北大人民医院科普号

最近两年，一种新型输尿管支架-梅莫凯斯（Memokath）支架开始越来越多的进入到大家的视野中，很多输尿管狭窄的患者都来向我咨询这种支架的治疗效果，我也一直计划着和大家分享关于这个支架的治疗体会，但每次起笔，都觉得应该等一等，总觉得作为一种长期置入性支架，留置时间是不可忽略的因素，任何治疗方式都可能会随着时间的延长而出现新的问题，我们需要在长时间随访下得到更可靠的临床数据。从2021年1月开始至今，我们在北京大学人民医院及国内多个中心完成了50余例的梅莫凯斯输尿管支架植入手术，已是国内单中心例数最多，总体随访时间最长。第一例随访至今已将近20个月了。我们边做边总结，希望给大家提供一些客观、真实、准确、科学的临床信息。1、梅莫凯斯输尿管支架有哪些特点？梅莫凯斯支架是一种全金属支架，金属成分为具有形状记忆功能的镍钛合金（图1）。从材料到结构，和我们常用的DJ管有很大的区别，因此具备一些独特的支架性能，以规避临床中常用的DJ管所带来的许多问题。（1）局段支撑。我们知道长期留置DJ管一个很大的问题是支架管末端会刺激膀胱，从而导致患者明显的尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。梅莫凯斯支架通过支架头端的热膨胀结构（植入时注入热水可使头端膨大），达到了区别于DJ管固定支架的方式，我们称之为“局段支撑”，也就是支架只存在于狭窄及狭窄段周围的那部分输尿管，避免了支架进入到膀胱内，从而让患者感受不到支架带来的刺激症状（图2）。覆膜金属支架（艾利姆）也是基于这个原理而设计的。此外，局段支撑也避免了DJ管全长支撑带来的输尿管蠕动功能瘫痪，我们知道输尿管是一个具有全长顺向蠕动功能的管状结构，DJ管全长支撑后会导致输尿管蠕动减少或消失，局段支撑可以减少对狭窄段以外输尿管蠕动的影响，从而有利于尿液的从肾脏向膀胱排出。病例1：36岁男性患者，因大动脉炎导致的左侧输尿管中段狭窄。既往一直使用的是金属DJ管（左图），需要定期更换且支架相关症状明显，更换为热膨胀金属支架（10cm）后，无明显尿路刺激症状（右图）。（随访时间13个月）（2）完全腔内引流。大多数人都不会太关注输尿管支架腔内引流这个问题，其实这个问题非常重要，尤其对于需要长期留置支架的患者。就DJ管而言，它是一种腔内引流联合腔外引流的引流方式，也就是说一部分尿液从DJ管内引流，一部分从管外引流，这样才能满足肾脏引流的需要。对于大多数良性短段狭窄的患者而言，这种引流方式是没有问题的，尿液能够正常的排出，但对于一些严重或恶性狭窄，尤其是长段狭窄的患者，DJ管的腔外引流会完全丢失，只能依靠腔内引流，而大多数DJ管的内径不足2mm，不足以充分引流尿液，而且过小的内径容易被尿液沉渣堵塞，这样就会加重尿液的引流不畅，所以DJ管对于这部分患者，长久留置不仅需要频繁更换（一般3-6个月），还会造成慢性梗阻性肾功能不全，最终导致患侧肾脏功能衰竭。而梅莫凯斯支架及艾利姆这一类新型支架都采用的是完全的腔内引流，而且它们的管腔内径足够大，因此可以充分保证尿液的引流通畅，最大限度的减少肾功能损害。病例2：66岁女性患者，宫颈癌放疗后输尿管狭窄，长期留置DJ管，定期更换，已导致一侧肾萎缩（无功能），另一侧也是重度积水，反复感染发热，肌酐大于300umol/L，慢性肾功能不全。更换为梅莫凯斯支架（15cm）后，肾积水缓解，肌酐明显下降。（随访时间10个月）（3）抗压性好，柔顺性好。作为一种全金属支架，抗压性好是最容易被理解的，这对于肿瘤压迫导致的输尿管梗阻非常有意义。在大多数医院，目前肿瘤压迫导致的输尿管梗阻都以放置DJ管为主，但一般的DJ管抗压性不够，管腔很容易被肿瘤压扁导致引流失败，专门为肿瘤患者设计的肿瘤DJ管能够抗压，但又摆脱不了DJ管固有的症状严重及引流不充分的问题，因此也不是理想选择。梅莫凯斯支架不仅能够抗压，同时能够提供更通畅的引流及最小的膀胱刺激，对肿瘤患者来说无疑是更好的选择。此外，梅莫凯斯支架通过特殊的螺旋编织方式，使支架具有很好的柔顺性，也就是能够适应输尿管在腹盆腔走行曲度，在保持抗压性的同时，不会增加患者的不适感。病例3：49岁女性患者，晚期卵巢癌腹腔多发转移导致的输尿管受压，留置梅莫凯斯支架（双侧，20cm），无支架相关症状。（随访时间12个月）2、梅莫凯斯输尿管支架是永久性输尿管支架吗？梅莫凯斯支架是一种具有形状记忆功能的镍钛合金支架，形状记忆镍钛合金是能将自身的塑性变形在某一特定温度下自动恢复为原始形状的特种合金。它的伸缩率在20%以上，疲劳寿命达10的7次方次，阻尼特性比普通的弹簧高10倍，其耐腐蚀性优于目前最好的医用不锈钢，是一种非常优秀的功能材料。因此，从材料稳定性和生物相容性角度讲，梅莫凯斯支架是可以在体内永久植入的支架，也是目前国内唯一没有留置时间限制的输尿管支架。但从临床实践看，这并不代表这种支架一定可以在体内永久植入，因为任何一种支架能否在尿路中长期植入都会受到尿液环境的影响，长期的尿液通过可能会发生支架表面结垢，如果支架腔内结垢造成支架堵塞，仍然需要更换支架。因此，即使患者植入了梅莫凯斯支架，仍然需要终生随访，一旦支架出现堵塞等情况导致引流失败，需要及时更换支架。3、梅莫凯斯输尿管支架适合哪些输尿管狭窄的患者？梅莫凯斯支架具有局段支撑、完全腔内引流、抗压性强的特点，根据英国国家卫生和临床技术优化研究所（NICE）指南，结合我们近两年的临床应用经验，该支架最佳适应症为恶性肿瘤导致的输尿管狭窄和放疗后出现的输尿管狭窄。此外，对于其它类型的狭窄，比如结石术后狭窄、UPJ成形术后狭窄、腹膜后纤维化导致的狭窄等良性病因，如果患者不愿或不能接受输尿管重建手术，可以在有经验的医生仔细评估后使用。因为对一些输尿管狭窄的患者，依然可能会出现支架移位、支架结壳、支架堵塞等风险。4、梅莫凯斯输尿管支架是否可以安全拔除和更换？梅莫凯斯支架在设计上有两个形变温度，一个是在植入时注入少量热水，可使支架头端膨大，达到固定支架的目的；另一个是在拔除时注入少量冰水，支架整体就会变软，软的像面条一样，可以在内镜下被安全的移除。从国外报道和我们的经验来看，目前还未出现支架拔除时发生的严重并发症，因此说明梅莫凯斯支架是可以被安全拔除和更换的。综上所述，梅莫凯斯输尿管支架进入中国，为广大需要长期留置支架的输尿管狭窄患者增添了一种选择，可能为一部分患者带来更好的治疗效果，加上这种支架的拔除安全性高，因此，值得部分有适应症的患者尝试。但回归到本文开篇的话，任何治疗方式的优劣还需要临床的长期检验，我们会及时的把这种治疗方式实践经验反馈给大家。