吉安市中心人民医院心血管内科科普号

健康人一生均可发生心律失常，较常见的有窦速、窦缓和期前收缩等，此类心律失常一般不会导致血流动力学改变，不会对人体产生危害，所以不需要特殊治疗。然而各种器质性心脏病是引发心律失常的最常见的原因，如果心律失常导致严重的症状或是血流动力学的不稳定，就需要医源性干预。但对于器质性心脏病患者，也不是所有的心律失常都需要治疗。对于心律失常的治疗应当遵循个体化的原则，要求临床医师根据患者的基础疾病状况、症状轻重、血流动力学改变、心律失常的类型及轻重缓急，权衡利弊，做出合理的选择，既不能延误治疗，也不能过度治疗。 心律失常性质的判别对于临床医师来说极为重要，哪些心律失常需要治疗，哪些不需要治疗，对于不同的患者可能有不同的选择。同时，心律失常又是在不断变化和发展演变的，不能一成不变地看待心律失常。有些所谓的良性的心律失常对于高龄、并发症较多的患者来说同样可致命。因此，临床医师应当根据患者的基础疾病状况、症状轻重、血流动力学改变、心律失常的类型及轻重缓急，权衡利弊，做出合理的选择。 本文重点阐述不需要治疗的心律失常。 心律失常（cardiac arrthythmia）是指心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等任一异常。心律失常并不是一种独立的疾病，而是由众多心内外病患或生理情况引起的心肌细胞电生理异常。 引起心律失常的原因众多，无论是生理情况还是器质性心脏疾病、非心源性疾病、电解质的紊乱以及物理、化学因素的作用甚至是医源性用药（包括抗心律失常的药物），均可导致心律失常的发生。 临床上相当一部分心律失常在解除病因后，心律失常便会自然消退，不需要抗心律失常药物以及非药物治疗；积极消除诱因、与患者沟通消除其恐惧心理等也能达到治疗的目的。 传统的抗心律失常治疗几乎都是对症治疗。然而，随着心电学研究的进展、大型多中心随机对照研究的不断发表以及介入治疗的深入开展，心律失常治疗在观念和方法诸方面均发生了重要的变化。 临床上经常遇到相同的疾病引起不同的心律失常，而不同的心律失常又可见于多种不同的疾病，每位患者的临床表现也各异；因此，心律失常的治疗需要遵循个体化的原则，治疗的目的是为了缓解和消除心律失常引起的症状，及时纠正心律失常引起的血流动力学障碍，立即终止致命性心律失常，终止心律失常对心脏和个体的进一步损伤，防止心律失常的复发。 心律失常按照性质可以分为良性、潜在恶性和恶性心律失常三类。 良性 又称功能性心律失常。一般认为，良性心律失常常见于无器质性心脏病的患者，多由自主神经功能紊乱所致。可以表现为窦性心动过速、窦性心律不齐、窦缓、单源性期前收缩、Ⅰ度或Ⅱ度I型房室传导阻滞、右束支传导阻滞等，多不需要抗心律失常药物治疗。 潜在恶性 多见于器质性心脏病患者，但无活动性炎症、缺血、损伤和明显的血流动力学障碍，这部分心律失常多以病因治疗为主，适当辅以抗心律失常药物治疗。 恶性 多见于活动性炎症、缺血损伤的器质性心脏病患者，常有血流动力学的障碍，并伴有左心室射血分数的下降（LVEF100次/min。常见于生理状态，如运动、体力活动及情绪激动时，吸烟、饮酒、饮茶或咖啡亦可以出现。某些病理状态如发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、慢性心力衰竭以及应用β受体激动剂（肾上腺素）、M受体阻滞剂（阿托品）等药物亦可引起窦速。 生理性心动过速无症状者一般不需要治疗。窦速的处理首先要寻找病因，针对病因治疗。β受体阻滞剂用于情绪激动或焦虑所致的症状性窦速十分有效，用于治疗急性心肌梗死的窦速可改善预后，也可用于慢性心力衰竭所致的窦速，以改善症状和预后。 不良性窦速P波形态与正常窦律相同，以静息状态下心率增快（>100次、min）或在极轻用力时心率不成比例的增快为特征的一种窦速。多为女性，且多数为从事卫生医疗工作者，症状轻重不一，常表现为心悸、头晕、胸闷、气短、乏力、易出汗等。虽然先兆晕厥和不能耐受运动也可见到，但最常见的临床表现是心悸，且多数情况下症状与心动过速的程度不成比例。其治疗主要取决于有无症状，无症状者无须治疗。心悸严重影响生活和工作者可应用β受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂。对于症状严重而药物疗效不佳的患者，可试用导管射频消融治疗。目前认为不治疗的患者中心动过速导致心肌病的风险较小。 2.窦缓 指起源于窦房结的激动过于缓慢，心率在40-60次/min，常伴有心律不齐。 窦缓常见于生理状态，健康的青年人、运动员以及睡眠状态。病理性状态包括颅内病患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸以及应用拟胆碱药物、胺碘酮、β受体阻滞剂、普罗帕酮、钙离子通道阻滞剂或洋地黄等药物。窦房结病变、急性下壁心肌梗死等亦常发生窦缓。 无症状的窦缓通常无须治疗。有症状者应首先针对病因治疗，出现心排血量不足症状，可应用β受体激动剂、M受体阻滞剂以及中药等治疗，符合起搏的适应症者可以考虑心脏起搏治疗。 房性心律失常 房性期前收缩 可见于健康人，也可由器质性心脏疾病引起，患者除病因相关的表现外，多无明显的症状，部分患者可有心悸、胸闷、恶心等不适。 无器质性心脏疾病患者的房性期前收缩无须治疗；对器质性心脏病引起的房性期前收缩，应当重点针对病因，不主张应用抗心律失常药物治疗，并且随着病因的去除和病情的缓解房性期前收缩多能消失。 心房颤动 是除窦性心律失常外临床最常见的连续性心律失常，可发生于器质性心脏病的患者，也可发生于无器质性心脏病者（特发性房颤）。 房颤的症状取决于有无器质性心脏病、心功能基础、心室率的快慢及发作形式。特发性的房颤和心室率不快时，可以无任何症状。 对于无症状的阵发性房颤患者，发作可在短时间内自行终止，应用抗心律失常药物预防复发常无必要，除非房颤引起严重的血流动力学改变及严重症状。 对于持续性房颤患者，应当结合患者的年龄、基础心脏病症、有无症状、房颤的持续时间等 情况做出合理的复律或者控制心室率及抗凝治疗的选择。 对于永久性房颤患者，主要是控制心室率和抗凝治疗防止血栓栓塞并发症。 房室交界区心律失常 房室交界区性期 前收缩 其病因及临床表现与房性期 前收缩相似，但较少见于健康人。通常无需抗心律失常治疗，主要是去除诱因及针对病因的治疗。 房室交界区逸搏或逸搏心律 此类心律出现与迷走神经张力增高、显著的窦缓或房室传导阻滞有关，并作为心室停搏的生理保护机制。一般无须治疗，对有适应证的患者可进行起搏治疗。 非阵发性房室交界区心动过速 多由房室交界区自律性增高或触发活动引起，最常见于洋地黄中毒。心动过速 逐渐起始和终止。患者可有心悸、乏力等症状。治疗主要是针对基本病因，这种心律失常通常能自行消失，如患者耐受性良好，仅需密切观察和治疗原发疾病。已用洋地黄者应立即停药，亦不宜施行电复律。房室结自律性的频率超过窦 性心律频率，引起房室失同步的情况并不少见，可视为生理状态（干扰引起房室脱节），无须治疗，非阵发性交界区心动过速持续发作可以使用β受体阻滞剂或钙离子通道阻滞剂治疗。持续性交界区心律也可是窦房结功能不良的表现之一。 阵发性室上性心动过速 AVNRT 和AVRT占阵发性室上速的90%以上，约各占半数。患者一般不伴有器质性心脏病，表现为有规律的突发突止的阵发性心悸。患者可有胸闷、紧张甚至晕厥等症状。 室性心律失常 对于无症状的室性心律失常患者的治疗是为了防止潜在疾病发作（如恶化蜕变为心室扑动或心室颤动、诱发心动过速性心肌病），减少猝死。如果不能获得这种潜在益处，无症状室性心律失常通常不需要治疗。 室性期前收缩 是除窦性心律失常外最常见的心律失常，不仅见于器质性心脏病患者，在健康人群中也很常见。几乎每个人在一生中都出现过室性期前收缩，其临床表现差异较大，且临床症状的有无或轻重与预后并无明显相关。大多数人没有明显的症状，或仅有轻微心悸、停搏感，多在健康查体中发现；而部分患者症状相对较重。 室性期前收缩是否需要治疗取决于其是否导致明显的临床症状以及是否影响患者的预后。在无器质性心脏病的基础上，室性期前收缩多无心律 失常直接相关的症状，不必使用抗心律失常药物，更不应行导管射频消融，应充分将该病的良好预后向患者说明，解除患者的心理紧张和忧虑。 对于合并器质性心脏病的患者，要重点针对基础疾病治疗，而不是室性期前收缩本身。对于心肌梗死后的室性期前收缩，例如频发、多源、成对、R on T室性期前收缩，尽管研究表明应用抗心律失常药物控制可以降低心室颤动的发生率，但是总死亡率却升高，目前不主张选择预防性应用利多卡因，可酌情选择β受体阻滞剂及胺碘酮治疗。由于抗心律失常药物不仅有不同程度的促心律失常作用，且有一定的不良反应，因此对于每一位室性期前收缩的患者，在决定应用抗心律失常药物之前要权衡利弊，严格掌握适应证。 室性心动过速 常发生于各种器质性心脏病患者。室速的症状取决于心室率的快慢、持续时间及有无器质性心脏疾病的状态。非持续性室速通常无明显症状，持续性室速往往有明显的血流动力学障碍及心肌缺血的症状。 对于无器质性心脏病的患者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无须进行治疗；而对于有器质性心脏病的非持续室速，应主要针对病因和诱因治疗，在此基础上，应用β受体阻滞剂有助于改善症状和预后，对于上述治疗措施如果效果不佳者应考虑抗心律失常治疗。对于持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗，宜选择胺碘酮、β受体阻滞剂等药物治疗。对于血流动力学不稳定的患者应首选电复律。 加速性室性自主心律 是一种良性异位室性心律，多为一过性，发作短暂或间歇性。因一般不伴明显的血流动力学障碍，患者多无症状，亦不影响预后。除治疗基础疾病及针对病因治疗外，对心律失常本身一般无须处理，必要时可应用M受体拮抗剂等药物提高心律，常常就能得以控制。 房室传导阻滞与室内阻滞 房室传导阻滞 分为Ⅰ度房室传导阻滞（传导延迟、并未真正阻滞传导）、Ⅱ度房室传导阻滞（部分阻滞）和Ⅲ度房室传导阻滞（完全性阻滞）三大类。 Ⅰ度及Ⅱ度I型房室传导阻滞可见于健康人，与迷走神经张力增高有关，多发生于夜间睡觉中，一般无须特殊治疗，主要是针对不同的病因进行治疗，尤其注意除外睡眠呼吸暂停综合征。 室内阻滞 可以发生在年轻人，但多由心肌炎、瓣膜或心肌病引起，而老年人多由冠心病及高血压引起。束支及分支传导阻滞本身多无症状，但严重的三分支阻滞及双束支传导阻滞可以发生心室停搏，从而出现严重的头晕、心悸、晕厥，甚至阿斯综合征、猝死。 室内阻滞的治疗主要是针对病因的治疗，无症状的慢性单束支及单分支传导阻滞，一般无须治疗。对于三分支及双束支传导阻滞伴晕厥的患者应当考虑起搏治疗。 小结 心律失常的治疗应当遵循个体化原则，即便“良性”的心律失常对于合并严重的器质性疾病的患者可能也会成为致命的打击。临床医师在选择治疗时应当根据患者的一般情况、心脏病变的基础、起病的缓急、患者的耐受性、症状的严重程度以及血流动力学方面的表现，做出合理的治疗选择。 不管是何种心律失常都应当强调诱因及病因的治疗，部分心律失常在消除诱因或者改善基础疾病的情况下心律失常可以自然消退，无须抗心律失常治疗。 无器质性疾病的年轻患者，发生短暂、阵发的心律失常，无血流动力学障碍，亦无任何症状，可不必治疗。但是对于任何的心律失常都不是一成不变的，心律失常可以发展演变，治疗也应当是动态的过程，应当密切监测，关注心律失常的发生及发展。

高血压是导致脑卒中（脑梗和脑出血）的主要原因之一。 导致脑卒中的危险因素很多，位居前5位的是高血压、体力活动过少、肥胖、高血脂和吸烟。 其中高血压是最主要的原因之一，有超过三分之一的脑梗和脑出血的发生与高血压有关。 因此，积极控制血压、长期坚持降压治疗是预防卒中的最为重要的手段。 高血压为什么会引起脑梗或脑出血呢？ 首先说说脑出血： 我们的动脉是一套弹性良好的管路系统。根据身体需要，动脉可以收缩或舒张，调整脏器的血液供应。 常年高血压，如果不加以控制，就会使血管持续处于扩张状态而变硬、变脆、失去弹性（就好比一个气球被吹胀多日后，放掉空气也不能恢复原样）。 在这种情况下，如果血压明显升高，就会使血管破裂、血液外溢，挤压脑组织，形成脑出血。如果部分血管存在先天性薄弱之处，则更容易因为血压高导致血管破裂出血。 再说说脑梗： 我们动脉血管的管壁分三层，最内部一层膜很光滑、很严密。如果常年高血压不加以控制，持续高压的血流就会使血管内膜破损，产生小缺口。 我们的血液里都有胆固醇，在健康人胆固醇难以进入血管壁。当血管内膜被高血压破坏后，胆固醇就会乘机进入其中，并越积越多形成斑块。 若不及时采取有效措施，斑块就会越长越大，导致血管腔明显狭窄，就会发生脑缺血。如果斑块突然破裂，就会在这个位置形成血栓，使血管腔完全闭塞，相应区域的脑组织就会因持续而严重的缺血而发生坏死。这就是脑梗死。 此外，常年高血压控制不佳，还可以导致心房扩张，增加房颤的发生率。发生房颤后，心房内可以形成小血栓，如果小血栓脱落，可以随着血液流到脑动脉血管中，堵塞血管，形成脑梗死。 由上可见，高血压可以通过多种机制对脑血管造成危害并导致脑梗死或脑出血，因此发生高血压后一定要长期坚持治疗、严格控制血压，努力降低脑血管病的风险。

老朱最近这一周总算睡了几个安稳觉,原来他从1年多前一次感冒发热后,总觉得自己这里不舒服,那里不舒服,下身发麻,胸闷,心慌,肚子胀,眼睛还酸痛,心里总是很不开心,人也瘦了很多,看了一年多病都没查出大问题, “医生,你说我咋办啊,不舒服了一年多了,看了内科,外科,神经内科,做了B超,CT,磁共振,但是都没检查出大问题来,”一进诊室,老朱就唉声叹气的,这1年来他总觉得头晕,整天昏昏沉沉的,有时候正在外面跟人家谈生意,却突然开了小差,都不知道该说什么, “我实在不愿意再进医院了,这次是真的没办法了,”听得出来,他的病让他背了很大的思想包袱,拿出厚厚一沓检查单,他愁眉苦脸地说:“要是我得的是绝症该怎么办,” 我安慰他一番后,才发现老朱的CT,磁共振等都显示正常,血压,血脂,血糖正常,只有多普勒超声提示说“脑供血不足”,“以前医生也说我是脑供血不足,但吃过一些改善脑供血的药后,还是觉得没啥效果,并且最近半年失眠很严重,”说着说着,他突然烦躁起来,“连省级医院也查不出来问题,肯定是大病!你说我活着有什么意思!” “先安静下,坐下来慢慢说,”我详细了解老朱的情况和表现后,又让做了一些心理量表的检查,最后告诉老朱,他已经达到重度抑郁症标准了, 如果经常不舒服查不出病就该看心理医生了,其实,类似的病人在心身科门诊里经常可以碰到,而且很多病人都反映说,他们情绪好时,身上不舒服的感觉就没有或者很轻;可情绪不好时,各种不舒服的感觉就会出现或加重, 其实老朱也是他表妹介绍过来的,身上的症状也是跟他表妹有相似之处,临床表现都是一样的心慌,胸闷,肚子胀,哪儿哪儿都不舒服,看遍了内外专科,做了各项检查,都显示是正常的,其实他们的病根是一样的,尽管发病的时间不同,但他们各自描述的症状是相似的,都存在明显的抑郁情绪, 他们在最初感到不舒服时,都承受着比较大的压力,并且从客观方面讲,这些负面因素一时半会儿也无法完全摆脱,于是,它们就转化为他们感受到的头晕,心慌,胃部不适等身体上的症状,临床中经常碰到类似的患者,在某些情况下,头晕,心慌,胃部不适等病情都极有可能是抑郁症的表现,患者确诊后,只要接受系统的抗抑郁药物治疗和心理辅导,这些不适症状就能明显缓解, 老朱在医院住了两周时间,感觉自己明显好转了,胸闷,心慌也没了,觉也睡得安稳了, 很多老百姓都觉得患‘抑郁症’是一件十分丢人的事,但回过头来看,其实“抑郁症”也没什么,只要正确对待,就像得场感冒一样,很快就好起来了,作为一个社会人,“身心是统一的”,一方面,身体上的不适可引起心理上的不悦;另一方面,心理上的不悦,可以引起躯体上的各种不适,因此,不能独立地,片面地看待身体上出现的问题,只有这样,才有可能使得在求治的过程中,少走一些弯路, 如果人经常不舒服又查不出症状就该去找精神科医生看看了,

孟女士以左肩关节及右膝关节疼痛不适来诊,自诉关节疼痛多家医院治疗无效,化验检测等查不出问题,同时出现颈项及后背疼痛,痛无定处,按摩、各种针灸、正骨等可缓解,然后迅速复发如初!在很多疼痛医生眼里这是一个复杂的软组织损伤,但是在我们眼里这一点都不算什么奇怪的疾病,一个人主诉症状越多,越代表患者的焦虑程度!很多人认为,抑郁症属于精神系统疾病与疼痛风马牛不相及,然而很多抑郁症患者都会伴有周身疼痛的体验 其实抑郁症和疼痛感不无关系,全身各种各样的疼痛都可出现,相关的研究显示其发生率高达65.6%，这是很多疼痛科医师需要重视的问题,在临床上非常常见,也是大部分医生的短板,也是目前社会上颈椎病与椎间盘突出患者高发的首要原因,已经发展到需要引起重视的程度,任何疼痛都不全是生物源性,他包括,社会,环境,情感,性格等等元素紧密相关,这就是很多患者我们按照软组织或关节解决不了的根本原因! 身体像是我们历史的记事本,藏着所有的记忆,创伤和故事,它通常以疾病的形式提醒着我们?情绪以一种信息形式在神经和经络传导,当某种情绪过大,传导神经就会受到破坏,堵在那里,形成一个记忆,那便是躯体化症状，给予对症治疗和抗焦虑药物等,在大量的临床上发现可以取得百分之九十以上的满意效果,不易复发!