赵恒强医生的科普号

临床中，我们常常会遇到年轻乳腺癌患者，有部分患者尚未结婚或者生育，一部分有生育需求，然而乳腺癌的治疗，尤其是化疗/内分泌治疗等会造成生育能力的影响，治疗对疾病的控制与生育时机的需要往往冲突，因此，确诊乳腺癌患者治疗后有不孕不育风险，对生育功能保护的问题，需要根据患者的诊断分期、治疗情况、卵巢功能、患者意愿等综合因素进行评估。以下情况可考虑生育：⑴乳腺原位癌患者手术和放疗结束后。⑵淋巴结阴性的乳腺浸润性癌患者手术后2年。⑶淋巴结阳性的乳腺浸润性癌患者手术后5年。⑷需要辅助内分泌治疗的患者，在受孕前3个月停止内分泌治疗（如戈舍瑞林、亮丙瑞林、TAM等，直至生育后哺乳结束，再继续内分泌治疗。在全身治疗前应当考虑生育功能保留的手段实施，目前较为广泛使用的手段包括：胚胎冻存、冻卵、低温保存卵巢组织。使用促性腺激素释放激素类似物用于化疗期间卵巢功能保护的疗效尚待大规模临床研究证实。数据来源及编辑整理：赵恒强副主任医师武汉大学人民医院乳甲外科，中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024版）

男性乳腺发育症（gynecomastia），简称男乳，又称男子女性型乳房，是男性最常见的乳房疾病。是一种继发于乳腺导管、间质和/或脂肪组织的增生性疾病，通常表现为单侧或双侧乳房不均质增大或乳晕深部圆盘状肿物，伴或不伴疼痛及触痛，偶见分泌物。虽为一种良性疾病，但其女性化外观往往引起社交恐惧、抑郁等一系列社会心理问题，影响患者身心健康。总体发病率约38%。目前，男乳的诊治尚无统一共识。1.病因探讨由多种因素导致体内雌激素/雄激素比例升高所引发，可分为生理性、病理性、肿瘤性、药物性和特发性5型。生理性又称原发性多见于新生儿、青少年和老年男性；病理性可由各种代谢及内分泌紊乱、获得性性腺功能减退、先天性性腺功能低下导致；肿瘤性可由睾丸癌、肾上腺皮质肿瘤、支气管癌、肺癌、真两性畸形、睾丸肿瘤等各种原因导致。此外，尚有25％以上的患者尚未发现明确的病因，临床上称之为特发性男乳。2.男乳程度分级Rohrich分为4级：I级，轻度肥大，不伴乳房下垂（乳腺组织＜250g）；II级，中度肥大，不伴乳房下垂（乳腺组织250～500g）；III级，重度肥大伴中度乳房下垂（乳腺组织＞500g）；IV级，重度肥大伴重度乳房下垂（乳腺组织＞500g）。3.手术指征生理性男乳多发生在青春期，2年内如逐渐缩小至正常，无需手术，但对于以下患者应考虑手术治疗：(1)增大的乳房严重影响美观或造成心理影响者。(2)男乳17~20岁持续2年以上者或20岁以上持续1年以上者。(3)继发性或药物性男乳，原发病治愈或停药1年以上，乳房发育未消退者。(4)可疑恶变者。4.治疗方式药物治疗效果不佳，多采用外科干预方式，包括开放手术、乳腺腔镜手术、脂肪抽吸术、真空辅助乳腺切除术。a.开放切除术是最为经典和广泛采用的手术方法，本中心多采用环乳晕切口（约2cm），利用乳晕色泽较深，遮盖切口，较为美观，手术时间短（双侧手术约1h，术后2日可出院），费用较低；一部分患者单侧发病或单侧乳腺发育明显，亦可采用局麻手术，可当日出入院，费用更低。b.男乳腔镜手术是一种较为新手术方式，业内学者们接受程度不一，通常选择腋窝切口，优点是切除乳腺组织更完整，手术切口位于腋窝，更为美观。缺点是手术时间较长，费用稍高；可用于符合医保及手术需求患者。c.脂肪抽吸术是男乳治疗的一部分，可与开放或腔镜手术联合使用，单独使用较少。d.真空辅助乳房旋切术：多适用于乳房肿物活检，或肿物较小者。单独使用少见。5.常见并发症及处理包括：a.术后出血，男乳手术切口小，然手术范围与开放手术无明显差异，术中温热生理盐水冲洗可扩张血管，可及早发现出血点并彻底止血，术后通常采用绷带局部加压包扎1周，可加快愈合，夏季接受手术者，建议在清凉环境，避免扩胸活动。b.局部外观改变，可通过后期运动、减重、锻炼改变局部外观，术者观察到，爱健身患者，术后可获得更加美观的手术效果（下图第1位患者）。c.乳头乳晕缺血，避免乳头乳晕下增生组织残留，并合理留有一定组织可有效预防。d.局部感觉不适感，通常1-2月内逐渐好转，不影响正常生活。笔者拥有数百例男性乳腺发育手术经验，效果良好，获得患者及家属好评。部分手术图片（术后3天出院拍摄）展示如下：数据来源及编辑整理：赵恒强副主任医师武汉大学人民医院东院乳甲外科

乳腺微创手术，是指在超声引导下，使用专用旋切刀对乳腺肿块切除治疗或活检。微创手术相对于传统手术，具有切口极小（5mm），安全、可靠、省时、便利的优点，是目前乳房良性肿物手术的主流。1.精确定位，准确切除病灶优势之一：B超引导下，可定位乳房深部病灶；优势之二：手术切口3-5mm，美观度好。2.切口微小，美容效果好乳腺传统开放手术2-5cm的切口，麦默通手术切口只有3-5mm，无缝线、几乎不留疤痕；可对乳房多个病灶，亦可通过一个切口切除，组织损伤小，恢复快。避免了传统手术方式需要多处作切口的情况。3.手术快速方便手术时间短、采取局麻手术，无疼痛不适感；单个乳腺肿物切除手术，笔者单人操作总时长约15分钟，可当日出入院。乳腺微创手术尤其适合以下患者：1、未婚、未育、未哺乳女性；2、瘢痕体质者；3、希望乳房外观较好者；4、早期发现病变、性质不明者；5、乳腺内有结节，思想负担较重者。乳腺微创手术注意事项：1、手术尽量避开月经期。2、术后注意事项：（1）术后需胸带加压包扎5-7天；术后3天需换药1次；一般术后3个工作日领取病理报告，如为良性结果，后续需随访，极少患者可为恶性病变，需再次手术。（2）绝大多数病人术后无并发症。偶有皮下血肿，多为术区周围有明显血管，术后未准确压迫手术部位；发热、感染极少见，所有患者术后不用抗生素（患者误区）。术后如出血局部青紫或淡红色淤血，一般2-3周可完全吸收，无需紧张；病灶较大的部分患者，术后可能会出现轻度皮肤凹陷，一般1个月左右会恢复，不影响美观。患侧上肢1个月内不提重物和避免强烈的上肢运动。（3）术后3-6个月需门诊复诊乳腺超声检查。误区：1.病人常说听xx医生说微创对乳腺组织损伤很大？还是开放做吧。事实上，乳腺微创比开放手术要损伤要小，开放手术不仅切口大，而且本身分离过程中，破坏性亦较大，尤其是小的，软的、深部肿块，开放手术基本已被淘汰；微创手术需要熟练的B超操作及微创刀切除手术技巧，手术操作熟练医生可一次进刀、出刀完整切除病灶，真正做到切口最小化，损伤最小化。误区：2.病人常说听xx医生说微创手术易致病灶残留，复发。实际情况是B超可以发现1-2mm病灶，刀槽可一次性切除4-5mm厚度组织，手术操作熟练医生，可一次性切除病灶。总之，乳腺微创手术已成为当今乳腺良性肿物手术的主流。本术者有数百例乳腺微创手术操作经验，未发现复发患者。患者行乳房肿块微创手术手术切口展示，（术后3天，切口长度4mm），得到患者一致认可。数据来源及整理：赵恒强副主任医师武汉大学人民医院东院乳甲外科东院，门诊时间：每周一上午、周四下午（微信关注我院公众号即可挂号）

甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移非常常见，即使是微小癌，颈部中央组淋巴结转移率也普遍较高；无论是在男性患者(肿瘤直径0-0.5cm:43.5%;0.5-1.0cm:60.1%)；亦或是女性患者(肿瘤直径0-0.5cm:27.9%;0.5-1.0cm:49.1%)，男性中央区淋巴结转移率明显高于女性，说明男性患者本身就是颈部淋巴结转移的危险因素(数据来源于4052甲状腺乳头状癌患者，未发表)。为了更好地评价甲状腺乳头状癌患者颈部淋巴结转移状况，尤其是超声作为首选亦是重要的检查手段，在颈部淋巴结转移中的诊断价值，本研究人员总结迄今为止世界范围内所有研究结果，汇总如下，相关研究结果发表于《欧洲放射性杂志》。本研究纳入4014例病人，发现The pooled sensitivity,specificity,DOR and area under curve(AUC)of ultrasound in detecting central CLNM were 0.33(95%confidence interval(95%CI):0.31–0.35),0.93(95%CI:0.92–0.94),5.63(95%CI:3.50–9.04),and 0.69,respectively;and lateral CLNM were 0.70(95%CI:0.68–0.72),0.84(95%CI:0.82–0.85),18.7(95%CI:10.3–33.9)and 0.88,respectively.超声对甲状腺乳头状癌中央组淋巴结的转移预测的敏感性较低，特异性较高；而对颈侧区淋巴结转移有较好的敏感性，有较好的诊断价值，此外，颈部CT、MRI在诊断颈部淋巴结转移方面并不优于超声。重要的是，中央区淋巴结转移：the rate of central CLNM of PTC was 48.0%,and 36.2%of the dissected lymph nodes were metastatic,meanwhile,the rate of lateral CLNM of PTC was 59.2%,and 46.6%of the dissected lymph nodes were metastatic in the meta-analysis.与我们的数据统计结果一致，约有一半的病人发生中央组淋巴结转移。鉴于超声对中央组淋巴结转移诊断不敏感，且中央组淋巴结高转移率，提倡规范化预防性颈清（By Dr.Zhao）。来源：Zhao H,Li H(2019)Meta-analysis of ultrasound for cervical lymph nodes in papillary thyroid cancer:Diagnosis of central and lateral compartment nodal metastases.European journal of radiology 112 14-21.doi:10.1016/j.ejrad.2019.01.006

近年来甲状腺疾病尤其是甲状腺癌的发病率逐渐增高，而其中的病因确知之甚少，童年期颈部放射接触史不能解释世界范围普遍升高的甲状腺癌的发病率。碘作为已知的与甲状腺生理病理最为密切的因素，与甲状腺疾病的关系值得探讨。2013年本研究团队通过收集甲状腺疾病(HT, NG,PTC等)病人及同期健康体检者(无甲状腺疾病)的尿液，测定尿碘水平(UIC)比较两者差异，进行一项横断面研究。发现如下结果：甲状腺疾病患者的中位尿碘水平(MUI)明显高于健康对照组，尤其是桥本甲状腺炎患者、结节性甲状腺肿患者、甲状腺多发结节患者、结节直径大于1cm患者、甲状腺功能亢进患者、甲状腺自身抗体阳性患者。女性患者、年长者、碘摄入水平较高者相比于男性、年轻、适宜碘摄入者发生甲状腺疾病的危险度增加。本研究未发现碘摄入水平与甲状腺癌(PTC)有统计学关联，支持目前主流观点。此外，人群中的碘缺乏个体亦不少见。规范的食盐加碘和合理的人群碘营养状况监测对评估人群碘状况，预防甲状腺疾病具有重要意义。

浆细胞性乳腺炎，乳腺导管扩张症，小叶性肉芽肿性乳腺炎

非手术条件下明确诊断甲状腺结节性质的方法主要有：细针穿刺细胞学-FNAB和粗针活检组织学-CNB）。FNAB是通过细针抽吸获取甲状腺结节的病变细胞进行病理学诊断，是评估甲状腺结节准确、经济而有效的方法。FNAB的灵敏度与CNB相比差异无统计学意义，但FNAB更加安全、微创，穿刺后出血的发生率明显低于CNB。CNB的优势在于取材量大于FNAB，可获得组织病理诊断。但无论CNB还是FNAB的病理均无法区分甲状腺滤泡性腺瘤(FA)和腺癌。综上，目前推荐FNAB作为甲状腺结节术前首选的病理诊断方法。目前推荐行甲状腺结节穿刺的指证：超声诊断TI-RADS4类占绝大多数(＞90%)，少部分TI-RADS3类（＜10%）结节。如FNAB或CNB病理结果为阴性或不确定，建议3个月后再次行穿刺活检，如医疗机构具备分子检测条件，可进行BRAF等基因检测提高诊断准确率。判断结节是否明显生长:结节体积增大50%以上或至少2条径线增加超过20%(并且超过0.2cm)，出现新的可疑恶性超声征象较结节生长更具有临床意义，这些都是FNAB的适应证，时间通常3-6个月内，需注意部分甲状腺乳头状癌生长缓慢，尽管为恶性，但可能较长时间内无明显改变。需手术治疗的良性甲状腺结节的大小并无绝对标准，通常认为，甲状腺结节直径大于3-4cm时，恶性风险增加。出现气管、食管、静脉、神经压迫症状者。结节体积较大影响外观或思想顾虑过重影响社交。数据整理及来源：赵恒强副主任医师，武汉大学人民医院东院乳甲外科，E-mail：zhaochewh@whu.edu.cn;中华内分泌代谢杂志2023年3月第39卷第3期.

甲状腺手术（含腔镜）患者注意事项：1、做好心理护理，保持情绪平稳。2、饮食宣教，进食高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激性饮食。3、术后颈仰卧位的练习。术后注意事项：1、卧位：术后6小时宜取半卧位。2、术后如有胸闷、颈部肿胀、手足麻木/引流瓶大量鲜红液体等及时告知值班医护。3、若出现呕吐，可将头转向一侧，一般为一过性麻醉反应。4、术后第一天可食米汤或者稀饭，避免油腻食物（含肉/蛋奶），术后次日可下床活动。4、腔镜甲状腺术后患者1周内尽量避免扩胸及头后仰动作，1周后及时进行颈部活动。恢复期(出院)健康指导：1、出院4-6周复查甲功三项，恶性肿瘤建议术后前两年每3个月复查甲状腺及颈部淋巴结B超，全切患者视病情是否需碘131治疗。2、TSH抑制治疗按要求空腹定时服药。3、颈部功能锻炼：手术一周后，做颈部全方位活动，上下午各一次，每次5-10分钟，视需要行祛疤治疗。4、住院病历可于出院后一周办理复印（微信关注我院公众号）。武汉市医保病人可办理特殊病种，具体咨询门诊一楼10号窗口。门诊复查安排：赵恒强副主任医师，每周一上午、周四下午，门诊地点：东院一号楼2楼外科诊区。

乳腺传统开放手术适应症选择？乳房肿块较大，可触及，且位置表浅，或位于乳头乳晕后方，部分肿块位于胸骨旁，通常会建议手术切除，手术切口通常选择乳晕旁，因其颜色较深，可较好遮盖疤痕，通常避免直接肿物上方切口，尤其位于胸骨旁切口，易致疤痕形成。乳腺术后注意事项？（1）绷带加压包扎5-7天，可减少乳腺活动，减轻疼痛，加快愈合。拆除绷带后，应穿戴内衣；建议2-3天换药1次，大约7天可吸收线自动脱落。（2）术后建议2周避免剧烈活动，如跑步、打球、及提重物等。（3）术区可能会出现淤青，较常见，约3周消退，可局部涂抹祛瘀药，加快吸收。（4）术后约7天伤口愈合，可正常洗澡。

什么是乳腺微创外科手术？乳腺微创外科手术是指在超声引导下或腔镜直视下进行的手术，已成为国内外主要手术方式。乳腺微创手术相较于传统开放手术有哪些优势？切口小：手术切口一般约5mm，主要切除乳腺局部肿块，周围正常乳腺组织予以保留，减轻手术创伤。手术时长短：通过超声引导，乳腺病灶的大小及位置直观显示于屏幕，进一步缩短了愈合时间。利用负压吸引，病灶可从底部依次切除。术后恢复快：手术切口小，操作熟练者可通过一次进出旋切刀到达切除病灶目的，手术切口小，损伤组织少，恢复快，当日出院。术后生活质量高：微创外科手术手术切口一般选择乳腺侧面或者乳晕旁，美容效果极好，术后局部加压包扎可减轻疼痛并有助于创面愈合。乳腺微创术后需要注意什么？（1）绷带加压包扎建议7-10天，尤其手术肿块较大或较多，延长佩戴时间可有效避免病灶残腔形成血肿，摘掉绷带后，应佩戴运动内衣。（2）建议术后2周避免剧烈活动，如跑步、打球、及提重物等。（3）术区可能会出现淤青和硬结，术后较为常见表现，约3周吸收后消退。（4）建议术后2-3天换药1次，通常2次，无需拆线；约7-10天伤口愈合，可正常洗澡。科普资料来源就整理：赵恒强副主任医师武汉大学人民医院东院乳甲外科。PS:本建议为仅本医师个人经验总结及建议。