盛京医院妇科科普号

齐跃，刘淼，叶秋霖，董晖，李潇等皮皮团队 （皮皮团队原创文章，未经许可禁止转载） 小问号：博士医生，我家那绝经的大姨真筛查出问题了，说是宫颈癌前病变，再严重点就能变成宫颈癌啦，吓得她一嘴的泡，想赶紧手术。医生还说因为年龄大，绝经时间太久，宫颈都萎缩的"没了"。您上次给我们讲过CIN III(宫颈高级别病变）不能直接切子宫，那宫颈萎缩的都没了还咋锥切呀？ 博士：小问号越来越厉害了，提出的问题也越来越专业，越来越高水平了！先给小问号的问题点个赞！就像小问号说的，宫颈高级别病变不建议直接切子宫，一方面手术扩大，出血、感染、副损伤等风险相应增加，另一方面，临床上也会有子宫切除术后意外发现宫颈癌的风险，如果意外发现了宫颈癌，后续的治疗会更为棘手，无论是二次扩大手术或改行放疗等均十分困难，且大大增加了手术副损伤、并发症的风险或放疗剂量不足治疗效果欠佳，放射性肠炎、膀胱炎等副反应重的风险。(具体详见我们以往……) 小问号：这么看来，绝经后发现得了宫颈病变，也不能随便就切子宫啊。那我那位大姨可咋办啊？宫颈都萎缩到快"没了"，那还能做宫颈锥切吗？ 博士：这个问题提的实在太好啦！小问号说的对，绝经后的女性往往阴道及宫颈均明显萎缩，甚至宫颈阴道部消失，这样再做宫颈锥切手术就会相对困难，术中发生出血及膀胱、输尿管、直肠等副损伤的风险增加；而且绝经后宫颈上皮鳞柱交界向颈管内移，多为III型转化区，病变位置可能更靠近颈管深处，故手术范围应该更深，传统的宫颈锥切术切除深度很难保证，容易出现病灶的残留和复发。对于绝经后宫颈明显萎缩的患者来说宫颈锥切术确实存在困难和风险，那么我们应该怎么办呢？我们临床上可以进行子宫颈切除术（也叫宫颈截除术），即把阴道粘膜打开，把膀胱和直肠都推走，充分暴露宫颈，保证针对病变应该切除的宫颈长度。相较于宫颈锥切术，子宫颈切除术既保证了切除的手术范围，降低了术后病灶残留及复发的风险，也降低了围手术期并发症的发生率。所以，患有高级别宫颈上皮内瘤变的绝经后患者，宫颈萎缩的快没了也不要怕，可以选择行子宫颈切除术代替宫颈锥切术，而不是盲目的选择子宫切除。林博士团队已经做了大量的这类手术，效果都很好，大家可以读一下他们发表的文章，后面有参考文献哦[1]。 小问号：非常感谢博士医生的详细讲解。这下我知道了，绝经后的大姨们如果得了宫颈病变即使宫颈萎缩了也不是必须切子宫的，应该先行宫颈锥切术或子宫颈切除术以明确病变程度，再决定下一步治疗才是上上之选！ 博士：对的，小问号理解的非常正确，再给你点个赞！ 注:更多内容请关注我们的微信公众号《预防医学e健康》。

问号：博士医生，我同事家的远房亲戚，今年才39岁，得了CIN3。当地医生说，离宫颈癌就差一步了，她担心保留子宫会癌变，而且已经生过小孩了，现在吓得寝食难安，非要切除子宫，可是医生不给切!到底为啥呢? 博士：CIN Ⅲ(Cervical intraepithelial neoplasia Ⅲ，重度宫颈鳞状上皮瘤变)，是重度的宫颈癌前病变。目前常用名"高级别鳞状上皮内病变( HSIL)"，它过去曾用名"宫颈重度不典型增生"和"原位癌"。 首先，不是每个患宫颈病变的病人都需要手术，即使是CIN III也不是每个病人都需要手术治疗。其次，CIN III的病人一般是不需要切除子宫的！ 问号：博士医生，那得了CIN3，应该怎么办啊？ 博士：对于经阴道镜指导下活检确诊的CIN3患者，应首先行宫颈锥形切除术，根据锥切获得的病理结果决定下一步治疗。制定下一步治疗计划时除了要根据锥切后的病理结果，还要考虑患者的年龄及生育要求等因素。请注意，这里强调的是一定要先行宫颈锥切。 问号：为什么要做锥切啊，活检不就是做病理了吗，有病理结果不就已经确诊了吗？ 博士：锥切的主要目的除了治疗宫颈癌前病变，还有更重要的目的:诊断早期宫颈癌。注意了！两个关键词：治疗和诊断。阴道镜下多点活检诊断为CIN3的患者，并不一定是最终病理意义上的诊断。从技术层面上说，阴道镜下的多点活检并不能完全明确宫颈病变范围和病变深度，需要进一步锥切来进行评估。 问号：博士医生，年龄大、不想生孩子的患者，也不能直接把子宫切除，也一定要先行宫颈锥切，不知我理解得对不对？年龄大、不想生孩子的患者，子宫不要了，直接都切掉岂不是一步到位，不用遭两次罪了。 博士:那可不行。临床上CIN3中有些患者不愿接受锥切，希望直接进行子宫切除，并认为这样可以减少痛苦、减少手术花费。患者的想法可以理解，可是有些问题需要她正确理解!首先，早期的宫颈癌，肉眼是无法判断的，显微镜下才能决定是否为恶性。如果是恶性，那么浸润深度几个毫米的差距，可以直接决定早期宫颈癌的分期，直接关系到手术范围的大小。如果直接切除子宫，意外发现了宫颈癌，可能需要进一步治疗。应该大做的手术，做小了，可就糟糕了。其次，IA1期及IA2期的诊断是需要在锥切后的标本上诊断的！因为曾经不少人尝试阴道镜下多点活检替代锥切，但在其后的实践中发现不时有浸润癌漏诊的报告。统计研究发现，在阴道镜医师认为满意的检查中，有15.9%的微浸润癌和10.4%的IB期宫颈癌被漏诊[1]；全子宫切除的患者中，有4.4%的宫颈癌被漏诊[2]。可见锥切的不可替代性。关于意外发现的宫颈癌，可以参阅我们之前发布的小文章哦~ 问号：博士医生，我懂了，我是不是可以告诉同事的远方亲戚，让她一定要先锥切？如果锥切后病理没有问题，她就不用切子宫了！ 博士：正确！看来小问号一直都学习得很不错啊！告诉患者不用紧张，大多数情况下锥切就足够了，没有必要伤及无辜的子宫。对于年轻妇女的宫颈癌前病变，如果切除子宫，属于过度治疗！ 注:更多内容请关注我们的微信公众号《预防医学e健康》。

张丹晔 林蓓 小问号：博士医生，我检查结果HPV阳性，能不能备孕？ 博士医生：HPV阳性不是备孕的绝对禁忌症，但是需要规范化诊治后再考虑怀孕。首先，HPV高危型阳性，需要结合细胞学检查结果，排除宫颈病变及宫颈癌的存在。HPV感染有三种情况，(1)HPV潜伏感染:仅仅存在HPV感染，没有细胞学改变，患者没有症状；(2) HPV亚临床感染: HPV感染的同时，存在细胞学的异常，但是没有临床的症状；(3) HPV感染: 存在HPV感染,同时存在细胞学的异常和临床的症状 。如果是单纯HPV潜伏感染，可以考虑妊娠，但要注意是否合并其他下生殖道感染，怀孕后也要定期进行宫颈癌筛查。如果是尖锐湿疣（低危型阳性），建议积极治疗湿疣后再考虑怀孕。 小问号：那HPV感染影响受孕吗？ 博士医生：理论上不影响。即使感染了HPV，也是可以正常受孕的哦！ 小问号：怀孕之后发现HPV感染，会传染给孩子吗，这孩子还能要吗？ 博士医生：HPV病毒可以通过母亲传播给孩子，但传播机制和高危因素尚不完全明确。新生儿HPV感染状态( HPV阳性率)在不同研究中结果差异较大。母亲明确存在HPV病毒感染者，她们的新生儿（口腔或者生殖器官）HPV阳性率为5~72%。但HPV阳性并不完全意味着存在真正的HPV感染（可能是母亲因素导致的样本污染），感染并不意味着一定会生病，而且有很大概率可以自然转阴。最严重的后果是婴幼儿反复发作性喉乳头状瘤病（低危型HPV6/11感染最常见），但其发病率极低（4.3/10万活产儿)。据此，母亲HPV感染不应是放弃小生命的决定性原因，孩子的去留要参考多方面的因素，根据每个母亲的具体情况，听取专业医生的意见，权衡利弊而决定。 小问号：怀孕之后还能不能做宫颈癌筛查？孕中做会影响宝宝健康么？应该什么时候做？ 博士医生：首先，结论是肯定的，妊娠期可以做宫颈癌筛查，而且不会影响宝宝健康哒。首先，建议宫颈癌筛查在孕前完成；如果孕前没做宫颈癌筛查，无计划妊娠了，建议筛查在妊娠早期完成。宫颈癌筛查最佳时间是孕前检查或者第一次产检的时候。宫颈癌筛查最佳时间是孕前检查或者第一次产检的时候。如果你曾经HPV感染或在宫颈病变治疗后的随访中，那么该到复查的时间了，不要因为怀孕而推迟。 小问号：我怀孕了，宫颈癌筛查出问题了，能不能做阴道镜？ 博士医生：能，不会影响宝宝哒。如果经过医生的评估认为你需要做阴道镜，而你没做，漏诊才会出大问题，因此怀孕之后宫颈癌筛查异常一定要找有经验的阴道镜医生完成。 小问号：我怀孕了，宫颈细胞学出问题了，大夫说阴道镜也有问题，让我做宫颈活检，能做吗？ 博士医生：能。如果医生建议做活检，宫颈就有可疑严重病变或者癌变的地方，不做活检不能明确诊断，但宫颈活检可能出现流血，诱发宫缩等情况，要去有条件有经验大医院进行检查。 小问号：怀孕会不会加速宫颈病变的进展？博士医生：目前仍存争议，但多数研究认为，妊娠不会加速宫颈病变的进展，宫颈病变也不影响妊娠结局。小问号：我怀孕了，但是查出宫颈病变， 我该怎么办？ 博士医生：建议去找有经验的专科医生，在医生指导下诊治。原则上，如果宫颈病变没有发展到癌的程度，可以在严密随访的前提下，继续妊娠。如果活检提示低度鳞状上皮内病变LSIL（CIN1），建议观察，产后6周复查。如果活检提示高度鳞状上皮内病变HSIL（CIN2/3），除外宫颈浸润癌后，间隔12周复查细胞学和阴道镜，直至妊娠晚期和产后6周重新评估。 小问号：这种情况，我是不是不能自己生了，就得剖腹产了？ 博士医生：不是，可以顺产。HPV感染不是剖宫产的指正。剖宫产并不能起到完全的隔离保护作用，无论选择顺产还是剖宫产，宝宝都有可能感染HPV。 注:更多内容请关注我们的微信公众号《预防医学e健康》。

近期，国家药品监督管理局发布消息，用于预防宫颈癌的9价疫苗在国内获批上市，预计内地在年内上市！意味着9价宫颈癌疫苗在内地上市已经指日可待！ 了解宫颈癌疫苗的朋友们都知道，2价、4价在我国上市后，得到了很多女性朋友们的推崇，然而，还是有很多人喜欢到香港或国外接种尚未在内地上市的9价宫颈癌疫苗，这也导致香港的疫苗供不应求（目前暂时停供），价格越炒越高。所以，9价疫苗有条件获批在内地上市这一重磅消息着实让人欢欣雀跃，但由于本次上市适用人群16-26岁女性，也让一大批等待9价的人们感到失望。 那么2价，4价及9价疫苗到底有何区别?年龄错过9价疫苗的女性如何选择?以一表格（详见表格）让大家了解三种疫苗的区别，也再提供些数据让您更好地选择！ 相信大家对三种疫苗有了基本的了解，接下来对错过9价疫苗接种年龄的朋友们提供一些数据，供大家参考。 目前被问及最多的问题就是:9-15岁或已经超过26岁的女性，其年龄段不符合期盼的9价疫苗的要求，下一步应该如何选择? 希望以下回答能够帮助到大家！ 我国本次9价疫苗获批适用年龄为16-26岁女性，确实让小年龄组女孩的家长和超过26岁的女性们有些失望。然而实际上，小年龄组的女孩儿可以继续选择注射2价疫苗（目前2价疫苗适用于9-25岁女性），大于26岁女性年龄组可以选择继续选择注射4价疫苗（4价疫苗适用于20-45岁女性），也可以过些时间选择注射2价疫苗（近期我国2价疫苗适应人群将更改为9-45岁女性）。 以上推荐选择的主要依据有： 首先,如疫苗说明书中所标注，2价及4价疫苗可以预防70%以上的宫颈癌（对于预防HPV16及18引起的其他癌症，如肛周癌，阴道癌等也有保护作用）。我国的研究结果显示84.5%的鳞癌和近70%的腺癌都与HPV16及18感染有关；所以，2价、4价疫苗已经可以预防70%以上的宫颈癌。 其次，到目前为止，研究结果显示:2价及4价疫苗对HPV31、33及45等有交叉保护作用（HPV31、33与HPV16基因结构相近，HPV45与HPV18基因结构相近）,HPV31、33及45与13%的宫颈癌相关，也就是说，注射2价或者4价疫苗既可以预防HPV16、18亚型引起的病变，也可以预防部分HPV31、33及45亚型引起的宫颈病变及宫颈癌等。 第三，HPV种类很多，即使注射9价疫苗，也不能预防所有型别HPV所导致的疾病。 另外，也有很多人问到注射1-2针2价或4价疫苗后，是否可以选择改用注射9价疫苗? 这就涉及到HPV疫苗互换的问题：3 种HPV疫苗互换使用的安全性、免疫原性或效力数据是有限的。这些疫苗有不同的特性、成分和适应症，在实际中正在使用其中的一个或多个疫苗，应尽力用同样的疫苗完成程序。但如果先前使用的疫苗未知或没有货，可用其他价型的HPV 疫苗完成免疫程序。 通过上面的数据和上述解释，小伙伴们无需再为错过9价疫苗的接种年龄和纠结已经注射过2、4价疫苗是否有必要改用9价疫苗而犯愁了。9价疫苗即将到来固然是一件值得欢欣鼓舞的事情，但是一定要记得，疫苗只是宫颈癌的一级预防，只有疫苗注射与宫颈癌筛查的结合才是宫颈癌预防的最佳策略！ 敲黑板啦！重点来啦！ 即使注射了HPV疫苗，也需要、需要、需要（重要的事情说三遍）定期进行宫颈癌的筛查。 具体内容您可以，扫码～关注《预防医学e健康》微信公众号～查看历史消息～查找原文

1、概述子宫颈癌（Cervical Cancer,CC），简称宫颈癌，是最常见的妇科恶性肿瘤之一。其高发年龄为50~55岁，发病年龄近年有年轻化趋势。宫颈癌病因明确，与HPV长期持续感染有关，可以通过注射HPV疫苗有效预防（一级预防）；也可以通过宫颈癌筛查（二级预防）发现宫颈癌前病变及早期宫颈癌，降低宫颈浸润癌的发生；有效的早期治疗（三级预防）可降低患者的死亡率。本文拟就宫颈癌筛查、诊断及处理进行介绍。2、宫颈癌筛查与诊断子宫颈癌有较长的癌前病变期，且由于宫颈易于暴露，便于取材，所以，规范的宫颈癌的筛查即可以尽早地发现宫颈上皮内瘤变(Cervical Intraepithelial Neoplasias，CIN)及早期宫颈癌。宫颈癌的诊断应采用子宫颈/阴道细胞学和（或）HPV DNA分子检测、阴道镜检查、子宫颈活组织检查的“三阶梯”程序，确诊依据组织病理学诊断。2.1子宫颈/阴道细胞学和HPV DNA分子检测：子宫颈/阴道细胞学检查：是CIN及早期宫颈癌筛查的基本方法，也是诊断的必须步骤，相对于高危型HPV检测，细胞学检查的特异性高，但敏感性低。可以选用传统的涂片方法（俗称巴氏涂片）或液基细胞涂片法（Thinprep Cytologic Test,TCT）等。目前报告形式主要使用TBS（The Bethesds System）分类系统。高危型HPV DNA检测：相对于细胞学检查其敏感性高，但特异性较低，因此多与细胞学检查联合应用，以提高病变的检出率。由于年轻妇女HPV感染率较高，且多为一过性感染，所以，推荐高危型HPV检测用于30岁以上的女性。目前主要检测14种与癌前病变及癌症相关的高危型HPV型别，如16,18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66及68等，其中HPV16、18为超高危型，70%以上的宫颈癌与HPV16和18型感染相关，所以，一旦发现HPV16和（或）18阳性应直接进行阴道镜检查。结果处理：如细胞学检查及HPV检查无异常，可以根据指南定期进行检查。如细胞学异常或者高危型HPV阳性，提示有子宫颈癌前病变或子宫颈癌的风险，需要进一步阴道镜检查，必要时在阴道镜指导下活检以明确诊断。2.2阴道镜检查阴道镜检查是对可疑病变进一步检查和评估的重要手段，当宫颈癌筛查结果出现以下异常时，需要行阴道镜检查。阴道镜检查的指征：（1）筛查异常：高危HPV阳性伴ASC-US；连续2次（至少间隔6个月）细胞学结果ASC-US；ASC-H；LSIL；HSIL；AGC；AIS；无临床可疑病史或体征的细胞学阴性、高危HPV阳性持续1年者；细胞学阴性同时HPV16或18阳性者；（2）体征可疑，肉眼可见子宫颈溃疡、肿物或赘生物；肉眼可疑或其他检查可疑癌；（3）病史可疑：不明原因阴道流血；宫内乙烯雌酚暴露史；患者性伴侣生殖器官确诊为湿疣或上皮内瘤变或癌；子宫颈或阴道上皮内病变治疗后随访；外阴或阴道壁存在HPV相关疾病。是否需要在阴道镜指导下进行活检，要结合细胞学检查结果，HPV感染型别，阴道镜检查满意度及镜下所见等综合分析。活检应该在病变重的部位进行多点活检，对于宫颈浸润癌，应该注意观察是否存在阴道壁受累，必要时阴道壁取活检。2.3病理学诊断病理诊断是宫颈病变及宫颈癌诊断的金标准，正确的取材是进一步诊断与治疗的基础。宫颈癌主要以鳞状细胞癌为主，约占75~80%；近年来宫颈腺癌的发生率有上升的趋势，占子宫颈癌的20~25%；腺鳞癌占3~5%；其他病理类型的宫颈恶性肿瘤，如神经内分泌癌、未分化癌、混合性上皮/间叶肿瘤、间叶肿瘤、黑色素瘤及淋巴瘤等病理类型比较少见。3、宫颈癌的分期宫颈癌为临床分期，目前采用2009年国际妇产科联盟（FederationInternationalofGynecologyandObstetr,FIGO）的临床分期标准（表1）。为了提供足够的FIGO分期信息，必须进行全面的盆腔检查，三合诊对临床分期至关重要。I A1期和I A2期的诊断一般基于宫颈锥切标本的组织病理检查，浸润深度不超过上皮基底膜下5mm，水平扩散不超过7mm。超过以上范围或肉眼可见的病变为I B1。静脉和淋巴管等脉管区域受累、宫体扩散和淋巴结受累均不参与临床分期。宫旁组织增厚，但非结节状，并有弹性，与病灶不连续者多为炎症浸润；如增厚为结节状或弹性丧失，使肿瘤与盆壁间距离缩短者，应列为II B期。当宫旁组织为结节状且固定于盆壁，或肿瘤本身扩展到盆壁时为III B期。因癌灶浸润导致输尿管狭窄而出现肾盂积水或肾无功能者，也应分为III B期。膀胱粘膜出现泡状水肿者，不能列为IV期，而是膀胱粘膜下受累的征象。若在膀胱冲洗液中发现恶性细胞，需做进一步的组织学检查确诊，才能考虑列为IV A期。如果对患者的分期存在疑问时，必须归于较早的分期。分期的评估程序仅限于阴道镜检查、活检、宫颈锥切术、膀胱镜和直肠乙状结肠镜检查。影像学和手术分期不纳入评估。CT、MRI、PET-CT和手术分期常常用于指导治疗方案设计。表1子宫颈癌临床分期（FIGO 2009年）期别描述I期癌灶局限在宫颈（扩散至宫体被忽略）I A期显微镜下浸润癌（所有肉眼可见癌灶，即使表浅浸润，均为IB期）间质浸润深度＜5mm，宽度≤7 mmI A1间质浸润深度≤3 mm，宽度≤7mmI A2间质浸润深度＞3mm且＜5 mm，宽度≤7 mmI B期临床癌灶局限于宫颈，或镜下浸润病灶＞IAI B1临床可见癌灶最大径线≤4 cmI B2临床可见癌灶最大径线＞4 cmII期癌灶已超出宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3II A期肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润II A1临床可见癌灶径线≤4 cmII A2临床可见癌灶径线＞4 cmII B期有明显宫旁浸润但未达盆壁III期癌已扩散到盆壁，在进行直肠指诊时，在肿瘤和盆壁之间无间隙。肿瘤累及阴道下1/3，由肿瘤引起的肾盂积水或肾无功能的所有病例，除非已知由其他原因所引起III A期累及阴道下1/3，但未扩散到盆壁III B期扩散到盆壁，或有肾盂积水或肾无功能IV期癌扩散超出真骨盆，或侵犯膀胱和（或）直肠黏膜IV A期癌扩散至邻近盆腔器官IV B期远处转移4、宫颈癌的治疗宫颈癌根据临床分期进行分级治疗，总原则为手术和放疗为主、化疗为辅。治疗需要全面考虑患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等因素，制定适宜的个体化综合治疗方案。治疗流程见图1。4.1手术治疗：手术的优点是可以保留患者的卵巢及阴道功能，主要用于IA~IIA期的早期患者。未绝经，＜45岁的宫颈鳞癌患者可以保留卵巢。有生育要求的IA2期或IB1患者可以行广泛性宫颈切除术和腹腔镜下淋巴结切除，保留子宫体。IA1期：IA1期淋巴脉管间隙（LymphovascularSpaceInvasion,LVSI）无浸润，需保留生育功能者可行宫颈锥切术，切除部分宫颈及宫颈管组织。切缘至少有3mm的阴性距离。推荐冷刀锥切（ColdKnifeConization，CKC），也可以采用环形电切术（LoopElectrosurgicalExcisionProcedure,LEEP），应尽量整块切除，保持标本的完整性。不需要保留生育功能者，经锥切确诊后可行单纯子宫切除术。IA1期伴有淋巴脉管间隙浸润者，按IA2期处理，行次广泛（改良广泛）性子宫切除术和双侧盆腔淋巴结切除术。IA2期：不保留生育功能者推荐行次广泛（改良广泛）性子宫切除术及双侧盆腔淋巴结清扫术，必要时行腹主动脉旁淋巴取样。从2013年开始，美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）宫颈癌临床实践指南提出保留生育功能者也可选择子宫颈锥形切除术及盆腔淋巴结切除术，必要时主动脉旁淋巴结取样，证据等级为2B级，术前应对患者仔细筛选并评估风险；也可行广泛性子宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术。对不能耐受手术的患者可应用盆腔外照射加近距离放疗。IB1和IIA1期：推荐行广泛性子宫切除术及双侧盆腔淋巴结切除术，必要时行腹主动脉旁淋巴取样。对不能手术的患者可应用盆腔外照射加阴道近距离放疗（A点总剂量80~85Gy），可顺铂同期化疗（同步放化疗在晚期宫颈癌的治疗方面已被证明是有效的，但这种方法尚未在IB1或IIA1期患者中进行特别研究，所以这些患者应仔细评估利弊）。IB2和IIA2期：可选择：（1）根治性盆腔外照射+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A点剂量≥85Gy。（2）广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。（3）盆腔外照射+顺铂同期化疗+近距离放疗，A点剂量75~80Gy，放疗后行辅助性子宫切除术。以上3种推荐中，首选同期放化疗。第3种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术还存在争议。4.2放射治疗：根据目的不同主要分为根治性放疗、术后辅助性放疗及局部姑息性放疗。根据放射源放置位置不同分为腔内照射及体外照射。早期以局部腔内照射为主，体外照射为辅；晚期以体外照射为主，腔内照射为辅。主要应用于：（1）部分局部晚期和晚期的患者；（2）身体不适合手术的早期患者；（3）术后病理发现高危因素的辅助治疗（如淋巴转移，宫旁浸润，阴道切缘阳性等）；（4）局部晚期患者的术前放疗。4.3化学治疗：主要用于（1）晚期、复发及转移性宫颈癌的治疗；（2）宫颈癌的术前化疗，即新辅助化疗；（3）宫颈癌的同步放化疗。以铂类为主的同步放化疗已成为治疗局部晚期宫颈癌的标准治疗方案之一。5、随访随访时间：治疗后2年内每3~6个月复查一次；第3~5年每6~12个月复查1次；5年后每年1次。高危患者应缩短随诊间隔。随访内容：盆腔检查、阴道细胞学和HPV检测、影像学检查、肿瘤标志物如宫颈鳞状细胞癌抗原等。 6、结语：我国幅员辽阔、人口众多，经济资源和医疗资源参差不齐，宫颈癌筛查方法需要根据具体情况选择，但是应该遵守“三阶梯”原则；宫颈癌的治疗也应结合实际情况进行科学合理的个体化治疗。郭骞 李潇 林蓓

叶秋霖李潇林蓓1.子宫颈上皮内病变子宫颈上皮内病变是与子宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，反映子宫颈癌发生、发展中的连续过程。2003年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）女性生殖器官肿瘤分类将宫颈鳞状上皮癌前病变统一命名为CIN，并根据病变程度分为三级：CINI、CINII、CINIII。CINI为轻度不典型增生，不典型细胞局限于上皮下1/3；CINII为中度不典型增生，不典型细胞主要位于上皮下1/3～2/3，细胞极性尚存；CINIII为重度不典型增生和(或) 原位癌，病变细胞几乎或全部占据上皮全层，伴有核分裂相增多，极性消失。2014年WHO女性生殖器官肿瘤分类方法将子宫颈上皮内病变三级（CINI、CINII、CINIII）更新为二级，即子宫颈低级别鳞状上皮内病变[LSIL(Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion)，即原CINI和部分p16(-) CINII]和高级别鳞状上皮内病变[HSIL(High-grade Squamous Intraepithelial Lesion)，即原部分p16(+) CINII和CINIII]，宫颈癌前病变具体分类比较见表1。表1.宫颈鳞状上皮癌前病变命名的比较第四版WHO分类（2014）第三版WHO分类（2003）传统定义LSILCIN I轻度不典型增生CIN II， p16(-)中度不典型增生HSILCIN II，p16(+)CIN III重度不典型增生CIN III原位癌2.宫颈鳞状上皮内病变的处理2.1低级别鳞状上皮内病变（LSIL）的处理LSIL包括CINI、p16染色阴性的CINII，HPV感染所致的湿疣病变以及以往被命名的轻度非典型增生。LSIL随访中有60%的病变可自然消退，30%的病变持续存在，约有10%的病变会在2年内进展为HSIL。LSIL原则上无需治疗，但一定要注意临床观察随访。LSIL可能有隐藏高级别上皮内病变的风险，必须根据细胞学及阴道镜的检查结果进行分层管理，减少HSIL的漏诊率。具体处理流程如图1所示：当细胞学≤LSIL，阴道镜提示宫颈为1型或者2型转化区时可观察病情变化，6~12月后复查，如果复查结果细胞学正常则可选择常规筛查；如阴道镜提示宫颈为3型转化区，则应该进一步行宫颈管诊刮术(Endocervical Curettage，ECC)。当细胞学≥ASC-H时，应行诊断性子宫颈锥形切除术明确诊断，但在某些特殊情况下，应相对保守处理，如21~24岁年轻女性，其患子宫颈癌风险较低，可根据阴道镜结果分层处理，如果宫颈为1型或者2型转化区时，可观察病情变化，6~12月后复查，如复查细胞学阴性，可选择常规筛查；如果宫颈为3型转化区，也应行诊断性子宫颈锥形切除术。对于妊娠期女性，即使细胞学≥ASC-H，只要能确认不是浸润癌就可以暂不处理，每10~12周复查一次，观察病情变化判断有无浸润癌发生，产后6~8周时复查以明确有无癌前病变并做相应的处理。 2.2高级别鳞状上皮内病变（HSIL）的处理HSIL包括p16染色阳性的CINII、CINIII以及以往被命名的重度非典型增生和原位癌。若不干预，约有20%的HSIL在10年内将进展为子宫颈浸润癌，所以，建议对HSIL进行干预，不建议随访。治疗方案应根据患者年龄、生育要求、病变的组织病理学类型、阴道镜下转化区类型、患者的随诊条件以及治疗者的经验等决定，治疗应遵循个性化的原则。具体处理流程如图2所示：当阴道镜检查满意，宫颈为1~2型转化区，且满足消融性治疗条件时可行消融治疗；而宫颈为3型转化区时应行子宫颈锥形切除术，子宫全切术不作为首选治疗方法。当组织病理学确诊为子宫浸润癌时应及时进一步治疗，而确诊为HSIL者在治疗后应长期随访，若随访过程中发现有HSIL病变持续存在或复发时应行重复性子宫颈锥切术，对于不能进行重复性切除者可考虑行全子宫切除术。应特别注意病理切缘是否阳性，如切缘阴性需常规随访20年，如果切缘阳性则需4~6月后复查细胞学+阴道镜+宫颈管诊刮术，根据结果再决定下一步治疗方案。对于21~24岁年轻女性或者有生育要求且经医生评价具有生育能力的患者（无明确年龄限定），如果组织病理学明确为CINIII，建议进行治疗；如果组织病理学为CINII或者没有明确指出级别者，可以每6个月进行细胞学检查和阴道镜再评价，观察过程中如果CINII、CINII/III 病变持续24个月，或阴道镜检查为3 型转化区，或病变面积增大或阴道镜评价较前加重，应给予治疗。对于妊娠期女性若无浸润癌证据，可每10~12周复查细胞学或阴道镜，产后6~8周复查，但当有可疑浸润癌时，应及时行子宫颈锥形切除术；若产后病变≥CINII时，需行子宫颈锥形切除术治疗。2.3宫颈腺上皮内病变-原位腺癌（Adenocarcinoma in situ，AIS）的处理：原位腺癌是子宫颈腺癌的癌前病变，其中25~88%的原位腺癌与HPV18持续感染相关，50%同时合并有HSIL。由于AIS的病变多位于子宫颈管内，不在阴道镜检查的范围内，阴道镜下的改变常无特异性，病变部分呈多中心或跳跃性，所以，AIS的诊断需依据诊断性子宫颈锥形切除术后的病理结果。AIS的处理原则不同于HSIL，一旦诊断应积极治疗，不建议观察。AIS患者如无生育要求，建议行全子宫切除术；对于有生育要求者，可行子宫颈锥形切除术，术后切缘病理回报HSIL或AIS病变时，建议行重复性子宫颈锥形切除术；由于AIS病灶常向子宫颈管内深部延伸，且部分病变呈多中心或跳跃性特征，即使切除的标本边缘无病变存在，也不能完全排除AIS病变持续存在的可能，应充分告知患者风险。AIS保守治疗后6个月行细胞学联合HPV检测、阴道镜检查及ECC检查，若发现异常则按流程进行转诊治疗，如阴性建议长期随访。3.子宫颈上皮内病变治疗除保守观察外，主要治疗手段包括消融性治疗及切除性治疗。3.1子宫颈消融性治疗：包括子宫颈冷冻、激光、电凝、冷凝治疗等，操作简单，疗效明确，可用于阴道镜检查充分、转化区1型、病变范围较小且位于子宫颈表面的HSIL治疗，对于转化区2型者应慎重选择。治疗前需要充分评估，除外浸润癌及AIS。如果适应症选择合适，此种治疗方法有效率90%，但治疗后仍需长期随访。因为该治疗仅限于其物理作用，不能提供组织行进一步的病理评估，可能造成漏诊和误治。同时物理治疗只能对宫颈表面病灶处理，宫颈管内病灶容易遗漏。所以破坏性治疗仅限于低度鳞状上皮内病变和范围不大并局限在宫颈表面且年龄较轻的CINII。3.2子宫颈切除性治疗：常用方法有宫颈环形电切术（Loop Electrosurgical Excision Procedure，LEEP）、子宫颈冷刀锥切术（Cold Knife Conization，CKC），此种治疗方法具有再诊断以及治疗的双重作用。适应症为：细胞学HSIL、非典型腺细胞（Atypical Glandular Cells，AGC）倾向病变、AIS、阴道镜与组织病理学诊断不一致；细胞学、阴道镜可疑浸润癌，阴道镜下活检病理未证实；子宫颈管取材阳性；细胞学报告HSIL，宫颈管内病变，需要进一步进行组织学评价；阴道镜活检组织病理学可疑浸润癌；细胞学或阴道镜活检组织病理学提示AIS；阴道镜检查不满意，没有看到病变边界或鳞柱交界，细胞学HSIL或宫颈活检为HSIL。4.子宫颈上皮内病变治疗后随访子宫颈上皮内病变治疗后复发或持续病变的几率一般为1～21%。随访采用细胞学检查，4～6个月1次，至3次细胞学阴性，以后每年1 次，随访期间凡出现鳞状上皮内病变均应行阴道镜检查；随访也可以采用HPV检测，应在治疗至少6个月后行首次复查，如高危HPV阳性，应行阴道镜检查，如阴性则行细胞学检查。复发或持续病变的高危因素主要有HPV 阳性、切缘阳性、大病灶、老年、宫颈腺体累及等。某些情况下子宫切除可作为复发后的治疗手段。5.子宫颈上皮内病变的治疗原则子宫颈上皮内病变的管理应综合患者病情、年龄、生育要求、随诊条件等制定个体化治疗方案。无论哪种治疗方式，未来妊娠后早产、胎膜早破、低出生体重儿、剖宫产概率都有所增加，切除性治疗对未来产生不良影响的风险高于消融性治疗。需要说明的是，即使全部去除病灶，未来依然存在病变复发或进展为浸润癌可能，并且多发生于手术后3年内，故治疗后应密切随诊。6.结语从子宫颈上皮内病变到浸润癌，其自然演变一般需要8~10年的时间。所谓宫颈癌是可以预防、可以治愈的疾病，其关键不仅得益于宫颈癌疫苗的广泛使用，更在于该时期及时诊断和正确处理宫颈病变。因此，医务工作者需要对人群进行科学规范的宫颈癌筛查和早期有效个体化的治疗，以减少宫颈癌的发生。

束角式坐姿、膝盖弯曲打开，两手握住脚尖。伸展脊椎，脚掌对贴，双手协助脚跟尽量靠近身体，将两膝下压，靠近地面。注意动作时保持挺胸，肩膀打开。做的时候保持3-5个自然呼吸。这个姿势能增加下背部、腹部和骨盆的血液流通，每天练习，分娩时就会减少痛苦。 椅子式膝盖和双脚并紧(或自然分开)，向下半蹲，就像你要坐在椅子上似的。把你的双臂举过头顶，手掌相对。保持这个姿势，做3个深呼吸。这种姿势能强化身体功能，打开骨盆，有助于顺利分娩。 猫伸展式像小猫伸懒腰，趴在地上，在呼吸中舒展脊柱。双手双膝四点着地，大腿、手臂均与地面垂直；吸气背部下沉，下巴上扬，臀部向上抬起；呼气拱起背部，让下巴和胸部靠近。它能改善脊柱和脊柱 神经的血液流动，也可缓解不少孕妇容易出现的便秘。 腿上升式仰卧，双腿并拢慢慢抬起，和地面成30度，停留一会儿再向上抬，和地面成60度，再停留一会儿向上抬和地面成90度。每次做2-4组，速度越慢效果越好。这个动作可以锻炼下腹部肌肉。 婴儿式仰卧，吸气，曲起双腿，双手抱住，呼气，将双腿压向胸部。先吸气，再呼气，同时抬头贴膝。如此反复，共做3次。它能伸展、加强颈部肌肉，并补养、加强腹部，排除腹部脏气和浊气，减缓便秘症状。 上面简单介绍了几种盆底肌肉的康复训练方法，现在瑜珈非常的流行，而且对女性的身体健康确实有很好的护理作用。因此文中就从瑜珈这方面介绍了几种比较好的盆底肌肉的康复训练的方法，希望分娩前后的女性能够坚持，如此才能降低盆底肌肉的损伤。

外阴白斑，是一种由于细胞病损而引发的病损性疾病，产生白斑多是由于细胞病变，造成外阴细胞不能进行正常的营养吸收，这也是为什么外阴白斑又被成为“外阴营养不良”的原因。其实外阴白斑也被称为外阴癌前病变，会使得患者的抵抗力和免疫能力都下降，如果是多年的外阴白斑没有治愈，还有可能引发硬化,粗糙,瘙痒，溃烂等其他妇科疾病，所以绝对不能掉以轻心。 那么治疗外阴白斑，应该怎么做呢？1. 激光治疗：激光治疗外阴白斑具有手术精确，操作简单，破坏性小等优点，一般采用二氧化碳激光或氦氖激光，激光破坏皮肤深度0.2cm即可消灭异常上皮组织和破坏真皮层内神经末梢，从而阻断瘙痒和瘙抓引起的恶性循环。低功率的氦氖激光照射可引起细胞凋亡，其光化作用可以改善局部循环和营养代谢，可以有效治疗外阴白斑。 2.保持外阴皮肤的干燥与清洁很重要，忌用刺激性药物擦洗，避免自我抓伤，不食辛辣或刺激性食物； 3.如果瘙痒剧烈，皮损为增生型，可适当外用皮质类固醇软膏，但不主张口服，也不主张长期使用，可以在症状缓解后停止使用（具体用法用量还要依据个人情况遵医嘱）； 4.中医认为会阴为肝经走行区域，肝主疏泄与情志调节密切相关，日常生活中，患者因工作压力大、情绪波动等多种原因均会引起肝郁不畅，加之，此病的发病年龄多处于更年期的女性，激素分泌水平的下降，常伴随心烦不宁，情绪不稳等，这些情志的变化也推动疾病的发展，所以除了上述药物治疗之外，情志的调节和身体的调理，在本病的防治中也显得尤为重要。 5. 对于长期不愈的的患者，有恶变倾向者，可选择手术切除治疗。 注意问题任何的后期治疗，都不比不得病，所以在日常生活中要格外注意自己的身体状况，对于有性生活的女人，要注意私处卫生，注意经常用清水，或者在水中加些食盐进行清洗，勤换内衣裤，尽量不使用洗液，因为这会造成阴部的生态紊乱。

问号：博士先生，你在讲PCOS长期管理时提到一种带药宫内节育器（左炔诺孕酮宫内缓释系统），具体是个啥东西？给我们讲讲? 博士先生：我先介绍你认识它！让它自我介绍吧！ Mirena：小问号您好！首先，介绍我的名字由来 我的名字叫曼月乐， 我是一个含有左炔诺孕酮的宫内节育器，左炔诺孕酮是一种高效的孕激素。我的英文名Mirena，是一个芬兰科学家Luukkainen发明的，我来自德国拜耳公司。 Mirena：其次，介绍一下我体内成分及作用 有人说我长得象一颗小草，你看像吗？我“身高”约32mm，我体内具有一个缓释系统，里面装有药物（左炔诺孕酮），每天定量缓慢释放这种孕酮，作用于子宫内膜局部。我体内左炔诺孕酮（一种孕激素）总量52mg，每天释放20ug，能持续释放约5年左右的时间。左炔诺孕酮主要在子宫内起作用，吸收入血较少，一般不会影响排卵；左炔诺孕酮在子宫腔内除起到避孕作用外，还有保护子宫内膜，治疗子宫腺肌症、月经过多、无排卵性异常子宫出血，子宫内膜息肉等作用。 Mirena：我和传统避孕环（宫内节育器）是有区别的 我和传统的宫内节育器不一样，区别（1）我体内含有药物（左炔诺孕酮）；区别（2）我的材质是塑料的。因为我的身体里没有金属，可以直接带着我去做核磁共振检查。 Mirena：我的避孕效果更好 我体内含有的左炔诺孕酮是一种孕激素，可以让宫颈的粘液变粘稠，子宫内膜变薄，影响受精卵着床，专家都夸我：“一年的失败率仅约为0.2%，5年累计失败率仅约为0.7%”。因此，我很自豪的，安置我是一种比较高效的避孕措施。 Mirena：我的有效期 我可以直接作用于子宫内膜，有子宫首过效应，不经过肝脏代谢，无肝脏首过效应。每天释放孕激素20ug，5年后每天释放10ug，有效治疗作用5年。但是，临床研究证明：我治疗子宫腺肌症时， 3年之内效果好，3年以后子宫腺肌症可能会长大，所以，有专家建议我在治疗子宫腺肌症时提醒大家，3年换一次比较好。但是用于无排卵性异常子宫出血或月经过多时使用仍为5年。 Mirena：哺乳期我可以照常工作的 我吸收入血很少，一般不会抑制性腺轴、影响排卵，我甚至可以产后42天放置。一般情况医生会建议产后42天以后放置节育器，我不会影响哺乳，因为每天在宫腔释放20ug孕激素，其中只有0.2%（40 ng）进入乳汁中，如此小的剂量是不影响哺乳，比较安全。 Mirena：找到我也比较容易的 在大一点医院的计划生育科或者妇科均可以找到我。一般选择在月经期宫颈扩张的时候放置，在门诊就可以，不需要麻醉，不需要住院；也可以在妇科手术或者流产手术的过程中同时放置。 Mirena：我的工作原理 在子宫内局部释放孕激素，左炔诺孕酮长期作用于子宫内膜，使腺体萎缩，抑制子宫内膜，间质蜕膜化，子宫内膜变薄。 Mirena：很多时候需要我帮忙，我的能力不可忽视 治疗月经过多、保护子宫内膜，防癌变。 有些专家让我帮助治疗子宫内膜异位症、子宫肌腺症和子宫内膜增生。医生们在运用我是一切根据我的工作原理。治疗子宫腺肌症时可使腺肌瘤缩小，子宫明显缩小。 减轻痛经的发生，痛经的原因是子宫内膜释放的前列腺素过多，导致子宫过度收缩产生的。使用我可使子宫内膜及异位内膜的腺体萎缩，产生的前列腺素减少，同时孕激素（左炔诺孕酮）能抑制子宫收缩，达到治疗痛经的效果。 Mirena：什么样的子宫适合我“居住”？ 如果子宫小于孕8周可以直接放置（我不怕环境拥挤）；如果子宫大于孕8周，宫腔深度大于9cm~10cm，建议先使用GnRHa等，待子宫缩小后再放置。如果移位了，只要我还在宫腔内，仍然会释放左炔诺孕酮作用于子宫内膜，有治疗作用。 Mirena：安置我后闭经咋办？ 专家说了，闭经不是绝经！大家要分辨这个概念，闭经是让子宫暂时休息，安全保护子宫内膜。我可以导致使用1年后闭经的发生率是17%，使用5年闭经发生率是27%，治疗月经过多时使用我3个月后月经量减少86%，使用1年后月经量减少97%。只要取出我，就可以恢复月经。 Mirena：人无完人，我也是有缺点的 通常情况，你们在使用我前半年可能有不规则出血，是由于左炔诺孕酮作用于子宫内膜局部，使腺体萎缩，间质蜕膜化，雌孕激素比例不当，雌激素不能维持子宫内膜的完整性，导致孕激素突破性出血，所以如果在前半年出现阴道淋漓出血（排除器质性病变），可以观察。如果你们实在不舒服，需要治疗，可以使用复方短效口服避孕药或者雌激素即可（在医生的指导下），多数情况下半年后症状就会消失。 Mirena：治疗痛经时，我并非单枪匹马，有时会有合作伙伴帮忙 1子宫腺肌瘤挖除+曼月乐环 子宫腺肌症病变局限或者子宫腺肌瘤较大者，可以通过手术（开腹、宫腔镜或者腹腔镜）切除病变或者挖出腺肌瘤，让子宫缩小，这时我再置入就不容易脱落，同时因为子宫缩小，我作用可以到达目的地。这样可以达到保留子宫又治疗痛经的目的。子宫腺肌症或子宫腺肌瘤就像是镶嵌在子宫里面的沙子或者石子一样，其界限不清，不能完全的将病灶剔除。尽管微创手术，但是子宫还是伤痕累累，因此，我也只能是协助术后的治疗。我害怕和它们合作。 2.Gnrh-a+曼月乐 Gnrh-a是通过下调雌激素来缩小子宫或者缩小瘤体，只能短期使用，停药后随着雌激素增加病变会逐渐恢复。适用于短期内缩小子宫或者缩小瘤体，为进一步治疗而创造条件。使用量要根据子宫病变范围决定。一般使用2~3针后再放置我。Gnrh-a药物价格较贵，正常人群不能长期使用。我们短期合作愉快。 如果想看看"曼月乐""长啥样，建议关注《预防医学e健康》，查看历史消息，还可以欣赏一下时尚的小问号……

子宫脱垂是中老年妇女的一种常见疾病，也是中老年妇女行妇科手术切除子宫的一个很重要的原因。那么什么是子宫脱垂呢，顾名思义，子宫脱垂就是子宫从正常位置沿着阴道下降，甚至脱出阴道口外。 子宫脱垂的患者有什么症状呢？轻症患者往往无明显症状。患者首先感觉到的是阴道内脱出肿物，并且肿物逐渐增大。随着病程的延续，重度脱垂患者往往有不同程度的腰骶部酸痛或下坠感，站立过久或劳累后症状明显，卧床休息则症状减轻。其他症状包括：尿频、排尿困难、便秘等。暴露在外的宫颈和阴道粘膜长期与衣裤摩擦，可致宫颈和阴道壁发生溃疡而出血，如感染则有脓性分泌物。 那么我们应该如何预防呢？1. 实行计划生育，避免多孕、多胎。 2. 分娩时，产妇一定要做到不过早和不过度用力。 3. 分娩后，应充份休息；经常改变卧姿；注意营养；体质虚弱的更要注意调理；积极进行体操运动以锻炼骨盆底肌肉及腹壁肌肉。 4. 避免产后过早和过度操持家务与体力劳动；积极治疗慢性咳嗽便秘等增加腹压的疾病。 5. 哺乳期不应超过2年，以免子宫及其支持组织萎缩。 6. 避免长时间的站立、行走、久蹲。 7. 盆底肌肉组织的锻炼：每日缩肛运动。 8. 注意饮食结构，保证营养物质及粗纤维的摄入，防止便秘。多食用有补气、补肾作用的食品，如鸡、山药、扁豆、莲子、韭菜、大枣等。 9. 注意体育锻炼，提高身体素质。