江苏省肿瘤医院科普号

从2022年9月起我每周增加一次星期二上午的专家门诊。星期五上午的专家门诊在10号诊室。星期二上午的专家门诊在11号诊室。现在再江苏省肿瘤医院微信公众号、我的南京APP、江苏省肿瘤医院官方网站上暂时看不见。信息科正在进行系统维护更新，并且与省市的相关部分合作更新门诊信息。9月份的第一个星期二是9月6号。从9月6号起可以挂我星期二的号。

有一个病人，住院两周前出现吞咽梗阻，做胃镜检查发现一个巨大食管癌，胃镜示距门齿29至38厘米新生物。就是说，肿瘤的长度有9厘米长。病理：倾向于低分化鳞癌。病人和家属犹豫到哪儿去看病，要不要手术，但是吞咽梗阻症状迅速加重，只能喝稀一些的汤，汤粘稠一些就吃不下去，只好立刻来门诊看病。上图，心脏和脊柱间有巨大的软组织影，心脏被挤压变形。上图，脊柱前扩张的近端食管，扩张明显，内部有食物和粘液。肿瘤近端的食管明显扩张增粗。对于消化道肿瘤来说，只要是肿瘤引起的梗阻比较厉害，肿瘤近端的消化道管腔扩张就比较厉害。上图，肿瘤周围的淋巴结，术后病理证实为转移淋巴结。只有这一个淋巴结发生转移。上图，左喉返神经旁淋巴结，7.2毫米，手术切除后病理为良性淋巴结。上图，右喉返神经旁淋巴结，9×6毫米，手术切除后，病理为良性淋巴结。上图，可见右上肺一个12毫米的混合磨玻璃结节，结节的实性成分像海里的珊瑚礁。上面两张图同时可见肺结节平面的食管近端扩张。患者和家属回忆：大约4个月前，患者突然出现严重的口臭，以至于患者的孙辈都不愿意让他亲一下。患者严重的口臭由食管癌引起。参见下文。这个隐蔽的警告症状被患者家人忽略掉了。术中切除巨大的90毫米长的食管癌以后，手术间的同事被肿瘤的恶臭熏得受不了，不得已把装有标本的不锈钢盆暂时放在房间外的走廊上。一般巨大的食管癌都比较臭，是肿瘤表面的食物残渣和厌氧菌感染造成的。但是臭味如此强烈的，属于十年一遇的情况。手术后我处理标本时差点被臭味刺激引起呕吐。肿瘤切除了，术后患者的口臭消失了。患者的家人感慨说怎么也没有想到口臭是肿瘤引起的。参考下文链接：突发严重口臭要谨防食管癌患者体重在住院前14天内就已经下降了10斤。手术后切除肿瘤进行肠内营养和肠外营养，手术后体重下降8斤后维持体重不变，才扭转了体重迅速下降的势头。从发病出现吞咽梗阻，到出院，1个月的时间多一些，患者体重下降了18斤。手术的风险比较大，因为肿瘤上方的食管增粗，粘膜水肿增厚。胸部吻合口瘘的几率文献报道大约3.5%-21%。这种扩张的食管，将来吻合以后按照瘘的几率是原先的3倍计算，大约10%-60%。即使我手术，出现吻合口瘘的几率较低，仍然有5%-20%。风险虽然大，但是患者由于只能喝汤，最后两天喝汤都要呕吐，生活质量太差，患者坚决要求手术。家属也只好同意患者的手术要求。还好，术后食管吻合口幸运过关，愈合很满意，大约13毫米左右，很通畅，没有出现吻合口瘘，没有出现胃瘘。参考下文链接：食管癌与贲门癌术后的吻合口瘘与胃瘘术后的病理除了肿瘤旁我箭头指示的转移淋巴结以外，其余的淋巴结都没有转移。双侧喉返神经旁淋巴结不大，术中寻找切除比较困难。肿瘤的病理是神经内分泌癌。比较少见。恶性度较高。手术时食管神经内分泌癌的主要治疗手段。术后还需要辅助化疗。右上肺混合磨玻璃结节，进行了术中右上肺楔形切除术，病理是微小浸润性腺癌。两个肿瘤一次切除了，患者和家属很高兴。你可以点击参考下面的文章标题链接：一粒花生米挽救一个巨大食管癌患者一例巨大食管癌侵犯周围器官患者的住院经过一个食管癌伴胃左淋巴结肿大患者的住院经过

有的磨玻璃结节生长速度快的惊人。今天门诊见到一例80岁肺癌患者，已经晚期发生多发骨转移了。全身疼痛1月。患者女儿说4年前患者仅仅有10毫米的一个磨玻璃结节。这个磨玻璃结节现在的终点是一个50×25毫米的右下肺癌，4年前的起点是一个10毫米的磨玻璃结节。由于混合磨玻璃结节的生长速度远远快于纯磨玻璃结节。所以，4年前最真实的起点是一个10毫米的混合磨玻璃结节，假设实性成分比例占一半。我后来逆向推测了一下这个10毫米磨玻璃结节狂飙突进的历程。目前肿瘤大小为50×25毫米的右下肺癌，大约15个骨转移灶，根据我的推测，大约18个月前还没有骨转移灶，这时肺癌的大小为23×9毫米，这时还有手术机会。大约24个月前还没有骨转移灶，这时肺癌的大小为17×6毫米，这时手术切除肿瘤，进行胸腔镜下微创手术，右下肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术，可能现在就不出现多发骨转移。大约30个月前还没有骨转移灶，这时肺癌的大小为12×5毫米，刚刚转变为完全实性结节，这时手术切除肿瘤，进行胸腔镜下微创手术，因为已知肿瘤距今30-48个月生长快速，仍然要右下肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术，这时手术切除肿瘤，现在就不出现多发骨转移。大约36个月前还没有骨转移灶，这时肺癌的大小为12×5毫米，混合磨玻璃结节，实性成分为主，这时手术切除肿瘤，进行胸腔镜下微创手术，因为已知肿瘤距今36-48个月生长较快，肺段切除不足，但是可以不进行肺叶切除，进行右下肺基底段切除（切除4个肺段）加纵隔淋巴结清扫术，这时手术切除肿瘤，现在不出现多发骨转移。大约42个月前还没有骨转移灶，这时肺癌的大小为12×5毫米，混合磨玻璃结节，实性成分比例稍微超过50%，这时手术切除肿瘤，进行胸腔镜下微创手术，因为已知肿瘤距今42-48个月生长较快，肺段切除不足，但是可以不进行右下肺基底段切除（切除4个肺段），可以进行外基底段+后基底段切除术加纵隔淋巴结采样切除术，这时手术切除肿瘤，现在不出现多发骨转移。大约48个月前还没有骨转移灶，这时肺癌的大小为12×4毫米，混合磨玻璃结节，实性成分比例大约50%，这时手术切除肿瘤，进行胸腔镜下微创手术，因为已知肿瘤距今42-48个月生长较快，肺段切除不足，但是可以不进行右下肺基底段切除（切除4个肺段），可以进行外基底段+后基底段切除术，可以不进行加纵隔淋巴结采样切除术，仅仅切除肺段和下叶支气管附近的淋巴结就行了。这时手术切除肿瘤，现在不出现多发骨转移。这个患者，如果不是连续4年没有检查CT，定期复查，在距离现在24-48个月手术的话，寿命将大大延长。由于年纪较大，可能会寿终正寝，不会在全身疼痛中结束一生。你可以点击下面的文章链接：32岁年轻妈妈出现肺癌骨转移磨玻璃结节生长有多快？生长速度有多快？肺癌生长速度有多快？长得有多快？（较大实性肿物的倍增时间）

对于局部晚期的非小细胞肺癌，如果有基因突变，有靶向药物可用，那么优先靶向治疗。对于没有靶向药物可用的患者，传统治疗为含铂类药物的双药联合化疗。对于这部分患者，化疗联合免疫治疗可能取得较好的效果。我们来看一例右侧肺癌累及上中下三叶肺支气管的患者。以下的三张图，左边为治疗前的CT，右边为化疗加免疫治疗两周期后的CT。上图，为上叶支气管平面，化疗加免疫治疗前，肿瘤向近端累及上叶支气管，上叶支气管几乎全周增厚，右侧胸腔积液。化疗加免疫治疗后，肿瘤向近端累及上叶支气管，上叶支气管增厚处明显变薄，右侧胸腔积液明显减少。上图，为中间段支气管平面，化疗加免疫治疗前，肿瘤较大，侵犯包裹肺静脉（肿瘤里面发白的部分），中间段支气管被肿瘤完全堵塞，右侧胸腔积液。化疗加免疫治疗后，肿瘤缩小6倍左右，肺静脉周围肿瘤明显退缩，中间段支气管被重新开放，右侧少量胸腔积液。上图，为中叶支气管平面，化疗加免疫治疗前，肿瘤较大，侵犯包裹肺静脉（肿瘤里面发白的部分），侵犯左心房，局部左心房壁受压变形，中叶支气管和下叶支气管被肿瘤完全堵塞，右侧胸腔积液。化疗加免疫治疗后，肿瘤缩小5倍左右，侵犯肺静脉程度明显好转，虽然仍然侵犯左心房，但是左心房壁恢复原有形状，中叶支气管和下叶支气管重新开放，右侧胸腔积液较少。化疗加免疫治疗前后视频对比如下：我们可以总结一下，这个患者化疗加免疫治疗两周期后的变化：1、肿瘤缩小4倍以上；2、肿瘤负荷大大减少，肿瘤产生的乏力等不良症状减轻，患者一般情况改善，体力改善；3、患者寿命延长；4、中间段支气管、中叶支气管和下叶支气管重新开放，中下肺重新膨胀，有一大块肺能够重新呼吸，患者的氧合功能改善。此患者治疗前肿瘤范围太大，还有胸腔积液，不适合进行手术治疗。假设此患者治疗前肿瘤范围小一些，没有侵犯上肺支气管，治疗后肿瘤退缩明显，可能由不具备手术条件，转变为具备手术条件，这时，切除可能耐药的肿瘤组织，患者的寿命可以进一步明显延长。你可以点击参考下面的文章：术前化疗+免疫治疗后一例巨大食管癌完全消失

2022年春节前，一位青年女性来看我的门诊。她带来了江苏省人民医院的CT片，问我肺上的磨玻璃结节是什么东西。我没有看CT，微信扫描了CT报告上面的二维码，打开后仔细看了看，研究了一回儿。说：“你的右下肺有一个磨玻璃结节，大约7.5毫米左右。看起来像是恶性的磨玻璃结节。你仔细看看。”上图，橙色箭头指示的是右下肺的一个环形磨玻璃结节。我在华为手机上面放大这个磨玻璃结节，接着说：“你看，这个结节长得像是一个厚厚的环形，或者说像是一个厚厚的竹筒。只不过这个环形的边一边厚一些一边薄一些。结节里面的小洞学名叫做小空泡，是恶性磨玻璃结节的一个表现。如果把这个结节的环形再仔细看看，结节的边缘不是光滑的，边缘有小的突起。”我接着说：“你的磨玻璃结节除了边缘突起以外，结节的环状部分密度不均，局部看起来白一些，密度高一些。结合结节有小空泡、边缘小突起、密度不均和我的感觉，这个磨玻璃结节不是良性的磨玻璃结节，应该是恶性的磨玻璃结节。而且不像是原位癌，估计很可能是微小浸润性腺癌。但是应该没有到浸润性腺癌的地步。”女病人听了有点晕，同时感到很震惊。她以前看过几家大医院，从没有医生说的这么清晰，判断的这么深入，有点将信将疑。我当时给她写了门诊病历如下：注意上图，门诊病历给出了最可能的诊断：微小浸润性腺癌。注意上图，门诊病历的书写时间，1月14日星期五的14:00。我的门诊从当天上午开始，从上午中午一直看到下午，没有休息，只是中午简单的吃了点盒饭。后来患者半年后重新挂了我的号，住院后进行了胸腔镜微创手术。手术只用了一个切口，大约4厘米左右。手术后的病理果然是微小浸润性腺癌。我在半年前门诊看看手机就能对这个磨玻璃结节的病理做出准确的诊断。对此，患者夫妻俩非常佩服。你可以点击参考下面的文章标题链接：我是怎么在门诊判断一个小磨玻璃结节是浸润性腺癌的我是怎么术前判断一个小磨玻璃结节是浸润性腺癌的我是怎么在门诊判断一个实性结节是良性结节的我是怎么在好大夫在线判断一个磨玻璃结节是炎症的膈肌上的肺实性结节抗炎后基本上消失我的分析判断能力和逻辑思维能力比较强，从我十几岁时就开始了。常见下文。我的高考往事

一个外地病人来看我的星期五上午门诊看病。我扫描了CT报告上的二维码。看了看薄层CT。告诉病人和家属：“左上肺最大的磨玻璃结节不是CT报告上的27毫米，实际上，考虑结节的不规则形状，在同一个水平面上最大径30毫米，考虑结节有几十个水平面上的大小不一，实际上最大径大约40毫米。这个大的磨玻璃结节边上还有两个小的磨玻璃结节。”如下图，我当时手机上的三个磨玻璃结节，用不同的箭头标示。病人和家属说没想到磨玻璃结节这么大。回去办理转诊手续后来住院。在我们医院复查CT后。左上肺情况如下。左上肺一共有5个磨玻璃结节，最大的40毫米，第2大的结节9.2毫米。依次如下。上图，3个箭头指示的是左上肺最大的磨玻璃结节，最大径40毫米。术前考虑早期浸润性腺癌，术后证实了我的判断。上图，橙色箭头指示的是左上肺第2大的磨玻璃结节，最大径9.2毫米。术前考虑微小浸润性腺癌可能大，，术后证实了我的判断。上图，蓝色箭头指示的是左上肺第3大的磨玻璃结节，最大径8毫米。术前考虑原位癌可能大，，术后病理为不典型腺瘤样增生。我的判断有所偏差。上图，蓝色箭头指示的是左上肺第4大的磨玻璃结节，最大径6毫米。边界比第3个磨玻璃结节清晰。术前考虑原位癌可能大。术后病理为不典型腺瘤样增生。我的判断也有所偏差。上图，蓝色箭头指示的是左上肺第5大的磨玻璃结节，最大径5毫米。术前考虑不典型腺瘤样增生或良性增生。术后病理为良性增生。我的判断基本准确。手术不太好做。多发磨玻璃结节中，许多比较小、比较淡的磨玻璃结节很难寻找。这次比较难得的是：5个结节经过我和病理科医生的努力，全部找到了。大家还可以参考以下科普文章，彩色文章标题可以直接点击：新记录!一次微创肺段手术切除4个磨玻璃结节肺的手术方式有几种？我的手绘示意图术前画图的左上肺5支动脉与术中所见一模一样

我前一段时间曾经开过一个胸腔镜下的左上肺切除术。左上肺里面有多发磨玻璃结节，最大的磨玻璃结节40毫米，还有4个大小不等的磨玻璃结节。术前我画出了这个人的动脉解剖图。左上肺一共有5支动脉：A3有一支动脉，A1+2有三支动脉，A4+5有一支支动脉。术中所见与术前绘图一模一样。画图时反复研究，发现A3动脉与前面的静脉分支没有明显的界限，术中分离时容易大出血。手术中处理此处时非常谨慎小心，避免了术中大出血。

今天，门诊一个13年前我主刀的食管癌患者来复查。患者未来门诊，儿子带CT片来看门诊。我看了看，说：“CT片很好，没有复发转移的迹象。食管癌术后能活13年是好不容易的。术后活5年就是重大胜利。”病人儿子说：“我父亲在家里面很好。常常念叨你。缺点是有时候会咳嗽，不知道为什么。”我说：“估计是寿命越来越长，病人觉得越来越安全。刚刚出院时睡觉时上半身抬高25厘米，后来觉得很好，就自己尝试，越睡越低。上半身睡得比较矮，会有胃酸返流到食道里面，再呛到喉咙，就会咳嗽。“患者儿子恍然大悟。下面是患者的CT:我说：“现在比较安全。但是仍然要一年复查一次增强CT。”你还可以点击参考下面的文章：一个15年前手术的食管癌病人来我门诊复查一个有巨大肺癌的黑龙江患者的就诊经历