许国彬医生的科普号

多囊卵巢综合征是常见妇科内分泌疾病现为月经稀发痤疮，多毛，肥胖，不孕等多囊卵巢综合征患者发生2型糖尿病血脂异常及子宫内膜癌等疾病风险增加，危害广大女性的身心健康和生活质量Pcos发病机制尚不清楚，可能与遗传，环境，心理因素等密切相关Pcos临床表现呈高度异质性，使诊断标准难以统一而对于青春期女性的PCos，目前国内外尚无公认的统一诊断标准。 青春期PCOS主要临床特征 1月经改变：初潮2年后月经稀发或闭经应高度警惕pcos的发生，青春期月经稀发同时伴有高雄激素临床和生化表现可能是PCOS的特点之一。 1高雄： 患有PCOS的青少年常有多毛症开始于初潮前或初潮前后发生的痤疮，初潮后2~3年的青春期pcos多毛症.游离睾酮.游离雄激素指数都不同。炎青春期PCOS的高雄激素的诊断超声下卵巢形态特征青春期PCOS超声下可见多个卵泡间质回声增强及体积增大，对青春期pos具有很好的诊断价值Pcos的诊断标准对于青春期pcos 诊断必须符合三个指标包括高雄激素初潮后月经稀发持续至两年或闭经并应包括超声下卵巢体积增大大于10cm3同时应排除其他导致雄激素血症平升高的病因，包括先天性肾上腺皮质增生Cushing综合征 ，分泌雄激素的肿瘤，其他引起排卵障碍的疾病嗜血症卵巢早衰或下丘脑垂体闭经以及甲状腺功能异常。 青春期PCos的治疗需要规范化个体化的对症治疗预防远期风险以考虑其年龄生理特征少女的社会心理因素不排卵治疗， 一.调整生活方式是一线治疗方法青春期PCos患者方式包括饮食控制，运动行为训练和减重，雄激素过多，导致腹部脂肪沉积胰岛素抵抗，过多的胰岛素分泌进一步增加卵巢性激素的分泌，形成pcos恶性循环，因此改善腹型肥胖和减少多余体重，可能会控制这种恶性循环，改善PC OS代谢并发症减少雄激素过多分泌 二.调整月经周期 月经稀发的青春期Pcos患者最常见，需要长期治疗，以调整月经周期并预防子宫内膜病变。周期性使用孕激素，pos患者体内由于不排卵或排卵不好，导致孕激素缺乏或不足，受单一雌激素作用而发生子宫内膜过度增生并使用孕激素对抗雌激素。 三.短效口服避孕药适用于有痤疮，多毛，月经量过多或经期延长及有高雄激素血症的Pcos患者。常用达英35，有重度肥胖和糖耐量受损的患者长期服用避孕药加重糖耐量受损程度，应联合二甲双胍治疗。 四.使用雌孕激素序贯治疗，适用于雌激素水平偏低的患者。 五.高雄激素血症及多毛痤疮的治疗一般需要3~6个月至少在6个月以上。一般口服短效避孕药、螺内酯、氟他安和非那雄胺。地塞米松治疗高雄激素来源于肾上腺的pcos患者。 六.高胰岛素血症的治疗；二甲双胍是目前应用最为广泛的胰岛素增敏剂，对于肥胖的青春期pcos及糖耐量减退患者可明显改善糖耐量，同时降低较高的雄激素水平。 青春期pcos患者需要社会心理因素的调整。

输卵管造影可以直观的显示子宫腔大小，形态有无畸形，宫颈内口松弛或狭窄宫腔黏连，输卵管形态、长度、走向、管腔直径判断输卵管通畅阻塞，阻塞的部位、性质、输卵管积水，输卵管周围黏连及输卵管功能状态等，并可预测腹腔镜手术的必要性和预后。HSG在提供输卵管内部结构及确定阻塞部位方面优于腹腔镜，但在明确盆腔内疾病及黏连方面不及腹腔镜。 输卵管造影具有潜在的治疗作用，加一定压力可使狭窄部位通畅，扭曲部位伸直，多子宫腔及输卵管官腔轻度黏连有疏通及预防再黏连作用，检查后可以提高妊娠率。造影剂中的碘有局部杀菌作用，对细菌感染者能改善局部血运，对子宫腔有机械冲洗及分离宫腔黏连的作用。HSG诊断准确率较高，与腹腔镜通液检查相比，诊断输卵管通畅阳性率约为80%。随着超声宫腔镜在妇科临床的广泛应用，对子宫占位性病变、宫腔黏连、子宫畸形等疾病的诊断已不再推荐进行输卵管造影的检查，但目前HSG仍是评价输卵管通畅性的重要方法，尚不能被其他方法所取代。 碘水的优点稠度低，流动快吸收快注入10~30分钟即被吸收不产生异物反应，过敏反应和神经毒性较轻，可用血管造影；输卵管造影时，即使造影剂逆流入血管，也无血管栓塞风险，碘水容易通过输卵管狭窄段显示输卵管全貌，并可及时了解造影剂在腹腔弥散情况。输卵管造影可以迅速完成摄片，术后改变体位10分钟就可以拍摄最后一张X片，减少患者往返医院的奔波。碘点水流动快，需要放射科医生密切配合，快速准确掌握拍摄片，如时机晚自伞口流出的造影剂迅速弥散至腹腔，遮盖输卵管影，难以判断造影剂来自于何侧输卵管，影响阅片效果。 操作者手法不熟练或经验不足，可导致输卵管不通的假象，如输卵管压力不足或碘油粘稠度高，输卵管腔狭窄系较难通过；子宫内膜增生阻塞输卵管入口时，可使子宫输卵管充盈不全而误诊为输卵管阻塞和通畅不良，此时加压注入适量的造影剂即可使输卵管良好显影。子宫显影不满意或子宫过于前倾或后屈者，注射造影剂时牵拉子宫至中位，显示为等腰三角形或转换体位如侧位或斜位充分显影，以免误诊，显影不满意或难以确定通畅时加量注入碘水10~30毫升，充分显示输卵管各个部位。HS G术后三个月，因为子宫输卵管造影检查除了具有诊断作用，并有一定的疏通输卵管，防止管腔黏黏的治疗作用，检查结束后三个月内部分患者可获得妊娠。

近年来，中国男人的精子形势也开始不容乐观。全国不少地方的生殖医学专家做了一些调查和研究，他们发现，中国男性每毫升精液所含精子数量目前已经降至2000万到4000万，而且男性平均精子量几乎以每年100万个的速度下降。目前总结了公认的、对精液质量会造成严重影响的三大类因素：物理因素电离辐射辐射对人体的健康一直备受关注，大剂量的电离辐射对人类生殖系统具有确定的损伤效应。睾丸是人体器官中对核辐射最为敏感的器官之一，大剂量的辐射可引起睾丸组织结构的改变，增加精子的畸形率，降低精子数量、精子密度等重要指标。X线可造成精子畸形、质量下降，小剂量X线照射可破坏生精细胞的遗传基因，或造成精子头部异常，以致胎儿畸形、流产、早产或弱智。电子产品在生活中的应用越来越频繁，当我们被电子产品所包围时候，就要警惕身体所受到的电磁辐射的影响，特别是对于脆弱的精子来说，一部经常揣在裤兜里无限接近精子安身之所的手机，很可能就会对健康精子的产生带来影响。因此，有造人计划的男性，最好减少与电磁辐射接触的时间。高温除了电离电磁辐射，热辐射也是引起精子质量下降的重要原因。阴囊温度过高，会影响精子孕育过程，甚至是存活与否。高温会引起睾丸生精功能受损，一般来说，35℃是最适合精子发育的温度，如果睾丸所处环境的温度超过45时，两小时就能阻碍精子生成和精子的活动力。有人做过动物实验，将雄性动物于38.5°C下暴露长达一个小时后，其生育能力就会下降。在现实生活中，男性应尽量避免在高温环境中停留过长时间，如洗桑拿浴和用热水泡澡等。另外，如果经常穿太过紧和不透气的裤子，或者久坐，都容易导致阴囊温度过高，极易破坏精子的生长环境，或造成“死精”过多而致不育。环境因素环境污染我们所处的环境里，空气、水以及泥土中含有不少影响人类生殖的化学物质，如铅、汞、镉等有害重金属。大气污染，尤其是汽车尾气，包含大量二氧化硫、一氧化氮等有害物质；人体长时间接触这些物质，会发生积累性的损害，不但影响生殖健康，还可能增加肿瘤等疾病的发生率。其中，一种叫做二恶英的环境内分泌干扰物质，毒性极强，可以使男性的睾丸形态发生改变、精子数量减少、生精能力降低。工农业化学物质残留和汽车尾气一样，农业化学品也是“环境雌激素”的一种，包括现代农业生产过程中施用的各种除草剂、杀虫剂等。这些环境激素的残留，对人体的主要伤害是造成人体性激素分泌量减少，性激素活性下降，精子数量减少，生殖器官异常和癌症发病率增加，其后果是生殖力降低，新生儿成活率下降和后代发育不良。另外，一种能起到软化作用的化学物质，邻苯二甲酸酯，被普遍应用于食品包装和指甲油、头发喷雾剂等多种化妆产品。研究表明，邻苯二甲酸酯可干扰内分泌，使男性精子数量减少、运动能力低下、形态异常。生活因素吸烟酗酒吸烟一直以来都是影响身体健康的大敌，长期吸烟的男性，畸形精子的数量就越多，同时精子的存活率降低。很早就有国外研究表明，吸烟者与非吸烟者相比，精液质量的各主要指标都显著降低，精子的畸形率升高，精液中白细胞数量增加。烟草中产生的尼古丁和多环芳香烃类化合物会引起睾丸萎缩和精子形态改变。而过度的饮酒，也会带来不少的“次品”精子。酒精对人体肝脏和男性睾丸都有直接的影响。有研究发现，慢性酒精中毒的患者会出现睾丸萎缩，导致精液质量下降。酒精是一种性腺毒素，若是饮酒过量，就可以使性腺中毒，男性表现为睾丸萎缩受损、血中睾丸酮水平下降并使精子损伤、畸形、发育不良、活动能力减弱，并可诱发勃起障碍、不射精等生殖生育功能障碍。因此，建议备孕前戒烟，而且要避免经常性的过度饮酒。不良生活习惯人的生物钟支配着人的多种神经内分泌活动，而且有研究表明夜间内分泌更为旺盛，不良生活习惯不可避免地会对精子的质量产生影响。男性体内的生精过程也是受神经内分泌活动控制的，生精主要在夜间进行，如果你得不到休息，就使生物钟紊乱。长期如此，内分泌紊乱容易造成精子的产生有困难、质量和数量都会受到影响。长期处于慢性压力和焦虑、紧张，会影响到男性的神经、内分泌、免疫三大系统的运作，自然也会影响精子的质量。另一方面，男性肥胖，可能会影响到睾丸、阴茎等生殖系统发育。其发病机理为脂肪组织具有将雄性激素转变为雌激素的特点，使男性体内雄性激素减少，雌激素相对增加，妨碍精子生成，影响精子质量。最新的研究还表明，肥胖者会通过精子将代谢障碍相关的表型跨代遗传给后代。因此，加强体育锻炼，将体重控制在合理范围内，那就可以提高男性精子的质量，一定程度上能起到预防生精功能障碍的作用。最后，日常饮食也会影响精子的质量。饮料、油炸食品、烧烤等食物中，所含有的有毒物质及反式脂肪酸等等都会对精子质量产生影响，导致少、弱、畸精的发生。同时，需要谨慎的是食物安全问题，食物上残留的重金属镉、农药残留均对精子产生毒性。因此，蔬菜水果要尽量洗干净，避免农药化肥的影响等。想要质量好的精子，首先要规律饮食，适当地可以吃高热量、高蛋白，低脂肪的食物，同时，要调节饮食，补充新鲜的蔬菜水果，摄取维生素C、维生素E、锌、硒等多种利于精子成长的成分。

对于备孕的朋友正确认识，首先知道健康状态1女性的月经周期规律。在医学上，规律的月经周期是指在21到35天范围内。2每年身体检查正常。血糖、血压等等是否正常的，尤其是高龄的夫妇。主要器官功能正常，如肝、肾、心脏功能正常。3女性每年妇科检查无异常。尤其是已婚女性，宫颈癌、乳腺等的检查至关重要。4保持良好的生活习惯。尤其是男性朋友，戒烟戒酒是非常重要的，因为烟酒不仅对于自己身体的危害非常大，而且对于精子质量也会有很大的影响。其次，不要把生育作为一个问题来看看备孕期间，不要把生育作为一个问题来看，顺其自然就好。不需要刻意去做些什么，也不用去改变什么。正常同房很多女性容易走入一个误区：夫妇双方没有备孕前，有规律的夫妻生活以及避孕措施，但是如果开始备孕后，就只在排卵期同房，平时不同房。精子在女性体内，通常能存活3天，因此，夫妻备孕期间，一周同房2-3次就行了。不要专注于“排卵期同房”这些女性一旦太过于专注于“排卵期同房”这件事的时候，若没有强大的心理，很容易受到此事的干扰，心情难以开怀。比如说，月经一来就很沮丧，有失败感、有挫败感。刘见桥教授强调，备孕的夫妇，尤其是对于月经规律的女性来讲，夫妻正常同房就行了，如果备孕满一年还没有怀孕就要去咨询医生。简而言之，备孕的朋友们，做到以上两点，并保持良好的心态、拥有充分的睡眠、保持适当运动、做到均衡饮食以及做好孕前检查即可。寄语：用我的汗水努力创造你们的幸福，让我们一起携手期待天使的降临。

在我们生殖门诊经常有患者咨询月经量少的问题，年轻人担心月经量少影响生育问题，年龄大担心过早绝经，似乎月经量过少成为女性关心的疾病之一，那就让我们来认识月经的本来面目。月经是大家普遍认为子宫出血就是月经，从医学角度月经是卵泡发育的历程，我们都知道每月只有1个卵泡发育成长，随其逐渐增大，不断的分泌雌激素，当长到一定大小，就会破裂，即排卵，排卵后又产生孕激素，只有雌孕激素协调分泌形成正常月经。对于有排卵的妇女，结局有2种，要么怀孕，要么月经来潮。正常月经4要素1月经周期频率，正常的月经频率是21~35天，小于21天为月经频发，大于35天为月经稀发；2月经周期规律性，相邻月经天数相差不超过7天；3经期长度：正常的经期应该是3~7天；4经期出血量，正常月经量为20~80ml，小于10ml是月经过少，大于80ml是月经过多。月经过少的标准和处理如果为排卵性月经，小于10ml月经量具体有多少，一片日用卫生巾近湿透约为10ml。月经量少首先了解自己是否有排卵，需要到医院进行卵泡监测；或自己在家进行基础体温监测，或在预计下次月经前5~9天，抽血查孕激素，如果孕激素较高，说明有排卵，如果你的月经量确实少于10ml，此时考虑子宫内膜受损了，及其它盆腔感染导致内膜受损有关，如有生育要求，则需要到医院进一步诊治，如没有生育要求，则不需要处理。无排卵监测没有排卵，在诊断上不能称月经过少了，准确称为不规则出血。排卵异常的疾病多见于：多囊卵巢综合症，高泌乳素血症、甲状腺疾病、太胖、太瘦导致的不排卵或者随着年龄增长卵巢功能逐渐衰退时出现的排卵异常，此时需要到医院就诊治疗。月经血不是毒素其实国外的妇女是非常重视月经过多这个疾病，而很少谈及月经过少。因为她们认为月经过多会损伤身体健康的，而中国人认为出血多是好事，能把体内毒素排出，否则毒素排不出去，感觉浑身不舒服，其实月经血95%来自血管，只有5%是组织间渗出的液体及脱落的阴道上皮细胞，所以月经血是血液，不是毒素。总之，月经过少首先要明确是否排卵，如有排卵，没有生育要求，就不用治疗；如无排卵需要到医院进一步治疗，了解不排卵的原因，所以，月经过少并不代表衰老，但可能存在一些导致不排卵的疾病，容易患子宫内膜病变，要到医院就诊。

高龄不孕夫妇—助孕的挑战！高龄夫妇，医学界定义女性超过35周岁属于高龄孕妇或高龄产妇，其中隐含了母亲的健康风险和生育畸形儿的风险。而男性未有统一定义，普遍认为男性的生殖能力同样受到年龄的影响，多数认为超过40岁也是生育的一个主要危险因素。高龄对生育能力的影响无论男女都在逐年下降，尤以女性更显著，卵子质量下降：高龄女性在求助辅助生殖技术过程中，患者最常问医生的话是“我做试管婴儿能否怀孕？”“多长时间能怀上”，这些也是医生面临难题。高龄妇女行辅助生殖面临的自身问题1配子质量下降高龄女性在求助助孕过程中，由于卵巢储备能力下降，在促排卵过程中可能卵巢反应不良，卵泡数目过少、获卵率低以及在受精和胚胎培养过程中出现胚胎损耗而最终无法完成IVF-ET的全过程；另外，卵子质量随着年龄增加而逐年下降，其可能原因为卵子的第一次减数分裂，引起卵母细胞染色体非整倍体增加，降低卵子的受精能力及胚胎的发育潜力。研究发现，在35岁以下的妇女中非整倍的发生率约10%，但是在40岁时其发生率增加到30%，在43岁时增加到40%,在45岁以上的女性中发生率几近100%。高龄男性对生育对生育能力的影响目前仍有争议，大部分研究显示高龄男性精子密度、活动力及正常精子形态率呈下降趋势，精子DNA碎片增加，这些都会导致高龄夫妇的低妊娠率及高流产率。2高龄女性子宫器质性病变随着年龄的增加，子宫内膜基质细胞中DNA含量降低，子宫内膜细胞中雌孕激素受体减少，子宫内膜血流量减少，子宫发生器质性病变概率增加；子宫内膜一些病理性改变如子宫内膜息肉等，可导致子宫内膜容受性下降；子宫肌瘤可改变子宫收缩力，影响配子的运输和胚胎移植，也可以引起肌壁、子宫内膜静脉充血及扩张，使子宫内环境不利于孕卵着床或对胚胎发育供血不足，特别子宫黏膜下肌瘤，肌瘤表面的内膜可出现供血不足，影响受精卵着床；盆腔炎症发生概率增加、前次剖宫产等均可影响受孕。高龄女性内科合并症的风险增高及高龄与子代健康，这些都是高龄夫妇在寻求辅助之前所必需考虑的问题。高龄夫妇助孕方法1人工授精：对于双侧输卵管通畅、男方精液检查正常，卵巢储备功能在可接受的范围内也可以选择人工受精方式助孕。2.体外授精--胚胎移植（IVF-ET） 40岁以上女性IVF-ET助孕的活产率3.5%~10%左右，且每增加一年，活产率下降明显，而且流产率高达33%~43%。43~44岁为5.1%，45岁以上为1.5%，尽管活产率低，但试管婴儿仍是高龄不孕夫妇的首选治疗方案，对于是否常规IVF还是ICSI取决于男方精子质量和卵子透明带的情况，单纯因高龄选择ICSI，并无益处。3.赠卵据研究供卵其妊娠率每周期移植率高达40%左右，60岁的女性可通过赠卵及激素支持孕育子代，但高龄妊娠所带来妊娠并发症不容易忽视。同时赠卵所带来社会及伦理上的问题也是不容忽视的，为此ART管理规定赠卵者仅限于接受辅助生殖治疗周期取成熟卵子20个以上，并保留15个基础上进行赠卵，对实施赠卵技术而获得的胚胎必须进行冷冻，对赠卵者应在半年后进行艾滋病抗体和其他相关疾病的检查，获得确定安全的结果后方可解冻相关胚胎。4卵细胞核移植技术近年来核移植技术的发展为卵子重建提供一些新的解决办法，将生殖泡从高龄女性不成熟卵子中分离出来，并与去除生殖泡的年轻女性的卵胞浆进行融合，从建后的卵子在经过体外成熟用ICSI方式受精发育称胚胎。然而高龄妇女获卵较少，而且供卵者卵细胞浆中线粒体DNA可能被带入受卵细胞浆者基因中，目前我国禁止使用该项技术。总之，对于高龄不孕夫妇行辅助生殖技术牵涉问题较广，包括高龄妇女身体条件是否适合妊娠、妊娠的并发症增加、生育不健康孩子给家庭与社会带来负担等，采用供卵面临社会伦理压力。面对越来越多的高龄不孕夫妇，应该事先告知其妊娠的低概率以及高风险，根据患者的身体状况和卵巢储备做出综合评估，为其选择合适的辅助生殖治疗方式，或者放弃助孕技术的坚难决定。

多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识中华医学会妇产科学分会内分泌学组（中华医学会妇产科学分会内分泌学组于2006年11月18日在重庆召开了妇科内分泌学专家扩大会议，会议经过热烈的讨论初步制定了目前中国的PCOS诊断、治疗专家共识，内容如下：流行病学PCOS占生育年龄妇女的5～10％（中国尚无确切发病率），占无排卵性不孕症患者的30～60％，甚至有报道高达75％。以ESHRE/ASRM建议诊断标准，济南市、烟台市育龄妇女PCOS患病率分别为6.46％和7.2％；济南市汉族PCOS患者主要分布在35岁以下群体。我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究。PCOS的病因多囊卵巢综合征的确切病因尚不清楚，研究表明它可能是由某些遗传基因与环境因素相互作用引起的。一、遗传因素PCOS有家族聚集现象，被推测为一种多基因病，目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等（相关候选基因详见附件一）。二、环境因素环境因素包括宫内高雄激素、抗癫癎药物、地域、营养和生活方式等，可能是PCOS的危险因素、易患因素、高危因素，不能算是病因，应进行流调后完善环境与PCOS关系的认识。PCOS诊断标准的演变过程PCOS的诊断标准一直是本领域专家争论的问题。一、1935年，Stein和Leventhal描述了闭经、多毛和双侧卵巢多囊性增大（polycysticovary，PCO）的无排卵相关综合征（S-L征）。二、1990年NIH制定了PCOS诊断标准：月经异常和无排卵；临床或生化显示高雄激素血症；除外其他引起高雄激素血症的疾病，未将卵巢的多囊改变（polycysticovary，PCO）作为诊断的主要症状。三、2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的（ESHRE/ASRM）鹿特丹专家会议推荐的标准，是目前全球PCOS的诊断标准。(1)稀发排卵或无排卵；(2)高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；(3)超声表现为多囊卵巢（一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2－9mm的卵泡，和/或卵巢体积大于10ml）；上述3条中符合2条，并排除其它高雄疾病如先天性肾上腺皮质增生（CAH）、库兴综合征、分泌雄激素的肿瘤。四、2006年AES（AndrogenExcessSociety）标准(1)多毛及/或高雄激素血症（Hirsutismand/orhyperandrogenemia）；(2)稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢（oligo-ovulationand/orpolycysticovaries）；(3)排除其它雄激素过多的相关疾病，如CAH、柯兴氏征、高泌乳素血症、严重的胰岛素抵抗综合征、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺功能异常等。多囊卵巢综合征（polycysticovariansyndrome,PCOS）诊断专家会议经过讨论，一致同意，在现阶段推荐采用2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的（ESHRE/ASRM）鹿特丹专家会议推荐的标准，在中国使用，待中国国内的流行病学调查和相关研究有了初步结果之后，再斟酌是否对此诊断标准进行修正。一、PCOS诊断标准(1)稀发排卵或无排卵；(2)高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；(3)卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml；(4)上述3条中符合2条，并排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等。二、标准的判断(1)稀发排卵或无排卵：1.判断标准：初潮两年不能建立规律月经；闭经（停经时间超过3个以往月经周期或月经周期≥6个月）；月经稀发≥35天及每年≥3个月不排卵者(WHOII类无排卵)即为符合此条；2.月经规律并不能作为判断有排卵的证据；3.基础体温（BBT）、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定等方法明确是否有排卵；4.促卵泡激素（FSH）和雌激素（E2）水平正常，目的在于排除低促性腺激素性性腺功能减退和卵巢早衰。(2)高雄激素的临床表现：痤疮、多毛1.高雄激素性痤疮特点：复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位；2.高雄激素性多毛特点：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发。(3)高雄激素的生物化学指标：总睾酮、游离睾酮指数（游离雄激素指数（FAI）=总睾酮/SHBG浓度×100）或游离睾酮高于实验室参考正常值；(4)PCO诊断标准：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml。【PCO测量方法】1.阴道超声较准确；2.早卵泡期(月经规律者)或无优势卵泡状态下超声检查；3.卵巢体积计算：0.5×长×宽×厚（ml）；4.卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描；5.卵泡直径＜10mm：横径与纵径的平均数。三、PCOS诊断的排除标准，排除标准是诊断PCOS的必须条件：(1)如泌乳素水平升高明显，应排除垂体瘤。PCOS可导致20～35％患者泌乳素轻度升高；(2)如高雄激素血症或明显的高雄激素临床表现，应排除非典型肾上腺皮质增生（NCAH）（由于21-羟化化酶缺乏，测定17-羟孕酮水平）、柯兴氏综合征、分泌雄激素的卵巢肿瘤等。四、PCOS的合并症：多囊卵巢综合征常伴有肥胖、代谢综合征和胰岛素抵抗。肥胖的诊断标准详见附件二，中心性肥胖的诊断标准详见附件三，代谢综合征的诊断标。多囊卵巢综合征（polycysticovariansyndrome,PCOS）治疗一、有生育要求患者的治疗治疗目的：促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠。【基础治疗】PCOS患者常常存在高雄激素血症和高胰岛素血症，多数文献报道，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英-35和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。但在具体应用过程中，可根据患者具体情况个体化决定。(1)生活方式调整：肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的5％或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗。(2)高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35）：1.成分：2mg醋酸环丙孕酮（CPA）和35mg乙炔雌二醇（EE）；2.适应证：有高雄症状或高雄激素血症的PCOS患者，通过降低雄激素可以增加对克罗米芬的敏感性，周期性撤退性出血改善宫内膜状态。3.机制：乙炔雌二醇可以升高SHBG，以降低游离睾酮水平；CPA抑制P450c17/17-20裂解酶活性，减少雄激素合成，并在靶器官与雄激素竞争结合受体，阻断雄激素的外周作用。通过抑制下丘脑-垂体LH分泌而抑制卵泡膜细胞高雄激素生成。(3)胰岛素抵抗的治疗——二甲双胍：1.适应证：肥胖或有胰岛素抵抗的患者；2.机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗可以增加对CC的敏感性。【促排卵治疗】(1)一线促排卵治疗：1.克罗米芬（ClomipheneCitrate,CC）：a)用法：从自然月经或撤退（黄体酮20mg，每日1次，肌注3天）出血的第5天开始，50mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加50mg/日直至150mg/日。有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低，可适当增加剂量；服用克罗米芬周期应测试和记录基础体温，以判断疗效。如果基础体温未上升，可在停服药7-10天行经阴道超声检查，如果卵巢内具有近成熟卵泡，可选择肌内注射HCG，诱发排卵。b)CC抵抗的定义：自然月经或撤退出血第5天起克罗米芬50mg/日×5天；一种剂量无c)效后于下一周期加量，每次加50mg/日，用至150mg/日×5天无排卵为克罗米芬抵抗。d)副作用：①弱的抗雌激素作用：影响宫颈粘液，精子不宜生存与穿透；影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素；②其他：血管舒缩的潮热，腹部膨胀或不适，胸部疼痛，恶心和呕吐，头痛，和视觉症状，仅偶有患者不能耐受此药。(2)二线促排卵治疗1．促性腺激素：a)种类：尿液提取物——人绝经期促性腺激素（hMG）、高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（r-FSH），r-FSH中几乎不含LH量，特别适用于PCOS患者；b)适应证：耐克罗米芬的无排卵不育患者，已除外其他不育原因；具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件，并具有治疗OHSS和减胎技术的医院；c)禁忌证：血FSH水平升高，提示卵巢性无排卵；无监测卵泡发育和排卵的技术条件；d)用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案；e)并发症：①多胎妊娠；②卵巢过度刺激综合征（OHSS）。f)监测：①需要反复超声和雌激素监测；②文献报道，直径＞16mm卵泡4个或4个以上时，发生OHSS的可能性极大提高，应取消该周期。2． 腹腔镜下卵巢打孔术（LOD，laparoscopicovariandrilling）：a)适应证：①CC抵抗；②因其它疾病需腹腔镜检查盆腔；③随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测；④建议选择BMI<34，lh>10miu/ml，游离睾酮高者作为治疗对象。b)促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，血清LH及睾酮水平下降，增加妊娠机会，并可能降低流产的危险。c)可能出现的问题：①无效；②盆腔粘连；③卵巢早衰。(3)体外受精-胚胎移植（IVF-ET）：1．适应证：以上方法促排卵失败的患者；2．机制：通过GnRHa降调节垂体，抑制内源性FSH和LH分泌，降低高LH水平的不良作用，改进卵巢对HMG或FSH的反应，3．可能出现的问题及解决方法：a)获得的卵子数多，质量不佳，成功率低；b)OHSS发生率高。①取卵受精后可不在本周期雌激素水平高时移植胚胎，冷冻保存后在下个自然周期移植；②未成熟卵母细胞的体外成熟（IVM，Invitromaturation）。促排卵和辅助生育技术并发症处理详见附件八。二、无生育要求患者的治疗治疗目的：近期目标为调整月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、预防子宫内膜癌、心血管疾病。(1)生活方式调整：1．控制饮食；2．运动；3．戒烟、戒酒。减轻体重至正常范围，改善胰岛素抵抗，阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征。(2)口服避孕药（OC，OralContracptive）：1．适应证：高雄激素血症或高雄激素表现；2．种类：各种短效口服避孕药，达英-35为首选；3．作用机制：同前所述；4．优点:a)纠正高雄激素血症，改善高雄激素的临床表现；b)有效避孕，建立规律的月经，预防子宫内膜癌的发生。5．用法：自然月经或撤退出血的第1-5天服用，每日1片，连续服用21日。停药约5天开始撤退性出血，撤退出血第5日重新开始用药。或停药7天后重复启用。至少3～6个月，可重复使用；6．注意事项：a)PCOS患者是特殊人群，常常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化；b)对于青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意；c)服药前排除口服避孕药的禁忌症。(3)孕激素：1．适应证：无明显高雄激素临床和实验室表现，及无明显胰岛素抵抗的无排卵患者,可单独采用定期孕激素治疗，以恢复月经；2．种类：安宫黄体酮（MPA）、微粉化孕酮（琪宁）、地屈孕酮（达芙通）3．用法：月经周期后半期MPA6mg/日，或琪宁200mg/日，或地屈孕酮10-20mg/日，每月10天。至少两个月撤退出血一次，4．优点：a)调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌的发生；b)可能通过减慢GnRH-LH脉冲分泌频率，在一定程度上降低雄激素水平；c)适用于无严重高雄症状和代谢紊乱的患者。5．不足之处：降雄激素作用较弱，不能改善高雄症状和代谢紊乱状况。(4)胰岛素抵抗的治疗——二甲双胍1．适应证：肥胖、有胰岛素抵抗的患者；2．机制：同前所述；3．用法：500mg，每日2次或3次，治疗时每3～6个月复诊，了解月经和排卵恢复情况，有无不良反应，复查血胰岛素、LH、睾酮。如果月经不恢复，仍须加用孕激素调经。4．副作用：最常见的是胃肠道反应，如腹胀、恶心、呕吐及腹泻，这些症状为剂量依赖性，2～3周逐渐增加剂量的及餐中服用药物可减少副作用。严重的副作用是可能发生肾功能损害和乳酸性酸中毒。PCOS病因的相关候选基因1.胰岛素作用相关基因包括胰岛素基因、胰岛素受体基因（INSR）、胰岛素受体底物基因（IRS）、胰岛素样生长因子基因(IGF)、抵抗素基因、ENPP1基因、脂联素基因、生长素基因等。2.高雄激素相关基因包括CYP11a基因、CYP17等位基因、SHBG基因启动子(TAAAA)n、CYP19、雄激素受体基因等。3.慢性炎症因子包括肿瘤坏死因子及受体基因型、白细胞介素-6（IL-6）基因、PAI-1基因等多基因等。以上众多基因均处于研究阶段，尚未确认与PCOS有肯定关系的基因。肥胖的诊断标准采用亚洲成人根据BMI对体重的分类，详见下表。分类BMI（kg/m2）相关疾病的危险性*体重过低＜18.5低（但其他疾病危险性增加）正常范围18.5～22.9平均水平超重≥23肥胖前期23～24.9增加I度肥胖25～29.9中度增加II度肥胖≥30重度增加注：*疾病危险：糖尿病，高血压，CAD中心性肥胖的诊断标准1.腰臀围比（腰围cm/臀围cm）WHR表示中心性肥胖的切点：男性≥0.9，女性≥0.8（中国预防医学科学院等对11个省市城乡4万余人抽样调查结果）2.腰围表示中心性肥胖的切点：男性≥2125px，女性≥2000px（中国肥胖问题工作组）代谢综合征的诊断标准建议采用国际糖尿病联盟代谢综合征的全球共识定义（2005年，柏林）【必须条件：中心性肥胖】腰围切点如下：①欧裔人：男性≥2350px，女性≥2000px②中国人：男性≥2250px，女性≥2000px③其他人种：采用种族特异性的腰围切点【另加下列4项中的任意两项】①TG升高（＞1.7mmol/L，＞150mg/dl），或已经接受针对此脂质异常的特殊治疗；②HDL-ch降低（男＜1.03mmol/L或40mg/dl，女1.29mmol/L或50mg/dl，或已经接受针对此脂质异常的特殊治疗）；③血压增高，收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmH，或已经被确诊为高血压接受治疗者；④空腹血糖增高：FPG≥5.6mmol/L（100mg/dl），或已经被确诊为糖尿病。如果空腹血糖≥5.6mmol/（100mg/dl），强烈推荐口服葡萄糖耐量试验，但口服葡萄糖耐量试验并非为诊断代谢综合征所必需。胰岛素抵抗1.概念：胰岛素效应器官或部位对其转运和利用葡萄糖的作用不敏感的一种病理生理状态2.患者对胰岛素作用不敏感，同时存在脂代谢紊乱及血管病变倾向，影响女性生育年龄患者的生殖功能3.肥胖尤其是男性型肥胖是胰岛素抵抗最常见的危险因素4.胰岛素抵抗的测定方法a)金标准：高胰岛素钳夹实验M/I（平均血糖利用率/平均血胰岛素浓度），实验复杂，不作为常规；b)空腹胰岛素检查，建议各医院以本院检测设备和当地人群为标准，制定本院相关正常参考值；c)胰岛素抵抗的稳态模型（HOMA-IR）空腹胰岛素（mU/ml）×空腹血糖（mmol/L）/22.5，用于人群统计学调查。d)量化胰岛素敏感指数（QUICKI）1/[log空腹胰岛素（mU/ml）+log空腹血糖（mg/dL）]，用于人群统计学调查。e)中心性肥胖的PCOS妇女建议进行代谢异常和胰岛素抵抗的评估。推荐进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）的同时进行胰岛素释放试验。以了解有无糖耐量低减（IGT），但口服葡萄糖耐量试验并非为诊断代谢综合征所必需，为指导治疗和评估代谢异常b)二甲双胍治疗1.用法：500mg，每日2次或3次，1000～1500mg/日，治疗3～6个月；2.B类药，药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定；3.副作用：胃肠道反应，如腹胀、恶心、呕吐及腹泻最常见，这些症状为剂量依赖性，餐中服用症状减轻。为减少副作用可逐渐增加剂量，一般2～3周加至足量。严重的副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒。腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）1.参考方法a)电针或激光：8mm（深）×2mm（直径）b)功率:30瓦c)每侧打孔：建议4个，可根据患者卵巢大小个体化处理，但打孔数不宜过多。d)时间:5秒/孔2.注意事项a)打孔个数不要过多；b)打孔不要过深；c)电凝的功率不要过大；d)避开卵巢门打孔；e)促排卵引起的PCO不是LOD的指征。辅助生育技术并发症的处理1.多胎妊娠减胎术a)在进行促排卵治疗之前即应与患者及家属签订书面知情同意书，说明根据卫生部相关规范中控制双胎，杜绝三胎的原则，对三胎及三胎以上者必须行减胎术。b)一旦发生多胎，应对患者及其家属说明情况进行手术。手术需经患者同意并签字，告之有流产、减胎失败需再次减胎的可能、以及感染、出血的危险。c)术前查血、尿常规、凝血功能及生殖道分泌物清洁度。d)孕妇膀胱截石位，常规消毒外阴，阴道。阴道B超探头确定胚胎个数和位置及胎心。e)根据妊娠周数及各辅助生育中心的常规决定采用不同的减胎方法。f)选择最近的或发育较小的胚胎进行穿刺。妊娠8周以内的胚胎直接抽吸。妊娠9周以上于胎心搏动区注射15％KCl0.5ml-3ml，直至胎心消失。详细记录被减胚胎的位置。g)术中及术后1天予抗生素预防感染。h)1～4天后复查B超此后定期产前检查。2.卵巢过度刺激综合征卵巢过度刺激综合征（ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS）是助孕时使用促排卵药物引起，与患者的敏感度和内分泌状态、药物的种类及数量、是否妊娠有关。严重者如缺乏适当治疗，可致生命危险，是一种严重的医源性疾病。a)发生率：接受促超排卵治疗的患者中，OHSS总体发生率约为20％，中、重度约为1％～2％。妊娠周期的OHSS发生率为非孕周期的4倍。对促性腺素反应敏感、高雌激素水平及取卵数较多的病人患OHSS风险增加，年轻病人或PCOS患者也是OHSS的高危人群。b)分类：OHSS分度OHSS分级轻度I腹胀和不适III级症状加恶心、呕吐和/或腹泻卵巢不同程度增大，直径不超过125px中度III轻度OHSS症状加重腹水的超声证据卵巢直径5～250px之间重度IV中度OHSS特征腹水的临床证据V血球压积>45%（比基线升高>30%）WBC>15000/mL少尿，血肌酐1.0-1.5mg/dl肌酐清除率≥50mL/min危重VI张力性腹水+/0胸水血球压积>55％WBC>25000，肌酐>1.6mg/dl肌酐清除率>50mL/min血栓栓塞急性呼吸窘迫综合征（ARDS）3.预防：a)采用低剂量缓增超排卵方案，必须严密监测，如果有4个以上（含4个）卵泡直径＞16mm，应取消该周期。b)减少外源性hCG用量，必要时抽吸所有卵泡，可以减少E2的分泌。c)采用未成熟卵母细胞体外成熟培养（invitromaturation，IVM）技术。4.治疗原则上对轻度患者观察，中度患者适当干预，重度患者积极治疗。所有OHSS患者应注意休息，多饮水，少量多次饮食，每日测体重、腹围，记录出入量，注意心肺功能，红细胞比容、电解质、凝血功能、肝肾功能。中、重度患者的治疗包括：a)让患者了解疾病的特点，树立克服疾病的信心。b)停用任何促性腺激素和HCG。c)纠正血液浓缩。维持血容量是预防各种循环障碍并发症的关键。可使用羟乙基淀粉、白蛋白、人冻干血浆、低分子右旋糖酐等，以白蛋白作用效果最佳。注意白蛋白的过敏反应。如进食少可补充晶体溶液，如生理盐水、葡萄糖，但不用林格液，因其中含K＋。补液速度为每小时100～150ml。一般不用利尿药，因利尿药主要作用于远曲小管而对近曲小管作用微弱，所以其效果是减少血容量而不能减少胸腹水。但为了改善肾灌流不足，有时仍可用小剂量利尿剂，以防止可能造成的肾功能损害。d)胸腹水的处理：大量胸、腹水出现时，为了迅速缓解症状，可在B超监测下穿刺引流。e)严重者可同时抽出卵巢黄素囊肿液以减少进入血循环的E2量。f)治疗中应注意妊娠可能，注意药物对胎儿的影响。身体状况不良时应注意预防感染；g)妊娠可加重OHSS，严重者可终止妊娠。

夫精人工授精（AIH）适应症：男方：男性患有轻度少弱精症；精液液化异常；逆行射精；性功能障碍；有生精功能的生殖器畸形。女性：子宫宫颈粘液分泌异常；有生育能力的生殖道畸形；心理因素导致性交不能；免疫性不孕；原因不明的不孕。人工授精的术前准备和治疗过程：夫妇带齐双方的身份证、结婚证和生育证明（简称三证），来医院进行术前检查时间和要求女方检查时间：月经见红2—5天，月经干净后2-3天；男方检查时间：禁欲3-5天。进行人工授精治疗前的检查一般需要一个月经周期。治疗过程：一般要经过排卵监测、确定排卵期、确定人工授精时间、完成人工授精等。自然怀孕和人工授精的成功率：正常育龄妇女一月自然受孕的机会是18%-20%。国家卫生部要求夫精（IUI)每周期不低于15%，我院的成功率20%-25%。为什么卵泡发育、子宫内膜、输卵管、宫颈粘液都很好，仍然助孕治疗失败？人工授精和自然受孕的过程几乎是一样的，只是输精的方式不一样。由于怀孕过程受很多因素影响，每队夫妇都有可能同时合并其它不孕因素，医院不能保证每对夫妇都能助孕成功。如经过4-5个周期治疗仍末受孕成功，有必要做进一步检查腹腔镜或采用其他助孕方式体外受精等。

1输卵管积水一方面作为卵巢附近长期存在的异常体液积聚，可以压迫卵巢血管，使卵巢学供减少，释放毒素和各种炎性细胞因子，影响卵巢功能及其在COH中对激素的反应性。另一方面积水患者大部分存在慢性盆腔感染、盆腔粘连严重，包裹性的输卵管积水对卵巢刺激后的卵子生长和体积增加都存在机械的阻碍作用，而且大范围的积水可以对取卵手术造成困难，容易误穿和污染，影响卵子的回收。2积水返流对子宫内膜容受性的影响：感染后引起积水返流到宫腔，使组织释放出细胞因子、前列腺、白细胞趋化因子的其他炎性复合物，直接或通过血液、淋巴转运而作用于子宫内膜，有可能影响子宫内膜着床相关因子的表达，从而降低子宫内膜对胚胎的容受性，影响到胚胎着床。3积水对胚胎发育的影响：输卵管积水对胚胎发育是否存在毒性作用至今仍然存在争议，有学者输卵管积水中的微生物、淋巴细胞和细胞因子等可能对胚胎有损害作用。4积水机械性干扰内膜-胚胎的相互作用：输卵管积水可能逆流入宫腔对胚胎产生冲洗，容易造成早期胚胎丢失。同时存在于子宫内膜表面的积水可能干扰子宫内膜与胚胎的相互作用，导致着床失败。 在治疗过程中，对输卵管积水的处理方法有消炎、经阴道积水穿刺抽吸术、腹腔镜下钳夹有输卵管积水的输卵管并造口、输卵管切除等。如果术前检查发现一侧 或双侧输卵管积水中度以上（体积大于75px3），建议患者在助孕前行腹腔镜下钳夹治疗；对于输卵管轻-中度积水的患者可在B超监测过程中会密切关注有无积水返流入宫腔，并根据患者具体情况进行输卵管积水穿刺术。然而，输卵管穿刺只能尽量减免输卵管积水大量集聚而返流入宫腔的可能性，但是穿刺后积水复发可能和返流人宫腔的风险；以及穿刺本身有出血、感染、损伤盆腔其它脏器等风险，。此外，对伴有输卵管积水而没处理的患者成功率下降30%流产率和宫外孕的发生率增加，在监测过程中，如有明显宫腔积液，并怀疑输卵管积水返流所致，建议取消胚胎移植，冷冻胚胎，处理后择期FET。

卵巢反应不良的处理方法：1. 增加外源性Gn剂量：视患者具体情况逐步增加剂量，可改善部分患者的反应，但有报道增加剂量并不提高妊娠率；2. 提前使用外源性Gn已增加卵泡的募集；3. 合用生长激素（GH）：在卵泡募集早期应用，增加血GH，提高血及卵泡液中类胰岛素生长因子水平，进而与外源性Gn起协同作用，诱导颗粒细胞分化，增加卵泡数目。4. 超短（flare up）方案：在月经第2天给予短小GnRH-a，通过早期刺激作用提高体内Gn水平以增加卵泡的募集；5. GnRH拮抗剂方案：月经周期的第3天注射Gn，从月经周期的第7-8天或主导卵泡直径>14mm后应用。单次注射3mg，4天后加用1次，或者0.25mg/d，直至HCG日。6. 降低GnRH-a剂量：在基础FSH水平正常而反应不良的患者使用50%常规GnRH-a剂量或无降调节作用的超促排卵方案；7. 口服避孕药行预处理：使用口服避孕药作预处理结合flare up或GnRH-a减量方案，可以改善卵巢反应性和IVF的结局；8. 辅助治疗：每日给予50-100mg的阿司匹林，可通过增加卵巢和子宫血供，改善卵巢反应性；9. 人类未成熟卵母细胞的体外成熟（IVM）。