苏大附二院普外科科普号

结直肠癌是临床常见的恶性肿瘤，肝脏是其最常见的转移位置，既往的认识是有肝脏转移就是晚期了，但是近年的研究表明，结直肠癌肝转移的病人仍然有治愈的可能。 两个原因： 1）新型药物的出现，如针对血管生成的靶向药物能够抑制肿瘤的血管生成，起到“饿死”肿瘤的效果，针对免疫检查点的免疫治疗药物，如PD-1,能够激活人体的T细胞功能，起到直接杀死肿瘤细胞的作用； 2）肝转移癌的手术切除，既往认为有了肝转移就没必要手术了，但是近年来的研究发现，接受原发灶和转移灶切除的结直肠癌肝转移病人生存期明显延长，部分达到治愈的目的。 如何实施？ 正因为治疗的手段越来越多，但是手术技术掌握在外科医生手中，化疗掌握在肿瘤科医生手中，其他还有射频消融术掌握在介入科医生手中、放疗掌握在放疗科医生手中，如何整合众多的资源，让病人获得最优的治疗方案，需要多科协作。 多学科团队（MDT）应运而生，包括胃肠外科、肝胆外科、介入科、影像学科、病理科、肿瘤内科和放疗科等多个学科的专家，定期集合在一起，对特定病人进行精准诊断和制定适合的治疗方案，然后由相关科室具体执行。 MDT最早在结直肠癌肝转移中施行，并且取得出人意料的效果，可以手术的病人的5年生存率由既往的小于10%提高到现在的40%，所以，越来越多的医院接受MDT的理念并在临床工作中执行。 以下是一例直肠癌肝转移的成功案例： 病人是中年男性，诊断“直肠癌伴肝内多发转移”。肝转移病灶2枚，体积大，直接手术需要切除较多的肝脏组织，残余肝组织可能不足，经过MDT讨论后决定先给予化疗+靶向治疗+原发病灶放疗，直肠原发病灶和肝转移病灶明显缩小后手术。至2021年底已经3年7个月，复查无肿瘤复发，正常工作生活。

为什么胆囊里面会长出石头？主要是由于胆固醇与胆汁酸浓度比例失衡、胆汁淤滞的因素所导致。通俗的讲就是胆汁不能很顺畅的排出，导致胆汁淤积在胆囊内，同时胆汁里面正常的成分比例发生了改变，使得本该溶解在胆汁内的成分析出，从而形成结石。 什么样的人容易得胆囊结石？目前我们认为 “4F”症是胆囊结石的高危人群，即Female（女性）、Forty（四十岁）、Fertile（多次生育）、Fat（肥胖）。不规律饮食、高脂饮食、肥胖、妊娠、糖尿病都是胆囊结石常见的高危因素。

胃上部癌和胃食管交界处肿瘤的手术实在令人纠结：近端胃切除嘛，严重胃酸反流，影响生活质量；全胃切除嘛，吸收不好，营养不良。对于合适的病人，近端胃切除+人工贲门和胃底，可能是鱼与熊掌兼得的选择。 引力播 2020-05-18 17:00 胃癌患者往往饱受术后胃液反流等困扰。但近日，在苏大附二院胃肠外科，专家通过腹腔镜下食管胃吻合双肌瓣成形术，在为一八旬患者治疗癌症的同时，“重建”了其贲门和胃底，有效防止酸性胃液反流至食管，改善了老人术后生活质量。 据了解，80多岁的陆大爷在半年前出现上腹不适，因检查显示贲门腺癌，随后转至苏大附二院胃肠外科就诊。胃肠外科主任吴永友教授团队评估、讨论病情后，考虑老人病期较早，无淋巴结及远处转移，决定采用腹腔镜下近端胃切除＋食管胃吻合双肌瓣成形术这一新型术式为老人解决难题。 吴永友介绍，该术式在腹腔镜下切除近端胃后，于残胃前壁切开浆肌层，游离出两片肌瓣，手工进行食管胃吻合后，再将两片肌瓣覆盖在食管下段及吻合口表面。较传统术式，这一术式的优势相当于人为重建了贲门和胃底，有效防止酸性胃液返流至食管。此外，术中出血少，吻合口瘘的发生率也大大降低，特别适合病期较早的胃食管结合部癌及胃上部肿瘤。术后，陆大爷恢复良好，无反酸症状，一周后即顺利出院。 据悉，腹腔镜下食管胃吻合双肌瓣成形术于2016年由日本学者Muraoka首先开展，由于腹腔镜下纯手工缝合要求高，目前国内仅有少数医院开展，我市此前尚无报道。在苏州市“临床医学专家团队”引进项目支持下，苏大附二院普外科引进日本癌研有明病院多学科诊疗团队，双方通过紧密合作，频繁交流，形成常规手术标准化、高难度手术常规化、新技术开展常态化。（苏报融媒记者 周函 通讯员 黄威威）

术前签字谈话时，患者或家属一听到可能需行全胃切除，第一反应往往是能否只行部分切除，因为他们认为留一点胃，术后生活质量肯定比全胃切除要好。然而，事实真是如此吗？首先，对于胃癌，手术的目的是彻底切除可能存在癌细胞的全部组织，包括胃和胃周围的淋巴结。胃切除多大范围，是根据病灶的部位、病期的早晚决定的。癌症就像蟹足（cancer就是来源于拉丁语的螃蟹），仅切除蟹身，不切除蟹足是不够的。因此手术中，我们不仅要切除看得到的病灶，也要整块切除病灶周围的部分正常胃壁，否则就会残留肉眼看不到的癌细胞，导致复发。因为，如果为保留部分胃壁，任意缩小切除范围，就会得不偿失，破坏手术彻底性。其次，对于近端的胃癌和贲门癌，行近端胃大部分切除、远端胃与食管直接吻合时，由于贲门功能的丧失与迷走神经被切断，不少病人可能出现胃瘫与食管返流。胃瘫通过保守治疗一般能解决问题，而食管返流可能严重而持久，表现为反酸、胸骨后烧灼感以及食管炎，严重者甚至严重影响进食和生活质量。因此，目前多数专家主张对近端胃癌或贲门癌行全胃切除，而非近端胃大部切除，除非病变较早。对于进展期的近端胃癌或贲门癌，全胃切除可避免严重食管返流，并增加手术彻底性。当然，目前也有医生选择近端胃大部切除，取一段小肠间置在食管与胃之间，以避免返流，但这种方法并未得到广泛应用，其效果也还有待观察。胃的主要功能是储存、搅拌食物，通过胃酸和胃酶的作用，将食物变成粥状物，以便肠道消化吸收。其实胃的消化、吸收能力是很弱的，消化主要通过胆汁、胰液和小肠液，而营养物质的吸收主要通过小肠。因此，全胃切除后生活质量并不一定受到严重影响。当然，从长远来看，全胃切除术后的维生素B12缺乏、贫血和营养不良等问题还是应该加以注意的。本文系吴永友医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

自法国教授来院指导手术后，我们目前已经正常开展乳腺癌术中乳房一期重建术。目前已成功开展乳腺癌术中一期乳房重建手术的方式：乳腺癌术中一期背阔肌乳房重建术，乳腺癌术中一期TRAM（腹直肌皮瓣）乳房重建术。根据患者不同的身体条件选择不同的重建手术方法。均获得了较满意的效果。目前在苏州地区为唯一开展常规乳腺癌术中乳房重建术的单位。

目前我们开展的甲状腺外科的手术可分成以下三种术式：1、常规切口甲状腺手术：颈前下部弧形切口5CM，完成甲状手术。2、腔镜辅助下甲状腺手术：颈前下部弧形切口2CM，在腔镜辅助下完成甲状腺手术。限于甲状腺肿块 3CM以下。颈部仅有2CM的疤痕，基本看不出来。3、胸乳入路全腔镜下甲状腺手术：从乳腺上方、胸前皮下隧道到达甲状腺部位，完成甲状腺手术。限 于肿块在3CM以下。颈部完全没有疤痕。4、甲状腺癌的手术：甲状腺癌的手术需要进行患侧全切，峡部切除，对侧次全切，至少加上患侧的中 央组淋巴结清扫术。目前腔镜下甲状腺癌的手术尚处于探索阶段。5、甲状旁腺手术：目前我们开展了术中同位素引导定位的方法来探查甲状旁腺，大幅度提高了甲状旁 腺探查的准确性，减少了甲状旁腺遗漏的可能性。

为什么要进行活检？ 乳腺癌的手术，尤其是根治性手术对病人的生理和心理都是一个沉重的打击，所以术前明确诊断是乳腺肿瘤外科的一个重要原则。乳腺癌的诊断方法很多，包括体检、乳腺X线摄片、B超、乳腺导管内窥镜等等，但最终的确诊仍然要依靠病理学诊断。 活组织检查（简称活检）是获得术前病理诊断最常用的手段，它包括穿刺针活检和手术活检两种方法。 乳房的穿刺针活检有什么优点？ 与手术活检相比，穿刺针活检对正常组织的破坏少，无疤痕，病人只需要局部麻醉，且费用也相对低廉。最重要的是穿刺活检可以使一部分乳腺良性病变的患者免去了不必要的手术。 对于体检发现乳房肿块的患者，也可采用手术活检与手术治疗同时进行的方法。但这种方法不利于手术前制定详细的治疗方案，且延长了手术的时间。术前穿刺针活检若为恶性病变，不仅为进一步的治疗提供依据（包括手术和术前的辅助化疗），而且有利于医师和病人共同讨论手术治疗的方式，例如是否采取保留乳房的手术等。 穿刺针活检会不会引起乳腺癌的转移？ 事实上对肿瘤的各种刺激，包括一般的机械挤压、手术等都会导致肿瘤细胞脱落并进入血液循环，但这并不一定发生转移，因为机体免疫系统会很快将它们杀灭。研究发现乳腺癌的转移主要还是与肿瘤和机体内环境本身的因素有关。至于癌症在穿刺针道上种植的问题，那也不必多虑，因为肿瘤无法在短期内种植生长，而且手术会将穿刺针道及穿刺处的皮肤组织一并切除。国外曾有大量对接受过穿刺针活检的乳腺癌患者的随访研究，时间最长达15年，结果发现穿刺针活检后2周内进行手术治疗并不降低患者的生存率。目前也没有证据证实穿刺针活检后延期1个月手术会对患者不利。 所以乳腺的穿刺针活检是一种安全而可靠的诊断方法，病人不必担心它会造成癌症的转移。一旦穿刺针活检证实为癌，患者应积极配合医生及时的进行正规的治疗，切莫讳疾忌医或迷信江湖郎中所谓的“秘方”而延误了治疗。

乳腺癌的症状可多种多样，常见的有：乳腺肿块，乳腺疼痛，乳头溢液、糜烂或皮肤凹陷，腋窝淋巴结肿大等。虽然这些症状不一定具有特异性，但是了解这些症状，认识这些表现，将有助于我们对乳腺癌的早期发现，早期诊断，早期治疗。当然某些症状的出现表明病变已非早期，故全面地，较深层次地理解和掌握这些症状可使我们既不会因错过治疗时机而痛心不已，又无需过分担心而影响正常生活。 一、乳腺肿块 乳腺肿块是乳腺癌最常见的症状，约90%的患者是以该症状前来就诊的。随着肿瘤知识的普及，防癌普查的开展，这一比例或许还会增加。若乳腺出现肿块，应对以下几个方面加以了解。 1、部位：乳腺以乳头为中心，做一十字交叉，可将乳腺分为内上，外上，内下，外下及中央（乳晕部）5个区。而乳腺癌以外上多见，其次是内上。内下、外下较少见。 2、数目：乳腺癌以单侧乳腺的单发肿块为多见，单侧多发肿块及原发双侧乳腺癌临床上并不多见。但随着肿瘤防治水平的提高，患者生存期不断延长，一侧乳腺癌术后，对侧乳腺发生第二个原发癌肿的机会将增多。 3、大小：早期乳腺癌的肿块一般较小，有时与小叶增生或一些良性病变不易区分。但即使很小的肿块有时也会累及乳腺悬韧带，而引起局部皮肤的凹陷或乳头回缩等症状,较易早期发现。以往因医疗保健水平较差，来就诊时，肿块往往较大。现今，随着乳腺自我检查的普及和普查工作的开展，临床上早期乳腺癌有所增多。 4、形态和边界：乳腺癌绝大多数呈浸润性生长，边界欠清。有的可呈扁平状，表面不光滑，有结节感。但需注意的是，肿块越小，上述症状越不明显，而且少数特殊类型的乳腺癌可因浸润较轻，呈膨胀性生长，表现为光滑、活动、边界清楚，与良性肿瘤不易区别。 5、硬度：乳腺癌肿块质地较硬，但富于细胞的髓样癌可稍软，个别也可呈囊性，如囊性乳头状癌。少数肿块周围，有较多脂肪组织包裹触诊时有柔韧感。 6、活动度：肿块较小时，活动度较大，但这种活动是肿块与其周围组织一起活动，与纤维腺瘤活动度不同。若肿瘤侵犯胸大肌筋膜，则活动度减弱；肿瘤进一部累及胸大肌，则活动消失。让患者双手叉腰挺胸使胸肌收缩，可见两侧乳腺明显不对称。晚期乳腺癌可侵及胸壁，则完全固定，肿瘤周围淋巴结受侵，皮肤水肿可以呈橘皮状，称“橘皮征”，肿瘤周围皮下出现结节称“卫星结节”。 在乳腺良性肿瘤中，表现为乳腺肿块的也不少见，其中最常见的是乳腺纤维腺瘤。该病以年轻女性多见，40岁以上发病率低。肿瘤常为实性、质韧、有完整包膜、表面光滑、触摸有滑动感，一般无皮肤粘连，亦不引起乳头回缩。导管内乳头状瘤，肿块常很小，不易扪及。稍大者可在乳晕周围扪及小结节，临床以乳头溢液为主要症状。乳腺小叶增生很少形成清晰的肿块，而以局部乳腺组织增厚为主，质地较韧，无包膜感，在月经来潮前常有胀痛。 有些仅表现为乳腺局部腺体增厚并无明显肿块，无清楚边界，大多数被诊断为“乳腺增生”。但仔细检查增厚区较局限，同时伴有少许皮肤粘连时应引起注意，可以作乳房摄片。 二、乳腺疼痛 乳腺疼痛虽可见于多种乳腺疾病，但疼痛并不是乳腺肿瘤的常见症状，不论良性或恶性乳腺肿瘤通常总是无痛的。在早期乳腺癌中，偶有以疼痛为唯一症状的，可为钝痛或牵拉感，侧卧时尤甚。有研究显示，绝经后女性出现乳腺疼痛并伴有腺体增厚者，乳腺癌检出率将增高。当然，肿瘤伴有炎症时可以有胀痛或压痛。晚期肿瘤若侵及神经或腋淋巴结肿大压迫或侵犯臂丛神经时可有肩部胀痛。 三、乳头溢液 乳头溢液有生理性和病理性之分。生理性乳头溢液主要见于妊娠和哺乳期女性。病理性乳头溢液是指非生理状态下的乳腺导管泌液。通常所说的即指后者。乳头溢液可因多种乳腺疾病而引起，也较易为患者注意，是临床上约10%的患者前来就诊的主要原因之一，在各种乳腺疾病的症状中，其发生率仅次于乳腺肿块和乳腺疼痛。 1、乳头溢液按其物理性状可分为：血性、血清样、浆液性、水样、脓性、乳汁样等。其中浆液性、水样和乳汁样溢液较为常见，血性溢液只占溢液病例的10%。病变位于大导管时，溢液多呈血性；位于较小导管时，可为淡血性或浆液性；如血液在导管内停留过久，可呈暗褐色；导管内有炎症合并感染时，可混有脓汁，液化坏死组织可呈水样、乳汁样或棕色液；乳腺导管扩张症液体常为浆液性。血性溢液大多由良性病变引起，有少数乳腺癌亦可呈血性。生理性乳头溢液多为双侧性，其溢液常呈乳汁样或水样。 2、乳头溢液的病因主要分为：乳外因素和乳内因素。 乳腺癌患者有5%～10%有乳头溢液，但以乳头溢液为唯一症状仅1%。溢液常为单管性，性状可以多种多样，如血性，浆液性，水样或无色。乳腺癌原发于大导管者或形态属导管内癌者合并乳头溢液较多见，如导管内乳头状瘤恶变，乳头湿疹样癌等均可以有乳头溢液。值得注意的是，尽管多数人认为乳腺癌甚少伴发乳头溢液，而且即使出现溢液都几乎在出现肿块之后或同时出现，不伴肿块者甚少考虑为癌。但近来研究表明，乳头溢液是某些乳腺癌，特别是导管内癌较早期的临床表现，而且在未形成明显肿块之前即可单独存在。 导管内乳头状瘤是较多发生乳头溢液的疾病，占全部乳头溢液病变的首位，其中又以乳晕区导管内乳头状瘤多见，可单发或多发，年龄分布在18～80岁不等，主要30～50岁多见。肿瘤直径0.3～3.0cm不等，平均1.0cm，大于3.0cm常为恶性可能。溢液性质多为血性或浆液性，其他少见。一般认为发生于大导管的乳头状瘤多为单发，甚少癌变，而中小导管者则常为多发，可见癌变。两者为同类病变，只是发生部位、生长过程不同而已。 囊性增生病虽非肿瘤，但是乳腺组织最常见的良性病变，多见于40岁左右，绝经后少见。其中，囊肿、乳管上皮增生、乳头状瘤病三种病理改变是其溢液的基础。性质多为浆液性，本病合并溢液只占5%。 四、乳头改变 乳腺癌患者若有乳头异常改变，通常表现为乳头糜烂或乳头回缩。 1、乳头糜烂：有一种乳腺Paget's病的典型表现，常伴瘙痒，约2/3患者可伴有乳晕或乳房其他部位的肿块。起始，只有乳头脱屑或乳头小裂隙。乳头脱屑常伴有少量分泌物并结痂，揭去痂皮可见鲜红糜烂面，经久不愈。当整个乳头受累后，可进一部侵及周围组织，随着病变的进展，乳头可因之而整个消失。部分患者也可先出现乳腺肿块，尔后出现乳头病变。 2、乳头回缩：当肿瘤侵及乳头或乳晕下区时，乳腺的纤维组织和导管系统可因此而缩短，牵拉乳头，使其凹陷，偏向，甚至完全缩入乳晕后方。此时，患侧乳头常较健侧高。可能出现在早期乳腺癌，但有时也是晚期体征，主要取决于肿瘤的生长部位。当肿瘤在乳头下或附近时，早期即可出现；若肿瘤位于乳腺深部组织中，距乳头较远时，出现这一体征通常已是晚期。当然，乳头回缩，凹陷并非均是恶性病变，部分可因先天发育不良造成或慢性炎症引起，此时，乳头可用手指牵出，非固定。 五、皮肤改变 乳腺肿瘤引起皮肤的改变，与肿瘤的部位、深浅和侵犯程度有关，通常有以下几种表现： 1、皮肤粘连：乳腺位于深浅两筋膜之间，浅筋膜的浅层与皮肤相连，深层附于胸大肌浅面。浅筋膜在乳腺组织内形成小叶间隔，即乳房悬韧带。当肿瘤侵及这些韧带时，可使之收缩，变短，牵拉皮肤形成凹陷，状如酒窝，故称“酒窝征”。当肿瘤较小时，可引起极轻微的皮肤粘连，不易察觉。此时，需在较好的采光条件下，轻托患乳，使其表面张力增大，在移动乳房时多可见肿瘤表面皮肤有轻微牵拉、凹陷等现象。如有此症状者应警惕乳腺癌可能，良性肿瘤很少有此症状。 2、皮肤浅表静脉曲张：肿瘤体积较大或生长较快时，可使其表面皮肤变得菲薄，其下浅表血管，静脉常可曲张。在液晶热图和红外线扫描时更为清晰，常见于乳腺巨纤维腺瘤和分叶状囊肉瘤。在急性炎症期、妊娠期、哺乳期的肿瘤也常有浅表静脉曲张。 3、皮肤发红：急、慢性乳腺炎时，乳腺皮肤可有红肿。但在乳腺癌中，主要见于炎性乳腺癌。由于其皮下淋巴管全为癌栓所占可引起癌性淋巴管炎，此时皮肤颜色淡红到深红，开始比较局限，不久扩展至大部分乳房皮肤，同时伴皮肤水肿、增厚、皮肤温度升高等。 4、皮肤水肿：由于乳腺皮下淋巴管被肿瘤细胞阻塞或乳腺中央区被肿瘤细胞浸润，使乳腺淋巴管回流受阻，淋巴管内淋巴液积聚，皮肤变厚，毛囊口扩大、深陷而显示“橘皮样改变”。在肥胖，下垂的乳房常见其外下方有轻度皮肤水肿，如双侧对称，乃因局部循环障碍所致；如为单侧，则要慎重，提防癌瘤可能。 此外，晚期乳腺癌尚可直接侵犯皮肤引起溃疡，若合并细菌感染，气味难闻。癌细胞若浸润到皮内并生长，可在主病灶的周围皮肤形成散在的硬质结节，即“皮肤卫星结节”。 六、腋窝淋巴结肿大 乳腺癌逐步发展，可侵及淋巴管，向其局部淋巴引流区转移。其中，最常见的淋巴转移部位是同侧腋窝淋巴结。淋巴结常由小逐步增大，淋巴结数目由少逐步增多，起初，肿大的淋巴结可以推动，最后相互融合，固定。肿大的淋巴结如果侵犯、压迫腋静脉常可使同侧上肢水肿；如侵及臂丛神经时引起肩部酸痛。检查腋窝淋巴结时，应使患侧上肢尽量放松，这样才可扪及腋顶。若能触及肿大淋巴结尚需注意淋巴结的数目、大小、质地、活动度及其表面情况，以和炎症、结核相鉴别。 如果乳房内未及肿块，而以腋窝淋巴结肿大为第一症状而来就诊的比较少，当腋窝淋巴结肿大，病理证实是转移癌时，除仔细检查其淋巴引流区外，尚要排除肺和消化道的肿瘤。若病理提示是转移性腺癌，要注意“隐匿性乳腺癌”可能。此时，多未能发现乳房病灶，钼靶摄片或许有助于诊断。淋巴结行激素受体测定，若阳性，即使各项检查都未能发现乳房内病灶，仍然要考虑乳腺来源的肿瘤。 乳腺癌可向同侧腋窝淋巴结转移，还可通过前胸壁和内乳淋巴网的相互交通，向对侧腋窝淋巴结转移，发生率约5%左右。此外，晚期乳腺癌尚可有同侧锁骨上淋巴结转移，甚至对侧锁骨上淋巴结转移。 以上只是对乳腺肿瘤，尤其是乳腺癌的基本症状作一简单描述，只要广大女性能有较强的防癌意识，全面地理解和掌握这些知识，认真地做好自我检查，随着医疗保健水平的提高，相信癌症绝不是不治之症。