李慧洋医生的科普号

目前越来越多的人追求“新潮”的健康生活方式，很多说牛油果富含不饱和脂肪酸健康食品而当饭吃，又有人说坚果对心血管有好处，多吃预防冠心病，这些真正正确吗？我们今天就来谈谈冠心病的“食补”冠心病、包括心肌梗死的病人的饮食治疗非常重要，不亚于药物治疗。良好的膳食习惯甚至可以逆转斑块。所以希望所有罹患冠心病的患者都能掌握正确的饮食知识、养成良好的生活习惯。血脂异常是动脉粥样硬化疾病重要的致病机制，尤其以低密度脂蛋白的升高对心血管病有重要影响。我们人体中的胆固醇一方面来自于自身的合成，另一方面就来源于我们的膳食。一部分患者说，我已经吃的很清汤寡水了，为什么还是血脂高呢，那您可能就是自身合成过多引起的，药物长期治疗是比较合理的策略。但高脂饮食对形成血管斑块的作用非常明确。动物实验发现高脂高胆固醇饮食（或称西方饮食）饲料仅需6周时间，即可诱导ApoE基因缺陷小鼠出现动脉粥样硬化早期病变。需要注意，对于脂肪摄入来说，必须讲究剂量，无论是好脂肪还是坏脂肪，过多摄入都会导致血脂异常，不摄入则会因缺乏营养物质而生病。不要因为富含“好脂肪”而过度进食任何一种“健康食物”。既然我们一定要摄入脂肪，就需要知道哪些类型的脂肪是人体不能合成的必须的脂肪，哪些是摄入后对心血管有好处的脂肪，哪些是应该尽量避免或减少摄入的“坏脂肪”。坏脂肪包括饱和脂肪酸和反式脂肪酸饱和脂肪酸在动物性脂肪中占较大比例，如牛油、奶油和猪油。植物油中椰子油、可可油、棕榈油中饱和脂肪酸也较多。但基本天然获得的植物动物油中都有饱和脂肪酸的成分。我们摄取的红肉里也经常不可避免的携带较多动物脂肪。因此对冠心病患者的建议是：有限度地吃瘦肉、喝牛奶要喝低脂牛奶、植物油也要限量。饱和脂肪酸应该在整体总能量摄入中占10%以下，并且尽量以多不饱和脂肪酸代替。反式脂肪酸氢化植物油是反式脂肪酸最主要的食物来源，用以廉价地替代动物油脂。此外，牛奶、乳制品、牛羊肉的脂肪中也有少量的反式脂肪酸。当我们烹饪时，油炸、煎烤可使食物中顺式脂肪酸高温受热后也可以部分转变为反式脂肪酸。我们对冠心病患者的建议是：最好不吃含有反式脂肪酸的食物。尽量不吃油炸、烧烤食物。必需脂肪主要是各类多不饱和脂肪酸通常分为omega－3和omega－6。其中omega-3中的二十碳五烯酸EPA可以使胆固醇酯化，降低血中胆固醇和甘油三酯浓度。食物来源包含常见的红花油、棉籽油、玉米油、胡桃、葵花籽油、大豆油、芝麻油、花生油、紫苏油、大麻籽油、亚麻籽油、黑加仑籽油、大豆油等植物油。建议：人体不能合成亚油酸和亚麻酸，必须从膳食中补充。因为在坚果类食物中能获得，因此建议每天摄取30g左右的坚果（未调味的）进行补充。（吃多了油脂太多也不好）对粥样硬化控制有帮助的好脂肪目前有循证医学证据证实能够降低胆固醇和甘油三酯的“好脂肪”是指omega-3,其更多分布于深海鱼类，因吞噬藻类而富集。考虑到其对心血管病的帮助。建议：每周1-2顿鱼，最好是富含鱼油的鱼类。从上文可以看出，坏脂肪要避免吃，必需脂肪不得不吃，好脂肪才是对心血管有治疗作用的，比例上要多吃。再次重申，总体上脂肪摄入越少对于控制斑块进展约有利。好脂肪也要适量。医学界对omega-3的认识颇为波折。1940年人们就开始意识到这东西可能对健康有益：研究发现格陵兰岛上的爱斯基摩人以吃海鱼、海豹鲸鱼为生。而在如此苦寒之地却很少罹患心脏病（对比一下我的老家东北，却是心脑血管病高发地区），这引起了研究者的注意。结果发现，尽管爱斯基摩人几乎从不吃水果蔬菜，其甘油三酯和总胆固醇却仍低于丹麦人（即使丹麦人本来也属于心脏病低危人群），这与当地人食物中大量的omega-3有关。于是在厂家的推动下一举成为保健行当中的明星产品。各种研究开始分析omega-3的好处，包括它可以降低胆固醇水平、抗炎症、抗心律失常、抗血管收缩、降血压、降低血小板聚集……似乎omega-3成了万能大补丸。最神奇的当属最重要的一个临床研究：GISSI-P研究；该研究显示每天摄取1gomega-3就可以降低心梗患者3个月内死亡、再发心梗、卒中的发病率。4年随访下来甚至能降低各类心血管事件高达14%。一举将鱼油产品和omega-3推向神坛。但GISSI-P研究有着设计上的缺陷，干预组还吃了大剂量他汀。（他汀是治疗血脂异常的基石用药，对控制血脂的贡献远高于omega-3）。注意到这一点、设计良好的OMEGA研究发现omega-3并没有降低心梗后1年的死亡率。雪上加霜的是，另有一项研究发现omega-3摄入可能增加前列腺癌风险，因此鱼油作为药物在当时很多国家被禁止。虽然后续的大样本分析还以清白，但这给它的使用蒙上了阴影。omega-3到底有没有用，该不该吃，直到2018年的三项大型临床研究才给出答案。在ASCEND研究中发现，随访7.4年，每日摄取1gomega-3不降低糖尿病患者的心血管疾病发病率。但降低了血管性疾病相关死亡（包括冠心病、脑梗死或其他血管病）高达14%。VITAL研究随访5.3年，发现每天1gomega-3加上2000单位维生素D不能预防全体心血管病发病增高；但同样可显著降低总心梗比率。平均每周吃不到1.5餐鱼的患者，如果接受omega-3补充治疗，可降低心血管事件MACE19%,降低心梗发病率40%。REDUCE_IT研究直接用高提纯EPA对冠心病或糖尿病患者进行每日4g的治疗。发现心血管病相关死亡、非致死心梗、非致死脑梗、血运重建等总体事件发生率降低25%。在美国人群中这一获益高达30%。omega-3对心衰患者降低死亡率也有帮助，在GISSI-HF研究中射血分数下降的患者每日摄取1gomega-3既可降低死亡和住院概率。基于此，美国心脏学会AHA对射血分数下降的心衰患者推荐使用omega-3治疗（IIa类推荐）。但没有心衰的患者，不要用鱼油预防心衰，因为没有证据证实这一推论。加入这三个研究，再整合各项临床证据后，2019年欧洲心脏病学会也加入了每周2顿鱼的推荐。以增加omega-3的摄入。自此，这种不饱和脂肪酸也算是在国际上有了实在的名分，算是媳妇熬成婆了。目前研究发现，每日摄入＞1.5g可降低甘油三酯，而对心血管事件的预防上，可能每日摄入4g的证据比较多。从来源上看，omega-3最常见的来源就是海鲜，特别是油脂丰富的鱼类，包括三文鱼、沙丁鱼、鲱鱼、金枪鱼、鳟鱼等等。市售的omega-3补剂也可以。就海鱼来说，野生的鱼吃藻类更多，其omega-3含量也更多。除了这些鱼，扇贝、鳕鱼、龙虾、贻贝等也有分布，但是比较少。注意，部分海鱼汞含量较高，应尽量避免经常使用，包括鲨鱼、旗鱼等等。部分植物油中omega-3也存在，主要以亚麻酸形式，如大豆、亚麻籽、菜籽等，但这些omega-3很少转化为EPA/DHA，所以从改善心血管病的角度来看，这些植物原性omega-3尚不清楚。美国膳食指南建议，一般人群每周摄入8盎司的海产，可以提供每天约250mg的EPA/DHA。可以减少心血管事件死亡。2019年，美国心血管病一级预防指南也重申了鱼类摄入的必要性。很遗憾不能，事实上在心血管病高危人群，单凭Omega-3不改善患者的终局。2020年报道的Strength研究发现，4g每日的补充量对高危人群没有观察到获益。我们一定要强调冠心病需要综合的管理，不要相信任何一种单一药物或事物能够解决所有问题。正如前文所说，油脂是我们必须摄入的营养成分，坚果富含不饱和脂肪酸（主要以omega-6为主，极少含有omega-3）既然必须要吃油，那坚果肯定相比较动物油脂更加健康，此外坚果富含蛋白质和其他营养元素、可提供饱腹感，相比碳水化合物也更加健康。因此建议每日30g的坚果摄入。需要注意，吃了坚果是为了代替不健康的食物，而不是“加餐”，不应该多吃坚果，而是把坚果纳入到每日能量摄取中去。食用坚果也别吃调味、盐渍、添加糖的坚果，那显然已不属于健康事物的范围。另一方面，对冠心病血脂控制而言，因其omega-3含量过少，并没有特别意义。越来越多的中国人受到西方饮食文化的影响，开始喜欢吃牛油果、或称鳄梨。因其也具有相当多的不饱和脂肪酸。但我们必须注意到，牛油果是一种高脂食物。其果肉中60%是油脂。基本上你就是在啃一块油。把牛油果中的油脂萃取出来，看一下来自于中美洲、美国和大洋洲各类牛油果的油脂情况。虽然有所区别，但我们可以在表格右侧发现，对血管有帮助的omega-3最高有3.19%，最低不到1%；Ω-6作为另一种多不饱和脂肪酸，占比在10-20%；占大头的是饱和脂肪酸棕榈酸、硬脂酸和单一不饱和脂肪酸，即所谓的坏脂肪占总脂肪近80%。可以说您为了摄取那点好脂肪，搭上了巨量的坏脂肪。这可不是一笔好买卖。但为什么牛油果被西方人列举为健康食物呢？这是因为在西方饮食中，动物脂肪如黄油、芝士常见于餐桌。牛油果作为黄油的替代品走上餐桌，相比完全有饱和脂肪酸组成的黄油，当然是健康食品。一项研究把13位喜欢高脂饮食的成年人饮食中的黄油拿牛油果替换，发现他们的血脂、低密度脂蛋白、胰岛素、炎症因子水平均有改善。这也是很多人鼓吹其有助于健康的一项依据。事实上，与橄榄油相比，牛油果虽然omega-3和6稍高，但其饱和脂肪酸也要高16.7%。试想，中国人平常就很少摄取如此多的黄油等油脂；以谷物和蔬菜作为主要食物来源的我们增加牛油果的摄入，到底健不健康呢？或者说，我们绝不应该把牛油果当作正常水果看待，而是要把牛油果当做热量和油脂来源，代替肥腻肉类，才可能看到其“健康食品”的一面。总而言之，任何所谓的健康食品，关键在于怎么利用，不得当的进食可能适得其反。总结知识：1.对冠心病（心血管病）患者来说，饮食治疗至关重要，其中油脂摄入非常关键2.降低整体脂肪的摄入的情况3.优化脂肪摄入结构：不吃或少吃饱和脂肪酸/反式脂肪酸；少量坚果补充多不饱和脂肪酸；有条件的增加omega-3摄入4.不应以改善心脏病的理由增加任何“健康油脂食物”的摄入，增加健康油脂就应该减少不健康油脂。

您可能做了冠状动脉增强CT，或者冠状动脉造影，结果报告心肌桥。这是怎么回事呢？心肌桥有何危害，又如何治疗呢？心肌桥是一种先天性的心脏解剖异常,正常人的冠状动脉走行与心肌外面，不会被心肌纤维包饶。而有的时候部分心肌纤维会长到冠状动脉的表面。此时这些心肌就被称之为心肌桥。诊断方式：冠状动脉增强CT，冠状动脉造影，冠状动脉血管内超声（IVUS）被包裹住的血管也被称为壁冠状动脉，或隧道动脉，意指如同穿行在地下的隧道，很形象不是吗？人的心肌无时无刻不在做着舒张——收缩的运动，像挤牛奶一样把富含氧气和养分的血液供给全身，而一旦形成了心肌桥，心肌也可能在挤压冠状动脉，导致冠状动脉随着挤压而狭窄，从而引起心绞痛的症状。心肌桥根据严重度不同，可能毫无症状、也可能表现为典型的心绞痛、心律失常，最严重的甚至诱发急性冠脉综合征或引起患者的猝死。此类疾病和冠心病不同，不适合球囊扩张或者植入支架。目前的治疗包括药物治疗和外科心肌松解手术。1.减少剧烈运动和情绪激动这会增加交感神经兴奋性，增强心肌缺血2.药物治疗：（1）β受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等可降低心率和心肌收缩力改善症状（注意哮喘及过敏患者禁用）（2）非二羟吡啶钙离子拮抗剂如地尔硫卓、维拉帕米，作用类似于β受体阻滞剂，适用于哮喘人群（3）伊伐布雷定，适用于使用β受体心率仍然较快的患者特别注意：适合冠心病患者的硝酸甘油、硝酸异山梨酯等硝酸盐类药物不适合用于心肌桥患者，因其会加重缺血症状，除非合并有严重的梗阻性冠心病。3.手术治疗：如各项检查明确心肌桥造成严重心肌缺血或心脏不良事件，药物治疗无效者，可予心外科心肌松解术。该手术比心脏搭桥效果更好，安全性更高。

对高血压患者来说，外科开刀可能是一个坎。血压控制不佳可显著增加围手术期心肌梗死、心力衰竭和心房颤动等疾病的发病率。但术中低血压也同样危险。全麻手术中，因交感神经兴奋性下降、肌松剂的使用、术中体液和血液丢失等。都可能导致低血压低灌注，从而诱发如围手术期急性心肌梗死、脑卒中和急性肾损伤。这些则是导致患者死亡的重要原因。降压药物即使停用，也仍有活性成分残留于体内并发挥作用。这就是降压治疗的滞后现象。所以部分药物可能会诱发术中低血压，需要考虑减停。哪些药物需要调整呢？本文就对此作一阐释。钙通道阻滞剂您吃的“地平”类药物，如氨氯地平、硝苯地平、贝尼地平、非洛地平，地尔硫卓和维拉帕米都属于这一类药物。钙通道阻滞剂可有效改善心肌供血平衡，降低手术期心血管疾病发生率。可减少围手术期室上性心动过速和心肌梗死。使用建议：1.手术准备期继续使用2.手术当天可停用一次ACEI/ARB您吃的“普利”和“沙坦”归于此类，如培哚普利、贝那普利、卡托普利、氯沙坦、缬沙坦、奥美沙坦等指南推荐术前24h停用，或手术当天停用一顿。如果您的降压药是夜间服用的，那您手术前夜就不要服用。使用建议：1.手术准备期继续使用2.术前24小时停用，或手术当天停用β受体阻滞剂您吃的“洛尔”属于此类，美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛β受体阻滞剂降低心肌耗氧量而呈负性肌力作用，保护心脏。但心排量的下降对于麻醉患者来说可不是什么好事。如您长期使用β阻滞剂我们不建议停用，因为会增加围术期心房颤动风险。总体来说不建议您在手术前调整该药物剂量，如需调整需经医生评估。使用建议：1.手术准备期继续使用2.手术当天不停用利尿剂利尿剂常用于心衰患者人群。对手术患者的不利因素主要是容易导致容量和电解质紊乱。使用建议：1.术前做检查化验电解质，评估状态后决定是不是要继续使用利尿剂。2.已接受利尿剂使用的患者，手术当天停用1次。可乐定使用建议：1.以前没用过，不建议临时加用可乐定2.一直在吃，尽量避免停用引起血压反跳珍菊降压片和北京降压0号两种药物都不应作为降压一线治疗。珍菊降压片有效成分含氢氯噻嗪和可乐定，可乐定停用有风险，氢氯噻嗪不停有风险。北京0号含有利血平和氢氯噻嗪、氨苯蝶啶两种利尿剂。除了利尿剂对患者容量和电解质造成影响外。利血平化的患者使用洋地黄可突发心跳骤停或心律失常。一旦术后出现急性心衰影响抢救用药。如您在使用这两种药物，建议您找心内科专科医生把两种药换掉，血压再次平稳后手术。最后祝每一位准备接受外科手术的高血压病友顺利平安度过手术期！

很多患者咨询，在当地医院做了一张心电图，医生就断言有心肌缺血。事实上，这些病例大都不是真正的心肌缺血！对于诊断心肌缺血、冠心病、劳力性心绞痛来说，运动负荷试验是一种无痛、无创、便宜且有效的辅助检查，特别适合筛查上述疾病。以我院常用的亚极量平板运动试验为例，您需要在平板机上快速走动，增加心肌耗氧量，医生会在心电图上观察您是否有活动相关的心肌缺血。健康人在活动中，为了满足心脏的需求；冠状动脉会增加3-5倍的供血量，而心肌缺血的患者因为血管狭窄等原因，不能满足心脏氧耗需求，从而在心电图上显示为ST段改变，提示心肌相对缺血。平板试验结果阳性高度怀疑存在心肌缺血，建议患者行冠状动脉造影检查明确疾病严重度平板试验结果阴性未见活动诱发的心肌缺血平板试验结果可疑阳性心电图发现可疑的缺血表现，需结合其他临床因素综合考量1.我院要求受试者年龄＜70岁2.运动试验2小时内禁食，避免运动诱发呕吐、呛咳与窒息3.试验当天不参加剧烈的体育活动4.运动试验中有胸痛、呼吸困难等不适时，应要求终止试验5.我院运动平板试验需预约，请至门诊开具预约单，根据预约单约定的时间到检。1.大于70岁的患者2.走路不协调、跛行，不能快走或快走有跌倒风险的患者3.近期心肌梗死、心肌炎患者4.未控制德高血压、严重的心力衰竭患者5.合并各类严重基础疾病、急性感染、一般状况差的患者平板运动试验阴性，心脏梗阻性疾病概率偏低，如果仍高度怀疑心肌缺血（如合并长期糖尿病、吸烟、高血压、肾脏病），需做进一步检查；如没有上述危险因素，可随访观察。如平板运动试验阳性或可疑阳性，建议至开单医生处再次就诊确定下一步诊疗方案。

复旦大学附属华山医院（总院）心内科起搏器专病门诊就诊须知门诊地址：上海市静安区乌鲁木齐中路12号门诊楼5楼10号诊室门诊时间：每周四上午8：00-11:00是否可以预约：建议通过华山医院门诊小程序进行预约看诊需准备的资料：为了您就诊方便，如您已获得了起搏器植入卡，请您携带起搏器植入卡前来就诊。如您尚未获得植入卡或遗失卡片，请携带既往就诊时获得的起搏器程控单；如不能提供上述两种资料，您也可以携带您的出院小结或复印件就诊。如您拟接受核磁共振检查，请在就诊中作出说明。

在整体人群中，卵圆孔未闭（PFO）很常见，甚至有报道1/4的人都有卵圆孔未闭。所有人在婴儿时期都天然有这个孔道。一般来说会随着发育过程逐步闭合，而少数人终身都具有这一“后门”。绝大多数卵圆孔未闭的健康人，终身不会因其受到影响。而有些人则没那么幸运：一些人的卵圆孔未闭和脑梗死、短暂性脑缺血与偏头痛有关。这是因为，有些静脉血栓可能通过这一“后门”进入左心系统，漂流到脑血管中。形成脑梗死。之前看诊过一例16岁的小姑娘，她没有任何不良嗜好，也没有高血压、糖尿病、高脂血症，却在过年时坐了6个小时的长途汽车后出现视野缺损（眼睛里黑了一块），同时出现肢体偏瘫、头晕的状态。到急诊诊察后才发现是罹患了缺血性脑卒中（脑梗死）。这么小的孩子怎么会脑梗呢，我们做了详细的诊察，发现患者大脑的血管非常通畅，没有发现狭窄和斑块。新鲜的脑梗区域散在分布在大脑两侧。我们给患者做了右心声学造影和经食管心脏超声，才发现原来她有卵圆孔未闭。我们告知她，她的脑梗死极有可能来源于从卵圆孔溜过去的血栓。经过微创卵圆孔封堵后，随访至今，患者再未出现过脑梗再发。恢复了正常生活。发生脑梗死的患者，如果其颈部、颅内未见血管病变、或病变不符合脑梗死区域的位置、散布特点，不能解释此次发病。就有必要去筛查是否是心脏原因引起的脑梗。神经内科医师可通过临床表现、影像学表现、是否合并有意义的PFO来判断患者是否为卵圆孔未闭相关的脑梗死。既然是和卵圆孔未闭有关，那把它关上不就好了吗？确实是这样。既往通过外科开胸手术，将补片封堵卵圆孔后，可避免相关脑梗死发作。现在对于绝大多数卵圆孔未闭，还可直接通过微创介入治疗，把小小的封堵器送到卵圆孔处，直接关闭卵圆孔。避免了开放手术对患者的创伤。患者需在临床上考虑为卵圆孔未闭的脑梗死，在术前完善经食管超声心动图、右心声学造影证实该卵圆孔有致病作用，且解剖上不具有封堵适应症。患者应可耐受阿司匹林等抗血小板的药物治疗而不发生出血事件。在治疗中患者全程清醒，通过腿部打一根很细的针，把导管和封堵器送到卵圆孔处释放固定。一般来说手术时间在1-2小时。第二天即可出院。正常工作生活。对于脑梗死患者来说，核磁共振是必不可少的检查。封堵器含有金属。很多其他科室医生和患者都会犯嘀咕：装了封堵器还能做核磁共振吗？不同的封堵器对核磁共振的规定不一样。目前我中心设备均可兼容核磁共振，在植入6周以后进行核磁共振检查是安全的。且做核磁共振前无需到心内科调整或访视。2022年刚发表的美国心血管影像与干预协会SCAI对卵圆孔封堵发表了指南，指南推荐：1.已有PFO相关脑梗病史，年龄在18-60岁的，强烈推荐进行卵圆孔未闭封堵治疗。2.已有PFO相关脑梗病史，年龄≥60岁的，如有条件也应进行卵圆孔未闭封堵术治疗，进一步降低卒中风险。3.解剖形态高风险的卵圆孔，如合并房间隔瘤，强烈建议封堵。合并心房颤动的患者，应规范抗凝及针对房颤进行手术治疗，不建议卵圆孔封堵。疾病情况瞬息万变，如有病情较为复杂或者其他需要咨询的问题，也请通过网上或线下诊间进行咨询，获得个体化的这了意见。

随着年龄的增大，几乎所有人的血管内膜都会行程动脉粥样硬化斑块。高血压、糖尿病、高脂血症、肾功能不全、吸烟、饮酒等危险因素则会导致斑块增长加速，直至引起冠心病、脑梗死、心肌梗死等后果。斑块会随着时间的积累逐步变大，一般来说，患病时间越长，患者年龄越大，斑块越显著。同样不良因素下，年轻患者的斑块负荷一般小于老年患者。绝经期前女性的心肌梗死和冠心病的发病率要显著低于男性，这是因为雌激素对血管有保护作用。同时也给我们提了个醒，如果您是50岁以下的女性患者、无高血压糖尿病高脂血症、无不良嗜好。临床诊断为心肌梗死，您可能是一种特殊的心肌梗死：自发性冠状动脉夹层自发性冠状动脉夹层（spontaneouscoronarydissection,SCAD）并不罕见，多发于年轻女性；有人报道占50岁以下女性心肌梗死的1/4.其本质是血管内膜撕裂或外膜血管出血造成血肿；挤压正常血管导致急性冠脉综合征、甚至导致患者猝死。如何诊断：冠状动脉造影+血管内超声可确诊夹层存在病因：肌纤维发育不良，结缔组织病，炎症性疾病如动脉炎、川崎病、服用激素或妊娠状态诱因：血压搏动、外界撞击、心肌桥、剧烈活动、情绪搏动冠脉自发夹层需要需要植入支架吗？大多数冠脉夹层经药物保守治疗后可自发吸收愈合，如造影中显示TIMI血流III级，无需常规植入支架高危患者如:症状严重/血流动力学不稳定/左主干病变不能等待自我愈合（在愈合前有生命危险的）需植入支架保命要紧装了支架能预防夹层再发吗？不能，有部分患者药物治疗/支架治疗/搭桥治疗后仍然复发自发夹层的保守治疗包含哪些注意点：1.急性期等同于其他心肌梗死类型，由于患者有短期死亡风险，需加强监护，建议观察至少5天，及时处理识别心梗并发症，避免患者死亡2.抗血栓治疗仍建议常规使用抗血小板药物治疗，不建议溶栓治疗3.他汀类调脂治疗患者如没有斑块形成，无需服用4.β受体阻滞剂如无禁忌，可使用5.其他改善心脏重构药物：无禁忌下可以使用

在您植入永久起搏器后术后早期随访：术后的第一个月、第三个月、第六个月、第十二个月进行前几次的随访，此时起搏器系统刚刚植入不久，需查看伤口情况、排除是否存在并发症、故障异常并且根据您的身体状况调整起搏参数。术后中期随访：此后每间隔12个月随访一次，主要目的是确保剩余电量处于健康状态，同时查看起搏参数是否异常。起搏器寿命晚期随访：随着时间推移，起搏器电池将濒临耗竭，此时按照需要每3个月甚至每1个月来随访，直至更换起搏器。ICD，S-ICD及其他特殊类型植入性电设备：无放电事件下，可每6个月随访一次，具体情况具体调整。对于出现放电事件的患者，建议尽快至心内科门诊就诊。总院起搏器专病门诊时间每周四上午为节约您的时间，建议患者携带出院小结或起搏器识别卡或既往就诊记录前来。

很多患者会询问，起搏器的盒子（脉冲发生器）长在锁骨下，我还能拎东西吗？还能参加体育锻炼吗？本文就通过一些现有的证据尝试解答这一问题。（不包括除颤器）一般来说，我们的脉冲发生器埋置在筋膜层；当病友做较大的肩部活动时，会明显感受到起搏器的异物感，但只要您不是在手术急性期（我们一般认为第一个月）进行过大的活动，不太会影响到起搏器脉冲发生器的正常功能。因为随着组织增生，人的身体会自发形成一层结缔组织膜包裹住起搏器，起到一定的保护作用。但我们更应该担心的是起搏器电极是否会受到影响；一般来说，起搏器电极可经过锁骨下静脉、头静脉或腋静脉入路进入；但无论哪个入路都必须经过锁骨下静脉。锁骨下静脉走行与锁骨和第一肋间的间隙。某些活动时会严重压迫这一间隙导致电极磨损甚至断裂，威胁生命安全。1993年，一位美国医生报道了两例因大重量举重导致导丝断裂的案件。一位43岁的现役运动员数月以来长期进行大重量举重，经常大量锻炼上肢和胸肌。结果突然出现无力、困倦；心电图提示心率低于60次每分。后来发现是外层电极折损断路。另一例23岁的男青年，因射频消融术导致的完全性房室传导阻滞植入永久起搏器。这位更激进，仅植入起搏器两周就开始大重量举重，而且花样百出，过肩举、卧推、军队式推举等。直接导致起搏器失灵，最终拔出原有电极更换了新的电极。（参考文献：DOI:10.1093/milmed/158.12.833）很吓人是吗？但如果您因为惧怕起搏器受损而停止日常活动，可能死亡风险更大！已有多项医学研究发现，每日活动时间下降可显著增加死亡风险。75岁以上的植入起搏器的患者，每日活动时间如低于50分钟，死亡率大幅增加。实际上，没有证据表明参加日常的轻度有氧活动会增加起搏器的故障率。您平时参与的散步，远足，慢跑，做操，跳舞都是可以的。而哪些活动需要尽量避免呢？避免肢体接触的剧烈体育活动，比如参与武术格斗、橄榄球、射击等活动可能有危险！美国1位58岁的棒球教练，在场指挥时起搏器被飞来的棒球直接击中导致机器碎裂……患者因再次出现乏力心跳慢入院。手术中发现了断裂的起搏器。特定的牵张活动可能有害！有用、排球、羽毛球、乒乓球、网球等可能在摆臂时挤压锁骨下区域，建议尽量不使用植入侧肢体参与此类活动。可根据您的左利手右利手将起搏器安置在对侧。当然这是理论上的危险，缺乏数据和个案的报道。避免参加本身高危的活动！如深海潜水，冲浪，赛车，攀岩等。在这些活动中身体收到重击的概率比日常活动大得多。当然如果运动是你生活中必不可少的部分，或者您担心起搏器电极或囊袋的安全，可以植入无导线起搏器，避免上述问题。无导线起搏器在华山医院作为日常手术开展。总结：A.日常轻度活动是安全且有益的！不要因为安置起搏器减少您的日常活动，这更有害于健康！B.不要参加肢体接触的竞技体育，避免植入侧肢体进行强力摆臂的活动，远离高危活动！C.如果实在介意，可考虑无导线起搏器植入。

有患者和其他科室的同仁问：“我植入的除颤器/起搏器能兼容核磁共振，我可以直接去检查吗？”答案是否定的。兼容磁共振的上述器械其内使用最低限度的铁磁性材料，以减少可能的电磁干扰和热效应。但实际上如果您关注到起搏器说明书或者包装盒，就会发现上面写的是MRI-Conditional即部分情况下可以使用磁共振检查；而不是MRI-safe。也就是说，必须满足一定的条件，方能接受磁共振检查。此时接受MRI检查对患者来说是安全的。对每一位患者而言，明确您将接受的磁共振检查符合条件是必须的。1.植入起搏器术后至少6周后方能接受MRI检查；2.原则上来说，一整套设备：包括起搏器脉冲发生器、电极等最好是来自于同一厂家，因为在测试MRI适用性时未考虑到更换电极厂家的问题。所以如果电极和脉冲发生器不是一个厂家的，不能保证安全。（有国外研究表明可能是安全的）3.您需要知道自己起搏器兼容多大场强的磁共振。不同起搏器或除颤仪对MRI的耐受性是不同的，其必须通过食品药品监督局C-FDA认证。部分产品只能兼容1.5T场强的核磁共振；而一些新型号可兼容最大3.0T场强的核磁共振。原则上来说，兼容1.5T场强的起搏器接受3.0T的检查不能确保其安全。3.我忘记我的起搏器能不能兼容磁共振了，如何查询？可登录www.MRIsafety.com4.患者接受检查前应先由心内科医生进行程控，调整至MRI模式；医生可打印出程控结果单证实已确实打开MRI模式。患者拿着起搏器MRI标识卡和程控单再去接受指定的检查。5.接受检查后应请心内科医生关闭MRI模式，测试各项参数正常后离开。