王柯医生的科普号

脑积水一般是指颅腔内脑脊液的异常增多，发生机制复杂而多样。脑脊液是颅腔内容物之一，由大脑内部结构分泌，通过一定的循环途径充满整个大脑、小脑和脊髓的外表面，使整个中枢神经系统悬浮于坚硬的颅腔和椎管腔内，起到重要的缓冲保护作用。正常情况下，脑脊液的分泌与重吸收维持平衡，脑脊液循环通路通畅，脑脊液在各个部位均衡分布，其总量约占颅腔内体积的10%，不会发生脑脊液异常增多的情形。当脑脊液分泌量、重吸收能力和循环通路这三个因素中出现一个以上的问题时，就会出现不同形式的脑积水。脑积水的常见原因脑外伤、脑出血、脑肿瘤和颅内感染是临床常见导致脑积水的原因，因为这些疾病过程经常可以引起脑脊液分泌量、重吸收量或者循环通路之中一个或者多个因素发生异常。图1，无脑积水情况下侧脑室前角大小正常（箭头所指处）；图2，脑外伤去骨瓣减压后出现脑积水，侧脑室前角显著扩张；图3，脑肿瘤导致脑脊液循环通路受阻而发生脑积水，侧脑室前角扩张。脑积水的临床表现脑积水的病人一般会出现意识水平下降、反应能力变差，甚至昏迷。当颅内压力增高时，病人会出现恶心、呕吐等情况。头颅CT检查常出现脑室系统异常扩大，提示颅内脑脊液量异常增加（如图2、图3所示）。脑积水治疗脑积水一旦诊断明确，一般需要进行手术治疗。治疗原则是，根据引起脑积水的原因，制定针对性的手术方案。如脑肿瘤引起的脑积水，一般需要先切除肿瘤，再处理脑积水。处理脑积水的常用手术方式有多种，包括脑脊液外引流术、内引流术或脑室造瘘术。脑脊液外引流术一般为临时性处理脑积水的方式，如脑室外引流术和腰大池外引流输；待条件成熟后，一般需要转换到脑脊液内引流术，包括脑室-腹腔分流术、脑室-心房分流术和腰大池-腹腔分流术等。对于不同类型的脑积水选择合适的手术方式，是取得满意疗效的关键性因素。脑积水预后由于脑积水病因复杂、类型多样，治疗结果可以差异很大。简单脑积水的治疗比较简单，结果通常比较理想；而复杂脑积水的处理可以非常棘手，结局常令人难以满意，比如低颅压脑积水，颅内感染引起的多腔室脑积水等。植入脑积水患者体内的分流管堵塞而发生引流不畅，也可以导致脑积水的复发，而准确判断堵塞的部位和原因也需要一定的临床经验。

除脑室外引流外，手术切口脑脊液漏也是临床常见的颅内感染发生的原因。本文分享一例手术切口愈合不良引起的脑室内积脓、脑脓肿的严重颅内感染病例。由于致病菌的耐药性广泛，可选择的抗生素有限而且不易透过血脑屏障。 通过以往一系列的病例治疗后，我们认为治疗鲍曼不动杆菌等革兰氏阴性菌颅内感染时应特别重视如下方面：1，早期诊断和治疗，特别强调磁共振对于这一疾病的诊断价值高于常规CT或增强CT；2，常需要多次外科手术干预，尽早进行彻底地脑室盥洗，充分引流脑室内积脓；3，脑室注射抗生素的剂量及疗程，全身静脉抗生素的方案选择，停药时间的掌控；4，多腔室脑积水的治疗，分流手术的时机。

颅内感染是神经外科术后病人的严重并发症之一，致死率和致残率均高，尤其是多重耐药、泛耐药或全耐药革兰氏阴性菌引起的颅内感染。 鲍曼不动杆菌是一类具有多种耐药机制的革兰氏阴性菌，多重耐药或泛耐药的鲍曼不动杆菌引起的颅内感染在临床上日益常见此类病例往往是神经外科、重症医学科、感染科等临床医生面临的棘手问题。感染鲍曼不动杆菌多为接触传播，常见的感染原因有引流管留置时间过长、采样污染等管理问题，或者切口愈合不良、脑脊液漏、广谱抗生素使用等。 治疗鲍曼不动杆菌引起的颅内感染是一个系统性的工程，我们对于此类病例的治疗主要是参考2017年美国感染病协会推荐的指南、中国神经外科重症患者感染诊治专家共识，并根据患者感染的个体化差异，制定个体化的治疗方案。综合运用手术治疗、局部用药、全身用药、免疫调节、营养支持等方法，提高此类患者的治愈率。这一治疗方案获得了比较理想的治疗效果，也获得国际同行的认可，总结治疗经验后于国际SCI期刊发表相关论文。

2018年7月，江苏扬州一名年仅23岁刚参加工作的大学毕业生在下班途中不幸发生了车祸。车祸导致其当场昏迷，颅脑严重受损，后被立即送入当地医院进行紧急救治。在当地医院做了双侧去骨瓣减压手术后，患者出现了切口皮肤坏死、脑脊液漏、颅内感染等严重并发症。面对这种情况，当地医生束手无策，告知家属只能“等死”。这一噩耗，如同晴天霹雳般，让家属的脑子瞬间空白，看着病床上奄奄一息的孩子，家属茫然不知所措。才23岁，花一般的年龄还未绽放便要凋零，患者的父母无法接受这个事实。家属开始四处寻医，力求孩子的一线生机。经过多方打听后，联系上了上海第十人民医院神经外科高亮团队。听当地医生说，上海十院高亮主任神经外科及神经重症团队在全国都是出了名的，很多无法救治的病人在高亮主任那里都获得了生的希望。抱着一线生机，患者家属辗转联系上了高亮教授团队成员王柯主任。王柯主任在第一时间取得患者病例资料后，就患者的病情进行了仔细分析，当即表示患者可以转院过来救治。经过救护车3个多小时的小心运送，患者已经高热不退，王柯主任诊断患者为颅内感染、颅底骨折、创伤性脑疝、创伤后脑积水、手术伤口愈合不良、创伤性大脑水肿及创伤性脑出血。“这个情况必须要经过多次手术才有可能保住生命”，王柯主任和上海十院神经外科重症团队一起探讨确定好治疗方案后，立即告知家属。就是这样一句话，让患者家属看到了一线生机，如同在汪洋大海里抓到一根救命稻草，开始期盼着奇迹能够发生。2018年7月24日，王主任对患者进行了第一次脑室穿刺储液囊植入术，暂时缓解了严重的颅内高压。“因为患者头骨板已取下一大块，又长期高烧，现在只能由呼吸机帮助呼吸，患者现阶段已无法承受大型手术，所以为了降脑压，对其实行脑积水引流术，减少了伤口的渗出液，同时在腰处放了一根引流管，使脑积液通过其他途径流出，从而改善了伤口一直无法愈合的情况。引流后，患者脑部渗出液明显减少，半边脑部明显减小，这个时候再开始着手调整患者的内环境，内环境调理得当，身体允许接受大型手术之后，才能再次进行脑清创术”。王柯主任耐心地和家属解释。通过各种高端仪器的监测及王柯主任的细心观察，终于在6天之后王柯主任准备对患者进行全面的脑坏死组织清除手术。然而，当王主任打开颅脑后，被眼前这一幕惊呆了。“患者的颅脑竟然感染到如此地步，这是我今年遇到的最严重的颅内感染患者”。王柯主任术后感叹。面对如此复杂的颅脑损伤病情，经验丰富的王主任立刻清理了患者脑部表面的脓液和脑部变质组织，并且在腿上取下一块筋膜组织进行脑部修补，削除坏死组织，这样为了避免后期出现再次脑内部感染，建立起了一座防护墙。但随即更棘手的情况又出现了！一是切除后的皮肤组织张力太高，不利于伤口愈合；二是经过检验，脑部组织里面培养出2种耐药性非常强的耐药菌，分别是肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌，这两种耐药菌对患者的抗感染治疗有着很大的挑战！因为患者的伤势实在是太严重，患者于8月4日再次出现脑部感染，可怕的脑部组织开始出现溃烂，流渗出液，此时王柯主任立刻决定让患者全身使用抗生素进行消炎，同时增加免疫力，改善营养支持等进行调理。“幸好在之前的清创手术时放入的一块筋膜组织，才保障了脑部没有暴露未被感染到深处”。就这样，王柯主任及其团队成员一次次的把患者从死亡线上拉回来。“考虑患者也比较年轻，若病患愈合能力比较强的话，可能会自行愈合伤口，所以我们主力控制颅内感染”，王柯主任说。经过十院神经重症团队悉心治疗及护士专业的术后精心照料，患者的头部新生肉芽组织终于开始进行生长了，这意味着患者之前腐烂的组织已经开始慢慢恢复，长出新的皮肤组织了。在治愈了颅内感染和切口愈合情况良好的前提下，王柯主任再次给病人做了腰大池-腹腔分流术，解决了患者脑积水的问题。经过漫长的3个月治疗，病患从昏迷入院到在十院瞳孔恢复正常（光反应无），经过多次手术，千辛万苦终于保住了生命。 下图为入院时，当地医院原手术切口情况：下图为上海十院神经外科王柯主任手术后，护士全面悉心照料后的情况： 2018年10月26日病患病情稳定后转入康复医院“由于病患年轻，脑干部位受损不是很严重，右半脑由于感染严重已经丧失功能，能够保命就已经是万幸了！如果作为一个正常人来说，至少一个大脑半球加完整的脑干功能，才有可能会苏醒，大多数预后良好的重症颅脑损伤患者在“黄金1小时”内如果能做一个恰当的应急手术，病患或许有更多功能可以恢复”。王柯主任感叹道。在上海十院NICU主任医生中，每天最常见到的景象，就是病患家属们围绕王柯教授和其团队，听他们耐心认真跟每一位家属沟通病人当天病情转变。一位已经转至康复医院的患者家属说，到达后的第一天，康复医生就对他讲你们家主治医师一天打来三次电话了，询问病情并且积极提出治疗方案。这让患者家属感动不已。就是这样点点滴滴的细节，让患者家属看到了王柯主任的医德高尚、技术精湛，能为病人着想，病情介绍中肯明了。当你跟他交流时，就能看到他沉稳自信的身影，能给病人和家属带来安慰和希望。他用他的责任心、爱心、耐心、细心，很好的诠释了“医者父母心，杏林天使情”这句话。从华山医院到十院，从医二十余年，上海十院神经外科高亮教授带出了这样一支团队：手术技术一流，术后监护能力一流，医生友善，不挑病人，常常接手一些转来的烂摊子病人。十院神经外科的120张床位里面，70%～80%病人来自外地，近的长三角，远的新疆内蒙古，很多病人都是被当地多家医院拒绝辗转求医来到上海，或是从沪上其他三甲医院转出来投奔的。 美国流行病学调查报告目前脑肿瘤手术死亡率为2.3%～2.6%，还不包括术后变成植物人或出现生理机能残疾，高亮团队则把这个数字控制在1%。

脑外科开颅手术之后发生颅内感染的情况并不少见，致病菌对于脑组织的严重破坏，是引起围手术期患者严重残疾甚至死亡的重要原因。开颅手术或者开放性颅脑外伤破坏了原本无菌的颅内环境是引起细菌等病原体侵入颅内的重要条件。颅内感染的发生是多种因素作用的结果，包括原发疾病的严重程度、患者免疫力状态、是否为急诊手术、脑脊液漏、引流管留置时间、切口（伤口）愈合情况等等。术后颅内感染是临床紧急情况，一旦临床怀疑患者可能存在颅内感染应立即采取整套的治疗方案，而不是等待病原菌明确再采取治疗方案。颅内感染的治疗成功与否与多种因素有关，2017年美国感染疾病协会发布的临床实践指南对于这一疾病的病因学、诊断和治疗等各方面均有详实的论述，具有重要的临床指导意义。致病菌的种类及其耐药性是关系到临床治疗结局的重要因素之一，特别是多重耐药的革兰氏阴性杆菌引起的颅内感染，例如鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌或者绿脓杆菌等。由于细菌具有广泛的耐药性，可选择的敏感抗生素种类很少，另外，这些可用的抗生素透过血脑屏障的比例还很低，颅内达不到杀菌浓度，因此治疗时间长、费用高、死亡率极高。对于严重感染的患者，我们的经验是需要手术治疗结合合理的抗生素选择才有可能提高治愈的机会。以下为鲍曼不动杆菌引起脑室积脓的典型病例分享。

患者，ZJB，男性，59岁。因“突发意识障碍伴左侧肢体乏力1h”入我院急诊科（2014年5月13日），入院时心率120次/分，血压 210/105mmHg。GCS评分 13分，双侧瞳孔2.5mm，光敏，左侧肢体偏瘫，肌力0级，巴氏征（+）。头颅CT示右侧基底节区出血，出血量约30mL，中线结构左移0.5mm。收入我科NICU，给予镇痛镇静、严格血压控制等标准化保守治疗方案，10小时后复查头颅CT示出血量增加至45mL左右，并破入脑室系统。此时GCS评分下降至10分，和家属充分沟通后决定给予外科手术治疗。手术采用小骨窗经侧裂脑内血肿清除+血肿腔内颅内压探头植入（箭头所示为Codman脑室内颅内压探头）。术后头颅CT示血肿清除较为彻底，患者返回NICU后继续标准化保守治疗方案，术后第2天（5月16日）复查头颅CT示血肿腔内再出血，遂经颅内压引流管内每日注射Urokinase，观察每日引流量及ICP变化，并随访头颅CT，术后第7天（5月21日）可见血肿体积较前明显减小，术后第12天（5月26日）血肿几乎吸收完全。发病2周后患者神志清楚，3周后转康复院进行康复治疗。

脑室内出血是一类严重的颅内出血性疾病，病情重，死亡率高。脑室系统是脑组织深部的重要解剖结构，脑脊液正常的性状和循环功能对维持正常脑功能具有重要作用。血液进入脑室系统后诱发脑室内炎症；脑室系统内形成的血凝块也易于产生脑积水、颅内高压等严重并发症而危及患者生命。按照原发的出血部位，脑室内出血可分为原发性和继发性。原发性脑室内出血的出血灶位于脑室系统内，常见的出血病因有高血压、血管畸形、动脉瘤、MOYAMOYA病、凝血功能异常和外伤等，早期死亡率为36-60%。原发性脑室内出血虽然早期死亡率高，但由于此类患者一般无原发性脑组织损伤，如能在合理的治疗下安全度过出血后的急性期，存活者神经功能恢复一般较好。如图是一位50岁的男性患者，突发头痛、头晕伴意识不清1小时入院，入院时患者已处于昏迷状态，头颅CT检查发现严重的脑室内出血。经两周的治疗后，患者脑室系统的积血基本清除，意识也恢复清醒，并且无明显神经功能障碍。