修复重建陶医生

引言 良性前列腺增生和前列腺癌是老年男性常见的健康问题，现在有创性治疗的使用越来越多，造成前列腺疾病治疗后尿失禁（incontinence after prostate treatment, IPT）的患者逐年增多。以往IPT常被称为前列腺切除术后（包括单纯性和根治性）尿失禁（post-prostatectomy incontinence，PPI），但实际上不仅在前列腺切除术后可能发生尿失禁，经尿道前列腺手术、前列腺癌的放疗等有创治疗后都有潜在的尿失禁可能。因此，IPT是一个外延更宽泛的一个术语。CUA尿失禁指南中称为“前列腺术后尿失禁”。 方法学 指南专家组是由美国泌尿外科学会（AUA）和尿动力学、女性盆底医学、泌尿生殖系重建学会（SUFU）联合组成的。指南发表于2019年，编写组调查了2017年12月之前的英文文献进行总结。证据等级分为A/B/C三个级别，推荐等级也是三个，包括强烈推荐，中等推荐，以及条件性推荐。前两者是具有指向性的推荐意见，而条件性推荐是非指向性的。除此之外，对于缺乏有效证据的论述，指南使用临床原则和专家意见两个推荐方式，前者是一种公认的原则，后者则仅根据指南专家组的经验、认识和判断。 指南正文 这部指南按照前列腺疾病治疗前、治疗后、尿失禁评估、尿失禁治疗选择、并发症、特殊情况这几个部分组织其推荐意见，可读性和操作性强。 前列腺治疗前的相关推荐： 1、前根术前充分告知尿失禁风险（强烈推荐）：原文是“对接受根治性前列腺切除术的患者应告知其影响尿控的所有已知因素”，这些因素包括患者年龄、前列腺体积、膜部尿道长度。手术路径（开放/机器人辅助）似不影响IPT发生率。除了双侧血管神经束保留外，没有证据支持其他手术技巧可以提高控尿率。BMI仅影响早期控尿。 2、前根术前要告知性唤起时尿失禁和性高潮尿失禁的风险（强烈推荐）：这是东西方文化差异的体现，在国内提到的很少。相信随着人们生活水平的提高，受教育水平的提高，这方面的诉求会水涨船高。文献称前根后这类尿失禁高达20~93%。 3、前根术前要告知患者，尿失禁通常是暂时性的，一般会在12个月内恢复接近正常尿控，但也有部分患者尿失禁长期存在需要治疗（强烈推荐）。这里就引入了尿失禁定义的问题，指南中无尿失禁的定义是无需使用尿垫（pad-free）。 4、术前可进行盆底肌锻炼或盆底肌训练（条件推荐）。这里指南区别了盆底肌锻炼（PFME）和盆底肌训练（PFMT）的区别。前者指患者自行锻炼，后者是在专业人员指导下按一定程序进行的综合锻炼，通常还需要使用到盆底训练仪。 5、需告知前列腺放疗后再接受经尿道前列腺切除或根治性前列腺切除术的患者尿失禁发生率高（中度推荐）。可高达70%。 这一部分主要是推荐了一些需要告知患者的情况，实际上所有前列腺手术和放疗前都应该提及尿失禁风险。 前列腺治疗后的相关推荐： 6、根治性前列腺切除术后，医生应要求患者进行PFME或PFMT（中度推荐）。盆底肌的锻炼可以加快尿控恢复，但不影响术后1年尿控率。 7、对于影响生活质量的IPT，如果6个月的保守治疗没有改善，可以考虑早期手术干预（条件推荐）。 8、对于影响生活质量的IPT，手术干预应在前列腺治疗后1年（强烈推荐）。第7和第8条都是在讨论手术时机。通常前列腺手术后12个月内恢复最大尿控，12个月后继续训练也不会再有多大作用了。因此推荐前列腺治疗后1年进行干预，但是对于重度的IPT，训练6个月没有改善时也可以考虑早期干预。 IPT的评估推荐： 9、IPT需要评估病史和适当的辅助检查，以确定尿失禁的类型和程度（临床原则）。通过病史询问可得到尿失禁类型的线索（压力性、急迫性、混合性）。指南指出尿垫实验是比较客观的评估尿失禁程度的方式（1小时或24小时）。同时还应评估生活质量影响。 10、对于急迫性尿失禁或者急迫性为主的混合性尿失禁者，应按照膀胱过度活动症（OAB）指南处理（临床原则）。 11、压力性的IPT进行手术干预前应通过病史、体检和辅助检查确定为压力性尿失禁（临床原则）。因为所有的治疗都是针对压力性尿失禁的。如有任何怀疑，必须通过尿流动力学检查确定。对于镜下血尿患者应进一步评估上尿路影像学及膀胱镜。残余尿量增多可能提示膀胱出口梗阻或者逼尿肌收缩力弱，需要进一步的检查评估。 12、应告知IPT患者手术和非手术治疗（临床原则）。非手术治疗可以包括尿垫、尿不湿、阴茎夹、阴茎套等。 13、对于IPT患者的治疗选择，医生与患者应该采取共同决策模式（临床原则）。这里所谓共同决策模式就是医生告诉患者每一种治疗的风险和获益，患者根据自己的期望值做出合理选择。 14、IPT的手术治疗前，应行膀胱镜尿道镜评估（专家意见）。特别是要排除尿道狭窄，膀胱颈挛缩等。 15、可以行尿流动力学检查以明确诊断压力性尿失禁（条件推荐）。这一条推荐和第11条类似，也是强调要明确压力性尿失禁的诊断。但是需要注意，漏尿点压力不能反映尿失禁的程度，尿失禁程度由24小时尿垫实验确定。 这一部分特别强调的是确定IPT的类型是压力性的，只有压力性的或者压力性为主的手术治疗才有意义。 IPT的治疗推荐： 16、IPT患者寻求治疗时应先PFME或PFMT（中度推荐）。这个实际上是说盆底肌锻炼是IPT的首选治疗。 17、对于影响生活质量的IPT患者应考虑人工尿道括约肌（AUS）植入（强烈推荐）。大量文献支持AUS植入的长期效果和患者满意度较好。 18、在行AUS植入前，医生应确认患者具有足够的身体和认知能力（临床原则）。这是显然的，因为AUS需要人工操控。 19、在选择安装AUS的IPT患者，首选单袖套装置（中度推荐）。 20、在轻至中度的IPT患者，也可以考虑男性吊带术（中度推荐）。轻中重度的定义是根据24小时尿垫实验来的，一般< 150克为轻度，150~400克是中度，400克以上是重度。但也有文献认为24小时尿垫实验超过200克或300克，使用吊带效果欠佳。指南发表后，有一篇来自英国的多中心随机对照研究在2021年发表于EU。研究是一个非劣效性设计，比较了男性吊带和人工括约肌的效果（MASTER研究）。在以pad-free为标准的主要结局上，显示男性吊带非劣于人工括约肌。但是仔细读完全文会发现，造成这个结果的主要原因是人工括约肌术后pad-free的比率也不高，而不是吊带术有多好。在所有其他结果方面也都是人工括约肌占优。因此，我指南的推荐还不能被改写。 21、重度IPT不应使用男性吊带术（中度推荐）。 22、可调气囊装置似可用于轻度IPT者（中度推荐）。 23、前列腺增生手术后IPT的处理同前根术后（中度推荐）。 24、放疗后IPT如需手术治疗应优先使用AUS（中度推荐）。 25、尿道填充物注射效果差（强烈推荐）。 26、除上述之外的其他治疗方式均应视作研究目的（专家意见）。 因此，目前IPT的手术治疗效果最肯定的是AUS植入，对于轻到中度的IPT，尤其是轻度的IPT者，男性吊带也是可选的方式。其他术式的效果均不肯定。 术后并发症： 27、必须告知患者AUS会随着时间推移而发生故障，再手术是常见的（强烈推荐）。文献报道5年失效率24%，10年失效率50%。 28、对于AUS或吊带术后尿失禁持续或复发，医生应再次评估病史、体格检查、及辅助检查以明确原因（临床原则）。 29、男性吊带术后尿失禁持续或复发推荐AUS（中度推荐）。 30、AUS植入术后尿失禁持续或复发可以考虑翻修（强烈推荐）。 特殊情况： 31、吊带或AUS造成感染或腐蚀的应予取出，再次植入手术应推迟（临床原则）。 32、对于那些长期生活质量低下，并且有主观治疗意向的IPT患者，尿流改道也是可以考虑的（专家意见）。 33、影响生活质量的高潮尿失禁也可以给与治疗（条件推荐）。 34、尿道重建术后的压力性尿失禁可考虑AUS，但应告知并发症较高（条件推荐）。实际上这是一个非常困难的情况，尿道重建术后尿道血供减少，球部尿道的条件往往并不佳，易发生复发或腐蚀。 35、IPT合并ED的可以同期或分期手术治疗（条件推荐）。但目前的经验都很少，已有的经验显示同期手术并发症较高。 36、对于合并吻合口狭窄或膀胱颈挛缩的IPT，应先治疗狭窄（临床原则）。

分享我最近一个很有价值的病例。这是一个37岁的女性，体检时发现了右侧肾脏占位。当时我门诊看了她带来的CT平扫＋增强。发现患者在右肾中部背侧两枚小结节，并没有典型的肾癌特征，平扫密度稍高，增强无明显强化。当时考虑囊肿伴出血。建议患者三个月后复查。这个患者非常遵医嘱，三个月后到我门诊，我给开了肾脏MR平扫＋增强（下图）。结果发现两枚结节中的一枚增大了，另一枚没有变化。且较大一枚结节MR信号提示肿瘤，肾癌可能，另一枚考虑为复杂性囊肿。最近我为她做了腹腔镜肾部分切除。术中标本剖面大体观与MR一致。几天后，病理报告出来了，竟是我第一次听说的一个类型。两枚结节中的一枚是“伴极性翻转的乳头状肾肿瘤(PRNRP)”。这是2019年才被提出来的一个乳头状肾癌的亚型，2022年WHOicon新的泌尿肿瘤分型手册上也提到了这个类型，如果其分子病理搞清楚了，未来可能会从乳头状肾癌中独立出去。还好，这个类型预后很好，属于低度恶性肿瘤，罕见复发转移。医学是一门不断发展的科学，一个医生穷其一生也很难说把自己领域内的东西都搞清楚。所以，不断的向同行学习，向其他专业的同道学习，慢慢积累经验。我觉得，做医生最重要的是客观一点，谦逊一些。Stayhungry,stayfoolish。也感谢这个患者近4个月的信任。很多时候，只要患者自己不焦虑，其实结果也没那么可怕。

临床上我们遇到的转移性肾细胞癌（mRCC）约占新诊断肾癌的10%。这一部分病人是否要先做减瘤手术，特别是在目前靶向/免疫治疗时代，还缺乏确定性的证据。以往，在mRCC缺乏有效治疗的情况下，减瘤手术是一个主要的治疗手段。进入靶向治疗时代，一般我们还是沿用以往的经验。但2018年出来的CARMENA研究不支持靶向治疗时代先行减瘤手术（患者生存获益不明显）。因此根据这个三期临床研究的结果，目前对mRCC我们都首选靶向治疗。然而，这个研究结果实际上是有争议的，后期分析一部分中低风险组的患者先行减瘤预后更好。而最近两三年，免疫治疗也加入了mRCC治疗的武器库。在靶/免时代，先行减瘤是否改善患者预后，这是个悬而未决的问题。在我们等待RCTicon研究结果的一段时间里，也只能凭感觉和经验判断了。这一期的《欧洲泌尿外科杂志》上给出了一个多中心回顾性研究的证据。作者回顾了靶向和免疫时代4000多例mRCC，其中2326例先行减瘤后接受靶向治疗，234例先行减瘤后接受免疫治疗。结果显示先行减瘤手术在靶向治疗和免疫治疗的患者中都能带来生存优势，尤其是年轻，体能状况好，非肝骨脑转移的患者。这个结果对临床工作具有很重要的指导价值，虽然它只是一个回顾性研究。因此，也被选为这一期的铂金优先（PlatinumPriority）文章。总结一下：对于部分mRCC患者，先行减瘤手术在靶/免时代仍具有重要价值。

治疗前 肾右肾肿瘤，合并肾门和腔静脉周围淋巴结肿大。无其他症状，无远处转移 治疗中 腹腔镜肾癌根治＋肾周围淋巴结切除。另有两枚淋巴结送快速病理（证实为转移） 治疗后 治疗后7天 患者恢复良好，但病理是一种非透明细胞肾癌，通常预后不佳。

治疗前患者肾移植术后26年。移植肾功能良好，一直服用免疫抑制剂。既往有皮肤基底细胞癌史。本次发现原右肾肿瘤。大小约直径5㎝治疗中行腹腔镜下根治性右肾切除术，顺利。术毕剖开肿瘤呈肾透明细胞癌外观。治疗后治疗后7天恢复良好，术后病理示右肾透明细胞癌，侵犯但未突破肾包膜。肿瘤是移植术后的远期并发症中非常突出的问题，移植患者需要充分认识并足够重视。

治疗前81岁老年女性，体检发现右肾肿瘤，直径10cm＋。有低蛋白血症和贫血。术前影像学疑似嗜酸性细胞瘤治疗中术中发现肾周围水肿明显，肾门部粘连比较重，不像一般的良性肿瘤。行根治性肾切除。手术顺利治疗后治疗后14天最后，免疫组化证实，这个肿瘤还是高级别透明细胞癌。医生的术中所见还是符合恶性肿瘤的表现的。治疗后7天患者恢复良好已出院。常规病理疑似上皮血管周细胞肿瘤（Pecoma）。这个结果让我们大跌眼镜。

治疗前一个看似普通的肾囊肿，做了腹腔镜囊肿去顶。术后病理报＆ldquo;多房囊性肾肿瘤＆rdquo;。术前影像看，既不是复杂性囊肿，更不是肾肿瘤的特征。十个泌尿科医生看十个都会说是单纯性肾囊肿治疗中我们医院病理确诊后，为慎重起见请患者携带切片到上海复旦肿瘤医院病理科确认，证实我院诊断无误。遂行腹腔镜下肾部分切除术。两次手术间隔十天，手术顺利，行肾下极切除。治疗后治疗后7天术后恢复好，已出院。病理进一步证实行部分切除的那一部分囊壁仍为＆ldquo;多房囊性肾肿瘤＆rdquo;。补充手术是正确的。绝大多数肾囊肿就是囊肿，像本例的情况不太多见。

治疗前此例肾脏包膜肿瘤，术前ct见肾皮质完整，术前考虑肾脏包膜或脂肪囊来源的肿瘤。拟行腹腔镜下肾部分切除治疗中术中发现肿瘤系肾包膜来源，切除肿瘤和附着的肾包膜，肾皮质完好保留。切除的肿瘤质地韧，外科医生判断为纤维瘤治疗后治疗后21天病理是一个罕见类型，肾周脂肪粘液性假瘤。FISH检测mdm2拷贝数无异常，测序检测ckit和pdgfr无突变，排除脂肪肉瘤等后腹膜肉瘤。经病理科和临床讨论，结合文献报道，确定此诊断。治疗后7天患者恢复好，已出院，病理示粘液梭形细胞肿瘤，需免疫组化补充诊断。

治疗前左侧腹膜后肾上腺区域混合密度占位，6cm。与左肾静脉关系密切，与左肾上腺内侧支下段似乎相连治疗中术中发现肿瘤与左肾上腺不相连，与左肾动脉鞘紧密粘连，左肾静脉受压，左肾上腺中央静脉被肿瘤包裹治疗后治疗后7天恢复良好，已出院。病理示神经鞘瘤