易志强医生的科普号

健康人一生均可发生心律失常，较常见的有窦速、窦缓和期前收缩等，此类心律失常一般不会导致血流动力学改变，不会对人体产生危害，所以不需要特殊治疗。然而各种器质性心脏病是引发心律失常的最常见的原因，如果心律失常导致严重的症状或是血流动力学的不稳定，就需要医源性干预。但对于器质性心脏病患者，也不是所有的心律失常都需要治疗。对于心律失常的治疗应当遵循个体化的原则，要求临床医师根据患者的基础疾病状况、症状轻重、血流动力学改变、心律失常的类型及轻重缓急，权衡利弊，做出合理的选择，既不能延误治疗，也不能过度治疗。 心律失常性质的判别对于临床医师来说极为重要，哪些心律失常需要治疗，哪些不需要治疗，对于不同的患者可能有不同的选择。同时，心律失常又是在不断变化和发展演变的，不能一成不变地看待心律失常。有些所谓的良性的心律失常对于高龄、并发症较多的患者来说同样可致命。因此，临床医师应当根据患者的基础疾病状况、症状轻重、血流动力学改变、心律失常的类型及轻重缓急，权衡利弊，做出合理的选择。 本文重点阐述不需要治疗的心律失常。 心律失常（cardiac arrthythmia）是指心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等任一异常。心律失常并不是一种独立的疾病，而是由众多心内外病患或生理情况引起的心肌细胞电生理异常。 引起心律失常的原因众多，无论是生理情况还是器质性心脏疾病、非心源性疾病、电解质的紊乱以及物理、化学因素的作用甚至是医源性用药（包括抗心律失常的药物），均可导致心律失常的发生。 临床上相当一部分心律失常在解除病因后，心律失常便会自然消退，不需要抗心律失常药物以及非药物治疗；积极消除诱因、与患者沟通消除其恐惧心理等也能达到治疗的目的。 传统的抗心律失常治疗几乎都是对症治疗。然而，随着心电学研究的进展、大型多中心随机对照研究的不断发表以及介入治疗的深入开展，心律失常治疗在观念和方法诸方面均发生了重要的变化。 临床上经常遇到相同的疾病引起不同的心律失常，而不同的心律失常又可见于多种不同的疾病，每位患者的临床表现也各异；因此，心律失常的治疗需要遵循个体化的原则，治疗的目的是为了缓解和消除心律失常引起的症状，及时纠正心律失常引起的血流动力学障碍，立即终止致命性心律失常，终止心律失常对心脏和个体的进一步损伤，防止心律失常的复发。 心律失常按照性质可以分为良性、潜在恶性和恶性心律失常三类。 良性 又称功能性心律失常。一般认为，良性心律失常常见于无器质性心脏病的患者，多由自主神经功能紊乱所致。可以表现为窦性心动过速、窦性心律不齐、窦缓、单源性期前收缩、Ⅰ度或Ⅱ度I型房室传导阻滞、右束支传导阻滞等，多不需要抗心律失常药物治疗。 潜在恶性 多见于器质性心脏病患者，但无活动性炎症、缺血、损伤和明显的血流动力学障碍，这部分心律失常多以病因治疗为主，适当辅以抗心律失常药物治疗。 恶性 多见于活动性炎症、缺血损伤的器质性心脏病患者，常有血流动力学的障碍，并伴有左心室射血分数的下降（LVEF100次/min。常见于生理状态，如运动、体力活动及情绪激动时，吸烟、饮酒、饮茶或咖啡亦可以出现。某些病理状态如发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、慢性心力衰竭以及应用β受体激动剂（肾上腺素）、M受体阻滞剂（阿托品）等药物亦可引起窦速。 生理性心动过速无症状者一般不需要治疗。窦速的处理首先要寻找病因，针对病因治疗。β受体阻滞剂用于情绪激动或焦虑所致的症状性窦速十分有效，用于治疗急性心肌梗死的窦速可改善预后，也可用于慢性心力衰竭所致的窦速，以改善症状和预后。 不良性窦速P波形态与正常窦律相同，以静息状态下心率增快（>100次、min）或在极轻用力时心率不成比例的增快为特征的一种窦速。多为女性，且多数为从事卫生医疗工作者，症状轻重不一，常表现为心悸、头晕、胸闷、气短、乏力、易出汗等。虽然先兆晕厥和不能耐受运动也可见到，但最常见的临床表现是心悸，且多数情况下症状与心动过速的程度不成比例。其治疗主要取决于有无症状，无症状者无须治疗。心悸严重影响生活和工作者可应用β受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂。对于症状严重而药物疗效不佳的患者，可试用导管射频消融治疗。目前认为不治疗的患者中心动过速导致心肌病的风险较小。 2.窦缓 指起源于窦房结的激动过于缓慢，心率在40-60次/min，常伴有心律不齐。 窦缓常见于生理状态，健康的青年人、运动员以及睡眠状态。病理性状态包括颅内病患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸以及应用拟胆碱药物、胺碘酮、β受体阻滞剂、普罗帕酮、钙离子通道阻滞剂或洋地黄等药物。窦房结病变、急性下壁心肌梗死等亦常发生窦缓。 无症状的窦缓通常无须治疗。有症状者应首先针对病因治疗，出现心排血量不足症状，可应用β受体激动剂、M受体阻滞剂以及中药等治疗，符合起搏的适应症者可以考虑心脏起搏治疗。 房性心律失常 房性期前收缩 可见于健康人，也可由器质性心脏疾病引起，患者除病因相关的表现外，多无明显的症状，部分患者可有心悸、胸闷、恶心等不适。 无器质性心脏疾病患者的房性期前收缩无须治疗；对器质性心脏病引起的房性期前收缩，应当重点针对病因，不主张应用抗心律失常药物治疗，并且随着病因的去除和病情的缓解房性期前收缩多能消失。 心房颤动 是除窦性心律失常外临床最常见的连续性心律失常，可发生于器质性心脏病的患者，也可发生于无器质性心脏病者（特发性房颤）。 房颤的症状取决于有无器质性心脏病、心功能基础、心室率的快慢及发作形式。特发性的房颤和心室率不快时，可以无任何症状。 对于无症状的阵发性房颤患者，发作可在短时间内自行终止，应用抗心律失常药物预防复发常无必要，除非房颤引起严重的血流动力学改变及严重症状。 对于持续性房颤患者，应当结合患者的年龄、基础心脏病症、有无症状、房颤的持续时间等 情况做出合理的复律或者控制心室率及抗凝治疗的选择。 对于永久性房颤患者，主要是控制心室率和抗凝治疗防止血栓栓塞并发症。 房室交界区心律失常 房室交界区性期 前收缩 其病因及临床表现与房性期 前收缩相似，但较少见于健康人。通常无需抗心律失常治疗，主要是去除诱因及针对病因的治疗。 房室交界区逸搏或逸搏心律 此类心律出现与迷走神经张力增高、显著的窦缓或房室传导阻滞有关，并作为心室停搏的生理保护机制。一般无须治疗，对有适应证的患者可进行起搏治疗。 非阵发性房室交界区心动过速 多由房室交界区自律性增高或触发活动引起，最常见于洋地黄中毒。心动过速 逐渐起始和终止。患者可有心悸、乏力等症状。治疗主要是针对基本病因，这种心律失常通常能自行消失，如患者耐受性良好，仅需密切观察和治疗原发疾病。已用洋地黄者应立即停药，亦不宜施行电复律。房室结自律性的频率超过窦 性心律频率，引起房室失同步的情况并不少见，可视为生理状态（干扰引起房室脱节），无须治疗，非阵发性交界区心动过速持续发作可以使用β受体阻滞剂或钙离子通道阻滞剂治疗。持续性交界区心律也可是窦房结功能不良的表现之一。 阵发性室上性心动过速 AVNRT 和AVRT占阵发性室上速的90%以上，约各占半数。患者一般不伴有器质性心脏病，表现为有规律的突发突止的阵发性心悸。患者可有胸闷、紧张甚至晕厥等症状。 室性心律失常 对于无症状的室性心律失常患者的治疗是为了防止潜在疾病发作（如恶化蜕变为心室扑动或心室颤动、诱发心动过速性心肌病），减少猝死。如果不能获得这种潜在益处，无症状室性心律失常通常不需要治疗。 室性期前收缩 是除窦性心律失常外最常见的心律失常，不仅见于器质性心脏病患者，在健康人群中也很常见。几乎每个人在一生中都出现过室性期前收缩，其临床表现差异较大，且临床症状的有无或轻重与预后并无明显相关。大多数人没有明显的症状，或仅有轻微心悸、停搏感，多在健康查体中发现；而部分患者症状相对较重。 室性期前收缩是否需要治疗取决于其是否导致明显的临床症状以及是否影响患者的预后。在无器质性心脏病的基础上，室性期前收缩多无心律 失常直接相关的症状，不必使用抗心律失常药物，更不应行导管射频消融，应充分将该病的良好预后向患者说明，解除患者的心理紧张和忧虑。 对于合并器质性心脏病的患者，要重点针对基础疾病治疗，而不是室性期前收缩本身。对于心肌梗死后的室性期前收缩，例如频发、多源、成对、R on T室性期前收缩，尽管研究表明应用抗心律失常药物控制可以降低心室颤动的发生率，但是总死亡率却升高，目前不主张选择预防性应用利多卡因，可酌情选择β受体阻滞剂及胺碘酮治疗。由于抗心律失常药物不仅有不同程度的促心律失常作用，且有一定的不良反应，因此对于每一位室性期前收缩的患者，在决定应用抗心律失常药物之前要权衡利弊，严格掌握适应证。 室性心动过速 常发生于各种器质性心脏病患者。室速的症状取决于心室率的快慢、持续时间及有无器质性心脏疾病的状态。非持续性室速通常无明显症状，持续性室速往往有明显的血流动力学障碍及心肌缺血的症状。 对于无器质性心脏病的患者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无须进行治疗；而对于有器质性心脏病的非持续室速，应主要针对病因和诱因治疗，在此基础上，应用β受体阻滞剂有助于改善症状和预后，对于上述治疗措施如果效果不佳者应考虑抗心律失常治疗。对于持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗，宜选择胺碘酮、β受体阻滞剂等药物治疗。对于血流动力学不稳定的患者应首选电复律。 加速性室性自主心律 是一种良性异位室性心律，多为一过性，发作短暂或间歇性。因一般不伴明显的血流动力学障碍，患者多无症状，亦不影响预后。除治疗基础疾病及针对病因治疗外，对心律失常本身一般无须处理，必要时可应用M受体拮抗剂等药物提高心律，常常就能得以控制。 房室传导阻滞与室内阻滞 房室传导阻滞 分为Ⅰ度房室传导阻滞（传导延迟、并未真正阻滞传导）、Ⅱ度房室传导阻滞（部分阻滞）和Ⅲ度房室传导阻滞（完全性阻滞）三大类。 Ⅰ度及Ⅱ度I型房室传导阻滞可见于健康人，与迷走神经张力增高有关，多发生于夜间睡觉中，一般无须特殊治疗，主要是针对不同的病因进行治疗，尤其注意除外睡眠呼吸暂停综合征。 室内阻滞 可以发生在年轻人，但多由心肌炎、瓣膜或心肌病引起，而老年人多由冠心病及高血压引起。束支及分支传导阻滞本身多无症状，但严重的三分支阻滞及双束支传导阻滞可以发生心室停搏，从而出现严重的头晕、心悸、晕厥，甚至阿斯综合征、猝死。 室内阻滞的治疗主要是针对病因的治疗，无症状的慢性单束支及单分支传导阻滞，一般无须治疗。对于三分支及双束支传导阻滞伴晕厥的患者应当考虑起搏治疗。 小结 心律失常的治疗应当遵循个体化原则，即便“良性”的心律失常对于合并严重的器质性疾病的患者可能也会成为致命的打击。临床医师在选择治疗时应当根据患者的一般情况、心脏病变的基础、起病的缓急、患者的耐受性、症状的严重程度以及血流动力学方面的表现，做出合理的治疗选择。 不管是何种心律失常都应当强调诱因及病因的治疗，部分心律失常在消除诱因或者改善基础疾病的情况下心律失常可以自然消退，无须抗心律失常治疗。 无器质性疾病的年轻患者，发生短暂、阵发的心律失常，无血流动力学障碍，亦无任何症状，可不必治疗。但是对于任何的心律失常都不是一成不变的，心律失常可以发展演变，治疗也应当是动态的过程，应当密切监测，关注心律失常的发生及发展。

文章开头，我首先要纠正一个误区，许多患者很忧虑的问我：“是不是一旦放了支架就需要终生服药，不能停了啊？”这个问题本身就是一个伪命题，放支架与长期服药不是因果关系，而是平行的关系。简单说，冠心病是一个慢性病，有两种治疗方案：一、药物治疗，这是基础；二、针对部分严重的冠心病，在药物治疗的基础上，可进行再血管化治疗，即包括支架治疗或外科搭桥。所以，长期服药是因为得了冠心病的缘故，而不是因为放了支架。也就是说，无论是否放支架，诊断为冠心病就需要长期服药，才能改善预后。支架术后需要吃什么药呢？一般分为六大类。1、抗血小板药：这是支架术后非常重要的药物，防止支架内血栓形成，主要包括两大类：一是阿司匹林，这是冠心病治疗的基石，需要长期服用，无特殊原因不要停用，常规为每日100mg；二是ADP抑制剂，其实就两种药，氯吡格雷或替格瑞洛，这是要求支架术后至少服用12个月，12个月后复查支架通畅，绝大部分患者可以停用，或遵医嘱。这是非常关键的用药，绝不可以随意停用，否则后果往往是灾难性的。2、他汀类药物：主要包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀等等，每晚一次。这类药物主要作用已不是降血脂，而主要是稳定动脉斑块，减缓甚至逆转斑块进展的作用。有大规模的临床研究证实可以改善冠心病预后，所以冠心病患者，无论血脂情况如何，建议均长期服用他汀类药物；3、控制心率的药物：主要是包括倍他乐克（美托洛尔）、康忻(比索洛尔)等。有多个研究证实，这类药物可以明显减少心绞痛发作，且可以改善冠心病患者预后。应该注意的是要达到目标心率，静息情况下心室率控制在55-60次/分上下。这也是冠心病患者需要长期服用的药物。4、ACEI或ABR类药物：比如**普利类的或**沙坦类的药物，人们的印象里这都是降压药，但如果是有心肌梗死病史的患者，这类药物可以改善心室重构，改善预后，也是需要长期服用的；5、硝酸酯类药物：常见的包括单硝酸异山梨酯、消心痛等。这是扩张血管的药物，可以缓解心绞痛症状，但尚缺乏改善预后的证据，所以这类药物在冠心病已行支架植入的患者中不是必须的，可以停用；6、其他：治疗高血压、糖尿病等慢性病的药物，也是需要长期服用，如各种降压药、降糖药等；改善能量代谢的药物，如曲美他嗪等；改善微循环药物，如尼可地尔等。当然，每位患者的病情都是不尽相同的，需要精确的、个体化的制定治疗方案，以上只是一个简单的原则阐述。如您在支架术后对用药有任何疑问，欢迎在线咨询或门诊就诊。汪奇大夫专家门诊：门诊大楼7层，每周二上午，周五上午。本文系汪奇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

室性早搏是临床上最常见的心律失常之一。很多同志体检或心电图检查时意外发现有室性早搏，这些同志一旦发现有室性早搏，心情就非常紧张，甚至出现焦虑症状，这样就会影响正常的学习、工作与生活。实际上，体检或心电图检查发现有室性早搏并不可怕、不用惊恐，因为大多数同志的室性早搏不需要治疗，而少部分患者需要认真治疗。如果体检或心电图检查时发现有室性早搏，应行24小时动态心电图与心脏二维超声检查，并回答以下几个问题：1）有无猝死家族史，若家族成员中，某位同志平素身体健康，非意外事件突然死亡，应高度重视，去医院就诊，请心律失常专家会诊。2）有无晕厥史，若既往有过晕厥或先兆晕厥，应去医院就诊，请心律失常专家会诊。3）有无器质性心脏病，若同时有心脏结构与功能异常的，应去医院就诊，请心律失常专家会诊。4）在心电图上，室性早搏是否有“R on T”、多形态、连续出现，若有应去医院就诊，请心律失常专家会诊。5）若24小时室性早搏超过10000次以上，即使没有猝死家族史、晕厥、器质性心脏病与心电图有R on T”、多形态、连续发生等情况，也应可考虑采用导管消融根治治疗。若未出现以上5种情况， 24小时室性早搏次数小于5000次，同时患者没有症状，可以不用任何治疗。若有明显症状可考虑在医生的指导下采用抗心律失常药物与抗焦虑处理。

（注：虽然“室上速”射频消融的成功率很高，复杂或失败的病例较少，但要强调以下两点：第一，手术所具有的高成功率、低复发或失败率，主要指的是少数大型医院里病例丰富、技术熟练的主刀医生；第二，客观上，确实有复发及失败病例，再高明的医生也有，只是相对少。在手术之前，医生会与患者就这些问题进行充分的沟通，客观说明复发或失败的可能性，取得患者的知情同意。近年来，程医生在诊治了一些“复发”或“失败”的“室上速”（包括预激综合征）病例以后，感触颇深。这些病例，大多数是其他医院曾诊治过的病例，有一些病例曾在别的医院做过两次射频消融，均告复发。我深深理解，这部分患者在复发或失败以后所面临的困惑与无助，更知道这部分患者，实际上绝大多数仍有成功的可能。在我院再次射频消融的结果，也证明了这一点。所以，程医生特写此文，希望面临上述问题的患者，看了以后，能增加战胜疾病的信心）阵发性室上速，简称“室上速”，是一种快速性的心律失常，发作时心跳很快（多数在150-200次/分钟），往往突发突止，不发作时类似正常人。但实际上，它并不是一种单独的疾病，而是包含了几种不同类型的心动过速，常见的类型有以下几种：1.房室结双径路，房室结折返性心动过速：常见，发作时心跳120-220次/分，基本上规则、整齐；2.房室折返性心动过速（预激综合征，旁道）：常见，发作时心跳130-220次/分，基本上规则、整齐；3.房性心动过速（房速）：少见，发作时心跳120-200次/分，可以规则、整齐，也可以不规则、不整齐；4.心房扑动（房扑）：少见，发作时心跳80-180次/分，可以规则、整齐，也可以不规则、不整齐5.心房颤动（房颤）：中老年人常见，发作时心跳90-180次/分，不规则、不整齐（既快而乱）6.窦性心动过速（窦速）：发作时心跳100-160次/分，规则、整齐从上面的描述不难看出，几种心动过速，在发病时的心跳次数和临床特点方面，有很大的“重叠范围”。此外，某些“室性心动过速（室速）”在罕见情况下，心电图表现也可酷似“室上速”。这些因素可以造成，仅仅依靠普通心电图诊断的话，有时会存在相当大的难度甚至误判的情况，这也正是手术前预判病情的难点之一。一般来说，医学上通常所指的“室上速”，是上面所列的第1和第2种，即“房室结折返性心动过速”和“房室折返性心动过速（预激综合征，旁道）”，这也是最为常见的两种类型。不过，真正的最终确诊，并不是依靠普通心电图，而是通过射频消融术中的第一步------即心脏电生理检查，才能确定病因。在确诊以后再做第二步，即射频消融。通过射频消融术，这两种室上速绝大多数可以得到有效根治，成功率很高，而复发率很低，已经成为了首选的一线治疗手段。举例而言，在有经验的少数顶尖大型医院（不是所有医院），“房室结折返性心动过速”射频消融时的术中成功率几乎为100%，可连续数百例、上千例无失败者，复发率一般低于1%；对于“房室折返性心动过速（预激综合征，旁道）”，术中成功率一般在98%以上，复发率根据具体病灶部位的不同而略有不同，在1%-5%之间不等。虽然这些统计结果是相当乐观的，然而，在现实当中，仍有少数患者，在接受了室上速射频消融手术以后，出现了复发或失败的情况，有些患者因此心理压力很大，沮丧、失望，甚至失去了再次尝试射频消融的信心。实际上，大可不必如此！因为复发或失败过的患者，到顶尖、大型医院再做手术，绝大多数仍有成功可能。要想再次手术获得成功，首先要简单了解，为什么有的患者会出现复发或失败，如何努力，能让这些复发或失败的患者，再次手术获得成功？在这方面，我院有较多的心得和体会。下面，简单的分析一下复发或失败的原因及处理。一、复发的分析以及复发的处理复发，主要是指在手术当中，医生在消融以后，重复进行电生理检测，认为已经消除了病灶、获得了成功，因此结束了手术。但手术以后，仍然又出现了室上速的发作。一般来说，复发主要出现在手术以后的2个月-半年内，半年后就比较少了，1年以后再复发的就更为少见。复发的原因，一种情况是原先的病灶又恢复，另一种情况则是新的病灶，当时在术中没有显现，而在术后一段时间才显现出来。处理：如果确定是复发（比如有再次发作的心电图证据，或与术前一模一样的发作症状），可以再次进行射频消融，几乎都能获得成功。二、关于失败的分析与处理失败，是指在手术结束的时候，就已经知道手术没有成功，虽经反复努力，但仍未能消除病灶。医生通常会与患者说明和解释失败的原因。总体上说，失败的原因比较复杂、各种各样，甚至是未解之谜，涉及到许许多多的方面。室上速射频消融失败的患者，大多数是“房室折返性心动过速（预激综合征，旁道）”，即上述第2种。可能的失败原因，有以下方面。1.疾病本身的原因，即本身的难度大。不可否认，大多数室上速病例不复杂。但是，确实存在一些特殊的病例，比如：病灶的位置特殊，涉及重要部位，射频消融的风险较大；或病灶在心外膜或罕见位置，技术上存在极大的难度；或手术中反复检查，但患者不能被诱发室上速，造成无法定位病灶位置，也就没办法消融；或心动过速“极其狡猾”酷似另一种心动过速，使手术医生产生了误判；等等。而且，这种特殊性，在手术之前，往往还难以预判。2.患者的原因。比如病灶位置特殊，射频消融的风险比较大，而患者在了解病情以后，不愿意承担这种风险，因而放弃了消融。3.医生的原因。客观上说，所有的医生都有过失败的病例，问题是如何刻苦修炼，取长补短，百炼成钢。因此，医生水平的高低、经验的多寡，甚至勇气、耐心、坚韧等等性格因素，都对手术的结果有着重要影响。高水平的医生，失败的可能性要小。总体而言，复发或失败，虽然是少数，但确实是医、患双方都不愿意发生但又的的确确存在的问题。出现这种情况以后，建议先不要灰心、消沉，可以与医生分析、商讨病情，冷静和客观地决定下一步的治疗措施，必要的时候，也可以更换医生，毕竟不同的医生有不同的风格和特长，看问题有不同的角度和思路。理论上说，复发的病例，二次消融大多数可成功。而失败的病例，如果患者在权衡以后，下定了决心愿意再次尝试，并且找到经验丰富的医生愿意为其努力（为失败的病例再次消融，对医生的技术、勇气和耐心，都是一种考验），仍有获得成功的极大机会。本文系程宽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着冠脉CT的快速发展，人们对它的认识及认可程度越来越高。我常常在告诉我的患者的一句话就是：要想排除冠心病的诊断，只有两个办法，一是冠脉造影检查，是介入手术，将造影导管送至心脏，同时可以放支架，它是诊断冠心病的“金标准”；二是冠脉CT检查，实际上是一种特殊的增强CT检查，只要图像清晰、诊断无误，排除冠心病诊断的准确性高达99%。除此以外，目前其他任何的心脏检查均不能排除冠心病的诊断，像心脏超声、心电图、Holter、心肌核素扫描、临床病史、查体等等。那么，所有人都需要做冠脉CT检查排除冠心病吗？目前我们还不能这样推荐，原因放到后面说。什么样的人需要冠脉CT检查？一是有多重冠心病危险因素的人群，如中老年男性，绝经后的女性，长期吸烟史，长期高血压、糖尿病、高脂血症病史，长期生活方式不健康，长期高负荷工作等等（具体可见我的文章：《什么样的人容易得冠心病？你可以规避哪些？》）；二是临床症状或其他检查怀疑有冠心病可能的人群，如各种原因导致的胸痛、胸闷、憋气、牙痛、掐脖子感、剑突下痛、左上臂不适等等，及心电图、超声、Holter等检查怀疑有冠心病可能的人群；三是冠脉支架植入术后或搭桥术后的复查。以前支架植入术后复查都是需要再次做造影检查，患者痛苦且花费多，还需要住院，依从性差，现在应用冠脉CT复查，简单方便，门诊就可以完成，大大的方便了患者，临床应用非常广泛。（关于支架术后冠脉CT复查的问题，下一章我会专门撰文阐述，这里就不再提及了。）冠脉CT发现血管狭窄怎么办？首先，我要说明两个问题：一是冠脉CT报血管狭窄百分之多少，只是一个虚数，是诊断大夫目测的结果，并不是精确的数字，不必太过纠结这个数字；二是冠脉CT往往会高估狭窄程度，也就是说，如果你后来做了冠脉造影检查，往往会发现造影诊断的狭窄程度比冠脉CT的狭窄程度要轻，这是由于不同的成像方法差异所导致的，并不是说CT的结果不准确。冠脉CT的结果分为五类：1、未见明确狭窄及斑块，这说明冠脉血管没有动脉粥样硬化表现，最好的结果；2、可见粥样硬化斑块，狭窄＜20%，这是早期粥样硬化改变，不会导致心肌缺血改变，但提醒我们需要用药控制动脉粥样硬化进程；3、管腔轻度狭窄，狭窄程度20-50%，一般也不会引起心肌缺血的各种症状，也不会建议冠脉造影检查，需要规范的药物治疗；4、管腔中度狭窄，狭窄程度50-70%，这属于临界病变，可能会引起心肌缺血的各种症状，一般建议行运动平板试验、负荷心肌核素或心肌灌注MRI等功能学检查，诊断是否存在心肌缺血，也可以直接进行冠脉造影检查，明确冠脉狭窄情况，术中可以同时进行压力导丝或血管内超声等更精确的检查，往往CT发现中度狭窄是最难以判断处理的；5、重度管腔狭窄，狭窄程度≥70%，这是严重冠心病的标志，一般建议患者行冠脉造影检查，也可寻找心肌缺血的证据，这其中还包括冠脉完全闭塞（100%）病变，提示支架手术可能难度大。冠脉CT还会提示斑块性质，一般分为三种：钙化斑块、非钙化斑块与混合斑块。常规来说，非钙化斑块与混合斑块较钙化斑块更加危险，更容易诱发心梗，特别是密度非常低的斑块，具体需要专科医师来解读。冠脉CT有什么缺点？或者说大家对冠脉CT有什么担心呢？ 我谈几点，以解大家的疑惑。1、造影剂的问题：冠脉CT必须要注射含碘的造影剂，有极少部分人会存在造影剂过敏的反应，主要包括身体发热、皮疹、恶心呕吐等，最严重会出现喉头水肿、心源性休克等（发生率小于万分之一），所以冠脉CT检查后需要观察一段时间再离开。对于肾功能不全的患者，碘造影剂的应用需要慎重，要严格按照大夫的建议。还有一点，碘过敏试验不能准确的预测碘过敏的发生，目前我院已常规不进行碘过敏试验；2、放射剂量的问题。常听患者议论，说一次冠脉CT检查相当于拍上千张胸片等等。随着技术的进步，目前我院的冠脉CT放射剂量得到有效的控制，与普通的肺部CT扫描相似，而通过特殊的Flash扫描模式，可将放射剂量控制在20张胸片的范围；3、心率的问题。以前的冠脉CT要求患者不能有心律失常，心室率要求在60以下，现在随着技术进步，对心率的要求越来越少，我院通过对静脉艾司洛尔的应用，以及Flash扫描模式的开发，即使是快速房颤的患者，都能够进行清晰的冠脉成像。冠脉CT目前虽不推荐作为查体必备，但对于怀疑有冠心病的人群，是非常适合的，无创准确，相对经济。冠脉CT的意义不仅在诊断方面，对我们手术医师，冠脉CT能提供更多的解剖学信息，对疑难冠脉病变、血管变异、先天性心脏病等等治疗，都有着重要的指导价值。冠脉CT或心脏CT方面如有疑惑，欢迎来咨询就诊。汪奇大夫专家门诊：门诊大楼7层，每周二上午，周五上午。本文系汪奇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、心脏血管视图二、动脉导管途径 三、心脏血管狭窄部位和X线显像四、球囊进入狭窄部位和球囊扩张五、支架进入及释放过程六、造影剂显像确认冠脉处理效果七、心脏支架术前后对照八、穿刺部位局部处理、手术结束

有的人以为心脏造影是检查心脏病最好的方法，到医院就要做造影！ 有的医生不管什么症状，都让患者做心脏造影先看看！ 岂不知，心脏造影只是检查是否有冠心病的一种方法，而且是有创检查，是有一定风险的。 有的人可以不知道，因为毕竟不是医生这个专业；但有的医生也不知道吗？ 请不要滥用造影！ 现如今，冠脉造影逐步普遍化，大大小小的医疗机构都可以完成这项检查，但是对于适应症的把控却越来越不严格了，今天咱们来说说什么样的人，该做！ 1、急性心肌梗死： 这我就不说了，得做，必须做，越早越好！别犹豫！ 2、明确的心绞痛，尤其是药物无法控制的心绞痛： 活动后或休息状态下胸闷、胸痛，数分钟好转，但其症状多变，当然是否明确其实是医生对于疾病的经验性诊断，能明确抓到发作心电图其实不太容易，有的时候非典型胸痛，反复发作。对于劳力型心绞痛肯定首选药物治疗；对于不稳定性心绞痛建议冠脉造影进一步检查。 3、突发左束支阻滞： 这是一个心电图的变化，有时候一做心电图发现不正常，完左；而且以前不是，新发现的，那也需要做个造影看看，要排除心肌缺血导致的完左；指南明确指出突发左束支是要完善冠脉造影检查的。 4、不明确原因的心功能不全： 有的患者首发症状是心脏功能不全，但原因不明确，建议首先完善冠脉造影检查明确冠脉血管情况。因为有一部分人心绞痛不典型，一发作症状就已经心衰；当然需要排除明确的比如高血压性心衰、风心病心衰、肺心病心衰、瓣膜病心衰、心肌病心衰等等。 5、突发室性心律失常不能明确原因： 突发室性心律失常，排除电解质紊乱、心衰、心脏结构问题；明确需要做，明确有无冠心病所致的器质性心脏病；或房性心律失常，有一定临床线索，也许行冠脉造影检查。 6、猝死生还： 突发晕厥、意识丧失等情况，经积极抢救，建议完善冠脉造影情况必要时行心内电生理检查。因为猝死中心源性猝死占绝大多数，而心脏血管病变又是心源性猝死中最多的。 7、支架术后心绞痛再发： 这个确实需要做，一个是看看有无支架再狭窄，二是看看其他血管情况，最好结合上次造影结果。 如果有了一些临床线索不要犹豫，积极检查，也不要选择冠脉CT，毕竟造影才是金标准。 但是，这是有创的检查，也有风险的，比如肾病、比如出血等等，希望临床严格把控适应症！ 希望患者有了问题及时就医，按照流程，多一些信任，少一些怀疑。 毕竟，我们是专业的！毕竟，医者仁心！ 更希望，那些造影医生，不要一看病，不管三七二十一，就说：“做个造影看看吧！” 毕竟，人人都是父母孩子，己不所欲，勿施于人！毕竟，人在做，天在看！ （心血管王医生正式授权原创保护，如有窃取者一定追究法律责任。） （我是心血管王医生，我有一个梦想：通过科普，让看到的人减少生病，减少住院，减少上当受骗！）

掌握生活细节，掌握命运心力衰竭患者的自我管理北京协和医院 心内科 林雪第二章 心力衰竭患者的生活细节关于吃：从西医角度来讲，心力衰竭患者没有必须要忌口的东西，我们希望患者营养全面，蛋、奶、肉、蔬菜和水果，都可以吃，但是有些患有糖尿病和肾功能不全的患者，高糖高脂的食品量是要少一些。在饮食方面，我们最在乎的是食盐的摄入，下面是吃盐的一般原则。1、家里有吃咸菜，尤其是自制的腌菜的患者，就不要吃了，这种咸菜不但对心衰没好处，还有可能引起高血压甚至癌症，这种生活习惯还是需要摒弃的。此外，以下这些食物要减少摄入：腌制、熏制的食品，如酱菜、咸肉、香肠；添加小苏打的面食和糕点等；咸味浓的快餐，如汉堡包、油炸土豆等；含钠调味品，如番茄酱、蛋黄酱、酱油、沙拉酱等；含盐饮料。2、关于食盐的摄入：因为现在有多种可以选择的利尿剂，如果患者的处方中，有强效利尿剂，每天的尿量不少，这时候不需要不需要严格限盐，但是仍旧要注意饮食清淡。如果盐不足会也造成患者没有精神、血压低、食欲差。同时，限盐过度会引起血液中的钾、钠、氯等离子成分不平衡，对于治疗没好处。处方中没有利尿剂或者利尿剂剂量偏小，这时候是需要注意盐的摄入的。一般来讲：如果患者喘得很重，不能下床（我们叫重度心衰），这时候每天的限制在0.4克，实际相当于食盐1克；如果患者轻度活动后就有气短（中度心衰），此时每天的每天摄入钠盐量限制在1克，实际相当于食盐2.5克；如果患者活动后没有症状（轻度心衰），此时轻度心力衰竭患者，每天摄入钠盐量限制在2克，实际相当于食盐5克。总之，心衰患者的饮食原则是：平衡饮食，清淡易消化，禁烟、酒，还应少食多餐，因为饱餐可诱发或加重心衰。关于喝：上一章中，我大概提到了饮水和出入量的问题，这一章再稍微说一说。对于轻中度患者，我们不强调绝对限水，总体原则是“不可不喝，喝了不渴”就行了。但是对于严重心衰患者，液体摄入量限制在1.5-2.0L/天（矿泉水瓶24小时小于4瓶水），有助于减轻症状和充血。另外化验血钠低于130mmol/L的患者，24小时入液量也不应该超过2L/天。关注饮水，需要患者做到：1、使用有刻度的水杯；2、口干的时候，可以尝试含一块冰、糖等缓解渴感；3、自己注意观察每种食物的含水量。除了饮水量的观察，患者自己还需要学会用称重的方法来观察症状。患者需要注意以下几个方面：1、每日称重：称重需保持在早晨，排尿后、进食之前进行每天和前一天，前一周的体重情况进行比较一周内体重增长达2.3公斤或每天0.9公斤，提示水分过多，需及时通知医生2、每日检查水肿每天检查腿是否膨胀或身体其他部位存在水肿增长3、监测运动耐量记录气短症状：没有气短、气短在稍用力后、气短在剧烈用力后、气短在静息时等4、监测夜间呼吸情况记录夜间呼吸：能平卧、需要两个枕头或更多、端坐呼吸或被夜间的气短憋醒等5、注意头晕：记录头晕：从不头晕、站立后头晕、几乎晕厥/晕厥有2-5项症状，提示心衰加重，要及时通知医生。尤其是需要提醒注意的是：心力衰竭的患者，我们不主张大量输液，即使是必须要使用的静脉药物，也本着使用最少液体溶解的原则。关于小便：小便的计量已经在第一章讲过，请参阅，腿肿、心衰加重患者应保证每天的入量比出量略少或平衡，患者和家人应学会记录每天出入量。我一般嘱咐老病人在下午4点左右评估一下从上午到4点的尿量，如果比往日偏少，要考虑加一片利尿剂。加用利尿剂，就要注意补钾，以免出现低血钾问题；肾功能不全的患者补钾期间，应定期复查电解质，避免血钾过高造成的危险。有些水果如香蕉和绿叶菜含钾的量比较高，一些肾功能不全的患者食用的时候就要少吃一些。高血钾和低血钾对身体都很不利，血钾的正常范围是3.5-5.5mmol/L，我们一般希望自己的患者血钾在4mmol/L-5mmol/L左右。关于大便：一定要保持定时大便的习惯，避免出现便秘。如果患者有便秘的习惯，可考虑使用一些通便药物，我会建议患者使用一些温和的药物比如麻仁润肠或者含有植物纤维素的通便药物，多数患者只要饮食全面，规律大便不成问题。但是有些患者因为体弱或者进食少，可能会有不想大便的心理，隔几天就会出现便秘的情况，这时候要考虑使用开塞露帮助排便，有了排便之后，哪怕没有便感，也要到时候就到厕所坐一坐，形成条件反射，以后排便就容易了。关于睡眠：心衰患者要有充足睡眠。心衰患者往往有焦虑情绪，会出现睡眠障碍。实在睡不着，可以考虑使用安眠药物，比如艾司唑仑等。很多人担心睡觉药物会产生依赖，其实我们最常使用的安定类药物不会产生心理依赖，一旦自己能够睡了，不吃药也没问题。但是如果睡眠不好，身体会一直处于兴奋状态，这对于心率血压的控制都非常不利，心衰的恢复也难，所以我很看重我的病人是否休息好了。关于住：室内的温度保持对于心衰患者的康复很重要。很多心衰患者突然症状加重往往在换季季节，比如北方天已经冷了，但是暖气还没有来，家里很冷，患者不爱活动，或者蜷在床上或者出入时易着凉，容易出现感冒，感染是心衰加重最重要的诱因，因此家有心衰的患者最好想办法保持室内温度在20度以上。下一篇的内容是运动，这是很多心衰患者关注的，我会在下一篇中细讲。感谢阅读！本文系林雪医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

阿司匹林是当今单个药物使用人数最多的药品，没有之一。据资料显示，全球服用阿司匹林人群每年总共吃掉了约1500亿片阿司匹林，按每人每天服用一片阿司匹林，折算下来全球约有5亿人在服用阿司匹林。因此，不论平时工作中，还是朋友们碰面时，潘医生常常会被问这样的问题：“阿司匹林什么时候吃比较好呢？是空腹吃好，还是饭后吃好呢？早上起来吃好，还是晚上睡觉前吃好呢？”我们来一起探究一下。一、饭前吃还是饭后吃？这主要是考虑到阿司匹林对胃的损伤。阿司匹林诱发胃肠道出血的机制主要有两点：1、阿司匹林对胃肠道黏膜的直接损伤；2、阿司匹林抑制环氧化酶(COX)活性，减少胃肠粘膜保护因子前列腺素（PG）的合成，减少血栓素A2（TXA2）的合成，降低血小板的聚集能力，容易引起出血。目前很少使用普通制剂，如果是普通制剂还是要饭后服用，让阿司匹林混合在食物中，这样可以减少对胃黏膜的直接损害。但目前绝大多数用于预防心脑血管事件的都是肠溶片。肠溶片外面有一层耐酸不耐碱的包膜，一般要在肠道内的碱性环境下才能释放，这样可以减少对胃的直接刺激作用，但是也不是在胃内完全不分解释放，根据药典要求，在胃内释放量小于10%即合格，说明还是有少量在胃内释放。如果在饭后服用的话，进食后食物会稀释胃酸导致胃内PH升高，更接近于碱性环境从而使药物在胃内加快分解。此外如果饭后服用的话，药物和食物混合在一起，延迟了它的排空时间，在胃内呆的时间更久，释放也更多一些。餐前服用，由于空腹胃内酸性环境强，肠溶衣不易溶解且胃排空速度快，在胃内停留时间短，从而可减少药物对胃黏膜的损伤。所以根据上述这些依据和药品说明书上的要求，阿司匹林肠溶片最好是餐前服用。对于合并胃肠道副作用的患者可以合并使用胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂（如泮托拉唑等），并注意密切观察腹胀、腹痛、恶心、呃逆等消化道症状以及黑便甚至便血等消化道出血症状。二、早上吃好还是晚上吃好？“阿司匹林早上吃好还是晚上吃好呢？”其实，《阿司匹林临床应用中国专家共识》和其他几份高血压和冠心病的专家共识，对这个问题都没有做出规定。有学者倾向于晚上服用。因为心脑血管事件高发时间为06：00～12：00,而阿司匹林在服药后3～4 h候才能达到血药浓度高峰,如果每天早上起床后才服用本品,则不能起到最佳保护作用。18：00～24：00是人体血小板生成的活跃时段，晚上服用阿司匹林，可使其作用更有时效性。也有学者倾向于早上服用者。前列环素具有血管扩张和抗血小板聚集作用。早晨服用阿司匹林血液中的前列环素夜间比白天水平高。而晚上服用阿司匹林，则血液中的前列环素白天比夜间高。而人体夜间凝血度最高，所以早晨服用阿司匹林对于血管扩张和抗血小板聚集的疾病效果更佳。其实，各有各的理由，到底早上吃还是晚上吃？目前专家们的意见是，长期服用阿司匹林的作用是持续性的，早晚没有多大区别，关键是坚持！所有符合服用阿司匹林适应证的患者，服用期间没有胃肠道出血、哮喘发作等副作用，只要能耐受，都需要需要长期服用。另外，目前用于临床预防和治疗心脑血管的阿司匹林制剂是肠溶片，切记不能掰开吃，否则会增加胃肠道副作用。总结一下：阿司匹林肠溶片应该空腹服用，而早上吃还是晚上吃没有什么差别，关键在于长期坚持服用；所有服用阿司匹林的朋友们应该注意观察有没有胃肠道不适、出血或哮喘发作等不良反应，注意千万不要掰开吃！

1、什么是早搏？ 早搏，是最常见的心律失常，也叫期前收缩。正常情况下的心跳都是起源于右心房外上部一个叫做窦房结的组织，因此正常的心律也叫窦性心律（参见“什么是窦性心律和心动过速”一文）。如果因为炎症、缺血坏死、纤维化等等因素，在心脏任何其他位置产生了一个病灶也发放出电冲动，喧宾夺主，引起心跳比窦性心律提前发生，就是早搏，也叫期前收缩。2、早搏有哪些种类？早搏有不同的分类方法，一般最常用的是根据早搏的起源部位区分，以房性、室性最常见，也有房室交界性的。当然，房性、室性里面又可以分为左房或右房，左室或右室起源，甚至可以分得更细，比如左上肺静脉起源房早、右室流出道室早等等。也有根据早搏的提早程度或者形态分类的。不同的类型意味着对患者的健康影响、症状和治疗策略以及效果不一样。3、早搏有什么症状？绝大多数情况下，早搏表现为心跳间歇感，或者有患者描述为“偷停”，就是感觉突然心跳提前一下，或者停了一跳。也有很多患者并没有明显症状，是因为体检或因为别的病就诊时发现。需要指出的是，有很多人往往因为一些不明确的症状，比如胸闷、失眠等等就诊，结果碰巧发现有早搏，于是医生和病人自己都轻率地把这些症状归咎于早搏，但这往往是错误的判断，尤其是很多更年期女性，可能检查发现数十次到几千次早搏，但把整天的烦躁、胸闷、发热出汗等等不适都归因于早搏，这肯定是错误的。应该做妇科或内分泌等检查，也有相当多的患者其实是焦虑症等精神症状。4、早搏怎么诊断要诊断有无早搏以及是什么部位 的早搏，只需要普通的12导联心电图即可。当然，再做一次甚至几次24小时动态心电图会对我们了解早搏的数目多少以及时间分布特点有很大帮助。但对于早搏的分类和定位而言，最重要的还是普通12导联心电图，而且最好多做几次，争取每个导联都能捕捉到室早，这样有利于我们准确判断早搏的类型和部位。另外，可以考虑做心脏超声看看心脏是否有明确的结构性病变。一般而言，有明确器质性心脏病的早搏相对临床上治疗的必要性要高一些，但也要视病人具体情况而定。少数人需要CT或者磁共振 甚至基因或免疫检查帮助诊断。5、早搏都有什么危害？绝大多数早搏是没有生命危险的，尤其是房性早搏，几乎不用担心有什么危险性。不过早搏的存在，会使得心脏收缩的正常顺序被打乱，可能不同程度地影响心脏射血功能，导致各种不适，但大多不严重。事实上，绝大多数人主要是出于不适或者因为体检发现早搏担心有危害才就诊的。其次，部分患者有可能会因为早搏导致心脏扩大甚至心功能障碍，这一般见于频繁的室性早搏，比如长期每天超过1万次甚至更多数目室早，但具体哪个患者会发生心脏扩大（也叫室早性心肌病），很难判断，如果有这方面的担心，可以每年（特殊情况下每半年）做一次心脏超声。但有些患者可能是因为心肌病引发早搏，所以，早搏和心肌病互为因果，最终的判断需要消融或者药物控制了早搏后观察3-4月之后通过复查超声和心电图才能明确。室早引起室颤甚至猝死的情况确实存在，但比较罕见。这往往是先天有遗传基因变异（比如Burugada综合症、长QT综合征、致心律失常性心肌病等疾病）或者因为电解质紊乱或服用某些药物引起QT延长等心电异常，另外就是部分室早提早程度太早，心电图上表现为 R on T现象，还有起源于特殊部位的室早，相对来说发生室颤的风险较高，尤其是夏天出汗多、进食不正常导致低血钾时，导致室颤的相对较高，需要警惕。但这类患者比较少。具体属于哪种情况，需要找心律失常专科医生判断。6、哪些原因会引起早搏？引起早搏最常见的原因就是老化。换句话说，老年人出现房性早搏几乎是不可避免的，年龄越大越多。经常有些70甚至80多岁的老年人因为发现房性早搏或者少量室性早搏就惶惶不安，四处求医，大量吃药，其实大可不必。对于老年人来说，早搏和白发、皱纹或者老年斑一样，都是机体器官老化的表现，绝大多数都不会有生命危险，可以被称为良性早搏，是无需特殊治疗的，也没有任何药物能够治愈。令人遗憾的是，一些患者无知并且不尊重科学，加上医生水平有限，过度治疗导致并发症甚至死亡。早搏的另外一个诱因就是各种原因导致的心肌损害，包括缺血、感染、炎症等等。正常情况下心肌不应该发放电冲动引起早搏，一旦出现，就意味着心脏某个部位肌肉有病变，好比光洁的皮肤上长了痣，也可以看做是果蔬被霜冻后残留的斑点。因此，除了自然的衰老，我们应该尽量有良好的饮食和规律的生活习惯，避免损伤免疫系统引发各种心脏炎性反应导致早搏甚至心肌病。各种代谢性疾病比如糖尿病、甲亢、高脂血症等，另外诸如高血压病、冠心病、心肌炎或心肌病等，都容易引起早搏。还有一个值得注意的诱因就是酗酒。长期饮酒会对心脏、肝脏和大脑都造成一系列损害，导致早搏、心动过速、房颤等心律失常，甚至心力衰竭死亡。不过，临床上绝大多数早搏（特别是室性早搏）患者，往往查不出明确的病因，这些患者大多是因为一次或几次心肌炎（往往表现得像普通的感冒）残留的局部病变所致，好在往往也只是局部病变，并不需要过分担心害怕。7、如何治疗早搏？如前所述，绝大多数早搏（尤其是房性早搏）不具有危害或生命危险，所以，发现早搏之后应该找专科医生评估，确实有生命危险的少数患者应该积极治疗，包括导管消融甚至个别人需要植入ICD（埋藏式除颤器）。普通患者分几种情况：房性或室性早搏如果经过评估属于良性早搏并且数目在5千次/日以内，症状不明显者，可以不予治疗，或者适当的药物控制（原则上避免使用胺碘酮，因为既不能根治。又有较多副作用）。如果室早数目较多，超过每日1万次，可以考虑导管消融，但也取决于患者心脏和整体身体状况以及室早部位才能决定。房性早搏无论数目多少，原则上不考虑消融，一来没有危险，而来可以发生房早的部位太多，而上手术台后多数人往往不能诱发早搏，难以消融彻底，如果一昧追求效果很可能被迫“狂轰滥炸”，导致病人术后似乎自觉良好其实得不偿失。相对而言，频发的室早，多数是可以通过消融根除的。但也取决于其所在部位和医生的经验水平。事实上，即使是对于引起心脏扩大、心衰甚至室颤的室早或数目很多的普通室早，消融也不能过度追求完美，因为过度消融会对患者心室造成较大远期损害。而有些室早可能起源于紧邻心脏传导系统（也就是指挥心脏正常跳动的电线系统）或者靠近冠状动脉，消融时往往投鼠忌器，可能导致放弃消融或不能彻底，但这也是权衡利弊的结果。本文系姚焰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。