李庆庆医生的科普号

对于气管镜检查阴性(无法取病理的)肺癌患者，淋巴结穿刺活检术(TBNA和EBUS-TBNA)无疑为患者提供了另一种诊断的方法。TBNA的优点适用于EBUS无法探到的地方(比如气道严重狭窄图一，远端气道图二，以及小儿的气道图三)。EBUS的优点在于可以直视下对肿大淋巴结进行穿刺(图4和视频1)。尤其是淋巴结比较小的情况下。举例:患者因肺肿物加淋巴结肿大来医院就诊，来的时候淋巴结压迫上腔静脉导致脸肿脖子也肿大，呼吸困难。气管镜检查阴性，介入穿刺出血风险较大，气道压迫比较重，最终选择TBNA穿刺4R淋巴结，证实小细胞肺癌后进行放化疗。50天后，淋巴结缩小不见了，脸和脖子也不肿了，喘气也顺畅了。

支气管镜检查术前须知：1.检查当天禁食、禁饮（一般术前4-6小时）。2.携带胸片或CT及报告单和病历。3.着宽松衣服，需家属陪同检查。4.高血压患者用少许水按时服用降压药，将血压控制在正常范围（来时或来前测血压）。5.若有出血性疾病和糖尿病史应主动提前向医生说明。6.取下口腔单个活动性假牙。7.自带纸巾不能随地吐痰，请将痰液用纸巾包好，丢弃于黄色垃圾桶内。 支气管检查术后注意事项：1.术后病人需休息观察半小时方可离开检查室，术后可能出现鼻咽部不适、疼痛、声嘶、痰中带血、恶心、呕吐等，可于短时间或数日内自愈。术后如果出现呼吸困难、咯血量增多、胸痛或发热，需立即通知医生。2.术后半小时内以减少说话，以保护声带。3.术后2小时方可进食、饮水，以免因咽喉部仍处于麻醉状态而导致误吸。4.术后第一餐应进温凉流质或半流质食物，避免辛辣多刺食物。 气管镜下的高级诊断方法有： 1. TBLB(经支气管肺活检即所谓的盲检）让支气管镜的使用范围和控制领域更加扩大，比如周围性肺癌、外周的肺部结节的诊断。相比经肺穿刺要安全的多，损失小，发生严重出血和气胸的并发症发生率几率较小。 2. TBNA(经支气管针吸活检术）针对气管镜直视下不能窥见或仅表现为外压性表现的支气管腔外病变，如纵膈腔或肺门区淋巴结病变，常规的活检方法则不能获得有效的标本。这种情况下可利用TBNA(经支气管针吸活检术）来获取细胞学或组织学标本。实质就是应用一种特殊的带有可弯曲导管的穿刺针，通过气管镜的活检通道进入气道内，然后穿透气道壁对气管、支气管腔外病变如结节、肿块、肿大的淋巴结以及肺部的病灶等进行针刺吸引，获取细胞或组织标本，进行细胞学和病理学检查的一种技术。TBNA技术可用于各种良、恶性肺及纵隔疾病的诊断，对于肺癌的临床分期意义重大。从而极大地提高了气管镜的诊断率和应用范畴。 3. 超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术(endobronchial ultrasound–guided transbronchial needle aspiration，EBUS–TBNA)：可以穿刺气管或支气管旁的淋巴结和肿块，有助于肺癌诊断和淋巴结分期。传统TBNA根据胸部CT定位操作，对术者要求较高，不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应当积极开展。EBUS–TBNA实时进行胸内病灶的穿刺，对肺癌病灶及淋巴结转移能够获得精确病理及细胞学诊断，且更具有安全性和可靠性。 4.手绘定位刷检周围型肺癌。对于气管镜检查阴性的肺占位患者，内镜检查医生通常根据CT的报告结果选择大致的毛刷取样部位，这样病变目标支气管在亚亚段分支以更远级数的时候就不够精确了，这种几乎“盲目刷检”的敏感性就比较低，约为17%。为提高我院内镜科气管镜室对周围型肺癌诊断的阳性率，本人2018年2月于中国医学科学院肿瘤医院学习手绘定位，将二维的CT信息转换成气管镜下的管腔相对位置分布，根据薄层CT绘制支气管镜检查进镜路线，支气管镜观察后沿目标支气管，应用毛刷取样，阳性率可达31.5%，如果病变直径大于3厘米，阳性率甚至可以达到50.9%，大大提高了周围型肺癌的阳性率。 自2018年11月15日起辽宁省肿瘤医院内镜科气管镜室已通过手绘定位刷检周围型肺癌阳性结果5例（其中3例分别与手术大病理，EBUS-TBNA穿刺病理及CT引导下穿刺病理结果一致），阳性率62.5%（5/8），2018年11月23日起共行TBNA穿刺16例，阳性率81.25%（13/16），EBUS-TBNA（在胸外科孙楠主任的指点下） 1例（与术后大病理结果一致）。

患者于外院鼻咽喉镜检查提示右侧声带前部息肉样隆起，鼻咽喉镜下切除困难。拟来我院行手术室内全麻下手术治疗。我院复查鼻咽喉镜后予以鼻咽喉镜下完整切除，病理回报良性息肉。三周后及3月后复查鼻咽喉镜，息肉切除干净。避免了手术。

患者男，71岁，食管癌术后9年。2022年1月复查，气管镜可以见到气管膜部肿瘤复发，取病理鳞癌。行放化疗后，肿瘤细胞坏死引起气管残胃瘘。胃液通过瘘口一直反流到气管，引起反复发烧的肺炎。行全麻硬镜下覆膜气管支架封堵瘘口。 经气管镜可见瘘口，通过瘘口可见胃内的胃管支架置入前可见气管食管瘘瘘口 支架置入术后，可见覆膜支架完全封堵瘘口 支架置入术前吸入性肺炎比较重 支架置入术后肺炎减轻 文献报道，一旦发生继发性气管-食管瘘往往预后不良，大多数患者在一月内死于呼吸道感染和营养不良。该患者支架置入术后依旧存活。

患者右肺中下叶切除术后若干年，左主支气管开口又长起来了新生物，取病理鳞癌。已经不适合外科开刀手术，经全院MDT讨论后，决定在气管镜下切除左主支气管肿瘤。遂于全麻硬镜下行肿瘤电圈套器切除，氩气根部减瘤术。术后左主支气管开口肿瘤处可见瘢痕，半年后复查粘膜光滑完整。

1.定义：是由十二指肠液，胃液反流至食管引起的食管粘膜炎症。2.症状：食管症状：反流，烧心，嗳气，胸痛，吞咽困难，胸骨后不适，上腹痛，呕吐，呃逆等。食管并发症:食管炎，食管溃疡，食管狭窄，出血，食管息肉，Barrett食管，食管腺癌等。气道症状：咳嗽，咳痰，哮喘，咽异物感，咽痛，声音嘶哑，喉痉挛，打鼾，胸闷，气促，突发耳聋，鼻塞，流涕等。气道并发症：声带接触性肉芽肿，声带白斑，声带息肉，声门下狭窄，扁桃体肥大，腺样体肥大，中耳炎，支气管扩张，COPD，吸入性肺炎，肺纤维化，咽喉肿瘤等。终末器官效应：心律失常，高血压，睡眠障碍，贫血，消瘦，菌群失调，植物神经功能紊乱，焦虑或抑郁等。3.胃镜下的表现：主要表现为充血，糜烂，溃疡等，病变多以食管下段明显。4.治疗一般疗法：改善生活方式是一种简便而有效的治疗方法，如戒烟，控制饮酒，减少脂肪食物的摄入，勿饱食，睡前2-3小时勿进食，抬高床头睡眠等。药物治疗：针对反流的药物如抑酸剂H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂及螯合胆汁药物铝碳酸镁等，附近反流物排空的药物如多潘立酮，莫沙必利等。内镜下治疗：主要适用于需长期大剂量服药或不能坚持服药者。常用方法有射频治疗，局部注射（植入）治疗及贲门缝合术。

支气管镜现已经成为呼吸系统疾病常规诊疗重要手段。传统的支气管检查是在患者清醒状态下进行，患者在检查过程中常因气道刺激而呛咳、憋气，有一些患者则因不能耐受而终止检查，错过了治疗的最佳时期。为了减轻患者痛苦，让患者充分享受无痛医疗服务，我院进一步提升了内镜技术服务水平，开展了无痛支气管镜检查。我院内镜科与麻醉科积极合作，于2020年年底，开展了无痛电子支气管镜检查。内镜科与麻醉科高度重视无痛支气管镜检查新技术的启动工作，为了确保该项工作的顺利开展，麻醉科就检查场地、设施、设备、技术实施、监护及应急预案进行了充分的协商和准备。无痛纤维支气管镜的开展，填补了我院在无痛内镜检查上的空白，体现了医院对患者舒适化就诊的满足，使患者的人文关怀真正落到实处。问.支气管镜检查痛苦吗?答:   支气管镜检查需要将支气管镜进入到支气管内，检查最不舒服的时刻其实是“管子”进入气管的那短短几分钟，主要的不适症状是咳嗽和一定程度的“憋气感”。为了减轻咳嗽和不适感，检查前会对患者喉咙喷洒局部麻醉剂。问.那无痛支气管镜怎么麻醉呢？跟做手术麻醉一样吗？答：   无痛镜检麻醉与手术全麻是不完全相同的，它是在保持自主呼吸和部分反射的基础上，使患者短时间内达到一种适当镇静和/或镇痛的状态，让患者在类似入睡状态下舒适、安全地完成镜检。而手术全麻需要更复杂的方法、药物、设备达到更深的麻醉状态。问.听说全麻伤脑子，记忆力会下降，我很担心......答   很多病人都会有这种顾虑，觉得全麻伤脑子，人会变笨。我们来看看无痛镜检麻醉的过程：静脉注入镇静和/或镇痛药物产生短暂的、可逆性的中枢镇静和镇痛，让患者对侵入性检查的不适和疼痛不产生感知和记忆，也就是大家所理解的“睡着了”。镜检麻醉使用的药物都是相对短效和低剂量的，检查结束后短时间内可以清醒，不会对智力和记忆力产生影响，稍事休息后可以进行其它检查。但是驾车等操作注意事项需要听从医护人员的医嘱。问.无痛支气管镜，检查后多长时间会清醒？答：   无痛支气管麻醉是持续微量注射短效的、可逆的镇静和/或镇痛药物，在保证安全、舒适完成镜检的前提下，停药后迅速代谢，几分钟后就会逐渐苏醒。问.那既然全麻在睡眠的情况下进行，没有痛苦，我们都做全麻下的支气管镜好了。答   不是这样的，任何医疗干预都有它的优缺点，掌握适应症和全面、细致评估患者的状态是保证安全的前提。无痛镜检优点：1.消除紧张和焦虑，患者更舒适；2.解决了因疼痛和不适而无法配合检查的情况，有利于操作顺利进行。但它也有缺点：1.麻醉和内镜检查医生共抢气道，对麻醉技术和设备要求高；2.增加了检查费用；3.不是所有患者都适合无痛支气管镜检，需麻醉医生综合评估后进行。

常某，女，61岁，主诉为右肺下叶切除术后，呼吸困难。CT及气管镜可见气管下段肿瘤，伴血凝块附着。瘤触碰极易出血，无法取病理。经全院MDT后，遂决定硬质支气管镜下置入金属支架来扩张气道，压迫肿瘤减少气管内出血，提高患者的生活质量。2021年12月9日，患者于辽宁省肿瘤医院手术室顺利行硬质支气管镜下金属支架置入术，术后患者恢复良好，气道再通良好，呼吸困难及咯血症状均得到缓解，12月11号恢复顺利出院。

科学合理的膳食可以有效预防肿瘤的发生，充足完善的营养支持可以提高手术，放化疗，靶向治疗和免疫治疗的效果，降低并发症的发生，改善患者的生存预后和生活质量。

主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判断患者是否存在困难气道、恶性高热易感性；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；是否有严重气道狭窄、急性呼吸系统感染、肥胖、哮喘、吸烟等可能导致围手术期严呼吸系统事件的情况；是否有未禁食、胃肠道潴留、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。每例患者应常规拍摄胸部正侧位片以及胸部CT检查，以确定病变部位、范围、性质和严重程度等，帮助麻醉医师评估气道和肺部情况。对严重气道狭窄患者的评估需谨慎，应详细了解患者在自然睡眠状态下呼吸困难程度、体位改变对气道狭窄的曩响以及气管狭窄的性质（内生型或外压型），胸部CT检查及此前（支）气管镜检查结果有助于病情评估，对外压性气道狭窄患者的评估更应谨慎。患者应常规行血常规、血生化检查（肝功能及电解质）；若无出血风险倾血，不推荐常规实施凝血功能检查。若存在或高度怀疑存在特殊合并症（如甲亢等内分泌疾病），应进行相关检查（如激素水平检测等）。