龚巍医生的科普号

结直肠癌是临床常见的恶性肿瘤，肝脏是其最常见的转移位置，既往的认识是有肝脏转移就是晚期了，但是近年的研究表明，结直肠癌肝转移的病人仍然有治愈的可能。 两个原因： 1）新型药物的出现，如针对血管生成的靶向药物能够抑制肿瘤的血管生成，起到“饿死”肿瘤的效果，针对免疫检查点的免疫治疗药物，如PD-1,能够激活人体的T细胞功能，起到直接杀死肿瘤细胞的作用； 2）肝转移癌的手术切除，既往认为有了肝转移就没必要手术了，但是近年来的研究发现，接受原发灶和转移灶切除的结直肠癌肝转移病人生存期明显延长，部分达到治愈的目的。 如何实施？ 正因为治疗的手段越来越多，但是手术技术掌握在外科医生手中，化疗掌握在肿瘤科医生手中，其他还有射频消融术掌握在介入科医生手中、放疗掌握在放疗科医生手中，如何整合众多的资源，让病人获得最优的治疗方案，需要多科协作。 多学科团队（MDT）应运而生，包括胃肠外科、肝胆外科、介入科、影像学科、病理科、肿瘤内科和放疗科等多个学科的专家，定期集合在一起，对特定病人进行精准诊断和制定适合的治疗方案，然后由相关科室具体执行。 MDT最早在结直肠癌肝转移中施行，并且取得出人意料的效果，可以手术的病人的5年生存率由既往的小于10%提高到现在的40%，所以，越来越多的医院接受MDT的理念并在临床工作中执行。 以下是一例直肠癌肝转移的成功案例： 病人是中年男性，诊断“直肠癌伴肝内多发转移”。肝转移病灶2枚，体积大，直接手术需要切除较多的肝脏组织，残余肝组织可能不足，经过MDT讨论后决定先给予化疗+靶向治疗+原发病灶放疗，直肠原发病灶和肝转移病灶明显缩小后手术。至2021年底已经3年7个月，复查无肿瘤复发，正常工作生活。

最近，在网上传的很火的美国纽约纪念斯隆凯特琳癌症中心的一项关于直肠癌的免疫治疗研究，最早参加研究的12位直肠癌病人在用了一种免疫药物（PD-1抑制剂，多塔利单抗）治疗后均达到了临床完全缓解，通俗讲就是所有病人的直肠癌病灶完全消失，不用手术了，避免了切除肛门、异位排便的尴尬。这个结果不仅让医疗界倍感兴奋，同时也让病人看到了希望。结直肠癌中期病人中的另外几项研究显示，经过免疫治疗后再手术，发现60-88%的病人达到了病理上的完全缓解，也就是说在显微镜下已经看不到癌细胞了。这是鼓舞人心的，这些病人因此能够获得长期生存，毕竟我们治疗癌症的根本目的是为了让病人能够活下去。而对于直肠癌，还涉及到保留肛门的目标，无疑免疫治疗给了我们一件新的武器。但是，网上同样有质疑的声音，主要有三点，一是，该研究是针对直肠癌病人中的一小部分，占该群体的3-5%左右，该群体都是错配修复基因缺失或微卫星不稳定的病人，适用范围窄；二是，该研究随访的时间短，虽然检查结果是阴性的，随着时间的推迟，会不会有病人复发，甚至于转移呢；三是，该药物昂贵，整个治疗过程光这个药就要8.8万美元，普通人根本负担不起。虽然有这样那样的不同声音，但是不能否认的是，在结直肠癌领域，免疫治疗的效果确实是可以看到的。最初的研究是在经历过手术+化疗+靶向治疗后仍然在进展的晚期病人中，33-55%肿瘤缩小，70-80%病人肿瘤得到控制，本已无望的病人能够带瘤生存，延长了生命；后来，在有转移的晚期病人中一开始就使用这些药物，效果优于传统的化疗/靶向治疗。所以，在著名的NCCN指南中，将免疫治疗直接罗列进了治疗选项。而随着时间的推移，更多的药物出现，国家集采的实施，药价会降低，病人也会负担的起。  免疫治疗的时代真的来了，虽然现在找到的是这两个指标人群（直肠癌中的3-5%，结肠癌中有19%），未来我们可以找到更多的指标，更好的药物，而我们现在要做的只是：不要着急做手术，在治疗前做个基因检测，如果有幸是微卫星不稳定的或错配修复基因突变的，真的撞了大运了，医学的发展会带来意想不到的未来。

癌症与其他疾病不同的是，癌症不仅在局部发展，并可能出现转移和复发，手术切除当然是最重要的治疗方法，但是手术是局部治疗的方法，对于转移出去的癌细胞是没有办法的，全身治疗就很重要了。随着新的药物的出现，在结直肠癌领域，全身治疗的效果越来越好。 传统的化疗是全身治疗的一中，采用的是对癌细胞直接杀灭的药物，常用的有5-Fu、奥沙利铂和伊立替康等。最近的20年间，针对肿瘤滋养血管的靶向药物的发展相当迅猛，对于结直肠癌取得了很令人意外的效果，我们看个例子： 案例：病人中年女性，诊断生结肠癌并发肝转移，在手术前先给予了化疗+靶向治疗。 红色箭头指向的是原发病灶，化疗后明显缩小，肠壁变薄；白色和蓝色箭头指向的是肝转移病灶，化疗后均明显缩小，蓝色者在图片上几乎消失。 ???? ??从该案例中可见，包括化疗药物在内的全身治疗是能够杀灭癌细胞的。大宗临床研究同样得出结论，对于合适的病人是能够提高5年生存率和延长病人生命的。国内外很多专家对于结直肠癌术后的治疗进行了研究，对于II期以上病人的各种方案的化疗进行了研究，制定了用药的规范和指南，而有经验的医生会根据病人的实际情况制定用药方案，降低用药副作用，一旦出现严重副作用的时候，会立即停药，绝大都数病人是能够恢复的，所以，完全不用担心化疗的副作用，毕竟用药后大多数病人是能够受益的。

痔、肛瘘是肛门的常见疾病，手术是常用的治疗手段，因为肛门有排便功能，术后伤口可被粪便和肠道细菌污染，影响伤口的生长，故而现在很多医生在手术中将伤口敞开，不做缝合，这样作的好处是有利于引流，避免粪便和细菌在伤口内滋生，这是实用的措施。随之而来的是，术后敞开的伤口如何处理，是否需要每天换药？是否需要微波理疗？是否需要药物的熏蒸？我个人的经验是：术后第1天就开始高锰酸钾坐浴是有效的处理方法，每天坐浴2－3次，在最初的2－3周，伤口内会有淡血性的滲液，可能会污染内裤，给病人带来少许不便，但是应该在可接受范围，而好处是很多的：一 避免了伤口的换药，肛门周围神经丰富，伤口换药疼痛是很明显的；二 价廉物美，每次换药20-30元，一天1-2次，一般要换一周，算一下要140－420元，而高锰酸钾很便宜的，半个月的用量不会超过5元，可以为病人或社保基金减少支出；三 肛门手术后如果没有严重的并发症，术后2-3天就可以出院，回家总比在医院住着舒服，好吃好睡，还省钱，家属不用陪。对于是否需要理疗和熏蒸，本人没有用过，经验不足，不能评判，但是本人治疗的病人术后伤口都能顺利愈合，我的经验是术后高锰酸钾坐浴对于绝大多数病人已经足够了。