左冬青医生的科普号

OC在脊柱转移性肿瘤中的安全性、疼痛缓解的有效性已经得到了国内外临床的证实，也为广大转移性骨肿瘤患者提供了一项除传统放疗、手术及系统治疗外的一项选择。基于我中心自2023年6月份至今开展的110例患者的情况看来，OC在安全性、疼痛缓解及肿瘤局部控制上都有非常大的优势。应用场景：对于没有脊髓压迫的患者，可行单纯的经皮微创治疗，结合骨成型技术，恢复骨强度，控制肿瘤；对于有腰椎转移瘤存在脊髓压迫的患者，可行经皮MISS微创手术，结合OC消融病椎，手术创伤对于传统手术创伤小，肌肉剥离少，可达到快速恢复的效果；对于胸椎转移瘤有脊髓压迫的患者，在神经减压分离前OC可以对病灶的肿瘤进行消融，控制出血的同时减少手术时间，增加后期局控。干预时机：也是最重要的问题，什么样的患者可以做这样的手术。我们根据临床总结归纳了四种主要情况可以行OC射频消融治疗：尚未开始全身、局部治疗，脊柱病理骨折引起的严重疼痛，无法耐受后续化疗及放疗。接受过系统化疗、靶向、免疫治疗或局部放疗，但脊柱病灶进展，表现为影像学评估增大，PET或骨扫描提示活性增加。全身情况差，生存期短，无法耐受大手术的疼痛患者，通常为了姑息性止痛，局麻处理。患者存在多处脊柱转移病灶，无法行手术一次性处理或放疗时间较长可能进展至严重情况，可将高危部位进行OC消融+低危部分放疗。

骨样骨瘤是由骨母细胞及其所产生的骨样组织形成的良性肿瘤，约占良性骨肿瘤的1.66%~10%。目前普遍认为CT引导下微创切除术和经皮射频消融术基本可以完全治愈骨样骨瘤，且中期随访显示结果良好。最新研究证实CT引导下手术切除术和射频消融术均有较高的成功率，但射频消融术可更快恢复日常活动，而无需活动限制或支具保护。最新研究者同样评估了CT引导下经皮射频消融术（PRFA）治疗儿童关节内骨样骨瘤的安全性和有效性。研究发现整个随访期间100%患者症状缓解、临床治疗成功，且随访期间未发生疼痛持续、复发以及不良反应。我中心采用最新一代美敦力S8导航技术，配合全球唯一一种针对于骨的专业osteocool射频消融治疗儿童骨样骨瘤，安全高效，只需要两个不足5毫米的穿刺口，一次性解决顽疾，目前有效率为100%，未见肿瘤复发、软组织热损伤及骨骼发育受损等并发症情况。

肾癌骨转移常发生于中轴骨，常见的骨转移部位分别为盆骨、肋骨、椎骨和四肢长骨的末端等，大多肾癌骨转移患者(71%)为多发性骨转移。肾癌骨转移以溶骨型病变为主(约占80%)，其次为成骨型病变(占7%)，混合性病变占13%。除常规的骨扫描、PET-CT等影像学检查外，研究显示，发生骨转移的患者骨转换标志物水平(如CTX、NTX)明显高于未发生骨转移的患者，尿液NTX(uNTX)和血清CTX(sCTX)水平升高反应破骨细胞吸收活性增强，反之，破骨细胞抑制后uNTX和sCTX水平显著下降，因此，骨转换标志物可以一定程度反应抗骨吸收治疗的疗效，且对抗骨吸收治疗反应迅速而灵敏。随着骨转移进展，骨转换标志物水平可进一步升高，骨转换标志物被认为是目前用于检测和评估骨转移的敏感指标。肾癌骨转移的治疗原则：系统治疗(如抗血管生成靶向药物、免疫治疗药物、双膦酸盐类和地舒单抗等基础治疗)结合局部干预(如手术或放疗)，常需泌尿外科、骨科、放疗科和内科等多学科专家协作。对有症状的多发骨转移患者，可在全身治疗的基础上联合局部治疗;对多发骨转移合并内脏转移者，以全身治疗为主，必要时加用局部治疗减轻症状。局部治疗方式的选择应以无创或微创为主，以尽量不中断全身治疗为原则。放疗对肾癌骨转移的作用：传统观念认为，肾癌对于放疗不敏感，常规分割放疗对于肾癌疗效有限。目前，体外照射放疗主要用于治疗单发骨转移和多发骨转移疼痛明显的部位，主要目的为缓解骨痛、恢复功能和防止局部病变进一步发展导致病理性骨折和脊髓压迫。立体定向放疗(stereotacticbodyradiotherapy，SBRT)分割次数少，单次剂量高，疗效显著优于常规分割放疗。但是对于一些病灶较大的骨盆部位的转移灶，单纯放疗往往效果不佳。外科干预策略：肾癌骨转移患者常为多发性骨转移，其病灶通常较大，血供丰富著称，常规外科手术常出血量巨大，手术风险较高，因此，针对骨转移的外科手术多为姑息性治疗，主要用于治疗和预防病理性骨折、缓解脊髓压迫，达到缓解症状、避免神经损伤、保存或恢复机体功能、提高生活质量的目的。而影像导航下经皮穿刺消融治疗可减轻疼痛，并控制局部肿瘤。80%~95%的脊柱转移瘤患者消融治疗后疼痛缓解，并发症发生率为0~7%，包括一过性神经根症状、无菌性脑膜炎、血肿、感染和椎体塌陷，其中，骨盆溶骨缺损处消融后需骨水泥填充治疗。有研究显示，冷冻消融后局部控制率为81%，射频消融的局部控制率为87.5%。由于消融治疗的作用半径有限，仅建议用于转移病灶直径＜3cm且有症状的肾癌骨转移灶。对于病灶范围较大的患者，在影像引导下可反复消融，并结合放射粒子等近距离放射手段进行处理，达到事半功倍的效果。此外，也可以采用冷冻消融来处理，冷冻消融10分钟冰球的范围可达34公分，消融范围要大于传统热消融，因此对于这类较大的病灶也是一种不错的治疗选择。Case1:男性，60Y，肾癌术后9年，颅骨转移术后3年，发现右侧骨盆及右侧股骨下端骨转移进展3月。右侧骨盆有SBRT放疗史。入我科室后在导航下行右侧股骨病损切除置换+右侧髂骨病灶微波消融+骨水泥成形+放射粒子置入术，一次麻醉完成所有手术。CASE2：男性，80岁，肾癌术后5年，左侧腰骶部疼痛不适三月，确诊肾癌骨盆转移。术前检查提示骨盆病灶为单发病灶，单患者身体情况欠佳，无法耐受大手术，遂行导航下骶髂关节螺钉固定+微波消融+骨水泥成形+粒子置入术。术后恢复正常活动，生活质量良好。

图1:术前摄片提示右侧股骨颈部边界欠清的溶骨性破坏病灶 图2:右侧股骨颈部溶骨性破坏 图3:骨扫描提示右侧股骨颈部代谢浓聚 图4:患者术前下地行走疼痛不适 图5:本中心微创植入器械创新：骨水泥螺钉 图6:导航下消融+置钉 图7:术中情况 图8:骨水泥空心钉位置满意 图9:术后摄片 图10:术后摄片 图12:术后一周下地活动 图13；术后一周下地活动

背景介绍：股骨近端包括股骨头、股骨颈以及股骨的粗隆部，是良性肿瘤尤其是瘤样病变的好发部位。主要以孤立性骨囊肿、骨样骨瘤、纤维结构不良等为主。良性肿瘤或肿瘤样病变是最常见的偶然发现的病变，在许多情况下，这些被称作为“沉默的病变”仅需要监视，而不是手术。不过作为负重关节的一部分，股骨的近端需要承受垂直应力及剪切应力，当这些病变位于股骨近端时，容易产生病理性骨折，因此手术治疗往往是首选。而传统的手术方式包括刮除植骨内固定、骨水泥填充，极端的情况采用股骨近端关假体置换等，创伤较大，远期并发症如股骨头坏死、局部疼痛、松动翻修等，一直是骨肿瘤医生比较忌惮的手术部位。病情介绍：本例患者，因“右侧髋部酸痛不适2年”，反复于各大医院就诊，因对传统手术方案的担忧辗转至我院就诊。术前诊断明确为股骨近端良性肿瘤。为减少手术创伤、减少术后股骨头坏死、骨折等风险，采用导航下通道磨钻磨除病灶+内镜可视下自体髂骨植骨术。恢复情况：患者术后两周下地，目前术后一月，骨折愈合良好，患者恢复行走。视频：术后两周下地活动情况。视频2:术后一月恢复正常行走

男性，48Y，因“诊断腰痛三月”入院。确诊为肺癌腰椎转移，腰部疼痛、翻身、坐立困难。osteocool骨肿瘤射频消融是在中国上市的首个专注骨转移瘤治疗的同轴双极内冷式射频消融系统，缓解标准治疗无效或不适合标准治疗的骨转移瘤变患者的骨病灶疼痛，一定程度上降低了热损伤的风险，智能控温、定位消融。消融过程中可避免神经损伤：可选配的独立热电偶对于破裂的皮质壁、后椎管和周围的重要神经结构提供额外的温度监测。可同时使用两个，高测温报警默认为45℃。适用于测量整个射频消融过程中的组织温度。研究表明使用可控温骨射频消融系统™射频消融双极技术不会损伤相邻结构。内循环水冷系统可以保证有源尖端不会过度加热，当目标消融温度始终维持在70℃时，测得的消融区域外侧边界的温度低于45℃，避免损伤脊髓或神经根。极大提高了骨转移瘤射频消融的安全性。

升白针的使用办法上化疗药前48小时以及用药结束后24小时禁止使用升白针。1、通常白细胞＜4×109／L时，单次皮下注射短效欣粒升150ug，连打三天后复查，根据结果再调整。2、包含脂质体多柔比星的化疗方案（PA\MAID等）用药结束后7天打长效升白针，成人6mg/次，小孩3mg/次，之后根据具体情况补充短效。3、以异环磷酰胺为主的化疗方案（I\IE）、环磷酰胺+拓泊替康、5d的伊立替康结束后48小时打长效升白针（艾多/新瑞白），成人6mg/次，小孩3mg/次，之后根据具体情况补充短效。升血小板的针和口服药的使用办法对骨软化疗的患者来说，GT、依托泊苷及铂类用药常引起血小板降低。通常＜100×109／L，需要进行药物干预。＜20×109／L，需要进行血小板输注。1、针剂特比澳15000u/支，每天一针皮下注射，通常一般需要连续一周注射；巨合粒1.5（白介素2）每天2针皮下注射（注意：白介素一般打完都会发热甚至高热），通常一般需要连续一周注射；2、口服药阿伐曲波帕成人每天60mg口服；小孩每天30mg口服；海曲波帕成人每天5mg；小孩2.5mg;艾曲波怕成人每天25mg；小孩每天12.5mg口服;对严重血小板降低的患者，可以针剂和口服药一起使用;3、用药时机升血小板的针和口服药，预防使用；脂质体多柔比星上药时口服或打针，连续5-10天；异环磷酰胺，上药前五天开始口服或打针连续5-10天；MTX、伊利替康及顺铂若无合并用药，不需要使用。升红针的使用通常HB低于100g/L考虑进行药物干预，口服补充铁剂、维生素B12（包括鸡蛋、肉类、乳制品和水产），大部分情况需要使用EPO皮下注射，10000u/支，隔天或者每天皮下注射。常规注射3天后，复查血常规，看HB走势，如果持续降低，70-80之间可能需要输注红细胞悬液处理。

1、出院后应隔天查血，无需空腹，通常无特殊不适单纯查血常规即可，如合并严重恶性、呕吐情况，需复查生化常规及电解质情况，以判断是否需要调整护肝药物;2、请下次入院时把所有的查血单子带回给医生，医生需要根据您的血象调整用药剂量；血象指标不达标可能影响入院用药，所以基本需要达到血红蛋白Hb（100g/L)，PLT100-200109/L，白细胞4.0109/L以上。3、如果使用单独的脂质体多柔比星或者是顺铂联合脂质体多柔比星的化疗（没有合并异环磷酰胺），无特殊不适，出院后一周可暂时不查血，第2-3周查血。

如何复诊一直是患者最关心的问题之一。术后一月内的复诊：复查伤口愈合情况，术后功能的状态，人的整体状态，更多的是需要针对性抽血化验、伤口局部处理及康复指导。术后一个月以上（软组织肿瘤）：复诊最重要是的是复查肿瘤局部及全身控制情况，局部控制一般需要通过CT或者MRI来评估。在术后早期尽量做到一个月复查一次，可间隔进行CT及MRI检查（一个月CT，下一个月MRI），同时需要肺部CT检查。术后半年以上的患者，三个月检查一次，间隔检查即可。术后三年以上的患者需要一年检查一次。术后一个月以上（骨肉瘤/尤文/软骨肉瘤等原发恶性骨肿瘤）：复诊最重要是的是复查重建的愈合情况及全身控制情况，手术区域一般需要通过X线及CT来评估。在术后早期尽量做到一个月复查一次，可间隔进行X线及CT（一个月X线，下一个月CT），对于下肢及骨盆部位骨肿瘤一般需要进行下肢全长摄片，同时需要肺部CT检查。术后半年以上的患者，三个月检查一次，间隔检查即可。术后三年以上的患者需要一年检查一次。术后一个月以上（良性骨肿瘤）：复诊最重要是的是复查局部愈合情况，手术区域一般需要通过X线及CT来评估。在术后早期尽量做到一个月复查一次，可间隔进行X线及CT（一个月X线，下一个月CT），术后半年以上的患者，三个月检查一次，间隔检查即可，对于惰性的骨囊肿、骨软骨瘤一类完全愈合后可不用定期复查。而其他有复发可能性的肿瘤，仍然需要每年定期检查一次术后一个月以上（骨转移瘤）：对于转移瘤的患者，术后复诊更多的是对术后整体恢复的评估、术后综合治疗的推进情况，很多情况需要多学科协调，更需要定期进行复诊。骨肿瘤科通常主要对局部手术部位进行复诊，可间隔进行X线及CT检查，需要与肿瘤科、放疗科、原发肿瘤负责科室密切协商。以上所有的检查，理论上到院进行检查、复诊是最佳方案，如时间上冲突或无复诊条件可与复诊大夫联系，尽量提供当地检查好的电子链接及功能视频等资料，以便得到最佳的评估。骨扫描及PET：建议根据主治医生的医嘱个性制定。抽血化验：通常结束化疗后血象不会有特别大波动，通常在术后早期，或者怀疑有肿瘤复发、炎症感染情况下进行一些特定指标的检测，协助医生的诊断治疗。

何谓骨转移瘤？目前在城市化和人口老龄化的大趋势下，肿瘤患者日趋增多。据调查，50%~80% 的恶性肿瘤患者在去世时均存在肿瘤骨转移，其患病群体数量要远超原发性恶性骨肿瘤，是目前骨科医师临床中最常碰到的肿瘤。也就是通常老百姓常说的“肿瘤骨转移”，在我们专业领域一般称之为“骨转移瘤（Bone Metastasis）”。常见的扩散到骨骼的最常见的肿瘤类型是：l 乳腺癌：女性患者出现骨转移瘤最常见的疾病。l 前列腺癌：欧美男性患者最常见出现骨转移瘤的病因。l 肺癌：中国引起骨转移瘤最常见的肿瘤。l 甲状腺癌：预后好，患者长期存活，易骨转移。表1. 中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组共识对于骨转移瘤患者生存及预后的预测骨转移瘤可引起哪些症状呢？l 疼痛：是最常见的症状。 疼痛可能只在一个部位，也可能扩散到全身。可能是隐痛或是剧痛，也可能伴随骨头疼痛而肿胀。l 高钙血症：可表现为便秘、食欲不振、恶心、尿频、极度口渴和由于血液中钙含量高而引起的电解紊乱。l 病理性骨折：通常因轻微动作导致骨折，如日常家务，正常拉伸锻炼动作，常见部位是肋骨、脊椎和四肢长骨。与老百姓常说的“伤筋动骨一百天”不同，病理性骨折一旦发生，不经过专业规范医疗治疗，很难自我痊愈。l 脊髓压迫：脊椎骨转移瘤变大后可使脊髓收到压迫，容易丧失平衡，腿部有时甚至手臂无力或麻木，以及由于脊髓神经受压而引起的膀胱或肠道功能障碍骨转移瘤如何诊断呢？血指标：用于帮助诊断骨转移瘤的血液检测类型包括以下：全血细胞计数(CBC)、血液中的钙和碱性磷酸酶水平、肿瘤标志物 。影像学检测X线: 通常是用于检查骨痛等症状的首选检查之一。X光还可以显示骨裂或骨折。全身骨扫描：用于检查全身是否有骨转移，特别是在多处有骨痛时。CT: 如果X射线和骨扫描正常，但医生仍然认为有骨转移，则可使用计算机断层扫描（CT）来测量骨肿瘤的大小。磁共振成像(MRI): 可用于检查脊髓受压情况。如果CT扫描结果不清楚，可以使用这种方法。MRI还可以用来检查转移癌是否已经扩散到骨髓。正电子发射断层扫描(PET-CT): 可扫描观察全身骨骼，并可用于检查是否有非常小的骨转移。组织活检活检是指取出细胞或组织，以便在显微镜下进行病理学检查，是明确诊断骨转移来源的重要方法，大部分情况活检病理检查能提示骨转移瘤的细胞类型及来源。如果不知道原发肿瘤或肿瘤发生的部位，活检更加有效。此外活检得到的组织信息还可以为后续治疗提供方向。针对骨转移瘤的治疗和支持疗法有哪些呢？一旦发现骨转移，你的医疗团队会为你制定一个治疗计划，治疗计划通常需要根据以下因素来决定，通常需要多学科MDT协助制定治疗计划。对于骨转移，需综合以下患者信息，以精准打击，重点歼灭肿瘤为主要，通过较小的代价达到治疗效果，而下述的治疗手段可能对骨转移瘤患者有效：l 肿瘤始发于哪里？l 你的症状？l 什么部位、多少骨头受到肿瘤的影响？l 你是否已经接受了正规肿瘤治疗？l 你的个人治疗意愿及偏好？手术治疗：对于单发的骨转移瘤，完整的外科切除是首选治疗。其次外科手术可以修复转移引起的病理性骨折，也可以预防性治疗防止高危骨折。手术中可以放置钢板、金属螺钉、杆和钢板来加强和支持骨骼。此外手术还可以减轻骨折引起的疼痛，还可以帮助预防或治疗脊髓压迫。大多数骨转移患者需要达到良好的全身情况才能进行手术。放射治疗：放射治疗是治疗骨转移的常用方法。可包括外照射治疗或全身放射治疗。双膦酸盐：双磷酸盐是帮助减缓骨溶解破坏的药物，是骨转移的标准治疗方法。它被用来帮助管理和预防如高钙血症，骨痛和骨折的问题。狄诺塞麦(Xgeva)：狄诺塞麦（Xgeva）可以减缓或阻止骨转移引起的骨丢失。狄诺塞麦是发现并附着于RANKL的单克隆抗体，RANKL是骨细胞表面的一种物质，帮助分解骨质。 狄诺塞麦一般采用皮下注射。通常每隔4周或12周给予一次。服用狄诺塞麦时，你可能同时需服用钙和维生素D。骨水泥：骨水泥，顾名思义是类似于水泥一样的化学聚合物，它可以用来缓解骨折或骨折引起的疼痛，也可以用来防止骨头断裂，促进早期活动。骨水泥最常用于治疗脊柱、骨盆、长骨的病理性骨折及骨缺损。可局麻下通过皮肤穿刺注射到骨头里，这个过程也被称为经皮骨成形术。当在脊椎上做手术时，就叫做椎体成形术。在针插入前，医生通过局部麻醉把区域冷冻，然后使用透视或CT扫描将含有骨水泥的针引导到骨骼的右侧区域。其他微创疗法：射频消融(radiofrequency ablation)对于缓解失去手术时机的骨转移性病灶引起的疼痛是安全有效的。RFA 的优点是能在CT或者MRI 实时影像引导下操作，使肿瘤细胞死亡迅速，损毁范围能够精确控制，损毁温度可监控，可在成像系统引导下经皮穿刺插入电极针，且可在局麻和患者意识清醒状态下实施操作。 而冷冻消融(cryoablation)治疗肿瘤具有悠久的历史，特别是在前列腺。治疗可导致与探头相邻的肿瘤组织快速冷冻，诱导肿瘤细胞死亡。文献报道的临床数据表明，其对于治疗前列腺、肾癌的骨转移瘤疼痛是非常有效的。化疗：化疗不同于上述诸多治疗手段，化疗为全身治疗，对肿瘤组织及正常机体免疫系统都有摧毁性的作用，同时可缩小骨转移并减轻疼痛等症状。如果存在几个骨转移区域，并且肿瘤可能对化疗有反应，那么化疗可能是一个不错的选择。骨转移瘤患者的生存与规范诊断治疗既往的观念认为肿瘤发生骨转移已是“病入膏方”，无药可救，这与肿瘤晚期诸多并发症相关，此外病人的心理压力巨大，缺少面对生活的信心，因而导致整体的生活质量明显下降。一些肿瘤如前列腺癌或乳腺癌骨转移的生存率通常以年为单位，而肺癌扩散至骨的生存率通常以月为单位。有些人活得比预期的长得多，而有些人可能比预期的早死。对于发生骨转移瘤的特定肿瘤，只有在专业的骨肿瘤科及肿瘤内科规范明确诊断后方能给予确定性治疗，通过诸多手段如预防性手术固定，手术切除，化疗，放射治疗，射频消融，冷冻治疗，基于基因表达的靶向治疗等改善肿瘤患者的预后，提高生活质量。