林蓓医生的科普号

   卵巢癌因其难以早期发现，化疗耐药等原因使其病死率高，预后差。手术是治疗卵巢癌的主要方式，满意的初始肿瘤细胞减灭术（残留肿瘤最大直径＜1cm或达R0切除）是影响卵巢癌预后的重要因素，但对于晚期患者，发现时常伴随腹膜、大网膜、肠管、肝脏、脾脏、膈肌、淋巴结等多部位转移，特别对于年龄较大、身体耐受力差、伴随较多合并症状（如低蛋白、严重的内科疾病）的患者直接进行初始肿瘤细胞减灭术（primarydebulkingsurgery，PDS）的手术难度大，即使术中做到R0，围手术期并发症发生率及死亡率均显著增加。因此，对于此类患者，为改善手术条件，有效地达到满意的减瘤术，降低并发症的发生率，可施行术前3～4个疗程新辅助化疗（neoadjuvantchemotherapy，NACT）联合间歇性肿瘤细胞减瘤术（intervaldebulkingsurgery，IDS）。对化疗反应良好、肿瘤负荷改善或者疾病稳定者，IDS之后的辅助化疗应至少为3疗程，总疗程数应不少于6疗程；但若在NACT期间出现了疾病进展者，则不适合IDS。虽然NACT提高了卵巢癌肿瘤细胞减灭术的满意度及手术R0比例，降低了术后并发症，但可能并未提高患者预后，而且有可能促进了化疗耐药。本文就NACT对卵巢癌肿瘤细胞减灭术的结局的影响这一临床热点问题展开讨论。1NACT的适应证无论是PDS还是IDS，卵巢癌肿瘤细胞减灭术所追求的终极目标是手术彻底并达到无肉眼可见残余病变，即R0，这对于改善患者的预后有重要的临床意义。对于早期卵巢癌，应行全面分期手术（comprehensivestaging）；而对于晚期卵巢癌，可行PDS或NACT后的IDS（即NACT-IDS）。目前国内外临床实践指南及专家共识多建议，NACT推荐应用于国际妇产科联盟（FIGO）分期Ⅲ～Ⅳ期、体能状态差无法耐受手术者（如肿瘤消耗状态、合并大量胸腹水和合并多种慢性疾病等），PDS难以达到满意的肿瘤细胞减灭术，并且组织病理学类型为高级别浆液性癌或者子宫内膜样癌患者，特别是转移瘤直径＞45mm的ⅢC和Ⅳ期的卵巢癌患者。2筛选适宜于NACT的晚期卵巢癌患者的评估方法晚期卵巢癌患者初始治疗的选择以PDS是否能够达到满意的肿瘤细胞减灭术为主要评估标准，评估手段包括详细的病史采集、妇科检查、肿瘤标志物检查、影像学评估、病理学检查及有创性检查等。2.1   原发性肿瘤病理类型的判断   原发肿瘤的组织病理学类型是决定是否适宜NACT的第一重要因素，故对拟给予NACT的疑诊卵巢癌的患者，治疗前应通过穿刺活检、腹腔镜探查等方法取得组织病理学诊断。相对于卵巢高级别浆液性腺癌而言，低级别浆液性癌、黏液性癌、透明细胞癌、交界性肿瘤、性索间质肿瘤等组织学类型对化疗的反应率低，能否应用NACT存在很大争议，应尽量避免对这些患者进行NACT。当获取组织学证据困难、患者因身体原因不能耐受组织穿刺活检或腹腔镜手术探查时，可应用腹水细胞沉淀包埋联合免疫组织化学判定细胞病理类型，腹水细胞学阳性结合癌抗原125（CA125）与癌胚抗原（CEA）比值＞25也可替代组织学活检；腹水细胞学阳性而CA125/CEA≤25时，推荐进一步排除其他器官转移性肿瘤或非上皮性输卵管-卵巢癌和原发性腹膜癌，行钡灌肠、结肠镜、胃镜和乳腺X线检查等。2.2   评估围手术期风险   详细的病史采集了解患者的现病史、既往史、家族史，衡量患者是否能够耐受手术；对于中老年、合并内科合并症的卵巢癌患者，由于手术范围大、技术要求高且通常涉及到多器官多部位切除，包括妇科肿瘤、外科、放射影像科、介入诊断、病理科、麻醉和镇痛、输血科、重症监护、相关内科等专业在内的专家组成的多学科协作（MDT）团队能为手术决策的制定提供帮助；另外，2016年美国妇科肿瘤学会（SGO）临床指南明确指出，不应该根据临床经验判断是否可以手术，而应该严格按照美国东部肿瘤协作组（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）体能状况评分标准（PS）和美国麻醉医师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologist，ASA）身体状况评分标准进行评估，晚期卵巢癌患者围手术期并发症风险与高龄、体质虚弱、合并慢性疾病、营养状况差及低白蛋白血症、腹水、新诊断的静脉血栓栓塞症等密切相关。NACT更适合于体能状态较差、围手术期高风险（ASA身体状况评分＞3～4分）患者。2012年，美国梅奥诊所在临床实践中提出了梅奥三联征算法，即如下3项中任何1项阳性，则判定为高风险组，需要先进行NACT：（1）血清白蛋白＜35g/L。（2）年龄≥80岁。（3）年龄在75～79岁之间并且伴有如下3项中的1项：①ASA3～4分；②FIGOⅣ期；③超过全子宫双附件及大网膜切除术的复杂外科手术。此项标准实施以来，晚期卵巢癌患者手术后3年总生存率（OS）从53%提升到了66%。2023年该团队的最新研究提示，纳入该临床评估标准后，高危组患者的90d死亡率比低危组高3倍（6.3%vs.2.0%）。2.3   影像学及胃肠镜检查   常用的全腹增强CT联合胸部增强CT适用于评估卵巢肿瘤的分期、转移情况，正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）对累及膈下和小肠浆膜面的肿瘤检测准确性更高，全身磁共振成像（MRI）弥散加权序列能够较为准确地判断腹膜受累。目前普遍认可增强CT检查在晚期卵巢癌决策评估中的价值，而超声、PET-CT及MRI的指导价值尚需要进一步的临床验证。必要时结合胃肠镜检査确定胃肠道受累程度或明确肿瘤来源，排除其他器官转移性肿瘤。2.4   风险评估模型   将与PDS能否达到满意的肿瘤细胞减灭术密切相关的评估因素进行归纳，建立风险评估模型，可供临床抉择。国内外已有较多的预测模型可供参考。见表1。 目前被广泛采用的是无创的SuidanCT评分模型和有创的Fagotti腹腔镜评分模型，但需注意到，这些评分系统虽然有一定的价值，但未经过多中心临床研究验证，仍需进一步完善。3 晚期卵巢癌患者实施NACT对手术结局的影响NACT的争议主要体现在其对手术治疗的结局有利有弊，有以下观点。3.1   IDS的优势及不足   NACT后，可明显缩小肿瘤体积，减少肿瘤组织与周围脏器粘连，减少肿瘤对周围组织器官的损伤，提高肿瘤活动度，降低肿瘤负荷，大大提升卵巢癌肿瘤细胞减灭术的满意完成度。同时，可降低手术原本难度，达到满意的R0，缩短手术时间，减少出血量，降低术后并发症如肠瘘、低蛋白血症等的发生率，并缩短住院时间等。NACT后IDS的优势明确，但同时也需要注意其不足之处，如：NACT后部分病灶消失，干扰了围手术期术者对肿瘤扩散的视觉评估；术中无法准确切除原有病灶区域，导致实际手术切除范围不足，呈现“虚高”的R0切除。目前尚无针对NACT后IDS手术具体切除范围的前瞻性研究，但一般认为还是以传统的卵巢癌全面系统的减瘤术为主，虽然基于2019年发表的LION临床试验结论，即对已经完全切除肉眼可见病灶且术前影像学及术中探查均未发现肿大淋巴结的ⅡB～Ⅳ期卵巢癌晚期患者进行系统的盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术并未提高患者的OS及无进展生存期（PFS），美国国立综合癌症网络（NCCN）指南对淋巴结切除术应用指证进行了调整，推荐IDS与PDS术中对淋巴结的处理方式明显不同。IDS术中需要切除可以切除的可疑和（或）增大的淋巴结，即使术中探查无可疑或增大，而初次诊断时疑有潜在转移可能的淋巴结也必须切除。同时，IDS术中更应仔细探查所有腹膜表面，任何可疑潜在转移的腹膜表面或粘连都必须选择性地切除或活检。近期有研究表明，NACT后IDS患者高达46%存在转移灶周围、外观正常的腹膜有镜下转移，34%患者存在无肉眼可见病灶的腹膜有镜下转移，这提示可以对适宜的患者实施广泛性壁层腹膜切除术（TPP），即“卷地毯式”肿瘤细胞减灭术，该手术术后并发症和传统卵巢癌肿瘤细胞减灭术类似，但其安全性及有效性仍待进一步研究。3.2   NACT可能增加手术后铂耐药和肿瘤复发的风险  NACT可能导致继发耐药，术后化疗敏感性降低，肿瘤更早复发。已有研究显示，NACT组的铂类耐药明显高于PDS组（40.3%vs.23.1%），在复发再次治疗人群中，多因素回归分析提示NACT是导致铂耐药的惟一因素，NACT会显著缩短患者首次进展到铂耐药的时间（PDS组平均80.8个月vs.NACT组平均39.3个月），也会显著提高患者的铂耐药率（中位随访55个月后，PDS组36.0%vs.NACT组45.6%）。2019年的一项研究提示，NACT后的满意肿瘤细胞减灭术患者多会在原发病灶部位复发，NACT会缩短患者的PFS。同时，更多周期的NACT可能在诱导铂耐药复发中起作用，NACT增多可能与更差的OS相关，该发现虽尚未得到公认，但我们不应忽视此风险。NACT诱导铂类耐药的可能机制包括IDS容易忽视NACT后的残余癌细胞，而后者成为将来耐药复发的来源；NACT增强卵巢癌细胞的干性（stemness）从而导致铂耐药；NACT诱导耐药相关基因产生突变。但遗憾的是，迄今为止关于NACT与铂耐药并未开展前瞻性随机对照试验（RCT）研究。3.3   NACT患者的生存率可能并不明显获益   2010年以来发表的4项前瞻性随机对照研究结果显示，对于ⅢC或Ⅳ期卵巢癌患者PDS与NACT-IDS相比，两者的PFS和OS无显著性差异（表2）。而对EORTC55971和CHORUS汇总分析提示，NACT对Ⅳ期或ⅢC期高肿瘤负荷的患者可能带来生存获益，其中Ⅳ期患者NACT组的预后优于PDS组（中位OS：24.3个月vs.21.2个月，中位PFS：10.6个月vs.9.7个月），而这一结论可能与纳入病例年龄及肿瘤负荷较高有关；另一项研究提示，对比于老年及肿瘤负荷高的患者而言，年轻的Ⅲ期和肿瘤负荷较低的患者选择PDS可能具有更高的生存率。但由于已完成的研究中，肿瘤的完全切除率都较低，因此以上结论也遭受质疑。基于此，2019年开展了一项TRUST研究，拟对纳入的772例ⅢB～ⅣB期患者进行对比研究，所有患者都要做到完全切除肿瘤，该项研究预计将于2024年完成。另一项是由我国臧荣余教授牵头的SGOGSUNNY（SOC-2）研究，拟对纳入456例ⅢC～Ⅳ期患者进行最大可能减瘤术后对比研究，将于2023年底前得到随访结果。 3.4   NACT增加了微创手术的可能性   传统的IDS一般是开腹实施，而由于NACT后肿瘤降级，这增加了完成满意肿瘤细胞减灭术的可能性，从而为包括腹腔镜及机器人手术在内的微创手术（minimallyinvasivesurgery，MIS）的开展增加了可能。但尽管微创IDS的接受度越来越高，目前尚无有力的研究结果证实此种手术路径的益处。2022年最新的一项回顾性队列研究分析比较了FIGOⅢ～Ⅳ期卵巢浆液性癌患者NACT+MIS或传统开腹IDS，发现二者的中位OS和中位PFS差异无统计学意义，而经过纳入倾向性评分匹配分析后，NACT+MIS组患者术后并发症减少，住院时间缩短，有更长的OS。而目前尚无1级证据支持MIS-IDS的安全性。而稍早些，2020年美国的一项全国性研究对比了1820例接受NACT的晚期卵巢癌患者，其中75例接受了MIS-IDS，大多数是在机器人辅助下完成的手术（66.7%），该研究表明，目前在美国对于晚期卵巢癌NACT后的IDS，开腹实施者明显多于MIS，MIS-IDS更适合于手术仅限于常规卵巢癌肿瘤细胞减灭术的范围，而不涉及此外的胃肠道或者肝脏切除者。类似的结论在2022年的一项研究中得到进一步证实。总之，MIS-IDS已经开始在晚期卵巢癌NACT后应用，但缺乏患者长期随访的预后资料，仍需要高质量的数据来明确MIS-IDS在晚期卵巢癌NACT后实施的安全性。4结语基于现有的研究结论，对卵巢癌患者进行包括病理学、临床指标及影像学等在内的有效评估，能为晚期、体能状态差无法耐受手术的患者采用NACT-IDS，从而有着不低于PDS的疗效，降低术后并发症，提高手术满意度，增加了微创手术的可能。但并未获益的生存率及可能提高了铂耐药及肿瘤复发的风险，都提示临床决策者要审慎选择NACT，必要时多学科会诊，以期达到最佳的治疗效果。（参考文献略） 

李思婷、齐跃、林蓓等 1月7日，《新英格兰医学杂志》报道了两例来自日本的特殊病例，Ayumu Arakawa等人在对肿瘤和正常组织的配对样本进行二代测序时，偶然发现两例可能由宫颈癌母婴传播发展而来的儿童肺癌病例。Ayumu Arakawa表示，这是全球首次报道，母亲所患的癌症可能通过产道传播给婴儿。 病例回顾 病例一： 23个月大的男婴，咳嗽病史2周，CT检查显示双肺多个沿支气管分布的肿块，病理结果为肺神经内分泌癌伴局灶性腺体分化。他的母亲在分娩前7个月TCT呈阴性，孕39周时经阴道分娩婴儿，生下孩子3个月后被诊断为宫颈鳞状细胞癌，即进行根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术，病理显示：低分化鳞状细胞癌，伴有局灶性神经内分泌分化，并伴有少量腺癌。 按照其父母意愿，患儿接受了密切的随访，但直到3岁才接受治疗。研究者发现，患儿在随访1年中部分肿瘤病灶自行消退，但肿瘤沿支气管仍有扩散。因此，医生对患儿采取了相应的化疗及免疫治疗，而后进行肺叶切除术，手术病理未发现存活的肿瘤细胞。继续随访12个月，未出现复发现象。然而，他的母亲在随访3年中，发生了肺、肝和骨转移，左肺肿瘤的组织学检查显示低分化神经内分泌肿瘤，在疾病进展后不幸死亡。 二代测序(NGS)将患儿肺部肿瘤和母亲宫颈肿瘤进行比较，两者具有相同的致病性KRAS(c.G38A:p.G13D)和TP53(c.G853A：p.E285K)突变；在患儿肿瘤中发现了47个外显子单核苷酸多态性等位基因（这些等位基因是母亲携带的，在孩子的种系中没有遗传）；患儿标本中的肿瘤细胞仅有X染色体而无Y染色体；全外显子组测序检测到20个存在于母亲和孩子肿瘤中的体细胞突变；母亲和孩子的肿瘤组织HPV18型均为阳性。以上迹象都表明，患儿的肺癌来源于其母亲的宫颈癌细胞。 病例二： 6岁男孩，胸部CT显示左肺门区一个直径为6cm的肿瘤，病理诊断为粘液性腺癌。其母亲在怀孕期间发现了宫颈息肉状肿瘤，TCT呈阴性，孕38周时通过阴道分娩男婴，产后宫颈病变活检结果为宫颈腺癌。 该患儿接受一段时间化疗后，肿瘤标志物CA19-9水平降至正常水平。但在3个月后，左肺肿瘤复发，胸部CT显示左肺上叶和下叶之间有一个肿块。几轮化疗后未显示理想疗效，行左肺切除术。对患儿随访15个月，未再复发。其母亲在产后3个月，行根治性子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术，术后2年死于该疾病。 NGS结果与病例一相似，提示患儿肺癌为母婴传播所致。患儿肺部肿瘤和母亲宫颈肿瘤具有相同的KRAS(c.G35A：p.G12D)和STK11(c.464+1G→A)突变；在患儿肿瘤中检测到由母亲携带的38个外显子SNP等位基因；患儿标本中的肿瘤细胞缺乏Y染色体；全外显子组测序检测到14个存在于母亲和孩子肿瘤中的体细胞突变；母亲和孩子的肿瘤组织HPV16型均为阳性。 02｜治疗进展 以病例一为例，医生对患儿进行5个周期的顺铂和伊立替康化疗、2个周期的卡铂和依托泊苷化疗后，病灶仍然存在。因此，决定采用正在进行临床试验的纳武利尤单抗（nivolumab）免疫疗法。经过4个周期的nivolumab治疗，所有病灶均明显缩小。14个周期的nivolumab治疗和肺叶切除术之后，12个月内未出现复发。 PD-1是一种表达在免疫细胞表面的蛋白，一旦激活，则会抑制免疫反应。肿瘤细胞通过相应配体激活PD-1，从而逃避免疫反应。nivolumab是一种PD-1免疫检查点抑制剂，能阻止癌细胞激活PD-1，使免疫细胞发挥正常免疫功能,向癌细胞发起进攻。Ayumu Arakawa博士表示,nivolumab可能对这类肿瘤有显著疗效，应进一步深入研究。 03｜预防 母亲的宫颈癌细胞很可能脱落，进入血液、胎儿羊水或者阴道分泌物中，并在阴道分娩期间被婴儿吸入。这两例病例都表明，宫颈癌有可能在阴道分娩时造成母婴传播，导致孩子患病。因此，Ayumu Arakawa等人建议，患有宫颈癌的孕妇应选择剖宫产终止妊娠，以预防婴儿发生此类疾病。 参考文献 [1]Ayumu Arakawa, et al.,Vaginal Transmission of Cancer from Mothers with Cervical Cancer to Infants.N Engl J Med. 2021 Jan 7;384(1):42-50.doi:10.1056/NEJMoa2030391.PMID:33406329.

问号：博士医生，我同事家的远房亲戚，今年才39岁，得了CIN3。当地医生说，离宫颈癌就差一步了，她担心保留子宫会癌变，而且已经生过小孩了，现在吓得寝食难安，非要切除子宫，可是医生不给切!到底为啥呢? 博士：CIN Ⅲ(Cervical intraepithelial neoplasia Ⅲ，重度宫颈鳞状上皮瘤变)，是重度的宫颈癌前病变。目前常用名"高级别鳞状上皮内病变( HSIL)"，它过去曾用名"宫颈重度不典型增生"和"原位癌"。 首先，不是每个患宫颈病变的病人都需要手术，即使是CIN III也不是每个病人都需要手术治疗。其次，CIN III的病人一般是不需要切除子宫的！ 问号：博士医生，那得了CIN3，应该怎么办啊？ 博士：对于经阴道镜指导下活检确诊的CIN3患者，应首先行宫颈锥形切除术，根据锥切获得的病理结果决定下一步治疗。制定下一步治疗计划时除了要根据锥切后的病理结果，还要考虑患者的年龄及生育要求等因素。请注意，这里强调的是一定要先行宫颈锥切。 问号：为什么要做锥切啊，活检不就是做病理了吗，有病理结果不就已经确诊了吗？ 博士：锥切的主要目的除了治疗宫颈癌前病变，还有更重要的目的:诊断早期宫颈癌。注意了！两个关键词：治疗和诊断。阴道镜下多点活检诊断为CIN3的患者，并不一定是最终病理意义上的诊断。从技术层面上说，阴道镜下的多点活检并不能完全明确宫颈病变范围和病变深度，需要进一步锥切来进行评估。 问号：博士医生，年龄大、不想生孩子的患者，也不能直接把子宫切除，也一定要先行宫颈锥切，不知我理解得对不对？年龄大、不想生孩子的患者，子宫不要了，直接都切掉岂不是一步到位，不用遭两次罪了。 博士:那可不行。临床上CIN3中有些患者不愿接受锥切，希望直接进行子宫切除，并认为这样可以减少痛苦、减少手术花费。患者的想法可以理解，可是有些问题需要她正确理解!首先，早期的宫颈癌，肉眼是无法判断的，显微镜下才能决定是否为恶性。如果是恶性，那么浸润深度几个毫米的差距，可以直接决定早期宫颈癌的分期，直接关系到手术范围的大小。如果直接切除子宫，意外发现了宫颈癌，可能需要进一步治疗。应该大做的手术，做小了，可就糟糕了。其次，IA1期及IA2期的诊断是需要在锥切后的标本上诊断的！因为曾经不少人尝试阴道镜下多点活检替代锥切，但在其后的实践中发现不时有浸润癌漏诊的报告。统计研究发现，在阴道镜医师认为满意的检查中，有15.9%的微浸润癌和10.4%的IB期宫颈癌被漏诊[1]；全子宫切除的患者中，有4.4%的宫颈癌被漏诊[2]。可见锥切的不可替代性。关于意外发现的宫颈癌，可以参阅我们之前发布的小文章哦~ 问号：博士医生，我懂了，我是不是可以告诉同事的远方亲戚，让她一定要先锥切？如果锥切后病理没有问题，她就不用切子宫了！ 博士：正确！看来小问号一直都学习得很不错啊！告诉患者不用紧张，大多数情况下锥切就足够了，没有必要伤及无辜的子宫。对于年轻妇女的宫颈癌前病变，如果切除子宫，属于过度治疗！ 注:更多内容请关注我们的微信公众号《预防医学e健康》。

张丹晔 林蓓 小问号：博士医生，我检查结果HPV阳性，能不能备孕？ 博士医生：HPV阳性不是备孕的绝对禁忌症，但是需要规范化诊治后再考虑怀孕。首先，HPV高危型阳性，需要结合细胞学检查结果，排除宫颈病变及宫颈癌的存在。HPV感染有三种情况，(1)HPV潜伏感染:仅仅存在HPV感染，没有细胞学改变，患者没有症状；(2) HPV亚临床感染: HPV感染的同时，存在细胞学的异常，但是没有临床的症状；(3) HPV感染: 存在HPV感染,同时存在细胞学的异常和临床的症状 。如果是单纯HPV潜伏感染，可以考虑妊娠，但要注意是否合并其他下生殖道感染，怀孕后也要定期进行宫颈癌筛查。如果是尖锐湿疣（低危型阳性），建议积极治疗湿疣后再考虑怀孕。 小问号：那HPV感染影响受孕吗？ 博士医生：理论上不影响。即使感染了HPV，也是可以正常受孕的哦！ 小问号：怀孕之后发现HPV感染，会传染给孩子吗，这孩子还能要吗？ 博士医生：HPV病毒可以通过母亲传播给孩子，但传播机制和高危因素尚不完全明确。新生儿HPV感染状态( HPV阳性率)在不同研究中结果差异较大。母亲明确存在HPV病毒感染者，她们的新生儿（口腔或者生殖器官）HPV阳性率为5~72%。但HPV阳性并不完全意味着存在真正的HPV感染（可能是母亲因素导致的样本污染），感染并不意味着一定会生病，而且有很大概率可以自然转阴。最严重的后果是婴幼儿反复发作性喉乳头状瘤病（低危型HPV6/11感染最常见），但其发病率极低（4.3/10万活产儿)。据此，母亲HPV感染不应是放弃小生命的决定性原因，孩子的去留要参考多方面的因素，根据每个母亲的具体情况，听取专业医生的意见，权衡利弊而决定。 小问号：怀孕之后还能不能做宫颈癌筛查？孕中做会影响宝宝健康么？应该什么时候做？ 博士医生：首先，结论是肯定的，妊娠期可以做宫颈癌筛查，而且不会影响宝宝健康哒。首先，建议宫颈癌筛查在孕前完成；如果孕前没做宫颈癌筛查，无计划妊娠了，建议筛查在妊娠早期完成。宫颈癌筛查最佳时间是孕前检查或者第一次产检的时候。宫颈癌筛查最佳时间是孕前检查或者第一次产检的时候。如果你曾经HPV感染或在宫颈病变治疗后的随访中，那么该到复查的时间了，不要因为怀孕而推迟。 小问号：我怀孕了，宫颈癌筛查出问题了，能不能做阴道镜？ 博士医生：能，不会影响宝宝哒。如果经过医生的评估认为你需要做阴道镜，而你没做，漏诊才会出大问题，因此怀孕之后宫颈癌筛查异常一定要找有经验的阴道镜医生完成。 小问号：我怀孕了，宫颈细胞学出问题了，大夫说阴道镜也有问题，让我做宫颈活检，能做吗？ 博士医生：能。如果医生建议做活检，宫颈就有可疑严重病变或者癌变的地方，不做活检不能明确诊断，但宫颈活检可能出现流血，诱发宫缩等情况，要去有条件有经验大医院进行检查。 小问号：怀孕会不会加速宫颈病变的进展？博士医生：目前仍存争议，但多数研究认为，妊娠不会加速宫颈病变的进展，宫颈病变也不影响妊娠结局。小问号：我怀孕了，但是查出宫颈病变， 我该怎么办？ 博士医生：建议去找有经验的专科医生，在医生指导下诊治。原则上，如果宫颈病变没有发展到癌的程度，可以在严密随访的前提下，继续妊娠。如果活检提示低度鳞状上皮内病变LSIL（CIN1），建议观察，产后6周复查。如果活检提示高度鳞状上皮内病变HSIL（CIN2/3），除外宫颈浸润癌后，间隔12周复查细胞学和阴道镜，直至妊娠晚期和产后6周重新评估。 小问号：这种情况，我是不是不能自己生了，就得剖腹产了？ 博士医生：不是，可以顺产。HPV感染不是剖宫产的指正。剖宫产并不能起到完全的隔离保护作用，无论选择顺产还是剖宫产，宝宝都有可能感染HPV。 注:更多内容请关注我们的微信公众号《预防医学e健康》。