上海市华山医院心内科科普号

大家好，我是复旦大学附属华山医院心内科的李剑。 射频消融术是通过微创导管技术，将很细的导管，通过颈部或者大腿根部血管（伤口只有2mm左右），放入心脏，对引起心律失常的异常部位发放射频能量。

大家好，我是复旦大学附属华山医院心内科的李剑 对于房颤患者而言，经常会听到“射频消融”这个治疗方式。作为一种高效的治疗方式，射频消融术在近十年来的发展中取得了长足的进步。对于那些因房颤发作症状明显但药物治疗又无效的患者，医生往往就会建议射频消融治疗。而对于它的效果，许多患者往往缺乏一个正确的认识。 射频消融术就一定能根治房颤吗？ 然而实际情况不是这样的，目前世界上多个房颤中心的数据表明，导管消融手术后，70%阵发性房颤的患者可以维持正常心率， 50%的持续性房颤患者可以维持窦性心律。一次消融的患者中有20%左右的患者需要行二次消融。射频消融的成功率与一些因素有关，如患者的年龄、左房的大小、是否有瓣膜病变等等。这些个体差异最终都将影响消融术后房颤是否复发。房颤消融术后的复发如今也是世界上房颤治疗所面临着的一个重要问题，目前没有解决。因此，射频消融手术对大部分患者而言，可以根治房颤，但是还是存在复发的情况，复发的比例大约在20%左右。 总结 l 射频消融术是如今对药物无效的房颤患者维持窦性心律最好的治疗方法，但是也无法保证可以根治房颤，而这与多种因素有关。 l 部分患者会面临房颤反复复发的情况。 参考文献 参考文献： [1] 黄从新,张澍,黄德嘉,华伟.心房颤动:目前的认识和治疗的建议-2018[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2018,32(04):315-368. [2] 罗心平，施海明. 如何保养您的心脏，心脏病患者家庭医疗指南[M],上海：上海科学技术出版社，2018：110-111

近一年多来，网上盛传XX电视台报道“一个打磨探头往返一下，就能清除心脏血管内的斑块”的技术，经常有患者和身边的朋友问我，“潘医生，这项技术这么好，我的血管堵塞能不能用这个方法疏通一下？”今天，我们就这

随着药物球囊手术经验不断积累，越来越多的心脏科介入医生认识到，同样是药物球囊治疗而疗效却大不一样，今天潘医生就和大家来讲讲“怎样才能让药物球囊手术效果更好？”首先，心脏科介入医生要对患者的冠状动脉血管进行仔细而精准的评估，除了药物球囊治疗前要进行认真而细致的冠状动脉造影外，对大部分患者进行血管内超声检查（英文缩写IVUS）是非常必要的。血管内超声检查，可以让手术医生更清楚血管内的结构、血管狭窄处斑块的特征，是脂质斑块，纤维斑块，还是钙化斑块，让医生对于下一步的操作策略了然于胸。血管内超声仪其次，几乎所有的心脏科介入医生都体会到，药物球囊治疗前充分的血管预先处理是手术疗效的关键！这也是药物球囊治疗前血管内超声检查的意义所在：1、如果血管内超声显示冠状动脉狭窄处主要是脂质斑块，根据血管尺寸通过普通球囊进行预处理就可以了。2、但如果是以纤维斑块或钙化斑块为主，需要进行切割球囊和非顺应球囊的反复细致处理，切割球囊上的刀片切开斑块的纤维环或钙化，才能让药物球囊携带的药物与血管发生良好的作用。冠状动脉血管内超声图像3、如果血管内超声显示斑块处内膜严重钙化，仅仅用切割球囊和非顺应球囊是不够的，这时就需要用到心脏介入医生的高阶武器——血管旋磨仪。血管旋磨仪上有一个镶有钻石的旋磨头，在120,000～180,000 转/分的转速下，将严重钙化的斑块打磨成10 um以下的颗粒，这些颗粒足够细，不会堵塞毛细血管，最终回到血液循环被一种叫作网状内皮系统的“人体机构”所清理，这就是“冠状动脉旋磨术”。冠状动脉旋磨术可以使人体严重钙化的心脏血管壁打磨得更平整，药物球囊作用更充分，而且不容易长血栓。冠状动脉血管旋磨仪与镶钻磨头示意图此外，目前临床上使用的药物球囊携带的药物多为脂溶性的，药物球囊输送至血管病变处的时间不宜太长；药物球囊与血管病变处作用的时间不宜少于30～60秒，我们在密切观察下一般球囊扩张时间是60秒钟。当然，除了上述与手术相关的技术细节之外，冠心病患者坚持良好的生活方式（如戒烟、控制饮食、锻炼等）和维持相关的用药也是让药物球囊手术效果更好的重要保证。

心脏支架，想必大家都已经非常熟悉，上世纪80年代在欧美上市，国内在90年代早期引进了这一技术，而且随着医学家们的不断钻研，最新一代的药物支架设计和工艺非常成熟，严重狭窄的心脏血管在心脏支架手术之后可以重新获得血管通畅，挽救了许许多多人的生命。但心脏支架对于人体来说毕竟是一个异物，于是本世纪初德国医生发明了药物球囊。药物球囊，就是携带着与药物支架相似药物的球囊。心脏微创介入手术时，与药物支架相似的是，医生都要先对狭窄和堵塞的血管进行预处理，也就是大家说的疏通血管，不同的是——药物支架最后留在人体血管内起支撑作用，而药物球囊在与病变血管贴合作用大约60秒钟时间、在所携带药物与血管充分作用之后就撤出人体外，不在人体内存留异物。目前大量研究显示，在支架内再狭窄、小血管病变（血管直径≤2.75mm）、分叉病变等情况时，药物球囊较药物支架更具优势。药物球囊示意图那药物球囊有哪些优势呢？从国内外这些年的研究数据和笔者的使用经验来看，主要的优势有以下几点：一、不存留异物，心脏微创介入手术后需要服用双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛）的时间大大缩短，使用药物只需联合使用1～3个月；而药物支架植入之后则一般需要12个月。二、出血风险低，由于所需要联合服用阿司匹林和氯吡格雷（或替格瑞洛）的时间很短，出血风险大大降低，适用于那些高出血风险的人群。三、心脏血管严重狭窄合并外科疾病需要手术，冠心病血管严重狭窄需要介入手术，支架手术后至少需要12周才能外科手术，而药物球囊手术后最短只要1个月即可接受外科手术（注：外科紧急手术除外）。四、血管弹性保留更好。血管狭窄后植入支架，血管狭窄得到解决，危险得以解除，但存留支架的血管弹性有所下降，特别是长支架和多个支架植入的情况，而支架内再狭窄在原位置再次植入支架的更是弹性明显下降。药物球囊由于不存留异物，血管弹性保留更优，这也是支架内再狭窄首选药物球囊治疗的重要原因。药物球囊这么多优势，是不是任何什么情况的血管严重狭窄都选用它呢？答案是否定的。在严重狭窄的血管微创介入时，医生会对病变进行预处理，如果血管残余狭窄＞30%，或是血管形成严重夹层影响血管血流，这时药物球囊就得靠边站了，需要用药物支架来解决上述问题。

读过潘医生《冠状动脉造影和支架手术的前世和今生》这篇文章的朋友们一定还记得，2003年药物洗脱支架上市后冠心病的治疗进入新纪元，目前广泛使用的第三代药物支架血管再狭窄率只有3～5%。虽然到目前为止没有发现药物支架植入后的明显不良反应和副作用，但是毕竟是一种异物植入。医学家们继续探索不残留金属的冠心病严重血管狭窄的方法，主要的方法有两种：一种是把携带药物的金属架子材料进行改良，采用生物可吸收的架子，即生物可降解支架；另一个方法是把药用某种方法带进血管，撤出所有设备材料，这就是药物球囊。早在2012年，国外就已经批准生物可降解支架上市。但是近些年的临床观察发现，生物可降解支架疗效并不优于药物金属支架，甚至存在更高的血栓风险。出于安全考虑，2017年9月雅培公司宣布已上市的可降解支架退市，全球首个能完全被人体吸收的血管支架项目或将宣告失败。药物球囊最早是Harvey Wolinsky提出来的，但当时的相关技术条件不成熟，以至于在动物和人体研究中并不能取得很好的效果。2004年，德国医生Bruno Scheller改良了这一技术，并取得了不错的效果。2008年获美国FDA批准，2015年经我国SFDA批准在国内上市。药物球囊示意图（本图片来源于网络）综合目前关于药物球囊上市后临床观察数据，目前药物球囊的使用取得良好的临床疗效，特别是以下这几种情况：1、原有的支架内发生再次狭窄堵塞：虽然新一代支架再狭窄发生率只有3-5%，但再狭窄后再次植入支架常常疗效不好，而药物球囊则是支架内再狭窄最优选择，大量数据都支持支架内再狭窄采用药物球囊；2、小血管病变：小血管病变（血管直径≤2.75mm）支架植入后再狭窄发生率高，目前数据显示药物球囊疗效更好；3、分叉病变：血管分叉处狭窄，以往常常采用的是双支架术（如Crush或Culotte术式），手术操作比较复杂，手术后支架内再狭窄发生率也比较高。而主支植入药物支架、分支采用药物球囊，可以大大简化手术方式，减少手术时间，目前数据也显示这一术式更有优势。此外，单纯分支血管严重狭窄，为了避免影响主支血管，药物球囊是非常好的选择。4、高出血风险或近期需要外科手术患者：冠心病需要常规药物治疗，支架手术后需要双联抗血小板（通常是阿司匹林+氯吡格雷）一年，即使是需要外科手术或是具有高出血风险，一般也需要阿司匹林+氯吡格雷服用3个月。但药物球囊手术之后，联合服用阿司匹林+氯吡格雷时间最短为4周，4周后可以停用进行外科手术。5、其他：大血管病变，慢性闭塞病变，目前也有一些研究支持采用药物球囊治疗，数据显示与支架植入效果相当或更优。综上所述，药物球囊是冠心病治疗时替代药物支架的一种方法，目前国内外各个心脏中心均已经积累了比较多的经验，逐渐在药物支架应用的场景采用药物球囊治疗，从目前的的研究和观察数据来看，药物球囊可以替代药物支架的大多数应用场景。当然，采用药物球囊治疗冠心病时，如果冠状动脉严重狭窄处经过扩张后，血管出现较严重夹层、血流受限，或者经过耐心细致的预处理仍残留＞30%狭窄，还是需要植入药物支架的。

导读：中青年脑梗塞、偏头疼，很可能与这个小小的“心眼”有关！ 前段时间，华山医院心内科病房里住进了一个23岁如花似玉的年轻姑娘，她年纪轻轻，却在3个月前发脑梗塞、偏身瘫痪，所幸治疗及时，没有留下严重的后遗症。照理说这脑梗塞应该归神经内科管，咋住到心脏病房了呢？原来啊，她得的是一种叫“卵圆孔未闭”的先天性心脏病，住在心脏病房是准备做微创封堵手术。那这“卵圆孔未闭”是个什么心脏病呢？ 咱们老百姓常常会形容“某人做事做人考虑不周”为“缺心眼”。这种叫“卵圆孔未闭”的先天性心脏病和这个“缺心眼”很有点关联，它是在心脏的两个心房之间有一个小小的孔，在出生以后3岁仍然没有闭上，留下了一个“小小心眼”，许多中青年人的脑梗、偏头疼都常和它有关。这种叫“卵圆孔未闭”的心脏病，准确地说是多了一个小小的“心眼”，叫多心眼也许更合适。（见下图） 这个姑娘生活方式非常健康，既不抽烟，也不喝酒，饮食搭配还很合理，还一直坚持健身锻炼……怎么会“中风”了呢？这个小小的“心眼”咋这么厉害呢？ 其实啊，这个叫卵圆孔的东东，是咱们胎儿发育时期心脏房间隔正常的一个通道，它能让血液从右心房流入到左心房，维持胎儿正常的血液循环。但是呢，它应该在出生后1年内就自然闭合，如果大于3岁这个孔还没有闭上，就是 “卵圆孔未闭”——留下“小小心眼”了。 数据显示，这种多心眼的情况并不少见，成年人当中大约有20%～40%的人都有这样的“小小心眼”，只是以前检测手段有限发现不了，近年来随着技术手段的进步，能够轻易地找到这样小小的细小孔道了。 由于成年人静脉血栓形成很常见，每年发生率约为4%，而一次长程飞机旅行发生率就高达10%。正常心脏没这个“小小心眼”，即使有一些静脉血栓形成，它也不会跑去堵塞脑血管（可能会肺栓塞）。但当存在这样的“小小心眼”的时候，静脉形成的血栓就像“弹药库”，用力排便、憋尿、咳嗽或深呼吸的时候，，这些栓子就随血液跑到了脑血管，悲剧就此发生。 因此呢，中青年脑梗塞，一定要查一下有没有这样一个“小小心眼”，缺心眼不好，多心眼也不好哦，有时候还有危险！

心脏性猝死是猝死最主要的原因，而且心脏猝死是迄今为止威胁人类生命最为紧急的急症，它的紧急度和危险度令人害怕。一般在心脏猝死发生猝死，3秒钟不能恢复心跳的人就会感到头晕、黑矇；10-20秒不恢复心跳，人的意识就会丧失，发生突然晕倒；30-45秒后，瞳孔就会散大；1分钟仍然没恢复心跳，随之会出现呼吸停止，有时会合并大小便失禁；4-6分钟一直没有恢复心跳的，脑细胞就会出现不可逆的损伤；超过6分钟，救活的机会仅约4%；超过10分钟，生存机会非常渺茫。而且部分病人在较长时间（一般指8分钟以上）才恢复心跳的，即使恢复心跳，往往存留严重的脑损伤，甚至脑死亡。因此，在心脏猝死早期判断、早期抢救非常非常重要，目前发达国家对于普通民众在这方面的医学知识教育已经非常普及，对于警察等人员都有强制培训，以便于他们能在第一现场、第一时间进行抢救，这对于提高心脏猝死抢救成功率和减少脑损伤等并发症具有极其重要的作用和意义。今天潘医生就这一话题展开讲述，目的也是为了大家对于身边有人发生心脏猝死时，能够初步了解和掌握这些急救知识，甚至有时候还真能就身边亲朋好友一命（潘医生在2017年接诊过家中子救父的真实案例，参见儿子给了父亲第二次生命——一个救治身边亲人猝死的真实故...）。一、首先是如何简单快速地判断是心脏性猝死？临床判断心脏性猝死主要的表现是：心搏骤停，突然呼吸停止，意识丧失，听不到心音，大动脉搏动消失，测不到血压，皮肤粘膜苍白，瞳孔散大。前三项是主要判断标志。但是对于没有医学知识的人该怎么判断呢？潘医生的建议是：1、拍打患者面部并大声呼叫，如果颈部肌肉松弛，并且没有任何反应，提示意识丧失。2、同时用手触摸（需要稍用力）患者一侧颈部（颈动脉部位），感觉一下有没有搏动感。如果拍打呼叫没有反应，而且没有感觉到动脉搏动，基本上应该就是心脏性猝死。应该立即高声呼救，自己或让旁人立即拨打“120”急救电话，会简单急救方法的应该在等待医务人员到达之前开展简单急救。二、身边人发生心脏性猝死，我们应该学会什么简单的急救方法。那么，应该怎么急救呢？太过复杂的抢救措施对于没有医疗知识的朋友们来说一定是没法掌握的。潘医生在这里介绍一下大家能学会的简单急救法。1、首先让患者躺平，地上、硬板床均可，关键是让患者背部可以贴靠在平的结实不会凹陷的平面上，以利于心脏按压。2、使患者颈部上抬，头颈微后仰，这样可以促使呼吸道通畅。3、立即做心脏按压。主要的要领是：① 左手掌置于患者胸骨下1/3处（大致在两乳头连线与胸骨交叉部位），右手压在左手上方，十指交叉。用力姿势与位置如下图所示。② 以每分钟100~120次的速度按压。③ 用力适度，使胸廓上下活动程度5-6厘米（成人），同时胸廓下陷回弹时，有助于及通气。④ 按压应用力均匀，部位准确，且双手用力时不应抬离胸部；也不应用力过猛，否则容易引起肋骨，胸骨骨折等。4、人工口对口呼吸。如果可以，应该进行口对口人工呼吸，单人进行抢救时，按压与人工呼吸的比例是30:2，双人分别进行心脏按压和人工呼吸时，人工呼吸的频率是每分钟10次。口对口人工呼吸的要领（如下图所示）：① 一手捏住病人鼻孔，推开下巴，使其口张开。② 用力吸气后与患者口腔紧密贴合，不要漏气，将气全部快速吹入患者口腔，每分钟10次反复（吸，吹）进行。如果能听到患者呼气声最好。经过上述步骤的简易急救，很可能您就把身边发生心脏猝死的亲友救活了，这时您就等着医务人员前来进一步救治。如果没有救活，也不要气馁，继续心脏按压和人工呼吸，一直坚持直到救护人员到来，这很可能也为医护人员的急救争取了时间。本文系潘俊杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

阿司匹林是当今单个药物使用人数最多的药品，没有之一。据资料显示，全球服用阿司匹林人群每年总共吃掉了约1500亿片阿司匹林，按每人每天服用一片阿司匹林，折算下来全球约有5亿人在服用阿司匹林。因此，不论平时工作中，还是朋友们碰面时，潘医生常常会被问这样的问题：“阿司匹林什么时候吃比较好呢？是空腹吃好，还是饭后吃好呢？早上起来吃好，还是晚上睡觉前吃好呢？”我们来一起探究一下。一、饭前吃还是饭后吃？这主要是考虑到阿司匹林对胃的损伤。阿司匹林诱发胃肠道出血的机制主要有两点：1、阿司匹林对胃肠道黏膜的直接损伤；2、阿司匹林抑制环氧化酶(COX)活性，减少胃肠粘膜保护因子前列腺素（PG）的合成，减少血栓素A2（TXA2）的合成，降低血小板的聚集能力，容易引起出血。目前很少使用普通制剂，如果是普通制剂还是要饭后服用，让阿司匹林混合在食物中，这样可以减少对胃黏膜的直接损害。但目前绝大多数用于预防心脑血管事件的都是肠溶片。肠溶片外面有一层耐酸不耐碱的包膜，一般要在肠道内的碱性环境下才能释放，这样可以减少对胃的直接刺激作用，但是也不是在胃内完全不分解释放，根据药典要求，在胃内释放量小于10%即合格，说明还是有少量在胃内释放。如果在饭后服用的话，进食后食物会稀释胃酸导致胃内PH升高，更接近于碱性环境从而使药物在胃内加快分解。此外如果饭后服用的话，药物和食物混合在一起，延迟了它的排空时间，在胃内呆的时间更久，释放也更多一些。餐前服用，由于空腹胃内酸性环境强，肠溶衣不易溶解且胃排空速度快，在胃内停留时间短，从而可减少药物对胃黏膜的损伤。所以根据上述这些依据和药品说明书上的要求，阿司匹林肠溶片最好是餐前服用。对于合并胃肠道副作用的患者可以合并使用胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂（如泮托拉唑等），并注意密切观察腹胀、腹痛、恶心、呃逆等消化道症状以及黑便甚至便血等消化道出血症状。二、早上吃好还是晚上吃好？“阿司匹林早上吃好还是晚上吃好呢？”其实，《阿司匹林临床应用中国专家共识》和其他几份高血压和冠心病的专家共识，对这个问题都没有做出规定。有学者倾向于晚上服用。因为心脑血管事件高发时间为06：00～12：00,而阿司匹林在服药后3～4 h候才能达到血药浓度高峰,如果每天早上起床后才服用本品,则不能起到最佳保护作用。18：00～24：00是人体血小板生成的活跃时段，晚上服用阿司匹林，可使其作用更有时效性。也有学者倾向于早上服用者。前列环素具有血管扩张和抗血小板聚集作用。早晨服用阿司匹林血液中的前列环素夜间比白天水平高。而晚上服用阿司匹林，则血液中的前列环素白天比夜间高。而人体夜间凝血度最高，所以早晨服用阿司匹林对于血管扩张和抗血小板聚集的疾病效果更佳。其实，各有各的理由，到底早上吃还是晚上吃？目前专家们的意见是，长期服用阿司匹林的作用是持续性的，早晚没有多大区别，关键是坚持！所有符合服用阿司匹林适应证的患者，服用期间没有胃肠道出血、哮喘发作等副作用，只要能耐受，都需要需要长期服用。另外，目前用于临床预防和治疗心脑血管的阿司匹林制剂是肠溶片，切记不能掰开吃，否则会增加胃肠道副作用。总结一下：阿司匹林肠溶片应该空腹服用，而早上吃还是晚上吃没有什么差别，关键在于长期坚持服用；所有服用阿司匹林的朋友们应该注意观察有没有胃肠道不适、出血或哮喘发作等不良反应，注意千万不要掰开吃！

有很多高血压朋友常常会去三甲大医院排队“看病”，目的不是真的看病，只是为了去找医生测一次血压。有什么疾病定期复诊随访是个好习惯，但如果只是为了测一次血压就很有问题了，这里反映的认识误区主要有这么几个：1、大医院的血压计准；2、大医院的水平高，血压测得准；3、没有认识到自我监测血压的好处。 其实真相是：只要是经过定期校准的合格血压计就是准的，目前国内外指南首先推荐电子血压计，而且血压测量技术含量不高，只要稍加学习就能掌握。而更为重要的一点是——大多数高血压的朋友没有认识到自我监测有什么好处，我们接下来就一起聊聊。 首先，自己测量血压可以了解自己是不是“真性高血压”，即可以诊断白大衣高血压。许多人可能多有过这样的经历，平时血压好好的，到医生的诊室里一测量，血压高得吓人，这在医学上有个专门的名字——诊室高血压或白大衣高血压。Manicia医生在1983年首次报道了白大衣高血压现象，后来医生们发现这种现象并不少见，有超过1/3到近一半的人存在有这种情况。而自己在家测量血压可以避免这种现象，可以了解自己到底有没有高血压（当然，24小时动态血压监测也可以明确诊断）。 其次，临床观察发现，大多数高血压患者没有相关症状（头痛、头晕、颈部僵硬等），等到有症状了再治疗高血压，这时候往往都是已经合并心脑血管和肾脏等并发症。此外，自己测量血压可以发现“隐匿性高血压”。由于血压是波动的，而且每个人血压波动规律是不一样的，有时候在医院或体检时测量血压是正常的，但其它时候却是高的，这种“隐匿性高血压”危害也是非常大的，而自我监测血压可以发现这种隐匿性的高血压。 最后，自我监测血压，对高血压朋友控制好血压非常有帮助。每个人一天24小时中血压都是波动的，大致的规律是：早晨6～8点左右，在清醒起床后，血压一般有会明显升高，常常是一天中血压最高的时间，称为血压晨峰；整个白天的血压都处于相对较高的水平，午饭后的休息时间血压往往会有所下降，但下午4～6点血压又常常出现上升，是一天中第二个血压高峰，以后呈缓慢下降趋势，夜间0～3点熟睡时处于最低谷，之后又呈上升倾向。 但是，每个人的血压规律是不一样的！自我血压的监测，可以让我们很好地了解自己的血压波动规律。高血压的朋友可以把自己的血压记录给医生作为治疗的重要参照，医生可以根据血压波动规律调整降压药，让血压平稳在正常范围。 对于自我血压的监测，潘医生建议在晨起、三餐前及睡前测量并作好记录，长期坚持。测量前先休息5～10分钟，避免情绪激动、劳累、吸烟、憋尿等。每次应测量至少两遍，间隔1分钟，取平均值，一般来说第一次血压偏高，可以弃去，留后两次测量值并记录。血压波动大时或者控制欠佳，建议每天测量4～5次，血压稳定者可以减少频次。用专用的血压记录本，将血压及心率、服药时间等记录下来，以便您的医生帮助您调整降压用药。