姜智医生的科普号

这个话题是蛇年我一直想谈的话题，又因为和指南有不同的看法而放弃；然，又因为看到有患者拿着deepseek查治疗方案与医生沟通的新闻，让我再次想谈这个话题子宫内膜癌因为它早期就会有症状，而且病灶被厚厚的子宫肌层所包裹，因此大多数的子宫内膜癌的预后很好。但它又是一个特殊的妇科恶性肿瘤，对于它的治疗方案来说，手术的地位是很高的，即使是晚期患者，手术的必要性仍然存在意义在我的工作记忆中，那个年代没有腹腔镜，所有的手术都是开腹手术；也没有谈四级手术占比、腔镜手术占比。那个时候很少会看到子宫内膜癌患者手术后短时间内发生阴道残端的复发然而现在，即使在这几年来找我就诊的新患者越来越少的情况下（一方面是因为我和医院打官司的原因，另一方面可能是因为医院最近设了高级专家门诊，这样的病人更多的会去花更多的挂号费去找高级专家），我仍然会看到找我咨询或就诊的早期子宫内膜癌腔镜治疗后复发的患者，这些患者是让我感到痛心的，因为后续未得到及时准确治疗又会出现肝转移和肺转移等问题，治疗花费很多、很棘手、患者的身体和心理都受到严重的伤害我反思这些患者的病情和指南的情况：对于早期子宫内膜癌的手术治疗，指南推荐腔镜手术。那么选择腔镜手术就应该没有错。那为什么患者会出现这样严重的腔镜后复发呢？是因为患者的基因分型类型比较严重吗？也就是医生们最常说的那句：患者的基因决定了患者的治疗效果。是这样的吗？这个可能性不能说没有，有些基因类型很糟糕的患者、病理类型很不好的患者，确实是治疗效果很差。但，我今天门诊时看着那位复发的患者W，听着她说的开心的话：我要努力到5年了[可爱]确实为她开心。她是在上海某知名大医院做的腔镜手术，标准的指南书式的治疗方法，术后诊断为早期，不需要补充手术。但术后2年发生了阴道残端的复发。她就诊到我这里，本着对子宫内膜癌的手术重要性，我立刻给她安排了手术切除了复发灶，然后进行了基因检测。检测结果很不好，几个高危基因突变。这似乎也能解释了为什么早期子宫内膜癌阴道残端复发了。我和她家属沟通告知了预后差，建议结合基因检测结果、根据指南推荐，给予联合化疗+免疫+靶向治疗。因为除了阴道残端的较大病灶外，阴道里散布着小病灶，手术切除了全阴道，放疗科医生不建议做放疗（淋巴结是没有转移的）。不知道是因为经济原因还是其它原因，患者拒绝了靶向和免疫治疗。这样及时的手术+化疗后就没有其它治疗了。我战战兢兢的担心她的复发，却是快3年了，病人没有出现复发。这是不是可以反推：手术是她没有再复发的最重要的原因，那么她的复发也就可能与前一次的手术有关呢？！前一次的手术和过去的时代不同的就是手术的途径不同，一个是开腹，一个是腔镜。那么问题就又来了：这会不会手术不是主任亲自做的造成的呢？！另外一个病人，她是请了上海专家去她当地医院手术的，手术后也是出现了阴道残端的复发。因为信任前次手术，她就诊时我们按指南给予放疗，也因为基因的突变，病情一直进展，出现了肝转移……我觉得一直是在追着肿瘤治疗却效果甚微，也因为放疗后、基因突变、远处转移等等原因开始不敢建议手术，而在病情无法控制的情况下和患者家沟通后我们给患者再次做了阴道残端的手术切除，术后继续配合靶向+免疫治疗，肝肺部位的病灶也得到了有效的控制同样的情况发生，明确的是能外出开飞刀的专家手术仍然出现腔镜微创手术后的残端病灶出现。二月份一个70岁的老年患者又是一个专家级医生做了腔镜手术，一个月不到也发生了残端周围病灶；而现在仍然有一例老年患者外院腔镜后阴道残端复发做了放疗，局部病灶没有了、肝转移病灶却无法有效控制的患者很是头疼……这就让我越来越抵触子宫内膜癌的微创治疗。没有话语权的我还是提醒一下大家，对于子宫内膜癌真的有必要去做腹腔镜微创手术吗？！虽然开腹手术刀口大一些，但复发率低了、手术费也少了、不复发的话后续治疗费用也少啊，难道病人真的很需要把一个切口分成几个小切口而冒这么大的风险问题吗？腔镜微创手术是真的有利于患者吗？另外就是如何去规范和评估医生的腔镜技术，如何减少腔镜手术后的局部病灶的复发，这很重要。也请制定中国治疗方案的权威人士去慎重制定出中国特色的治疗方案吧

卵巢癌的一次次的复发，最终导致间隙期缩短、能用的药越来越少。这既是让患者担心害怕的结果，也是让医生束手无策的局面。幸运的是最近ADC药物的出现。德曲妥珠单抗（T-DXD,DS-8201）是一种针对HER2的ADC药物，已在卵巢癌中显示出显著的疗效，特别是在HER2高表达的患者中。在2024年NCCN指南中推荐，对于HER-2阳性的铂耐药复发性卵巢癌（免疫组化+++或++），应使用德曲妥珠单抗进行治疗。也正是因为指南推荐，以及科普宣传，越来越多的患者也知道DS-8201这个药。然而，由于这个药需要患者的病理免疫组化结果her2是2+/3+才能使用，因此将一些患者挡在了治疗大门之外。今天想和大家分享的一个好消息就是：在一些her2检查结果是1+的患者，出现耐药复发后再次手术切除标本，这些耐药标本的免疫组化结果可能会出现her2表达为2+，也就符合了使用DS-82010的适应征。下图是患者X，因为治疗后短期内出现CA125升高，我们把她的原手术标本做了免疫组化，显示是her2（1+）。在后续的治疗中病情加重，影像学发现病灶。和患者沟通后做了再次减瘤术，达满意的减瘤术。更让人开心的是她的复发病灶免疫组化的结果是her2（2+）。无独有偶，在最近五例复发卵巢癌患者，有四例检测出her2（2+）。这个比例是很高的。如这位D患者，在复发后手术切除标本是her2:（1+～2+），对于这样的患者是否合适DS-8201，我们没有更多的证据支持。再加上这个药物的价格昂贵，所以沟通后我们考虑暂时不使用DS-8201。而后治疗后随诊很快再次出现了复发病灶，患者希望再次手术来评估能否使用DS-8201。于是短期内再次做了减瘤术，也让患者开心的是检测结果是her2（2+），让患者更开心的是使用了DS-8201后肿瘤指标一直处于下降趋势这也就是我今日分享这些给那些处于再复发阶段迷茫选择治疗的患者（家属），还有更让人期待的是明年开始（2025年）DS-8201又要降价了综上所述，德曲妥珠单抗（DS-8201）为HER2高表达的卵巢癌患者提供了一个有效的治疗选择，尤其是在既往治疗失败后，显示出良好的临床响应和生存获益。鼓起勇气勇敢去接受新一轮治疗，也希望大家都能运气好

今天门诊时看到一个病人，再次让我有了想写基因检测这个话题基因检测，一方面被一些医生吐槽说不需要查、没有临床意义，却仍然在给患者开展着基因检测；同时患者们一边交钱去做了基因检测，一边吐槽着医生不看基因检测结果……这是一项比较昂贵的自费项目，对于肿瘤患者来说确实是一个不小的负担。到底是否值得做检测呢？这是一个很好的问题。回答这个问题前我先举例两个我在门诊遇到的病人吧A病人，卵巢癌患者，是从外地某大医院手术、化疗后回到南京的，因某种原因找到了我。治疗结束后不到半年又出问题了，病人很苦恼、也不再想治疗了。用她的话来说：我很积极治疗了、做了手术、做了化疗，化疗结束后也用了维持治疗。这么快就复发了，我不想再受罪了。她开始都拒绝她的家人来医院，她的家人不放弃她，带着所有的资料来门诊找我。第一次来，他们连基因检测的报告都没有带来。再我要求看这个结果时，患者家属说了句：我们做了检测，医生没看。这个需要看吗？我回了他一句：你花了那么多钱，报告都不用看，那干吗要做呢？！这个报告在复发的时候还是有一定的参考意义的，有时候能给患者提供一个个体化的治疗方案也很幸运，她的基因检测报告和免疫组化结果都提示了一个靶向药可以有效。上周患者完成了复发后的化疗，结疗评估效果明显。这就是根据基因检测结果带来的益处，给患者进行的个体化治疗。B患者，是今天来门诊的患者，我拒绝了再收治她。拒绝的原因有很多，不是因为九月份她来我院门诊就诊后她选择了别的主任（别的主任确实各项头衔都比我多，她们的选择也是有理由的）。最重要的是因为她所接受的检测和治疗已经限制了我后续的工作。这就不得不说她的基因检测了她是一个子宫平滑肌肉瘤。在她的初治疗中有一些让人不放心的治疗，比如腹腔镜下肉瘤的剥除，这都是种植的风险。对于这样高危难治的子宫平滑肌肉瘤的患者也是建议做基因检测的，因为有少数病人存在某个基因突变而有它独特的靶向药。可这个病人拿来的基因检测报告，所做的项目就是妇科最常见的卵巢上皮性癌的检测项目。我看了很久，不知道该如何和患者沟通[允悲]她刚完成的两个疗程的化疗效果不好，两个月已经又有肿瘤了。对于这个患者，她花钱做的检测显然……我的语文水平不好，记不得原句是什么了，只记得古文的意思：一个器是否好，关键是在什么人手里如何去使用。不能简而言之说它到底好不好。也希望更多的医生能够理解基因检测、很好的使用这个手段来给患者更好的治疗方法🙏

我们一直在谈卵巢癌的规范化治疗及现在的全程化管理。然而因为诸多原因患者有时候选择了非专业性的治疗，在她及家属们觉得病情不好再转而到肿瘤医院咨询或者是希望获得更好的治疗。这种情况可以说在每一次的专家门诊时都会遇到，很普遍存在。现在我想说的是，这靶向药物维持治疗进入医保报销范围这个时代下，提醒大家一件事：如此的治疗可能是既让病人受苦了，又要浪费钱了 看到图片提示了吗？所有享受医保报销政策的复发卵巢癌服用PARPi药物必须是铂敏感复发卵巢癌患者。 我继续举例解释一下这个政策吧 如果一个卵巢癌复发了，敏感性复发，在A处治疗，经过一系列的治疗发现病情控制不了，再转到我这里治疗，这时候诊断就是“卵巢癌复发治疗未控”，然后根据病情选择方案，即使继续选择了合适剂量的铂治疗有效控制了病情，达CR或PR；即使基因检测是BRCA1/2阳性，根据目前的政策服用PARPi药物都必须是自费。 这样的病人在临床上是存在的，在我目前诊治刚结束的一位患者就是如此，她是卵巢癌复发外院治疗后转到我这里治疗，满腹腔肿瘤及腹水、肿瘤指标高，经过多美素+铂方案治疗后病情控制很好，BRCA2阳性，现在维持治疗审核只能是自费服用（后续有时间我会分享上传她的病历）。 对于这样的患者、复发外院治疗未控的，我为什么会仍然选择含铂的治疗方案并在临床中看到明显疗效的呢？原因主要是分析既往治疗认为存在化疗方案的选择及药物剂量等方面可能存在一些不满意的地方，因此可能足剂量选择有效。 所以说选择专业的治疗在现在医保政策下是非常重要的

伴随医保药品目录的公布和抗肿瘤药物的降价，PD-1单抗再次成为民生关注的热点。在门诊中经常会遇到妇科肿瘤病人咨询是否使用PD-1的治疗，那么我们今天也来谈一下吧 PD-1治疗的适应哪些妇科肿瘤病目前免疫治疗在国内外获批的适应症主要有驱动基因阴性的肺癌、肝细胞癌、晚期肾细胞癌、宫颈癌、伴有MSI-H或dMMR的转移性结直肠癌、膀胱癌和尿路上皮癌、恶性黑色素瘤、胃和食管-胃结合部癌及乳腺癌等。 从这个获批的适应症中可以看到，目前妇科肿瘤中PD-1临床研究被证明有效的主要是宫颈癌。 另外，在免疫治疗前应先接受生物标记物检测，筛选更适合免疫治疗的患者。一般PD-L1表达高，TMB肿瘤负荷大的或者MSI-H的患者，使用PD-(L)1单抗疗效越高。因此对于TMB肿瘤负荷大的或者MSI-H的子宫内膜癌患者也是适合使用的。 而对于卵巢癌来说，目前检测结果显示卵巢癌患者很少有TMB肿瘤负荷大、MSI-H的比例也是非常少的。现在的临床实验也没有明显获益的结果。 采用PD-1治疗前需要做基因检测吗？因为基因检测的费用是自费，所以经常有病人觉得检测可以不做。 然而这是大错特错的 越来越多的证据表明，部分患者接受免疫疗法后，不仅未获益，肿瘤反而越长越大，甚至导致生存期缩短，该现象被称为超进展（HRD）。据报道，“超进展”现象在现有的抗肿瘤治疗临床统计中，几乎覆盖了所有癌种。 最近的研究表明，在不同的癌症类型中，使用PD-1/PD-L1抑制剂的患者HPD的发生率存在差异(非小细胞肺癌患者为13.8%，胃癌患者为21.0%，头颈部癌患者为29.4%)。出现超进展的患者多伴有严重的生存质量下降和极差的预后；此外，由于超进展的出现，还会剥夺患者接受其他后续治疗的机会。所以超进展是免疫疗法不可忽略的风险。 引发免疫超进展的基因主要有：CDKN2A/B基因缺失及MDM2改变、DNMT3A突变患者易发生爆发式进展、11q13引起爆发进展等。 因此使用PD-1治疗前一定要做基因检测排除超进展基因 还有什么样的病人不能使用PD-1？免疫治疗的毒副反应主要是造成对器官的炎性反应，所以有以下情况都不建议使用PD-1: 1、本身患者有甲状腺功能低下、高血压、心脏病等基础病的患者就不适合使用免疫治疗； 2、在最容易出现免疫相关不良反应的器官存在基础病，如肺功能障碍、病毒性肝炎等合并症的患者，使用免疫治疗的风险相对来说也比较高，所以这一类患者在使用免疫治疗之前，一般都需要进行风险评估。如果高风险的患者，就不主张使用免疫治疗。 总结对PD-1单抗的热情高涨之余，更需要一些冷思考，选择合适的疾病、检测基因排除超进展可能、评估排除高风险患者，让免疫这把“利剑”更能精准抗癌。

宫颈癌放疗后部分患者会出现白带黄水样或带血丝、再次有异味、有同房后出血，这时候就要敲起警钟，一定要找有经验的医生去做妇科检查。 对于女性，尤其是宫颈癌放疗后的患者，由于放疗后阴道弹性差，特别抗拒做妇科检查。但是宫颈癌放疗后复发的早期阶段B超和CT等检查的检出率很低。所以一定要配合做妇科检查。 如果妇科检查发现肿瘤，进一步检查CT等排除远处的转移。如果确定诊断为中心性复发，那么及时做盆腔廓清术还能重新获得存活的可能。对于宫颈癌放疗后中心性复发，病情进展是很快的，等到有症状、疼痛严重时可能就丧失了治疗的机会。 宫颈癌放疗后复发了不是不可以手术，这是一个误区，希望大家能抓住机会积极手术治疗 本文系姜智医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

卵巢癌是女性患者常见的疾病，但由于卵巢癌的早期症状非常不典型，经常错失了最佳早期发现的时机。早期患者常常觉得腹胀、消化不良，经常是多次辗转就诊于消化科和中医科。而在这样的检查治疗中症状得不到缓解，甚至于症状越来越严重，出现了腹水。而这时候有些患者仍然会想不到去检查一下妇科，而是继续检查肝的疾病、胃肠的疾病、结核等等。大家都知道一个疾病的治疗效果是否好与该疾病的期别有很大的关系，因此摆在大家面前的问题就是如何早期来发现自己是否患有了卵巢癌。早期的发现是一个世界性的难题，但大家可以根据以下一些情况去做到尽可能的早发现。 1、作为女性，一定要做好每年的妇科体检。由于女性器官都处于人体的最深处，所以症状出现都会比较晚。那么请大家不要再说“我妇科都很好，我怕做检查”！只要每年一次的血肿瘤指标检测、阴道B超和妇科检查，就可以把这个疾病在症状出现前就发现了。 2、如果你的直系亲属有乳腺癌、卵巢癌、胃癌、肠癌和子宫内膜癌这些家族史，那么在35岁后就做一个有关这方面的遗传基因的检测；也请把体检缩减为半年一次的检查。 3、如果出现了腹胀、胃部不适等无法缓解的持续症状时，一定要去做有关妇科肿瘤的筛查：血肿瘤指标、阴道B超和妇科检查，尤其是需要做三合诊（肛查），这样就可能能早期发现问题。 作为卵巢癌的治疗，早期发现是关键，而发现后的规范治疗又是更重要的事。因为卵巢癌一旦治疗不成功可能就会出现耐药。这将在后续的话题中展开。 本文系姜智医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1 提高食欲 化疗期间的病人需要更多的营养，但是化疗药物常让人食欲不振。可以喝点酸奶、蔬菜汤，吃一些口味重一些的食物。让食物口味重一些、辣一些，可能会增进食欲。化疗期间除非特殊药物需要避免辛辣刺激性食物外，可以少量进食辣的食物。建议多吃能提高食欲且不引起不适的食物。 2 让食物更可口 化疗会损伤味蕾，让一些食物味道变的怪怪的，白开水也会让你觉得难以下咽。这时候，就要想办法让食物变得更可口一些，比如可以在白开水里加上一些柠檬。如果你受不了瘦肉的味道，可以多吃鸡蛋、鱼肉、喝点脱脂牛奶之类的来补充蛋白质。 3 缓解口腔溃疡 化疗期间，免疫力会降低，有些病人会出现口腔溃疡。想促进口腔溃疡的愈合，应该避免饮酒、吃辛辣、过热的刺激性食物。多喝水、用淡盐水漱口都会对溃疡愈合有帮助。 4 如何减轻恶心 姜糖、薄荷糖或者姜茶都有助于减轻恶心。吃稍凉一些的食物比热的食物能减轻恶心。此外还要避免油腻的、油炸的食物。呕吐时尽量避免大量饮用液体食物。 5 少吃多餐多活动 在化疗期间，少吃多餐更利于食物营养的吸收，而且能减轻恶心呕吐的症状。多活动能促进肠道蠕动、减少呕吐。 6 改善便秘 多喝水是对抗便秘的好办法。你之前吃各种高纤维素的食物比较少的话，要开始多吃含纤维素高的蔬菜水果，不过不能着急，要慢慢调整饮食结构。同时适当地做一些运动，比如散步之类的，对胃肠蠕动也有帮助，可以对抗便秘。 7 对抗腹泻 当你出现拉肚子的时候，要少吃或者不吃油腻的食物及油炸食品。同时，要少喝咖啡、有糖饮料、调酒、果汁等，各种沙拉、生食也要少吃。可以多喝点粥，多吃点土豆、南瓜等。 8 避免脱水 化疗引起的腹泻和呕吐可能会导致脱水。当出现以下情况时提示你可能有轻度的脱水：口干或觉得嘴里很黏、眼窝凹陷、尿少或者尿的颜色很深、泪液减少。避免脱水最重要的方法就是喝水，不要等渴了才想起来喝水。 9 咨询营养师 一个专业的营养师可以在如何选择、搭配食材，平衡各种营养素的摄入量方面给你有用的建议，解决你在化疗时遇到的各种饮食问题。 10 写个饮食日记 记下你吃了什么东西，吃完之后有没有不舒服。这样可以帮助你还有营养师更好的判断是哪些食物让你不舒服，可以更好的调理饮食。

卵巢癌患者们最害怕的就是复发，在每次的复查时最怕看见的就是指标CA125的升高。面对检查结果出来，CA125升高了，意味着复发的可能。这时候的病人是最矛盾的，害怕再一次的治疗，又害怕耽误了病情。所以大家也就最关心下一步怎么办。CA125升高就要立刻进入再治疗吗？CA125的升高，如果进行性的升高，这时候考虑复发的可能性很大，需要详细了解病情症状，进行妇科检查等体格检查和一系列的影像学检查，希望可以找到复发病灶的客观证据。 如果CA125升高了，而没有客观证据找到复发病灶，这时候叫做“生化复发阶段”，只是癌细胞在迅速生长状态。 如果CA125升高了、同时查体等检查发现了复发病灶，这时候的复发是真正的复发，癌细胞已经种植成瘤了。 看到这里，你们可能会想：既然是这样，我们在CA125升高时，癌细胞在生长还没有长成瘤时就开始杀死它、不让它长成瘤子，这样是不是更好？ 答案是否定的。 为什么呢？我用一个病例为例。她是两年前的卵巢癌，复查肿瘤指标时CA125在升高了，而妇科检查和常规的影像学检查都没有发现异常。如果这时候病人开始要治疗，那么根据指南我们会选择金典方案“紫杉醇+铂类”的化疗方案。这个患者我们让她继续观察，注意会出现什么不舒服，然后针对性的再继续检查。一个月后患者出现了头痛。于是再增加做了脑部磁共振检查发现了脑部转移。因此我们给她的治疗就是脑部的放疗加化疗，化疗药物改为能通过血脑屏障的白蛋白紫杉醇。对比一个月前后的治疗方案就可以看出两种治疗的不一样。 同样我们也曾经见过一例患者也是因为CA125升高，没有找到病灶，患者坚决要求积极化疗。于是在化疗四个疗程后指标仍然不满意。患者这时候出现有耳鸣，当时分析考虑可能是化疗药物的副作用，也可能是脑部有问题。患者认为不严重，不愿意做磁共振。继续换方案化疗了两个疗程后仍然觉得效果不好。这时候反复劝说患者做磁共振检查发现脑部有病灶。这时候才开始了真正的治疗，重新选择能进入脑部循环的抗肿瘤药物和放疗。 对比两个病例，我们可以看到等待明确病灶后再治疗能够做到更“有的放矢”针对性治疗，既能提高治疗效果，也能减少患者不必要的化疗疗程。 总结：对于只有CA125升高的、怀疑复发的卵巢癌，我个人建议等待、进一步密切随访，尽可能的找到问题的所在，然后有针对性地进行治疗。本文系姜智医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

早期宫颈癌的治疗既往认为腹腔镜微创手术可以替代开腹根治性子宫切除术，与开腹手术相比，微创手术失血量更少，住院时间更短，并发症发生率更低。对于患者更看重的是腹部没有长长的手术疤痕，因此患者经常要求行腹腔镜微创手术。 最近在2019年3月19号在美国召开的SGO会议中一项关于LRH-ESCC的大型随机III期临床试验结果表明，相对于开腹手术，在早期宫颈癌的治疗中应用腹腔镜微创手术后其复发率与死亡率更高。ESCC接受腹腔镜微创手术治疗的患者,疾病复发的可能性是开腹手术组的4倍，死于肿瘤的可能性是开腹手术组的6.6倍。而对于IB期的宫颈癌的治疗中腹腔镜微创手术比开腹组的局部复发率增加了30%。 基于现有的高质量证据，应将开腹手术行宫颈癌根治性切除手术作为IA2-IB1期宫颈癌的标准治疗方式，如果患者仍坚持行腹腔镜微创手术，应适当引导患者做出明智的决策。