黄杰烽医生的科普号

    今天来谈谈我们在股骨假体周围骨折分型细化改良上做的一些工作。一、股骨假体周围骨折概述    股骨假体周围骨折发生率在逐年上升，因为我们所行的人工关节置换手术量在不断上升，基数大了，病例数自然就多了。目前，股骨假体周围骨折被认为是THA术后继感染和无菌性松动后的第三大并发症。    股骨假体周围骨折在治疗上非常棘手。从局部来讲要考虑骨质疏松、无菌性松动和骨缺损等因素，同时还要兼顾老年人较多的内科合并症。因此，需要一个良好的分型，不仅能够反映疾病的严重程度，又能很好的指导治疗。二、股骨假体周围骨折常用分型      我接触股骨假体周围骨折是从图1病例开始。    图1股骨假体周围骨折，股骨柄断裂，假体柄近端稳定。    我的导师童培建教授让我带着这个病例去参加2014年浙江省骨科年会的病案讨论。正因为是病案讨论，需要在30分钟时间内做设问和文献回顾，所以需要用心准备，而我那时连怎么治疗都不清楚。在准备过程中，我学习了股骨假体周围骨折最常用的分型——Vancouver分型（图2）。图2 Vancouver分型    Vancouver分型由DuncanCP&MasriBA在1995年提出。综合骨折的部位及假体的稳定性提出A、B、C三型。A型：粗隆区域，AGT-大粗隆，ALT-小粗隆；B型：假体柄周围或不远处，B1-假体稳定，B2-假体不稳定，B3-骨量不足；C型：假体柄远端。    在查阅文献的过程中，我学习了那时刚发表（DuncanCP&HaddadFS.BoneJointJ,2014)的假体周围骨折通用分型系统——TheUnifiedClassificationSystem(UCS)。创建UCS分型的目的：1、扩大和更新了Vancouver分型（增加了D、E、F三型）；2、使分型和治疗原则适用于所有关节的假体周围骨折；3、原则普及后，能消除语言障碍，使国际交流变得方便。    TypeD: 同一骨两个关节置换术后的骨折。如：同侧髋膝关节置换术后的股骨骨折；同侧肩肘关节置换术后的肱骨骨折。（图3）TypeE：两骨支持一个关节置换。如全髋关节置换术后的股骨和髋臼同时骨折；全膝关节置换术后的股骨和胫骨同时骨折；肘关节置换术后的肱骨和尺骨同时骨折。（图4）   TypeF：没有置换但和人工关节直接接触的关节表面骨折。如半髋置换术后的髋臼骨折；半肩置换术后的肩胛盂骨折；全膝关节置换术后未置换的髌骨骨折。（图5）图3TypeD：同侧髋膝关节置换术后股骨骨折。图4TypeE: 全髋关节置换术后股骨和髋臼同时骨折。图5TypeF:半髋置换术后髋臼骨折。三、分型细化研究我们在股骨假体周围骨折分型细化上做了一些工作，具体如下：1、提出股骨假体周围骨折合并假体柄断裂的新亚型   学习了Vancouver分型和UCS分型，我们再来看看图1这个病例。以上两个分型并没有涉及股骨假体柄的断裂。因此，我们对Vancouver分型和UCS分型做了补充，提出股骨假体周围骨折合并假体柄断裂的新亚型。（文献出处：HuangJF#,ShenJJ#,ChenJJ,ZhengY,DuWX,LiuFC,TongPJ.Newfracturepatternfocusingonimplantfractureforperiprostheticfemoralfractures.IntOrthop.2015Sep;39(9):1765-9.doi:10.1007/s00264-015-2830-7.Epub2015Jun24.PMID:26105767.）（图6）图6 合并假体柄断裂的新亚型文章发表于InternationalOrthopaedics    我把这种类型的骨折分为两类：TypeA:单纯的股骨柄断裂；TypeB:股骨柄断裂合并股骨假体周围骨折。TypeB又可以分为三个亚型：TypeB1: 柄断，近端稳定；TypeB2: 柄断，近端松动但无骨缺损；TypeB3: 柄断，近端松动并有骨缺损。（图7）图7 合并假体柄断裂的股骨假体周围骨折新亚型。    在治疗上，取出柄做长柄翻修+骨折固定是常用的方法。但是对于TypeB1型骨折，只需取出远端假体柄+内固定手术治疗。若不考虑翻修，可以直接内固定（图8）。手术中可以考虑使用同种异体皮质骨移植物。图8老年人不考虑翻修，直接ORIF+同种异体骨植骨。2、验证了UCS分型的信度和效度    我们验证了UCS分型的信度和效度，认为其可信而有效，但仍不完美，有待改良。（文献出处：HuangJF#,ChenJJ#,ShenJJ,DuWX,LiuFC,TongPJ.ThereliabilityandvalidityoftheUnifiedClassificationSystemofperiprostheticfemoralfracturesafterhiparthroplasty.ActaOrthopBelg.2016Aug;82(2):233-239.PMID:27682284.）（图9）图9UCS信度和效度验证文章发表于ActaOrthopaedicaBelgica。3、国内外首次报道了伪AGT，真B2型骨折    在DuncanCP教授团队报道的伪ALT，真B2型骨折（图10）的基础上（Orthopedics,2011），我们在国内外首次报道了伪AGT，真B2型骨折（图11-12）。（文献出处：FanMQ#,ChenXL#,HuangY,HuangJF.OpenreductionandinternalfixationwithcablesforthevariantAGT Periprostheticfracture:acasereportandliteraturereview.Arthroplasty.2020Apr13;2(1):10.doi:10.1186/s42836-020-00029-5.PMID:35236421.）图10 伪ALT，真B2型骨折图11 伪AGT，真B2型骨折 图12伪AGT，真B2型骨折发表于Arthroplasty。4、创建股骨假体周围骨折改良的UCS分型    在前期基础上，通过文献检索和病例收集，改良了UCS分型在股骨侧的运用。（文献出处：HuangJF#,JiangXJ#,ShenJJ,ZhongY,TongPJ,FanXH.ModificationoftheUnifiedClassificationSystemforperiprostheticfemoralfracturesafterhiparthroplasty.JOrthopSci.2018Nov;23(6):982-986.doi:10.1016/j.jos.2018.07.014.Epub2018Aug10.PMID:30104103.）（图13-14）图13股骨假体周围骨折改良的UCS分型发表于JournalofOrthopaedicScience。图14股骨假体周围骨折改良的UCS分型。    我在UCS分型基础上，把股骨假体周围骨折分为股骨假体柄完整（fracturealone,FA）和股骨假体周围骨折伴有股骨假体柄断裂（Femoral&Stemfracture,FS）两大类。在FA中，细化了B2型骨折，加入了伪ALT和伪AGT型骨折。在FS中，加入了合并股骨假体柄断裂的四个亚型。    此篇文章是我所有发表文章中自己感觉最满意的一篇，也是发表最艰难的一篇。一个屌丝要挑战权威改良分型是多么艰难的事情，以至于被10多个大牌期刊拒稿。学生小J还安慰我说：黄老师，当一个傻逼的文章被10多个杂志的主编看过再拒稿后，这个傻逼也成功了，因为这么多主编认识了他……正如圣路易斯华盛顿大学医学院骨科主任O'Keefe教授所说：你要改良分型，破坏现有的国际治疗规则，让其他骨科医生采用你创立的分型和治疗原则，几乎不可能！听到这话我当时还是很绝望的。这里还是要赞美下日本人的学术开明，他们都有自己的JOA评分。所以当这篇文章审稿回来两个审稿专家有分歧时，主编直接accept！Hardwork!同时要感谢在背后不停做心理支持的童培建教授和陈俊杰主任。5、验证了改良UCS分型的信度和效度    我们验证了自己创建的改良UCS分型的信度和效度，并和UCS分型做了对比。（文献出处：FanMQ#,FanXH#,ChenXL,ShenJJ,JiangXJ,LiXS,HuangJF.ThereliabilityandvalidityofthemodifiedUnifiedClassificationSystemforperiprostheticfemoralfracturesafterhiparthroplasty.JOrthopSci.2021May;26(3):385-388.doi:10.1016/j.jos.2020.03.008.Epub2020Mar27.PMID:32229162.）（图15）   图15 改良UCS分型信度和效度的验证文章发表于JournalofOrthopaedicScience。四、对分型的一些看法    Vancouver分型是股骨假体周围骨折中最经典的分型，简单易记易学。随之而来的UCS分型是为了适用于所有部位的假体周围骨折而创建的通用分型系统。我们的改良分型是在UCS分型的基础上，对股骨侧所做的细化。我在CMRO中曾经建议：低年资医生掌握Vancouver分型和UCS分型，高年资医生可在以上分型的基础上，掌握改良的UCS分型。（文献出处：HuangJF.RE:DeMeoD,ZucchiB,CastagnaV,etal.ValidityandreliabilityoftheUnifiedClassificationSystemappliedtoperiprostheticfemurfractures:acomparisonwiththeVancouversystem.CurrMedResOpin.2020.DOI:10.1080/03007995.2020.1776232.CurrMedResOpin.2020Nov;36(11):1835-1836.doi:10.1080/03007995.2020.1810007.Epub2020Aug25.PMID:32787588.）（图16）图16CMRO中的评论。        任何分型不可能包罗万象，也不可能做到十全十美。优化分型任重而道远！本文转自本人微信公众号——黄杰烽医生。

一、胫骨平台骨折概述胫骨平台骨折是临床常见的骨折类型，常伴有严重的软组织损伤。对其进行分类，常采用Schatzker分型（图1），AO分型（图2）和三柱论（图3）。         图1Schatzker分型           图2AO分型        图3 胫骨平台骨折的三柱论对于SchatzkerV型、VI型或者AOC型的骨折，称为复杂胫骨平台骨折，目前在治疗上仍然是一个挑战。而在老年人，常合并骨质疏松，使治疗变得更加的棘手。在三柱理论指导下的复杂胫骨平台骨折的治疗，常采用漂浮体位下后方倒L+前外侧切口进行复位和固定。（图4-6）       图4 三柱论指导下的漂浮体位       图5 内侧柱、后柱的暴露和固定        图6 外侧柱的暴露和固定二、我们的经验我们基于临床问题对复杂胫骨平台骨折的诊治进行了体位和手术技巧的改良。具体如下：（1）体位改良我在第一次用漂浮体位行胫骨平台骨折手术时，对侧卧位做前外侧切口非常的不习惯，因为平时都是仰卧位做前外侧切口。查阅文献并思考，漂浮体位存在以下问题：1、漂浮体位行前外侧手术时操作较仰卧位困难； 2、影响术中C臂机透视；3、不适用于前、后联合复位；4、俯卧位对多发伤患者呼吸管理不利；5、俯卧患者前外侧碎片固定时需要明显的膝关节屈曲。这将后内侧骨折碎片置于不适当的应力中，导致失败的风险增加。基于漂浮体位存在的问题，我们做了体位改良，并首次提出了“Out-in” 体位（文献出处：ZhengY#, ZhangJD#, ShenJJ,HuangJF."Out-in"positioninthesurgicaltreatmentofthree-columntibialplateaufractures:Atechnicalnote.Injury.2021Apr;52(4):1074-1078.doi:10.1016/j.injury.2020.10.096.Epub2020Oct27.PMID:33131792.）。（图7-9）   图7：“Out-in” 体位文献发表于Injury          图8："Out-in"体位示意图          图9："Out-in"体位术中示意图文章发表后，国内一些骨科微信公众号相继报道了我们的经验（图10-11）。图10：德医学院、骨科青年相继报道"Out-in"体位图11：骨科文献公众号也对"Out-in"体位做了转载（2）前方环状钢板对于严重骨质疏松的患者，内固定失效的可能性较大。基于此，我们在常规固定的基础上，加用前方环状钢板固定。比如下图（图12-13）这位62岁的女性患者，因左胫骨平台骨折入院。骨密度测定：T值-5。X片和三维CT重建都能看到严重的骨质疏松。图12：伤后左膝关节正侧位X片图13：伤后左膝关节三维CT重建    我当时采用平卧位标准双切口钢板内固定。在放置后内侧钢板时，当植入两枚锁定螺钉后，钢板居然和螺钉一起切割出来了。然后用手把钢板按进去，再植入其他螺钉。在完成双钢板固定后，想想这样下台可能会导致内固定失效，所以加用了前方环状钢板。（图14-17）图14：术中固定示范图  图15：标准双切口下环状钢板放置图（拆除内固定手术时拍摄）图16：术后影像学所见图17：术后4年随访功能图    此项技术的文章得到了发表：ShenJJ#,QianJS#,ZhangJ#,HuangJF.Anteriorhorizontalraftingplatetotreatcomplexosteoporotictibialplateaufractures:atechnicalnote.ActaOrthopTraumatolTurc.2021May;55(3):271-276.doi:10.5152/j.aott.2021.20291.PMID:34100370.（图18）                              图18：前方环状钢板固定的文章发表于ＡＯＴＴ前方环状钢板的优势：常规双切口，较倒L切口创伤小；可行360°固定。前方环状钢板的不足：关节面粉碎无法复位的患者，后期容易发生创伤性关节炎；合并膝骨关节炎的患者，后期仍残留疼痛。（3）一期全膝关节置换术若老年胫骨平台骨折患者合并膝骨关节炎，内固定术后患者仍存在膝关节的疼痛和活动受限。对此类患者，我们采用一期全膝关节置换术治疗（图19）。一期TKA的手术都由我的导师童培建教授完成。术中股骨假体采用ZimmerNexGenLPS，胫骨假体采用ZimmerNexGenLCCK。参考全膝关节置换术中胫骨平台骨缺损的处理原则：缺损＜5mm用骨水泥填充，5mm-10mm的缺损用自体骨填充，缺损＞10mm用自体骨、带螺钉的金属垫块或spacer。若合并内外侧副韧带的断裂，用2#Ethicon缝线进行缝合。    图19：典型病例    图20：术后2年随访功能图该项技术也得到了发表（HuangJF#,ShenJJ,ChenJJ,TongPJ.Primarytotalkneearthroplastyforelderlycomplextibialplateaufractures.ActaOrthopTraumatolTurc.2016Dec;50(6):702-705.doi:10.1016/j.aott.2015.03.001.Epub2016Nov23.PMID:27889405;PMCID:PMC6197325.）。这是我和“加藤健”一起合作发的第一篇SCI论文，也是WebofScience里第一篇关于老年胫骨平台骨折一期全膝关节置换术技巧报道的文章。（图21）图21：老年复杂胫骨平台骨折一期TKA的文章发表于ＡＯＴＴ 一期全膝关节置换术优势：早期负重；避免创伤性关节炎。本文转自本人微信公众号——黄杰烽医生。