囊粘连的可能性越大，手术操作越困难，松解粘连造成肠管破裂的风险越高，甚至有可能要切除部分的肠管；第三，有发生嵌顿疝的可能，一旦发生要立即急诊就诊，因为嵌顿时间稍长就有发生肠坏死的可能，如果医生手法复位失败或者嵌顿时间过长不宜复位就要行急诊手术，手术中发现肠管血运不良就要切除局部肠管。    因此我们建议，腹股沟疝一旦发生就要考虑手术治疗，“勿以疝小而不为”。千万不要听信一些没根据的民间偏方或一些不正规的江湖郎中的虚假宣传：什么不用手术，打针、贴膏药就能治好……用了没效果破点财都是小事，治疗不当造成局部粘连、增加嵌顿风险以及以后手术治疗的难度和并发症风险才是得不偿失。至于用疝气带治疗存在争议，很多医生不建议佩戴，原因也是长时间佩戴造成疝内容物与疝囊颈摩擦粘连，影响以后的手术治疗，而且它只能在疝刚出现的一段时间内延缓疾病的进展，并没有治疗的作用，等疝环越撑越大疝气带就压不住了，此时再手术就不如早期直接手术。因此我觉得它只适用于那些因为各种原因短期内没法做手术的并且疝比较小的病人，正确佩戴确实可以有效阻止疝突出、减轻症状、改善生活质量、延缓疾病进展；但是如果疝比较大或者随着疾病进展疝环扩大、疝气带已经不能完全阻止疝突出时，就不要再佩戴了，能手术治疗的尽量手术，如果病人身体状况较差不能进行全麻微创手术也可以做危险性相对较低的局麻开刀手术。    感谢大家阅读，希望能给您带来帮助。本文为原创，如需转载请注明出处，谢谢！